UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

DESARROLLO PSICOMOTOR EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO CON ANTECEDENTES DE ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA ISQUÉMICA

Trabajo de Grado para optar al grado de Especialista en Puericultura y Pediatría

Por: MARÍA EUGENIA BLANCO

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DESARROLLO PSICOMOTOR EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO CON ANTECEDENTES DE ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA ISQUÉMICA

Por: María Eugenia Blanco

Trabajo de grado aprobado

______________________ Dr. Gabriel Gómez G.

Tutor

_________________ Dra. Magyory Mujica

Jurado

_________________ Dra. Yudith Pinheiro

Jurado

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DEDICATORIA

A todos los niños que por un momento de fragilidad pasaron a ser pacientes y me permitieron aprender de ellos que aún en las malas circunstancias siempre hay un motivo para sonreír.

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AGRADECIMIENTO

A Dios Todopoderoso, por darme el don de la vida y porque sus huellas siempre han estado a lo largo de mi camino.

A mis padres, de quienes he aprendido el mejor ejemplo de amor, responsabilidad y humildad. Los amo.

A mis hermanos y sobrinos, quienes siempre han estado presentes y han llenado mi vida de alegría.

A mi esposo, quien con amor, respeto y perseverancia me ha apoyado en todo momento.

A mis amigos, gracias por su constancia y apoyo oportuno.

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ÍNDICE GENERAL DEDICATORIA... AGRADECIMIENTO... ÍNDICE DE TABLAS... ÍNDICE DE GRÁFICOS... RESUMEN... INTRODUCCIÓN... CAPÍTULO I II III IV V VI VII EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema... Objetivo General... Objetivo Específicos... Justificación e Importancia... Limitaciones... MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación... Bases Teóricas... Aspecto hemodinámico de la asfixia perinatal... Aspectos bioquímicos... Aspectos clínicos... Pronóstico de la EHI... Desarrollo psicomotor en la infancia... MARCO METODOLÓGICO Naturaleza de la investigación... Población y Muestra... Criterios de Inclusión... Criterios de Exclusión... Plan de trabajo... Resultados... RESULTADOS... DISCUSIÓN... CONCLUSIONES... RECOMENDACIONES... REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... iii iv vii viii ix 1 2 4 4 4 4 6 7 8 8 9 10 11 15 15 15 16 16 17 18 26 28 29 30

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ANEXOS A B C D Currículum Vitae... Conductas reflejas en humanos... Desarrollo normal en la infancia y la niñez... Clasificación de neonatos por peso al nacer, edad gestacional y crecimiento intrauterino... E Adaptación simplificada de la Escala de Denver...

34 35 36 37 38

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ÍNDICE DE TABLAS

pp. TABLA

1 Distribución de los RNAT con diagnóstico de EHI según el grado. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. Marzo 2001 – Noviembre 2002.

18

2 Distribución de los recién nacidos con diagnóstico de EHI y género. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. Marzo 2001 – Noviembre 2001.

19

3 Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 3 meses. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. Marzo 2001 – Noviembre 2001.

20

4 Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 6 meses. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

21

5 Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 9 meses. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto

22

6 Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 12 meses. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

23

7 Distribución de los niños estudiados según Desarrollo Psicomotor en los cuatro controles. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

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8 Distribución por áreas del desarrollo en los niños con antecedente de EHI en los cuatro controles. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

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ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO pp

1 Distribución de los RNAT con diagnóstico de EHI según el grado. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. Marzo 2001 – Noviembre 2002.

18

2 Distribución de los recién nacidos con diagnóstico de EHI y género. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. Marzo 2001 – Noviembre 2001.

19

3 Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 3 meses. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. Marzo 2001 – Noviembre 2001.

20

4 Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 6 meses. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

21

5 Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 9 meses. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto

22

6 Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 12 meses. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

23

7 Distribución de los niños estudiados según Desarrollo Psicomotor en los cuatro controles. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

DESARROLLO PSICOMOTOR EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO CON ANTECEDENTES DE ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA ISQUÉMICA

Autor: María Eugenia Blanco Tutor: Dr. Gabriel Gómez G.

RESUMEN

Introducción: la asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) son las causas más importantes de daño cerebral y de secuelas neurológicas en el recién nacido a término. Objetivos: evaluar el desarrollo psicomotor en niño menores de un año con antecedentes de encefalopatía hipóxico-isquémica. Materiales y métodos: estudio prospectivo longitudinal descriptivo sobre el desarrollo psicomotor en menores de un año con antecedente de EHI en control por la consulta de Neuropediatría del Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga durante el periodo Marzo 2001 a Noviembre 2001. La EHI se clasificó en leve, moderada y grave en base a los criterios de Sarnat y Sarnat. El seguimiento neurológico se realizó durante el primer año de vida por medio de la escala de Denver. Resultados: durante el periodo en estudio nacieron en el Hospital Antonio María Pineda un total de 18460 niños, de los cuales 16.742 fueron a término y 155 ingresaron con diagnóstico de EHI. Sólo 50 niños cumplieron con los criterios de inclusión. Treinta y dos por ciento presentaron EHI leve, 54% EHI moderada y 14% EHI grave. Al año de edad, la incidencia de alteraciones del desarrollo psicomotor fue de 16% en toda la muestra, principalmente alteraciones del área motora. Conclusión: Los niños al año de edad con antecedentes de encefalopatía hipóxico isquémica presentaron alteraciones del desarrollo psicomotor en un 16%, siendo el área motora la más afectada. A mayor grado de EHI, mayor frecuencia de alteraciones del desarrollo psicomotor. A medida que progresan en edad los niños con antecedente de EHI, menor es la frecuencia de alteraciones del desarrollo psicomotor.

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INTRODUCCIÓN

La encefalopatía hipóxico isquémica (EHI) es la clínica neurológica que aparece en el recién nacido tras un episodio de hipoxia y/o isquemia ocurrido durante el periodo perinatal. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatal, así como el responsable de un número importante de daño cerebral y déficit neurológico en la infancia (González, 1996).

Según estudios clínicos en recién nacidos a término con EHI, existe entre un 20% y 50% de déficit neurológico entre los cuales se describen la parálisis cerebral, retraso mental, alteraciones del aprendizaje y la epilepsia (Vannucci y colaboradores, 1997).

En los neonatos con EHI tipo I y tipo II, no es frecuente que se presenten secuelas en el curso de su desarrollo durante el primer año de vida, ya que por lo general no se produce una alteración neurológica estructural que incida en forma directa sobre el desarrollo de la adquisición de habilidades en el neurodesarrollo. No ocurre así en los neonatos con EHI tipo III, en la que la severidad de la afección por lo general ocasiona cambios estructurales del encéfalo que si repercuten en el neurodesarrollo (González, ob.cit.).

La detección temprana de las alteraciones del neurodesarrollo permite poner en marcha un plan de estimulación temprana y rehabilitación integral, desde los primeros meses de vida, destinado a aprovechar al máximo a la capacidad del sistema nervioso de producir cambios funcionales y estructurales, en respuesta a estímulos del ambiente y a la práctica de tareas mentales o físicas (Georgoppoulis, 1997).

Partiendo de esta información y dado que esta patología constituye una importante causa de morbimortalidad en el Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” se realizó esta investigación cuyo objetivo principal es evaluar el desarrollo psicomotor en niños menores de un año con antecedentes de encefalopatía hipóxico isquémica resaltando la importancia del seguimiento de estos niños con alto riesgo neurológico.

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CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

La EHI representa un problema de salud pública mundial, con una incidencia de 4/1000 recién nacidos (Olivares, 2001). La EHI constituye una causa de problemas crónicos incapacitantes originados por daño neurológico perinatal (Cloherty, 1997).

El daño neurológico se produce como consecuencia de los eventos bioquímicos, metabólicos y hemodinámicos que se presentan en el sistema nervioso central durante el proceso de la EHI de acuerdo a lo referido por Rufo y col., 2000 y Volpe, 1995)

Los estudios relacionados a esta patología se describen desde mediados del siglo XIX, cuando Little relacionó por primera vez la patología ocurrida durante el parto y las secuelas neurológicas.

Los primeros trabajos realizados que concluyeron en la relación de asfixia perinatal y retraso psicomotor fueron retrospectivos, realizados a los padres de los niños “subnormales”, quienes atribuían al parto la causa del retraso psicomotor. González (1996).

Vanucci y colaboradores (1977), dilucidaron aspectos del metabolismo cerebral durante la asfixia, asimismo, observaron que la supervivencia declina conforme aumenta la duración de la asfixia.

Se reporta el estudio neuropatológico del cerebro en lactantes con muerte perinatal, donde de acuerdo a los hallazgos patológicos establecen con cierta precisión el momento o edad de gestación o del proceso de trabajo de parto en el cual se produce la lesión neurológica a consecuencia de la hipoxia-isquemia.

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Según Rivkin (1997), Vanucci y colaboradores, (1997), aproximadamente de 15 a 25% de los recién nacidos a término (RNAT) con EHI tipo III fallecen en el periodo neonatal y un 20-45% de los supervivientes presentarán deficiencias neurológicas (parálisis espástica, hipotonía, retardo del desarrollo).

Existen múltiples trabajos realizados con la finalidad de evaluar las secuelas neurológicas de la EHI, donde se establece el diagnóstico de EHI con criterios clínicos y bioquímicos. Los primeros se basan en la presencia de manifestaciones como cambios en el tono muscular, reactividad a estímulos externos como sonidos, sensaciones al tacto y variaciones del ritmo respiratorio y cardiaco, así como también la presencia de convulsiones. Los parámetros bioquímicos utilizados para establecer el diagnóstico de EHI son: la acidosis metabólica, aumento de la concentración de CO2 y la disminución de la concentración de oxígeno en sangre arterial umbilical.

En el Servicio de Epidemiología del Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga se tiene registrado que durante el año 2001 nacieron 18.460 niños, de los cuales 16.742 fueron recién nacidos a término. De igual forma, está registrado que en el mismo año ingresaron a Patología Neonatal 155 neonatos con diagnóstico de EHI.

Los RNAT con diagnóstico de EHI, una vez egresados, son referidos a la consulta de Neuropediatría del Servicio de Neuropediatría del Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga. Como se mencionó anteriormente, la EHI es una importante causa de morbimortalidad neonatal y de daño cerebral y déficit neurológico en la infancia (González, ob.cit.) y en el Estado Lara, la situación no es muy diferente. Se realizó el presente trabajo a fin de evaluar las posibles alteraciones del desarrollo psicomotor en niños menores de 1 año con antecedente de EHI que acudieron a la consulta de Neuropediatría del Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga, en el periodo comprendido entre Marzo y Noviembre de 2001.

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Objetivo General

Evaluar el desarrollo psicomotor en niños menores de 1 año con antecedentes de EHI que acuden a la consulta de Neuropediatría del Servicio de Neuropediatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” en el periodo Marzo 2001 – Noviembre 2002.

Objetivos Específicos

-Determinar el desarrollo psicomotor por medio de la escala de Denver. -Determinar la frecuencia de retardo psicomotor.

-Identificar el área de desarrollo psicomotor que más frecuentemente se altera.

Justificación e Importancia

El presente estudio permite evaluar el desarrollo psicomotor en una población de alto riesgo de niños con antecedente de EHI y probabilidades de presentar alteraciones neurológicas que pueden ser detectadas y tratadas precozmente para minimizar las mismas, mejorando la calidad de vida del niño y de su familia.

Es de gran importancia realizar un seguimiento evolutivo de los pacientes con diagnóstico de EHI por cuanto esto permite detectar en forma precoz la aparición de manifestaciones clínicas de alteración en el desarrollo psicomotor y por consiguiente, tomar las medidas para corregir las alteraciones, o en su defecto, minimizar la eventual incapacidad del paciente si no es posible corregirla en su totalidad.

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Limitaciones

La pérdida de los seguimientos neurológicos antes del año de edad por abandono de la consulta.

No existe un registro estadístico que especifique la frecuencia de la EHI como causa de morbilidad y mortalidad en este centro.

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CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

Son muchos los estudios que relacionan la EHI con alteraciones neurológicas: según Low y colaboradores citados por Behrman (1997), el 30% de los niños asfícticos presentaron EHI, de los cuales 21% presentaron EHI grado II o moderada, y 9% grado III o severa. Para el año de edad, el déficit motor fue del 25% para el grado II y un 50% para el grado III.

En un estudio en Australia, según Cloherty (ob.cit.), la asfixia intraparto pudo haber contribuido al origen de parálisis cerebral en un 10% de los casos.

De acuerdo a Rivkin (ob.cit.), la disminución del tono muscular en forma difusa constituye el déficit motor más frecuente observado en etapas tempranas de la EHI en niños menores de 1 año con antecedentes de EHI en el periodo neonatal.

Según lo expuesto por Palmer (1993), ninguna anomalía neurológica en épocas más tardías de los niños (ej. parálisis cerebral) debe atribuirse a la asfixia perinatal, si no hay evidencia de que se haya producido una lesión asfíctica grave perinatal.

Sarnat y Sarnat (1976), encontraron que el 100% de los recién nacidos con EHI leve tienen evolución neurológica normal, el 80% que sufre EHI moderada son neurológicamente normales y de todos los neonatos con EHI grave, la mitad fallece o desarrollan secuelas neurológicas importantes, como parálisis cerebral, epilepsia o afectación significativa en su desarrollo cognitivo

La parálisis cerebral es un trastorno no progresivo de comienzo temprano. Sólo en un 3-13% de las parálisis cerebrales se encuentra un antecedente de

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hipoxia perinatal. Herreros (2003).

Moya y cols. (1991), demostró en modelos experimentales que hipoxias leves con muy poca repercusión clínica perinatal pueden desencadenar trastornos funcionales ulteriores (parálisis cerebral, epilepsia, déficit sensorial, entre otros).

Paneth (1993), expuso que la asfixia severa afecta particularmente al sistema motor.

Para González y col. (1996), la incidencia de secuelas neurológicas en 115 recién nacidos asfícticos durante un periodo mínimo de 12 a 24 meses fue de 16,5%, correspondiendo a la forma leve un 9,5%, moderada 3,5% y grave 3,5%.

En los estudios prospectivos de recién nacidos a término con EHI realizados en España por Jiménez y col. citados por González (1996) y por Castro y col. (1986), en los que se evaluaron las secuelas de EHI, concluyen que conforme es mayor la severidad de la EHI neonatal, es mayor la incidencia de secuelas neurológicas en niños lactantes hasta los dos años de edad.

Bases Teóricas

La EHI se define como el conjunto de manifestaciones clínicas (falla respiratoria y cardiovascular, disminución del tono muscular, alteración del estado de conciencia, y algunas veces convulsiones) y neuropatológicas que ocurren en el recién nacido tras un episodio de asfixia perinatal. La asfixia perinatal se define como la situación patológica en que existe una disminución del intercambio gaseoso materno-fetal, con descenso de oxígeno en sangre (hipoxia), asociada habitualmente con elevación del anhídrido carbónico (hipercapnia) y disminución del flujo sanguíneo (isquemia). La asfixia es causa, mientras que la EHI es la consecuencia. No siempre la asfixia va a producir daño encefálico. La asfixia perinatal es sobre todo intrauterina (en un 90%), secundaria a situaciones de sufrimiento fetal que interfiere con el intercambio materno-fetal de oxígeno (factores pre-parto e intraparto), el resto empiezan después del parto (en un 10%), donde la disminución del intercambio gaseoso

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ocurre a nivel de pulmón del recién nacido (González, ob.cit.; Cloherty, ob.cit.). La EHI tiene una incidencia de 1 a 1,5% y generalmente está relacionada con la edad gestacional del recién nacido, esta ocurre hasta en un 9% de los recién nacidos pretérminos y en 0,5% de los recién nacidos a término (Legido, 1994).

Aspecto hemodinámico de la asfixia perinatal

Durante el periodo asfíctico, se activan mecanismos que desvían la sangre hacia el cerebro, corazón y las glándulas suprarrenales, en detrimento de otros órganos (fenómeno de redistribución). Cuando la hipoxia se prolonga, desciende el flujo sanguíneo cerebral y en el encéfalo se van a producir las lesiones estructurales cerebrales por la hipoxia e isquemia y por la acidosis metabólica secundaria. Jiménez (ob.cit.).

Aspectos bioquímicos

Fase de hipoxia isquémica: es la consecuencia más inmediata de la reducción de adenosin trifosfato (ATP). La utilización de las reservas de glucosa y glucógeno en la glicólisis anaeróbica genera ácido láctico, por lo que el pH celular disminuye. Por otro lado, la falta de ATP inactiva la bomba sodio-potasio, lo que hace que el potasio salga de la neurona con entrada de sodio, cloro y agua (responsable del edema intracelular) y el calcio como acúmulo de éste, desencadena una serie de reacciones que alteran la célula.

Fase de reoxigenación y reperfusión: con la llegada de oxígeno tiene lugar una cadena de reacciones bioquímicas que son tóxicas para las neuronas, que incluyen modificación del metabolismo del ácido araquidónico y la formación de radicales libres de oxígeno que lesionan las células. Jiménez (ob.cit.), Legido (ob.cit.) y Rufo (2001).

La localización de la lesión hipóxico-isquémica va a depender de los mecanismos de adaptación del feto y recién nacido a la asfixia, de la anatomía vascular y de la relación con la madurez. Castro (1993), Jiménez (ob.cit.).

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Aspectos clínicos

El reconocimiento de la EHI requiere de una observación y exploración cuidadosa del recién nacido en el contexto de un informe detallado del embarazo, el trabajo de parto y el parto. En general, los recién nacidos que sufrieron de afección EHI grave como para causar lesión neurológica permanente muestran anomalías a la exploración neurológica. Los fenómenos hipóxico-isquémicos pueden causar trastornos de la función pulmonar, cardiovascular, digestiva, renal, hematológica y metabólica, constituyendo en su conjunto el síndrome post-isquémico (Iriondo, 1999).

Para clasificar la gravedad de EHI en distintos grados o estadios de severidad, según el compromiso neurológico, se han diseñado una serie de esquemas de gradación, en los que se destaca la clasificación de Sarnat y Sarnat (Rufo, ob.cit. y Choerthy, ob.cit. y Flores, 2003):

Grado I (Leve) Grado II (Moderada) Grado III (Severa) Nivel de conciencia Tono muscular Reflejos osteotendinosos Reflejo Moro Reflejo succión Convulsiones EEG Duración Hiperactivo Normal Exaltados Aumentado Débil Raras Normal 24 horas Letargia Hipotonía Exaltados Débil-incompleto Débil-incompleto Frecuentes Anormal 2-14 días Estupor-coma Flaccidez Ausentes Ausente Ausente Infrecuentes Anormal Horas o semanas Fuente: Flores (2002).

Partiendo de esta clasificación, se permite estadificar de una forma sencilla la severidad de la EHI mediante la exploración detallada de los recién nacidos afectados.

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Pronóstico de la EHI

Es difícil predecir la EHI y sólo el seguimiento a largo plazo de estos pacientes permite detectar las posibles secuelas. Existe una serie de indicadores de mal pronóstico en la EHI, unos se obtienen de la valoración al momento del parto y otros se aprecian en la valoración post-natal:

– Asfixia grave y prolongada.

– Encefalopatía en estadio o grado III de Sarnat y Sarnat.

– Convulsiones de comienzo precoz difíciles de controlar, cuando se acompañan de otros signos de asfixia en múltiples sistemas orgánicos

– Elevación de la presión endocraneana mayor a 10 mm Hg

– Persistencia de signos neurológicos anormales al recibir el alta (1 a 2 semanas), sobre todo ausencia del reflejo de Moro.

– Persistencia de hipodensidades extensas en la tomografía computarizada (encefalomalacia quística) obtenida 4 semanas después de la afección y tomografía axial computarizada cerebral (TAC) inicial. (Flores, ob.cit.).

En relación al aspecto de las secuelas de la EHI, Macaya Ruíz (2002), en su trabajo “Las secuelas neurológicas en los RNAT con asfixia perinatal”, luego de realizar seguimiento evolutivo de los pacientes clasificados de acuerdo al grado de EHI, encontró que los que presentaron EHI tipo I no presentaron secuelas neurológicas, y los que presentaron EHI tipo III fallecieron o quedaron con secuelas graves, pero que aquellos con EHI tipo II sólo un 25% presentaron secuelas neurológicas que el autor no consideró graves, por no ser totalmente incapacitantes al momento de cerrar el periodo de observación, que fue de dos años.

Aunque una sola determinación precoz de la puntuación de Apgar guarda una escasa correlación con el equilibrio ácido/básico, que a su vez tiene poca correlación con el curso evolutivo, la puntuación baja de Apgar que persiste a los 10, 15 y 20 minutos puede ayudar a predecir la evolución. Los RNAT con Apgar de 0 a 3 puntos a los 10, 15 y 20 minutos tienen un porcentaje de mortalidad de 18, 48 y 59%

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respectivamente, en los supervivientes, los porcentajes de parálisis cerebral son de 5%, 9% y 57% respectivamente. (Volpe, ob.cit.).

Desarrollo psicomotor en la infancia

La adquisición del repertorio conductual de un organismo o desarrollo psicomotor, depende tanto del crecimiento y maduración del sistema nervioso como de la interacción del individuo en su entorno. A mayor complejidad estructural y funcional del sistema nervioso, mayor será la capacidad de relación y adaptación que presente y más diferenciadas y sutiles las conductas que permita. La conducta normal del niño asume patrones característicos para las diferentes edades en el transcurso de su evolución, de manera integrada, armónica y predecible (Menenghello, 1991). El desarrollo de un proceso expansivo implica cambios progresivos del funcionamiento adaptativo (Cusminky, 1993).

En líneas generales, durante el desarrollo del niño se cumplen ciertos principios: – Es céfalo caudal y próximo distal.

– Es individual, cada niño crece a su propio ritmo o velocidad. Esto está determinado por su potencial genético y por la influencia del medio ambiente.

– Es continuo, matizado con periodos donde se incrementan las capacidades psicológicas o de crecimiento físico muy rápido.

– Es asincrónico. Las distintas partes del cuerpo se desarrollan en velocidades y épocas diferentes.

– Va de lo simple a lo complejo, de lo general a lo específico y de lo homogéneo a lo heterogéneo. Moreno (1992).

Las características de la conducta pueden agruparse en lo fundamental en cuatro áreas, donde cada una representa un aspecto diferente del desarrollo motriz, adaptativo, lenguaje y personal social.

Conducta motriz: incluye motricidad gruesa, control cefálico, reacciones posturales, sentarse, pararse, caminar, gatear, trepar, correr y motricidad fina: uso de manos y dedos en la presión y manipulación de objetos.

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Conducta adaptativa: se refiere a las actividades que requieren ajuste de los movimientos y posturas e integración sensorio motriz.

Lenguaje: incluye todas las formas de comunicación y tanto su expresión como su comprensión.

Conducta personal-social: comprende respuesta a los estímulos del medio social e incluye aspectos como conducta alimentaria, juego, regulación de esfínteres y adaptación y aprendizaje (Menenghello, ob.cit.).

El desarrollo de las áreas mencionadas se cumple de manera secuencial y armoniosa y el niño pasa por etapas integradas y coherentes de un nivel evolutivo a otro, de acuerdo a su edad (Anexos B y C).

Se entiende por normal aquel desarrollo que adecua la adquisición de habilidades con una determinada edad, a pesar de que no exista una clara limitación temporal entre lo considerado normal y lo patológico. Cuanto más lejos se encuentra un niño del promedio, en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal. A estas consideraciones hay que añadir que al no ser el desarrollo un proceso rígido ni estereotipado, existe variabilidad, siendo ésta una característica de normalidad que debemos conocer. Por citar un ejemplo, hay niños que deambulan sin haber pasado la fase de gateo (Iceta, 2003).

Se ha ideado una serie de pruebas con el objeto de proveer al médico de herramientas para el seguimiento del desarrollo psicomotor de los niños en las diferentes etapas de la vida y así hacer una detección precoz de algunas alteraciones (Behrman, ob.cit.).

Entre ellas se incluyen los test de detección y la vigilancia del desarrollo, el más utilizado es el de Denver Development Screening Test (DDST) (Anexo D) publicado en 1969, que incluyó cuatro aspectos del desarrollo (personal-social, adaptación motriz fina, lenguaje y motricidad gruesa o grosera) para niños desde el nacimiento a los 6 años. Se efectúa en pocos minutos sin una preparación amplia ni un equipo costoso (Frankenburg, 1992).

Por otro lado, contamos con tests de screening, que reúnen una serie de características: están destinados a diferenciar de una manera rápida y sencilla niños

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normales de aquellos con posibles anomalías del desarrollo. Permiten una aproximación de desarrollo del niño, pero no dan una puntuación, ni definen un grado de retardo puesto que no son un instrumento de medida. Permiten repetidas aplicaciones y son baratos. Iceta (ob.cit.).

Es una prueba para la detección temprana de retardo en el desarrollo (motor fino, motor grueso, lenguaje, personal, social), impresas en una sola hoja que consta de 105 tareas, a un niño se pide que realice aproximadamente 20 tareas apropiadas a su edad, las cuales están distribuidas desde el nacimiento hasta los 6, 4 años de edad (edades en meses de 1 al 24, y en años de 2 ½ a 6, 4), y representadas por una barra que se ha colocado entre las escalas de edades y representan el momento en que el 25%, 50%, 75% y 90% de los niños normales pueden hacer una tarea dada.

Existe una prueba corta, donde se coloca al niño tres tareas en cada sector que están completamente a la izquierda y muy cercanas a la línea de la edad (no se colocan tareas que estén cruzadas por la línea de la edad y ninguna tarea que toque la línea de edad). Se realizan un total de 12 tareas.

La escala de evaluación del desarrollo psicomotor permiten señalar hasta que punto un niño se ha desarrollado en relación a su edad y puede, por lo tanto, comparar su rendimiento con el promedio de otros niños de su misma edad. La información que se obtiene en las pruebas de desarrollo se potencia cuando ésta se utiliza en conjunto con los antecedentes médicos con la información sobre el ambiente y socioeconómico y con evaluaciones sucesivas a lo largo de un periodo de tiempo, para brindarle al niño un tratamiento oportuno, a fin de prevenir la aparición de trastornos del desarrollo y/o minimizar el daño (Behrman, ob.cit., Frankenburg, ob.cit.).

Es fundamental que los pediatras sepan valorar adecuadamente el desarrollo psicomotor de los niños en nuestras consultas, puesto que su alteración es señal y a veces única, de una disfunción del sistema nervioso. La disfunción temprana de los trastornos del sistema nervioso facilita su tratamiento precoz o al menos la prevención de defectos sobreañadidos derivados de los mismos.

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CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Naturaleza de la investigación

La investigación es de tipo descriptiva, longitudinal, prospectiva, ya que se limita a describir el desarrollo psicomotor en niños menores de un año con antecedente de EHI.

Población y Muestra

El tipo de muestra es no probabilística intencional que incluye a todos los recién nacidos a término con peso adecuado a su edad gestacional, según Battaglia y Lubchenko (Montilva, 1993), es decir, los recién nacidos entre las 37 y 42 semanas de edad gestacional con peso entre los percentiles 10 y 90 (anexo E), con diagnóstico de encefalopatía hipóxico isquémica nacidos en el Hospital Antonio María Pineda en el periodo comprendido entre Marzo de 2001 y Noviembre de 2001, controlados por la Consulta de Neuropediatría del Servicio de Neuropediatría del Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga. La población total fue de 60 pacientes y sólo 50 cumplieron los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión

Todos los RNAT con diagnóstico al nacer de encefalopatía hipóxico isquémica basados en la clínica de Sarnat y Sarnat (ob.cit.) realizado en el Servicio de Patología Neonatal, con asistencia regular a controles periódicos de consulta durante su primer año de vida.

Criterios de exclusión

– Prematuridad (edad gestacional menor a 37 semanas). – Postmadurez (edad gestacional mayor a 42 semanas).

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– Evidencia de malformaciones físicas.

– Sin patología concurrente (sepsis, meningitis, depresión medicamentosa, entre otras).

Plan de trabajo

Realizado en fases:

Fase I: selección de neonatos nacidos desde Marzo del 2001 hasta Noviembre de 2001 que cumplan con los criterios de inclusión.

Para cada RN con diagnóstico de EHI, se obtuvo información mediante la historia clinica, e interrogatorio a la madre para obtener datos sobre antecedentes prenatales, neonatales y postnatales, con especial referencia a las manifestaciones neurológicas durante el periodo neonatal y así estadificar el grado de EHI según la clasificación de Sarnat y Sarnat (ob.cit.).

Fase II: seguimientos en consultas externas. Todos los RNAT con EHI son controlados periódicamente hasta un mínimo de un año.

Las revisiones se han efectuado con la siguiente cronología al 3º, 6º, 9º y 12º mes de vida, con un rango de edad de + 15 días.

En cada visita se realiza interrogatorio y exploración física, con especial interés en el desarrollo psicomotor aplicando la escala de Denver.

Fase III: Análisis y tratamiento estadístico de los datos. Se consideraron los hallazgos obtenidos de aquellos pacientes que cumplieron un mínimo de 4 consultas de seguimiento. El análisis estadístico fue basado en números absolutos y porcentajes.

Resultados

En el periodo en estudio nacieron en el Hospital Antonio María Pineda un total de 18.460 niños, de los cuales 16.742 fueron a término, de éstos, 155 ingresaron al servicio de Patología Neonatal que funciona en dicho centro

(26)

(Archivo de Historias Médicas y Departamento de Epidemiología. Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga). Sólo 50 niños cumplieron con los criterios de inclusión del estudio. De los 50 casos con EHI, 16 (32%) fueron clasificados con grado I o leve, 27 (54%) como grado II o moderado y 7 (14%) como grado III o severo. El grado de EHI con mayor anormalidad del desarrollo psicomotor a la edad de los 3 meses fue el grado II (92,6%), a los 6 meses de edad el mayor porcentaje fue para el grado III (71,4%); hubo similar proporción para el grado II (33,3%), y para el grado III (28,6%) a los 9 meses de edad. Al año de edad el mayor porcentaje de anormalidad para el desarrollo psicomotor fue para la EHI grado III (16%). El área motora gruesa fue la más afectada en todo el estudio.

(27)

32% 54% 14% Grado I Grado II Grado III CAPÍTULO IV RESULTADOS Tabla 1.

Distribución de los RNAT con diagnóstico de EHI según el grado. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

Marzo 2001 – Noviembre 2002. Grado EHI % I II III 16 27 7 32,0 54,0 14,0 Total 50 100,0

En el gráfico anterior predominaron los recién nacidos con diagnóstico de EHI grado II (54%), seguido por los recién nacidos con EHI grado I (32%)

Gráfico 1. Distribución de los RNAT con diagnóstico de EHI según el grado. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. Marzo 2001 – Noviembre 2001.

(28)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Grado I Grado II Grado III EHI

Masculino Femenino Tabla 2.

Distribución de los recién nacidos con diagnóstico de EHI y género. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

Marzo 2001 – Noviembre 2001.

Femenino Masculino Total Grado EHI % % % I II III 3 6 4 18,7 22,2 57,1 13 21 3 81,2 77,7 42,8 16 27 7 100,0 100,0 100,0 Total 13 26,0 37 74,0 50 100,0

Gráfico 2. Distribución de los recién nacidos con diagnóstico de EHI y género. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. Marzo 2001 – Noviembre 2001.

El gráfico anterior muestra el predominio de los varones con EHI grado I (81.2%) y II (77%) y las hembras con EHI grado III (57%).

(29)

0 20 40 60 80 100

Grado I Grado II Grado III EHI

Normal Anormal Tabla 3

Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 3 meses. Consulta de Neuropediatría.

Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. Marzo 2001 – Noviembre 2001.

Normal Anormal Total

Grado EHI % % % I II III 6 2 1 37,5 7,4 14,3 10 25 6 62,5 92,6 85,7 16 27 7 100,0 100,0 100,0 Total 9 18,0 41 82,0 50 100,0

Gráfico 3. Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 3 meses. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

Al evaluar los niños a los 3 meses de vida, con antecedentes de EHI, se observó un predominio de niños con desarrollo psicomotor anormal independientemente del grado de EHI.

(30)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Grado I Grado II Grado III EHI

Normal Anormal Tabla 4.

Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 6 meses. Consulta de Neuropediatría.

Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

Normal Anormal Total

Grado EHI % % % I II III 12 18 2 75,0 66,6 28,6 4 9 5 25,0 33,3 71,4 16 27 7 100,0 100,0 100,0 Total 32 64,0 18 36,0 50 100,0

Gráfico 4. Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 6 meses. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

Al evaluar el desarrollo psicomotor de los niños a los 6 meses de edad, con antecedente de EHI, se apreció un predominio del desarrollo psicomotor normal en EHI grado I (75%) y II (76%), mientras que en los niños con EHI grado III predominaron los niños con desarrollo anormal (71%).

(31)

0 20 40 60 80 100

Grado I Grado II Grado III EHI

Normal Anormal Tabla 5.

Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 9 meses. Consulta de Neuropediatría.

Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

Normal Anormal Total

Grado EHI % % % I II III 15 18 5 93,7 66,7 71,4 1 9 2 6,3 33,3 28,6 16 27 7 100,0 100,0 100,0 Total 38 76,0 12 24,0 50 100,0

Gráfico 5. Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 9 meses. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

El desarrollo psicomotor de los niños a los 9 meses de edad con antecedente de EHI es predominantemente normal, independientemente de su grado de EHI.

(32)

0 20 40 60 80 100

Grado I Grado II Grado III EHI

Normal Anormal Tabla 6.

Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 12 meses. Consulta de Neuropediatría.

Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

Normal Anormal Total

Controles % % % I II III 15 22 5 93,7 81,5 71,4 1 5 2 6,3 18,5 28,6 16 27 7 100,0 100,0 100,0 TOTAL 42 84,0 8 16,0 50 100,0

Gráfico 6. Distribución de los niños estudiados según grado de Encefalopatía Hipóxica Isquémica y Desarrollo Psicomotor a los 12 meses. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

El desarrollo psicomotor de los niños al año de edad con antecedente de EHI es predominantemente normal para los grados I y II de EHI, presentando mayor anormalidad de desarrollo psicomotor para el grado III (28,6%).

(33)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

3 meses 6 meses 9 meses 12 meses EHI

Normal Anormal Tabla 7.

Distribución de los niños estudiados según Desarrollo Psicomotor en los cuatro controles. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín

Zubillaga”. Barquisimeto.

Normal Anormal Total

Controles % % % 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses 9 32 38 42 18,0 64,0 76,0 84,0 41 18 12 8 82,0 36,0 24,0 16,0 50 50 50 50 100,0 100,0 100,0 100,0

Gráfico 7. Distribución de los niños estudiados según Desarrollo Psicomotor en los cuatro controles. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto.

Para el año de edad, el desarrollo psicomotor de niños con antecedente de EHI presentaron, en su mayoría (84%) desarrollo psicomotor normal.

(34)

Tabla 8.

Distribución por áreas del desarrollo en los niños con antecedente de EHI en los cuatro controles. Consulta de Neuropediatría. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín

Zubillaga”. Barquisimeto.

Normal Anormal Total

Grado EHI % % % 3 meses Motor grueso Social Lenguaje Motor Fino 12 47 47 47 24,0 94,0 94,0 94,0 38 3 3 3 76,0 6,0 6,0 6,0 50 50 50 50 100,0 100,0 100,0 100,0 6 meses Motor grueso Social Lenguaje Motor Fino 30 47 47 45 60,0 94,0 94,0 90,0 20 3 3 5 40,0 6,0 6,0 10,0 50 50 50 50 100,0 100,0 100,0 100,0 9 meses Motor grueso Social Lenguaje Motor Fino 38 48 46 44 76,0 96,0 92,0 88,0 12 2 4 6 24,0 4,0 8,0 12,0 50 50 50 50 100,0 100,0 100,0 100,0 12 meses Motor grueso Social Lenguaje Motor Fino 42 48 47 47 84,0 96,0 94,0 94,0 8 2 3 3 16,0 4,0 6,0 6,0 50 50 50 50 100,0 100,0 100,0 100,0

El desarrollo psicomotor en los niños a los 3 meses de edad con antecedente de EHI fue predominantemente anormal (76%); todos los grupos presentaron una evolución cercana a la normalidad a medida que aumentaba la edad en todas las áreas, resultando el área motora gruesa la más afectada.

(35)

CAPÍTULO V

DISCUSIÓN

El seguimiento clínico de los pacientes con riesgo neurológico tiene como objetivo fundamental identificar de forma temprana a los niños con probabilidad de presentar alteración en su desarrollo psicomotor.

Lo anterior es posible mediante los programas de seguimiento. La edad de seguimiento es importante, ya que hasta los 2 años pueden detectarse principalmente trastornos motores, cognitivos o sensoriales importantes. Sin embargo, algunas alteraciones menores manifestadas por trastornos de la percepción, lenguaje, memoria, atención y personalidad se detectan mejor con seguimiento durante los siete primeros años de vida (González, 1997).

El estudio aplicado proporcionó información sobre la progresión de la EHI hasta el año de edad.

La asfixia perinatal, y en consecuencia la EHI, ha representado una importante causa de morbimortalidad neonatal en este centro, englobadas dentro de las enfermedades anóxico-hipóxicas. Primera causa de hospitalización y de muerte neonatal seguidas en segundo lugar de causa de muerte por septicemias y en tercer lugar por malformaciones congénitas.

En la clasificación de la EHI se presenta una amplia oscilación de valores:

I: entre 34,5% (Castro, ob.cit.) y 68,84 % (González, ob.cit.), otros como Low y cols. (ob.cit.) un 30%.

II: entre 21,3% (González ob.cit. y Low ob.cit.), el 42,7% (Jiménez, ob.cit.) y el 29,3% (López, 1991).

III: 50% Low y cols. (ob.cit.) y Vannucci (ob.cit.).

En otros estudios predomina la forma leve o grado I (75%) sobre la moderada o grado II (9,5%) y severa (12,5%). González (ob.cit.).

(36)

En el presente estudio, predominó la EHI grado II (54%), seguida de la grado I (32%) y en menor caso la grado III (14%).

La comparación entre estudios es difícil, pues la distinta definición del término asfixia perinatal como causante de EHI hace que no se refiera de forma uniforme al mismo fenómeno clínico y/o bioquímico.

En relación a los estudios realizados en España, la incidencia de secuelas oscila entre 11,2% de los RN asfícticos en el estudio de Jiménez y col. y el 35,3% en la serie de Castro y col. (ob.cit.). Vannucci y cols. (ob.cit.) y Rivkin (ob.cit.) de los recién nacidos a término con EHI tipo III, entre 20 y 45% presenta secuelas neurológicas. Para Sarnat y Sarnat (ob.cit.), sólo aproximadamente 20% de los niños con antecedentes de EHI tipo II y 50% con EHI tipo III presentan secuelas neurológicas. Según Low y colaboradores citados por Berhman (ob.cit.), para el año de edad el déficit motor fue de 25% para la EHI grado II y 50% para la EHI grado III.

En otro estudio, se ha reportado secuelas en 16,5% de los RN asfícticos cuyo seguimiento ha sido superior a los 12 meses.

En el presente estudio, aunque no describe la severidad de las alteraciones del desarrollo psicomotor al año de edad; de los RN asfícticos, el 16% fue anormal, correspondiendo un 6,3% para la EHI grado I, 18,5% para el grado II y 28,6% para el grado III, es decir, a medida que la EHI es más grave más frecuentes son las secuelas.

(37)

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES

• Los niños al año de edad con antecedentes de encefalopatía hipóxico isquémica presentaron alteraciones del desarrollo psicomotor en un 16%, siendo el área motora la más afectada.

• A mayor grado de EHI, mayor frecuencia de alteraciones del desarrollo psicomotor.

• A medida que progresan en edad los niños con antecedente de EHI, menor es la frecuencia de alteraciones del desarrollo psicomotor.

• Para determinar las alteraciones del desarrollo psicomotor en los niños con antecedentes de encefalopatía hipóxico isquémica, el seguimiento debe ser mayor, con el fin de determinar aquellas anomalías que se presenten después del año de edad.

(38)

CAPÍTULO VII

RECOMENDACIONES

• Aplicación de un programa de seguimiento de pacientes con riesgo neurológico que incluyan:

o Asegurar que los déficits neurológicos puedan ser diagnosticados y tratados a tiempo.

o Atender la ansiedad de los padres y cómo hacerlos partícipes en la recuperación de su hijo.

o Conocer la historia natural y el desarrollo del recién nacido con EHI.

• Se recomienda que, para los fines estadísticos, la encefalopatía hipóxico isquémica tenga un código específico de clasificación de acuerdo a los parámetros de la Organización Mundial de la Salud.

(39)

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(40)

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(42)
(43)

ANEXO A CURRÍCULUM VITAE

Nombres y apellidos: María Eugenia Blanco Loyo

Nacida en Barquisimeto, el 08 de Marzo de 1969.

Obtuvo el título de Médico Cirujano en la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado (1995).

Se desempeñó como médico reside nte en el Hospital Tipo I, en Biscucuy, Estado Portuguesa, del 11/03/96 al 25/06/96; como médico rural en el Centro de Salud “Dr. José E. Landínez”, en Aroa Estado Yaracuy, del 25/06/96 al 20/01/97; como médico rural (coordinador) en el Ambulatorio Tipo II Las Velas, en Yaritagua, Estado Yaracuy, del 20/02/97 al 15/07/97; como médico interno en el Hospital Br. Rafael Rangel en Yaritagua Estado Yaracuy, del 16/07/97 hasta 2000; como médico de asistencia médica hospitalaria en Yaracardio, Yaritagua, Estado Yaracuy, de 1999 hasta 2000; y como médico residente del postgrado de Pediatría y Puericultura de la UCLA, desde Marzo de 2000 a Marzo 2003.

(44)

ANEXO B

CONDUCTAS REFLEJAS EN HUMANOS

Nombre del reflejo

Estimulación Conducta Desaparición

Rotación Tocar la mejilla con un dedo o pezón

Mover la cabeza, abrir la boca, movimientos de mamar. 9 meses Moro (sobresalto) Estímulo repentino, como un ruido o dejarlo caer.

Extender los brazos, las piernas y los dedos, arquear la espalda, echar atrás la cabeza. 3 meses Darwiniano (presión palmar) Golpear ligeramente la palma de la mano.

Cerrar la mano tan fuertemente que se le puede levantar si el bebé tiene ambas manos agarrando un dedo

2-3 meses

Natación Colocar al bebé boca abajo en el agua

Movimiento de natación bien coordinados

6 meses Tónico-cervical Colocarlo de espalda y

rotar la cabeza a un lado.

Vuelve la cabeza a un lado, asume la posición de “cerca”, extiende los brazos y las piernas al lado preferido y dobla los miembros opuestos. Flexiona el miembro superior del lado facial y extiende el miembro superior del lado opuesto.

8-9 meses

Babinski Rozarle la planta del pie Estira los dedos del pie en abanico, dorsiflexión del pie.

6-9 semanas

De marcha Sostener al bebé en el aire con los pies desnudos tocando una superficie plana.

Hace movimientos como de dar pasos, similar al comportamiento de caminar.

8 semanas

Colocación Poner la parte posterior del pie contra el extremo de una superficie plana.

Retira el pie 1 mes

(45)

ANEXO C

DESARROLLO NORMAL EN LA INFANCIA Y LA NIÑEZ

(46)

ANEXO D

CLASIFICACIÓN DE NEONATOS POR PESO AL NACER, EDAD GESTACIONAL Y CRECIMIENTO INTRAUTERINO

(47)

ANEXO E

ADAPTACIÓN SIMPLIFICADA DE LA ESCALA DE DENVER

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