El tabaco como factor de riesgo cardiovascular
Smoking as a cardiovascular risk factor
Dr. Gustavo Anzola Muñoz-Tébar1, MTSVC1Presidente FVC. Delegado de Fundaciones SVC. Director Médico Precardio Nueva Esparta-Venezuela
Recibido en: marzo 23, 2009 Aceptado en: diciembre 18, 2009 RESUMEN
El cigarrillo es considerado un factor de riesgo para la salud que afecta a más de 1 300 millones de fumadores y a otros varios millones de personas que están expuestas frecuentemente al humo del tabaco ambiental. Más de cinco millones fallecen al año por enfermedades ocasionadas por fumar. Además, los estudios epidemiológicos demuestran que el tabaquismo tiene relación importante con la morbimortalidad cardiovascular. Varios componentes tóxicos del tabaco, participan significativamente en las distintas etapas de la aterogénesis: desde la disfunción endotelial, hasta la trombosis y su expresión clínica aguda. Estudios experimentales y clínicos recientes demuestran que no existe una relación linear entre exposición y consumo de cigarrillos, con el riesgo cardiovascular. Aún no se conocen con certeza los mecanismos exactos por los que el humo del tabaco se relaciona con la disfunción cardiovascular, sin embargo, hay suficientes evidencias de la relación de componentes tóxicos del tabaco con la inflamación, con modificaciones lipídicas y con trombosis. Se plantea la hipótesis del estrés oxidativo, como potencial responsable del inicio y desarrollo de las enfermedades cardiovasculares.
Palabras clave: Tabaco, Factor de Riesgo, Enfermedades
Cardiovasculares.
SUMMARY
Smoking is considered a risk factor in the health of more than 1 300 million smokers and another several million people who have frequent exposure to environmental tobacco smoke. Over five million people die each year from diseases caused by smoking. In addition, epidemiological studies show that smoking has a significant relationship with cardiovascular morbidity and mortality. Several toxic constituents of tobacco participate significantly in the different stages of atherogenesis: from endothelial dysfunction to thrombosis and acute clinical expression. Recent experimental and clinical studies show that there is no linear relationship between exposure and cigarette smoking with cardiovascular risk. As yet unknown with certainty are the exact mechanisms by which tobacco smoke is related to cardiovascular dysfunction, however, there is sufficient evidence about the relationship of toxic constituents of tobacco smoke with inflammation and modified lipids and thrombosis. It is hypothesized that oxidative stress is potentially responsible for the initiation and development of cardiovascular disease.
Key words: Tobacco smoke, risk factors, cardiovascular
diseases.
En el mundo existen más de 1 300 millones de fumadores (1), que incluyen un importante porcentaje
de niños y jóvenes, de ese gran total, la mitad morirá como consecuencia de alguna de las enfermedades relacionadas con el tabaco.
En la actualidad mueren más de 5 millones de seres humanos anualmente por tabaquismo(1).
A pesar de estas estadísticas es bien conocido
CORRESPONDENCIA
Dr. Gustavo Anzola
Av. Jóvito Villalba. Centro Médico La Fe. Piso 1, Consultorio Nº 8. Nueva Esparta-Venezuela
Telf. 58 2957725242- 04143954757 Email: [email protected]
que el cigarrillo es el factor de riesgo de muerte, modificable, más importante del mundo. De aquí el reto de todos aquellos que podamos participar, en una estrategia coordinada y efectiva, para combatir con éxito este flagelo mundial.
El uso del tabaco ha estado tradicionalmente relacionado con un aumento en la incidencia del cáncer de pulmón y vías aéreas, además de ser responsable de enfermedades crónicas respiratorias como son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el enfisema pulmonar.
Sin embargo, fumar cigarrillo, tabaco o consumir productos no humeantes derivados del mismo (chimó), también aumentan de manera significativa, el riesgo de padecer enfermedades cardíacas, cerebrales y vasculares periféricas (2).
Hoy en día, las enfermedades cardiovasculares se reconocen como la primera causa de enfermedad, discapacidad y muerte en el mundo, y existen numerosos estudios epidemiológicos, desde la década de los 40 del siglo pasado, que demuestran que el fumar aumenta la incidencia de infarto de miocardio y enfermedad coronaria fatal(3-8).
Sin embargo, existen datos experimentales tanto epidemiológicos como clínicos de que los efectos fisiopatológicos del cigarrillo en el aparato cardiovascular parecen no ser de carácter linear (9-10).
Debe hacerse énfasis en que el tabaco, aparte de su propio efecto nocivo, ejerce una significativa sinergia con el resto de factores de riesgo coronarios (HTA, diabetes, dislipidemia, entre otras).
Características físicas del humo del tabaco (HT) El HT tiene una composición compleja de elementos tóxicos con una amplia gama de efectos biológicos.
Puede dividirse convencionalmente en 2 fases: 1. Una fase sólida o de alquitrán y 2. Una fase gaseosa
1. La fase sólida es el material que queda retenido cuando la columna o corriente de humo atraviesa un filtro, conocido como filtro de Cambridge (filtro a base de fibra de vidrio), que es capaz
de retener hasta un 99,9 % de partículas de un tamaño mayor de 0,1 micrón. Contiene 1017
radicales libres por gramo. Estos radicales son de duración prolongada, y actúan desde horas hasta meses.
2. La fase gaseosa es el material que logra pasar a través del filtro de Cambridge. Contiene 1015
radicales libres x bocanada de humo. Estos radicales son de acción muy corta por su breve duración en el organismo (fracciones de segundo)
(11).
El HT ambiental se produce por la combinación de: El humo liberado por el extremo del cigarrillo que arde (85 %) y una pequeña fracción del humo exhalado por los fumadores (15 %) (11). El primero
contiene concentraciones de componentes tóxicos más elevadas que el humo exhalado (11-13).
Cuadros clínicos ateroscleróticos a los que predispone el tabaco
1. Angina estable
2. Síndrome coronario agudo (SCA) 3. Muerte súbita cardíaca (MSC) 4. Accidente cerebrovascular (ACV) 5. Aneurisma aórtico
6. Claudicación intermitente.
Existen numerosos estudios que incluyen variadas técnicas de imágenes, que evidencian muy bien la correlación existente entre fumar cigarrillo y aterosclerosis entre ellos se encuentran: la ecocardiografía transesofágica, el ultrasonido intracoronario y carotídeo, la tomografía coronaria de múltiples detectores, la aortografía, la angiografía coronaria, entre otras.
Fisiopatología del tabaco
Existen una serie de componentes básicos en el inicio y la progresión de la aterosclerosis, en los que participa de manera inequívoca el tabaquismo. Entre ellos los más importantes son:
1. La disfunción vasomotora 2. La inflamación
3. Las modificaciones lipídicas.
Estos cambios preceden a las alteraciones estructurales y a las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis (14).
Disfunción vasomotora
El compromiso de la función vasodilatadora es una de las manifestaciones más precoces de la aterosclerosis.
En distintos estudios en experiencias con modelos tanto animales como humanos, se ha demostrado que el fumador activo y pasivo, presentan una disminución de la función vasodilatadora dependiente del endotelio, en lechos vasculares macro y microvasculares (15).
En las personas que fuman, existe un efecto directo de la nicotina sobre el cerebro, terminaciones nerviosas presinápticas y glándulas suprarrenales, a través de lo cual se estimula la generación de catecolaminas. Adicionalmente la nicotina también estimula el sistema renina angiotensina (SRA), con un aumento en los niveles de angiotensina II y finalmente debido a la disfunción endotelial que produce el humo del tabaco, se genera un aumento en la liberación de endotelinas y especies reactivas de oxígeno, con un aumento de la apertura de los canales de calcio e incremento del calcio citosólico, lo cual reduce aún más la vasodilatación dependiente del endotelio. Se produce una reducción en la producción de óxido nítrico (ON) así como una falta de sensibilidad al mismo (16).
Con relación a esto último, existen muchos estudios que confirman el efecto agudo de fumar cigarrillo y la reducción no sólo de ON sino de otras sustancias antioxidantes como: ácido ascórbico, cisteína, metionina y ácido úrico (17).
Debemos hacer énfasis en que el ON no sólo es una molécula vasorreguladora, sino que también posee propiedades que intervienen en la regulación de la inflamación, en la adherencia leucocitaria, en la activación plaquetaria y en la trombosis, entre otras. Por lo tanto, cualquier alteración en la biosíntesis de ON, puede tener efectos tanto primarios como secundarios en el inicio y progresión
de la aterotrombosis (18).
Inflamación
La respuesta inflamatoria es un componente esencial en la aparición y el desarrollo del proceso aterosclerótico. Varios estudios demuestran que fumar cigarrillo produce un aumento del 20 % al 25 % del contaje de leucocitos circulantes en sangre periférica. Se ha demostrado además que in vivo los fumadores presentan un aumento de múltiples marcadores inflamatorios como son: la proteína C reactiva (PCR), la interleuquina 6, el factor de necrosis tumoral alfa (FNTα), el fibrinógeno y citoquinas inflamatorias (19-21).
Modificaciones del perfil lipídico
El tabaco puede promover aterosclerosis en gran parte por sus efectos modificadores del perfil lipídico. El fumador, en relación con los no fumadores, presenta una elevación del colesterol total, de las LDLc y de su oxidación, de los triglicéridos y las VLDLc. Además se ha demostrado que existe una reducción de las HDLc. Recientemente, se ha relacionado esta reducción del HDLc y el aumento de triglicéridos, con un aumento de la resistencia a la insulina presente en el fumador. Mientras que la oxidación de la LDLc se relaciona con la reducción e inactivación de una enzima, la paraoxonasa, por parte de los componentes tóxicos del HT. Esta enzima protege en condiciones normales a la LDLc contra la oxidación (22,23).
A pesar de toda esta evidencia mencionada, va a ser a través de la acción de los radicales libres de oxígeno, tanto presentes en el HT, como aquellos que provienen de fuentes endógenas por efecto del mismo, que se producen las mayores modificaciones de los lípidos. El fenómeno es conocido como peroxidación lipídica, el cual afecta, tanto a fosfolípidos de membranas celulares, como a las lipoproteínas plasmáticas (23).
Las oxidasas del HT reducen el oxígeno (O2) y lo convierten en un poderoso y activo radical libre: el anión superóxido (x O2 ¯). Este anión a través de una reacción bioquímica (Fenton) puede reconvertirse a O2 o puede transformarse en otro radical libre muy
el anión superóxido puede reaccionar con el ON y formar otro importante radical libre como es el peroxinitrito (ONOO ¯) (23).
La peroxidación lipídica puede demostrarse por la evidencia de una serie de marcadores muy sensibles tanto in vivo como in vitro. Como ejemplo de marcadores in vivo de dicho fenómeno, tenemos la exhalación de etano aumentada en fumadores, con relación a no fumadores, efecto que se mantiene aún 4 horas después de haber fumado (24). Como ejemplo
de marcador in vitro de peroxidación lipídica puede mencionarse el aumento de un subproducto del metabolismo de las grasas en el cuerpo, como es el malondialdehido (MDA) que se observa en fumadores (24).
Tabaco y trombosis
En la aparición de las manifestaciones clínicas ocasionadas por el tabaco juega papel fundamental el fenómeno trombótico. Los efectos que favorecen la trombosis en el fumador pasan por, al menos, 3 componentes básicos como son:
• Alteraciones de la función plaquetaria • Desequilibrio protrombótico
• Alteraciones de la fibrinólisis
Se ha demostrado en estudios experimentales que las plaquetas aisladas de fumadores exhiben una actividad aumentada y una más intensa agregabilidad espontánea, que lo observado en no fumadores (25,26).
Las glicoproteínas del tabaco activan el factor XII de coagulación. Por otra parte, la disfun-ción endotelial producida por el HT produce un aumento en la producción de tromboxano A2, reducción de los niveles de prostaciclina y aumento del fibrinógeno, lo cual favorece aún más el desequilibrio protrombótico.
Finalmente en los fumadores existe una alteración de la fibrinólisis, ocasionada por una parte por la reducción en la producción del activador del plasminógeno tisular y por otra, por el aumento en los niveles sanguíneos de su inhibidor conocido por sus siglas en inglés como PAI1 (27).
Tabaco y arritmias
Otra de las manifestaciones clínicas de la fisiopatología del tabaco son las alteraciones del ritmo cardíaco, que pueden ser responsables junto con la trombosis en algunos casos de muerte súbita cardíaca (28).
Hay suficiente evidencia científica de que el fumador presenta:
1. Aumento del automatismo cardíaco 2. Aumento de la frecuencia cardíaca 3. Descenso del umbral arritmogénico (29)
Conclusiones
Los estudios epidemiológicos han demostrado que fumar cigarrillo es una importante causa de morbimortalidad y discapacidad. Por otra parte los estudios clínicos y experimentales en animales y humanos, indican que la exposición activa o pasiva al humo del tabaco promueve estrés oxidativo, el cual se traduce en, disfunción vasomotora, inflamación, modificaciones lipídicas, aterogénesis y trombosis en múltiples lechos vasculares.
El estrés oxidativo es mediado por radicales libres presentes en el humo del tabaco y producidos por diversas fuentes endógenas, jugando papel fundamental en la enfermedad aterotrombótica.
Las causas desencadenantes de los eventos cardiovasculares agudos son: a) la trombosis intravascular potenciada por los efectos protrombóticos y antifibrinolíticos descritos, y b) las arritmias cardíacas.
Existen una serie de datos experimentales, epidemiológicos y clínicos que confirman el hecho de que los efectos fisiopatológicos del cigarrillo en la esfera cardiovascular, parecen no ser de carácter linear.
Es necesaria una mayor investigación para conocer mejor los mecanismos celulares endógenos producidos por el cigarrillo, que nos expliquen más completamente la compleja fisiopatología del tabaquismo y la disfunción cardiovascular.
REFERENCIAS
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