Afecciones Médico-Quirúrgicas III.
Fracturas Cervicales.
3º Fisioterapia.
Marta Vera García.
Marta Vizcaíno de Julián.
Encarnación Talón Moreno.
Paola Tituaña Cajamarca.
Audrey Sonia Nicole Nomballier.
FRACTURAS CERVICALES
1. Introducción:
La columna vertebral cervical es un segmento extremadamente móvil del esqueleto axial que permite una gran amplitud de movimientos en flexión, extensión y rotaciones. La movilidad y la posición relativamente desprotegida de la columna cervical en la cara posterior del cuello hacen que sea especialmente vulnerable a los traumatismos.
Loa principales problemas de estas fracturas vienen dados por la posible inestabilidad residual y el riesgo vital de los pacientes lesionados.
Existen una serie de aspectos que influyen en el pronóstico y por tanto en el tratamiento: edad del paciente, tipo de fractura, desplazamiento inicial, tiempo hasta el tratamiento, extensibilidad de la tracción, consecución o no de la estabilidad y posibles lesiones asociadas.
Entre las causas de la lesión, el accidente de tráfico es la más común (62%), seguida de la caía de altura (33%). También puede producirse por zambullidas en aguas poco profundas, accidentes deportivos (especialmente en el fútbol americano) y heridas penetrantes.
2. Importancia:
Aunque la frecuencia de la fractura cervical es relativamente baja cuando se considera el total de pacientes que son víctimas de un traumatismo cervical, se ha estimado que en Estados Unidos son más de un millón de personas al año.
La alta frecuencia en las salas de urgencia es debido a que no se reconocen a tiempo una lesión clínicamente significativa, la posibilidad de un déficit permanente así como el alto coste médico y social que representa la atención de estos pacientes, son hechos ineludibles.
Los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral, . Debido a la amplitud del canal medular a nivel atlanto-axoideo, solo 16% presentan compromiso neurológico, pueden pasar inadvertidas en urgencias.
3. Mecanismo lesional:
El 48% de las fracturas se producen por un mecanismo de hiperextensión, el 32% en hiperflexión y el 30% tienen lugar con movimientos de flexión lateral. Ocasionalmente pueden intervenir también fuerzas de compresión o rotación. Según la dirección de la fuerza que actúa sobre el raquis y la posición de la cabeza en el momento del
traumatismo, puede darse más de una fractura.
- Dolor en región suboccipital. - Rigidez del cuello.
- Importante limitación de la movilidad.
- Si existe afectación medular podríamos encontrarnos desde alteración de la sensibilidad y movilidad hasta la muerte del paciente dependiendo del grado de afectación y segmento afectado.
5. Clasificación:
• Según la estabilidad de la fractura:
Fracturas Estables: en la mayoría de los casos, gracias a la configuración anatómica y a las estructuras blandas que unen un cuerpo vertebral con otro.
Fracturas Inestables: se consideran inestables si existe daño neurológico, daño
ligamentoso importante, desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de más de 3’5mm, angulación vertebral mayor a 11º asociado a lesión del disco intervertebral y cuando además se compromete la columna dorsal.
• Según vértebra afectada Fracturas del Atlas.
- Fractura aislada del arco posterior.
- Fractura aislada del arco anterior, la más rara.
- Fractura transglenoidea por compresión axial, en la que se encuentra comprometida la articulación entre el cóndilo occipital y C1 y C1-C2.
- Fractura de Jefferson, representa alrededor del 50% de las fracturas del atlas. Se produce fractura del arco anterior y posterior del atlas y existe desplazamiento lateral del atlas sobre el axis (si es mayor de 5mm la fractura es inestable). Fractura del Axis: son las más comunes del raquis cervical (26%) y ofrece un interés especial por sus características anatómicas.
- Fracturas de la apófisis odontoides (49,4%), es importante establecer si es una fractura estable o inestable para optar por un tratamiento correcto.
Clasificación de Anderson y D’Alonzo
a) Tipo I. Fracturas del ápex con avulsión. Estas fracturas tienen buen pronóstico.
b) Tipo II. Fracturas del cuello. Evoluciona a pseudoartrosis en el 36% de los casos.
c) Tipo III. Fracturas de la base. Tienen un pronóstico muy bueno, con más de un 90% de consolidaciones.
- Fracturas del arco vertebral (37,4%). - Fracturas del cuerpo vertebral (10,6%).
a) Fractura en lágrima, en la que se produce avulsión de un fragmento triangular. Suele presentarse con fracturas asociadas.
b) Fractura horizontal.
c) Fracturas longitudinales, la radiografía convencional no es útil para el diagnóstico.
- Fracturas aisladas del macizo lateral (1,6%).
Fractura del segmento C3-C7: son más frecuentes en el segmento más móvil de esta zona que es a nivel de C5-C6.
6. Exploración.
La fractura cervical debe buscarse en: - Politraumatizados y polifracturados. - Traumatismo cráneo encefálico
- Accidentes bajo el efecto del alcohol y drogas.
Anamnesis: dirigida a saber como fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesión.
Inspección: de la musculatura paravertebral, rigidez, dolor localizado o referido, limitación de la movilidad, deformidad de las apófisis espinosas.
Examen neurológico.
- Actividad y fuerza muscular de grupos musculares infralesionales. - Sensibilidad en la región afectada.
- Reflejos.
7. Exploración complementaria.
- Radiografía: lateral, A-P, A-P boca abierta y oblicuas.
- TAC, se utiliza en pacientes de alto riesgo (politraumatizados) y en aquellos cuyas radiografías no muestren la columna cervical en su totalidad.
- Resonancia Magnética, puede ser útil para valorar el daño neurológico.
8. Tratamiento.
En las lesiones cervicales el primer elemento terapéutico que debe considerarse es la inmovilización provisional con collarín y la derivación del enfermo al hospital.
El objetivo fundamental del tratamiento de las fracturas estables sin lesión neurológica, es disminuir el desplazamiento y estabilizar la columna, para lo cual se mantendrá la inmovilización cervical con collarín rígido, durante unas semanas y se darán
analgésicos, AINES y relajantes musculares. Las fracturas inestables se trataran con tracción craneal y estabilización quirúrgica.
1. Fracturas estables.
Estas fracturas tienen un tratamiento ortopédico. Existen diferentes dispositivos para realizarlo, entre ellos podemos encontrar:
- Ortesis cervical con apoyo occipital y mentoniano regulables: en general los collares cervicales que tienen apoyos occipito-mentionanos son más efectivos que los que no disponen de ello, son recomendados para el desplazamiento de urgencia. - Inmovilizador esterno-occípito-mandibular, o minerva tipo S.O.M.I.: su función principal es controlar el movimiento de flexión a nivel cervical superior,
proporcionando el mismo control a la flexión y a la rotación cervical, pero no tanto para la extensión y flexión lateral.
- Soporte cervical metálico de tracción o tornillo de 2 (Guilford) o 4 barras : limita bien la flexión y la extensión de la cabeza y de la columna cervical media, mediante apoyos aplicados bajo la mandíbula y el occipital. También consigue limitar un poco de flexión lateral y rotación, aunque en estos movimiento no es tan efectivo. Este dispositivo tiene inconvenientes puesto que suele interferir en las actividades del a vida diaria, como dormir, comer, además de producir úlceras en la piel de la mandíbula.
- Órtesis cervical tipo Minerva moldeada : su función principal es restringir todos los movimientos de la columna cervical, aplicando fuerzas estabilizadoras por debajo y alrededor del mentón y el occipital.
- Órtesis cervival tipo Halo: es la mejor fijación cervical, se encarga de devolver al raquis cervical su estabilidad intrínseca, tanto a nivel óseo como
capsuloligamentoso, creando las condiciones para una buena consolidación, prevenir la progresión de la lesión medular e iniciar una eficaz rehabilitación. El movimiento limitador lo proporciona de forma que cuando el paciente intenta flexionar la cabeza aplica una fuerza sobre la parte anterior (esta fuerza tiene un brazo de palanca grande, al estar situada muy por encima del eje de giro del raquis cervical, también depende de la rigidez de las barras verticales). Cuando el paciente intenta inclinar lateralmente la cabeza, este dispositivo ofrece una resistencia hacia el lado contrario, al igual que con el movimiento de rotación. Presenta inconvenientes como necrosis avascular de la odontoides, problemas con la higiene personal, limitación de la vida social, comprensión de la vasculación del duodeno, dolor y disconford.
2. Fracturas inestables.
Estas fracturas tienen un tratamiento quirúrgico. Dependiendo de si la lesión se produce en la región anterior o posterior de las vértebras cervicales, el tratamiento tiene un abordaje anterior o posterior, respectivamente.
Cualquier implante para estabilización anterior puede ser bueno, siempre y cuando asegure una estabilidad biomecánica firme.
En las estabilizaciones posteriores las técnicas más utilizadas son el método de Roy- Camille (osteosíntesis cervical posterior con placas atornilladas) y los tornillos transarticulares.
9. Fisioterapia.
Educación y asesoramiento impartido por el fisioterapeuta
Se debe informar a los pacientes sobre distintos hábitos y consejos de higiene postural, para evitar problemas derivados de comportamientos inadecuados.
En los últimos años, diversos estudios apoyan la importancia de mantener el nivel de actividad previo al accidente ya que se considera un factor primordial para una correcta recuperación en los pacientes.
Ejercicios domiciliarios
Utilización de una pauta de ejercicios domiciliarios diarios supervisados por el fisioterapeuta como elemento beneficioso en el proceso de rehabilitación.
Tratamiento activo- movilizaciones y ejercicios
La realización de un tratamiento activo resulta beneficioso en términos de disminución del dolor y recuperación de la movilidad cervical en el proceso de recuperación del paciente. Como parte del tratamiento activo, se pueden efectuar ejercicios isométricos e isotónicos, estos últimos asistidos por el fisioterapeuta o realizados por el propio
paciente.
Masaje y termoterapia.
Utilización del masaje suave combinado con termoterapia tiene un efecto relajante de la zona aliviando el dolor.
Electroterapia: teniendo en cuenta que en caso de osteosíntesis está contraindicado.
Estimulación eléctrica transcútanea (TENS) y Corrientes interferenciales: con fines analgésicos.
Ultrasonidos: con fines antiinflamatorios.
Reeducación propioceptiva
Los ejercicios de estabilización entrenan al paciente para controlar las fuerzas
posturales, ya que su objetivo principal es reacondicionamiento de los estabilizadores mediante la mejora de la fuerza y de la capacidad de resistencia, insistiendo al mismo tiempo, en el control y coordinación neuromuscular.
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