PATOLOGÍA 05.08.2009
CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL
Pueden ser: • Epiteliales • Conjuntivales • Glandulares
Hay que tener en cuenta que el que proviene de las células epiteliales propiamente tales, queratinocitos, esas son las que provocan el carcinoma espino celular, epidermoide o escamoso.
Representan el 90-95% de todos los cánceres de la cavidad oral, un grupo importante también es el conjuntival, los sarcomas (sarcoma de Kaposi, linfomas, leomiosarcomas, etc) asociados a inmunodeficiencias. También están los melanomas, que son epiteliales, que provienen de los melanocitos que están en el epitelio, pero son células neuroectodérmicas. Y los glandulares, los adenocarcinomas.
CARCINOMA ESPINO CELULAR CEC
También se denomina carcinoma escamoso o carcinoma pavimentoso, que tiene un periodo intraepitelial e invasivo. Existen variedades histológicas del CEC, pero que no van a cambiar el pronóstico. Por otra parte, existe el carcinoma baso celular, que es exclusivo de la piel, que está formado por célula basales, es un carcinoma que aparece en la piel expuesta al sol, es el cáncer de la cara. Tiene gran agresividad local, pero no da metástasis, pero puede provocar tal destrucción que puede comprometer la vida del paciente.
El carcinoma verrucoso, o papilomatosis oral florida, es una variedad de CEC, que tiene un comportamiento mucho más benigno que el anterior. Se ha descrito el carcinoma de células de Merckel, las células de merckel están en el epitelio y serían las terminaciones nerviosas de los ganglios sensoriales.
Variedades histológicas del CEC
No le cambian su comportamiento biológico. Carcinoma cuniculatum: podría ser diferente
Carcinoma linfoepitelial: se ha descrito cuando un CEC aparece en el borde postero lateral de la lengua, y en la biopsia se arrastras tejido linfoideo normal de la amígdala lingual, del círculo linfático del Waldayer.
CEC
• Es superficial, es decir se presenta a partir del epitelio plano que recubre la mucosa oral, por lo cual en algún momento va a tener una expresión clínica que puede ser pesquisada por el dentista o por el mismo paciente.
• Evolución biológica clásica, en un primer momento, una célula se declara independiente de las leyes de multiplicación y diferenciación celular, en este caso una célula basal, que tiene capacidad de multiplicación, se niega a entrar en apoptosis, y comienza a proliferar por su cuenta y las nuevas células son igual de agresivas que la que les dio origen. En un momento esta proliferación va a ser exclusivamente epitelial, por lo tanto, hablamos de que el CEC tiene una evolución biológica previa que es intraepitelial, a la cual vamos a llamar CARCINOMA INTRAEPITELIAL, que puede ser mínimo o marcado.
Pero todo intraepitelial. La membrana basal que está por debajo, impide que las células que están en el epitelio alcancen el tejido conjuntivo subyacente, con los vasos sanguíneos. Por lo tanto, la evolución biológica intraepitelial es fundamental, ya que ante la imposibilidad de impedir que aparezca, nosotros deberíamos tratar de extirparlo en la etapa previa intraepitelial.
CEC
• Neolasia maligna epitelial.
• Histológicamente, tiene diferente grado de diferenciación, se puede parecer mucho, poco o nada al estrato espinoso. Antes se decía que mientras menos se parecía era más agresivo, pero eso ha cambiado desde que apareció la K67, que es un marcador de proliferación celular.
• Además de dar metástasis, va a dar un compromiso grave del primario.
• Se desconoce el factor etiológico definitivo para que una célula se transforme a una célula maligna. Existen factores asociados que se cumplen en la mayoría de los pacientes, pero no en todos.
• Corresponde al 90 % de los cánceres a la boca. • Más frecuente en hombres.
• 95% en mayores de 40 años.
• Está asociado el tabaco. Fumadores excesivos (más de 1 cajetilla/día)
• Desigual distribución mundial. En la India, 60-70% de los cánceres del organismo son de la boca. En latinoamérica es
más alto en Colombia y en europa en Francia. En Chile se piensa que debe corresponder al 6% de los cánceres.
• En general, el alcohol (bebedor excesivo) y el tabaco están siempre presentes y se estarían potenciando.
• Una mala higiene bucal se menciona como un factor asociado a la aparición de este cáncer, en estudios se ha visto que existen mayores niveles de bacterias en saliva de pacientes con CEC.
• Cándidas, no solamente aparecen en boca de pacientes con mala higiene, la candidiasis es un indicador de que algo está sucediendo en la boca de ese paciente, que puede ser desde un problema de inmunosupresión o un factor local que puede ser una prótesis, un fumador o un diabético. Se ha visto que la cándida podría estar asociada a la iniciación de una célula, ya que secreta nitrosamina que es un factor cancerígeno.
Relacionado con la inmunosupresión, que se presenta en enfermos de SIDA y trasplantados, que tienen en común la disminución de los linfocitos TCD4. Los pacientes trasplantados pueden desarrollar un cáncer que tiende a localizarse en la lengua y que no tendría relación, ni con el tabaco, ni el alcohol, ni la mala higiene bucal. Con las cándidas gran interrogante. Tiempo medio de aparición 8,4 años. Se ha relacionado la aparición del CEC con la presencia de los virus papiloma 16 y 18, que son los virus que provocan el cambio oncogénico en las células epiteliales del cuello de útero. El virus herpes simplex 8 podría provocar un sarcoma de Kaposi y el virus de la hepatitis B o el Ebstein Barr un linfoma.
Inmunosupresión y CEC
• En pacientes trasplantados: por la inhibición que provoca los medicamentos que consume, en donde un VPH o una Cándida podría provocarle un cáncer. El virus herpes simple 8 (VHS 8) podría provocarle un Sarcoma de Kaposi. Por otra parte el VHB o quizás el Epstein Bar podría producirle un Linfoma.
• Tienden a localizarse en lengua, y que por lo tanto no tendría relación con el alcohol, ni con tabaco y mala higiene bucal.
• Se ha constatado VPH 18 Y VPH 16: se ha hablado también de un posible contagio oro-genital con estos virus. Estos corresponden a los virus que provocan el cambio oncogénico de las células epiteliales del cuello de utero.
• Sin factores asociados
• Tiempo medio de 8.4 años pero puede presentarse a los 2 años después del trasplante.
Por todo esto podemos concluir que para este caso no tenemos un factor etiológico preciso.
¿Por qué no se diagnóstica precozmente?
A pesar de conocer algunos factores como el cigarro, o parte de su comportamiento como su fase intraepitelial, debemos entender esto como un fracaso absoluto de la odontología, por que la gente aun no tiene conocimiento respecto al tema. En general existe mucha falta de información respecto al tema, ya que inclusive muchos pacientes preguntan si en la boca también da cáncer.
Debido a este rotundo fracaso, debemos enseñarle a la población el autoexamen de la boca e informarle de los factores de riesgo asociados, como el cigarro, alcohol, etc.
Imagen de paciente con cáncer de la boca, que es como una lesión ulcerada de cómo 100 aftas juntas, pero la diferencia radica en que el afta es asombrosamente doloroso, mientras que este cáncer es absolutamente indoloro. La paciente consultó por pérdida de movilidad de la lengua, lo que al palpar correspondería a una masa indurada lo que significa que el CEC ha destruido localmente toda la porción musculo esqueletal de la lengua.
En el CEC:
• Visión molecular: se sabe bastante, pero no aporta mucho para hacer un diagnóstico precoz, como si sirve en el caso de la próstata, con el antígeno prostático.
• Visión histológica • Visión clínica.
En el cáncer de la mucosa oral, al igual que en los otros canceres, su iniciación se debe deber a:
• Radiaciones: que en el cáncer de la mucosa oral, se asocia al cáncer de labio, por lo tanto el cáncer de labio tiene principalmente asociación a la radiación solar, y no así al alcohol y tabaco.
• Agentes infecciosos como VPH 16 Y 18, que ya está demostrado. Cándidas también podrían estar relacionadas.
En estos casos una célula basal que tiene capacidad de multiplicación, se transforma, muta y adquiere alteraciones cromosómicas que le permiten multiplicarse por su cuenta, evadir sistemas de apoptosis y superar las membranas basales, etc.
Pre cáncer en mucosa oral
Son las lesiones epiteliales precursoras de CEC invasor, es decir, en la etapa intraepitelial del CEC, como son las lesiones epiteliales precursoras del CEC invasor, porque las otras serían neoplasias intraepiteliales.
Neoplasia escamosa intraepitelial
Según lo que encontré en
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatologiaGeneral/Patol _109.html la displasia corresponde a una lesión precursora, mientras el carcinoma in situ es ya una neoplasia, pero circunscrita al epitelio, no ha iniciado la fase invasora.
Displasia intraepitelial: cambio morfológico que aparecen en los epitelios planos pluriestratificados, los cuales se parecen individualmente a los que nosotros observamos en las células cancerosas, pero la displasia sería un proceso reversible. Este término fue acuñado por los profesionales que trabajan en cuello de útero.
Hiperplasia escamosa
Displasia mínima Sin 1
Displasia moderada Sin 2
Displasia severa Sin 3
La displasia intraepitelial representaría un cambio en la maduración del epitelio previa a la transformación maligna. Diagnóstico histopatológico que define una proliferación de células atípicas cuyas alteraciones morfológicas no son concluyentes para ser consideradas malignas, pero estos cambios no sobrepasan la membrana basal.
Imagen de cáncer que esta comenzando a invadir, el cual ya ha superado la membrana basal, y por ende ya no es diagnóstico precoz. Estas células tienen enzimas que destruyen la matriz extracelular, musculo, y que remedan en alguna manera al epitelio plano pluriestratificado en su estrato espinoso, por lo que nosotros le denominamos CEC, y como forman queratina su nombre internacional es escamoso.
Imagen de la evolución de un cáncer en su etapa intraepitelial y su camino de superar las membranas basales, su destrucción local y angiogénesis. Las células del CEC en su matriz extracelular invaden el vaso linfático. El sistema linfático nace ciego a diferencia del sistema sanguíneo. Entonces las células penetran en un vaso linfático, el
cual va a un ganglio, donde este es superado por estas células, llegando finalmente las células neoplásicas al sistema venoso, transformándose en émbolos neoplásicos, asociándose a las plaquetas. Luego a través del sistema venoso llegan al corazón y despues a los pulmones donde encuentran lumenes mas pequeños y como estan asociadas a plaquetas, se van a endosar al endotelio, atravesandolo y estableciéndose en una matriz extracelular del pulmon, donde con sus factores angiogenéticos comienzan a crecer y establecen una nueva colonia que se comporta como el primario
