Fundamentos para la
evaluación neuropsicológica
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Fundamentos para la
evaluación neuropsicológica
Nancy Hebben
William Milberg
Traducido por:Lic. Gonzalo María Vélez Espinosa
Editor Responsable:
Lic. Santiago Viveros Fuentes
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Título original de la obra:
Essentials of Neuropsychological Assessment, 2nd edition
Copyright © 2009 by John Wiley & Sons, Inc. ISBN: 978-0-470-43747-6
“All rights reserved. This translation was published under license.” This EBook published under license with the ori-ginal Publisher JohnWiley & Sons, Inc.”
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica
D.R. © 2011 por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-067-2
ISBN: 978-607-448-193-8 Versión electrónica
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
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Director editorial:
Dr. Marco Antonio Tovar Sosa
Editora asociada:
LCC Tania Uriza Gómez
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LDG Jonnathan Valero Reynoso Hebben, Nancy
Fundamentos para la evaluación neuropsicológica / Nancy Hebben, William Milberg ; tr. por Gonzalo María Vélez Espinosa. –- México : Editorial El Manual Moderno, 2011. viii, 244 p. : il. ; 23 cm.
Traducción de: Essentials of neuropsychological assessment, 2nd ed.
Incluye índice. Disponible en versión electrónica ISBN 978-607-448-067-2
978-607-448-193-8 (versión electrónica)
1. Pruebas neuropsicológicas. 2. Pruebas neuropsicológicas - Evaluación. 3. Neuropsicología clínica. I. Milberg, William. II. Vélez Espinosa, Gonzalo María, tr. III. t.
A nuestros padres, que tantas cosas nos dieron; A nuestros hijos, Jan y Aron,
que siempre nos sorprenden; Y en amorosa memoria de Elizabeth Hebben,
Prefacio
de la serie
En la serie original Essentials of Psychological Assessment (Fundamentos para la evalua-ción psicológica), hemos intentado proporcionar al lector libros que le transmitirán infor-mación práctica clave en el estilo más efi ciente y accesible posible. La serie presenta instrumentos para una diversidad de dominios, tales como cognición, personalidad, edu-cación y neuropsicología. Para el clínico experimentado, los libros de esta serie ofrecen un modo conciso, y al mismo tiempo minucioso, de alcanzar dominio en el uso de una oferta en continua evolución de instrumentos nuevos y revisados, así como un método conveniente para mantenerse al día con respecto a las mediciones de probada efi cacia. El debutante encontrará reunidas aquí, en orden de prioridades, toda la información y todas las técnicas que se deben tener al alcance de la mano al iniciar el complicado proceso del diagnóstico psicológico individual.
Se utilizan atajos visuales hacia puntos clave destacados en los lugares convenientes, junto con lineamientos sistemáticos paso por paso. Los capítulos son concentrados y su-cintos. Los temas están orientados hacia una fácil comprensión de los fundamentos de administración, califi cación, interpretación y aplicación clínica. La teoría y la investigación se entretejen continuamente en el entramado de cada libro, pero siempre con el fi n de destacar la inferencia clínica, nunca para desviar el tema ni como imposición. Desde hace mucho tiempo hemos abogado por una aplicación de pruebas inteligente, siguiendo la noción de que un perfi l de califi caciones de pruebas carece de todo signifi cado, hasta que las observaciones clínicas y una astuta labor detectivesca por parte de examinadores expertos le otorgan vida. ¿Los perfi les de las pruebas deben ser empleados para marcar
una diferencia en la vida del niño o del adulto, o de lo contrario, por qué tomarse la molestia de administrar pruebas? Nuestra intención es que esta serie ayude a nuestros lectores a convertirse en los mejores y más capaces administradores de pruebas que puedan ser.
En esta edición actualizada de Fundamentos para la evaluación neuropsicológica, los autores presentan un panorama general de las suposiciones, la lógica, la base de conoci-mientos y las habilidades que subyacen a la práctica de la evaluación neuropsicológica. Esta edición explora las tecnologías y conceptos en rápido proceso de cambio que afectan el desarrollo y la validación de los instrumentos de prueba neuropsicológicos, e incluye una cobertura ampliada de varias de las más recientes mediciones disponibles (en su mayo-ría en inglés) que están adquiriendo popularidad en la práctica clínica. Este libro describe la manera en la cual el historial clínico, las observaciones de la conducta y los resultados formales de las pruebas se utilizan para establecer inferencias acerca de la contribución del funcionamiento cerebral normal y patológico al funcionamiento psicológico.
Este volumen también discute la manera correcta de reportar esta información de un modo que sea útil para los profesionales responsables de las referencias médicas y para los clientes. Cuestiones prácticas y conceptuales relacionadas con la evaluación neuropsicoló-gica en escenarios geriátricos, pediátricos, forenses y de otros tipos especializados son revisadas, y para cada cual se ofrecen consejos prácticos. Al lector se le proporcionan en cada capítulo fuentes de información adicionales a las que puede recurrir para pro-fundizar su conocimiento en esas áreas. Asimismo, se le ofrece una discusión del desa-rrollo y la capacitación profesional de neuropsicólogos clínicos, así como amplia información acerca de recursos para materiales de prueba, publicaciones académicas especializadas y libros de texto sobre la materia.
Este libro es una estupenda adición a la lista de lecturas de cualquier curso de pos-grado en evaluación neuropsicológica, así como también a los libreros de los practicantes que buscan información práctica acerca de los procedimientos y de la lógica de una de las especialidades de más rápido crecimiento en la psicología clínica.
Alan S. Kaufman, PhD, y Nadeen L. Kaufman, EdD, Editores de la Serie Yale University School of Medicine.
Contenido
Prefacio de la serie
. . .
VI
Capítulo 1
Introducción a la evaluación neuropsicológica
. . .
1
Capítulo 2
Evaluación neuropsicológica como disciplina
. . .
23
Capítulo 3
Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico
. . .
39
Capítulo 4
Elementos esenciales de la selección de pruebas,
la administración y la califi cación
. . .
63
Capítulo 5
Elementos esenciales de interpretación
. . .
137
Capítulo 6
Temas especiales de evaluación neuropsicolgica
. . .
167
Capítulo 7
Elementos fundamentales de redacción de reportes
. . .
191
Apéndice A
Guía general de evaluación neuropsicológica
. . .
215
Apéndice B
Elementos fundamentales de síndromes de neuroconducta
. . .
218
Referencias
. . .
223
Bibliografía comentada
. . .
231
Índice
. . .
236
Panorama general
Desde la perspectiva de la identidad de la psicología contemporánea, lo mismo como cien-cia biológica/neurobiológica que como ciencien-cia socien-cial, puede ser difícil imaginar que fue apenas en la década de 1970 que la neuropsicología clínica comenzó a emerger como una disciplina claramente defi nida en la práctica privada y en los escenarios médicos. Si bien muchas de las técnicas y de los conceptos que conforman la base de la práctica mo-derna de la evaluación neuropsicológica fueron establecidos en el periodo entre ambas guerras mundiales, probablemente no sea una coincidencia el que el surgimiento de la neuropsicología clínica como una disciplina coherente se haya dado de manera paralela a la revolución cognitiva en la psicología (es decir, al cambio del foco de atención del con-ductismo o behaviorismo al cognitivismo) y a la explosión de la tecnología de toma de imágenes neurológicas; las cuales comenzaron a mediados de la década de los setenta.
En los pocos años transcurridos desde aquel periodo crítico, la neuropsicología clínica ha madurado para convertirse en una disciplina con varias subespecialidades, incluyendo a la pediatría, la geriatría, la rehabilitación, la educación y la ciencia forense. Su expan-sión y su desarrollo profesional está respaldado por una rica red de programas para gra-duados con base universitaria y establecimientos clínicos donde se proporciona capacitación pre y posdoctoral, comités destinados a ofrecer certifi cación clínica avanzada, y por el creciente énfasis neurocientífi co en la investigación básica, en psicología académica. Para comprender la notable tasa de crecimiento de este campo, basta simplemente con leer el prólogo del primer libro de texto general sobre neuropsicología clínica (Reitan & Davidson, 1974). Todavía en 1974, Reitan y Davidson aparecían como heraldos de un gran
aumen-to del conocimienaumen-to substantivo en neuropsicología y en ciencias neuronales, el cual
Capítulo 1
Introducción
a la evaluación
neuropsicológica
precedió al evento monumental del primer American Psychological Association (APA)
Sym-posium on Clinical Neuropsychology, efectuado en 1970. El texto presentado por estos
autores introdujo el poder de los enfoques con base empírica en evaluación neuropsicoló-gica a lo que probablemente fue la primera gran ola en la posguerra de clínicos quienes se identifi caban a sí mismos como especialistas en neuropsicología.
El día de hoy eso parece una sutil ironía, porque al momento de ser presentado el es-crito, menos de seis publicaciones especializadas se centraban en neuropsicología clínica o experimental y en la disciplina médica relacionada; es decir la neurología conductual. En la actualidad, casi 40 años después, más de cien publicaciones especializadas se ocupan de las relaciones del cerebro o entre éste y la conducta, y existen literalmente cientos de textos y monografías para apoyar cursos universitarios en neuropsicología tanto clínica como experimental y para compendiar los hallazgos de las investigaciones para los profesio-nales clínicos y académicos.
Historia de la neuropsicología clínica
A principios de la década de los setenta, la identidad profesional de un especialista en neuropsicología apenas estaba surgiendo. En 1967, la International
Neuropsychologi-cal Society (INS) comenzó su evolución a partir de unos cuantos grupos dispares,
infor-males y geográfi camente dispersos de psicólogos interesados en la relación entre el cerebro y la conducta, con la primera sociedad académica y profesional dedicada ex-plícitamente a la neuropsicología. Para 1973, alrededor de la fecha de publicación del libro de texto de Reitan y Davidson, aproximadamente 350 miembros de la INS repre-sentaban a EUA, Canadá, Gran Bretaña, Noruega y varios otros países. En 2002, la INS, la principal sociedad científi ca de neuropsicología, contaba con más de tres mil miembros (Rourke & Murji, 2000), y hacia febrero de 2008 el número de integrantes de la INS se incrementó de manera explosiva hasta 4 950.
En 1975, un grupo de neuropsicólogos con orientación clínica organizaron la National
Academy of Neuropsychology (NAN), con el principal propósito de ayudar a los clínicos a
mantenerse al día con el creciente número de técnicas y hallazgos relacionados directamente con la práctica clínica. Para el 1 de enero de 2009, la NAN tenía 3 657 miembros activos de 24 países (T. Brooks, comunicación por correo electrónico, 5 de enero de 2009).
Para 1980, la neuropsicología había conseguido establecerse lo sufi ciente como área especializada de interés como para organizar su propia división de la American
Psycho-logical Association (División 40), y en 1996 la APA reconoció ofi cialmente a la
neurop-sicología como un área de especialización. La División 40 (neuropneurop-sicología clínica) consta de una amplia variedad de psicólogos involucrados tanto en práctica como en investiga-ción clínica, y sirve para representar a la neuropsicología al interior de la mayor asociainvestiga-ción de psicólogos en EUA. Contaba con aproximadamente 433 miembros en su primer año, y al momento de escribirse este libro ascendían a 4 464. A pesar de que algunos clínicos son miembros de más de un grupo, las membresías de la INS, la NAN y División 40 no se traslapan completamente. Como signo defi nitivo del establecimiento de la neuropsicología como una especialidad clínica reconocida, el American Board of Clinical Neuropsychology (ABCN, Meier, 1998) se formó en 1981 y comenzó a ofrecer estatus de diplomado en neuropsicología clínica en 1983, a partir de empezar a recibir los auspicios de la
Ame-rican Board of Professional Psychology (ABPP). En 1996, la AmeAme-rican Academy of Clini-cal Neuropsychology (AACN) fue fundada con la misión primordial de promover la
excelencia en neuropsicología clínica. Esta organización es para psicólogos que hayan conseguido una certifi cación profesional por parte del ABCN (véase Yeates & Bieliaus-kas, 2004, para una revisión de los hitos importantes del ABCEN y la AACN). Hasta mayo de 2009, 701 neuropsicólogos clínicos de EUA, Canadá y México habían obteni-do esta certifi cación profesional, para validar su competencia en práctica avanzada (Greg Lamberty, comunicación vía correo electrónico, 13 de mayo de 2009).
La neuropsicología clínica sigue siendo la segunda especialidad con mayor número de certifi caciones profesionales dentro del ABPP, con casi la mitad de especialistas que la psicología clínica. En 1982, el American Board of Professional Neuropsychology (ABN) fue establecido también, para otorgar certifi caciones profesionales de competen-cia en neuropsicología clínica. Para enero de 2009, el ABN había tenía 230 diploma-dos de examen oral, de los cuales 17 fueron nuevas introducciones desde enero de 2008 (M. Raymond, comunicación por correo electrónico, 21 de enero de 2009).
La referencia rápida 1-1 muestra una breve cronología del desarrollo de la neuropsi-cología clínica como disciplina separada.
El surgimiento de la neuropsicología clínica era tal vez inevitable, dada la creciente cen-tralidad de la biología y la medicina en la propia ciencia, y ha merecido un interés casi universal en los problemas de neurología de disciplinas científi cas tan diferentes como la físi-ca (p. ej., Penrose, 1997) y la fi losofía (p. ej., Churchland, 1989). Es seguro decir que la disciplina que tan solo hace unos 35 años era considerada por muchos psicólogos y médicos tan esotérica y arcana como la alquimia, es ahora una parte establecida y respetada de la evaluación, la planeación de tratamientos y la rehabilitación de niños y adultos con historiales de problemas psiquiátricos, neurológicos o de desarrollo, o una combinación de ellos.
Defi nición de neuropsicología clínica
La neuropsicología se defi ne por lo general de manera amplia como el estudio de las rela-ciones entre cerebro y conducta. Evidentemente, esta defi nición no engloba la multiplici-dad de cuestiones y de enfoques que han sido empleados para explorar la manera cómo
Referencia rápida 1-1
• 1967 Se forma la International Neuropsychological Society
• 1970 Primer simposio de la American Psychological Association (APA) sobre neuropsicología clínica
• 1975 Se forma la National Academy of Neuropsychology
• 1980 Se crea la División 40 (neuropsicología clínica), en la APA
• 1981 Se forma el American Board of Clinical Neuropsychology
• 1982 Se forma el American Board of Professional Neuropsychology
• 1983 El AMCN ofrece un estatus de diplomado con certifi cación del ABPP
• 1996 La APA reconoce a la neuropsicología clínica como área de especialización
• 1996 Se funda la American Academy of Clinical Neuropsychology
• 1997 Se convoca la Houston Conference on Specialty Education and Training in Clinical
el sistema nervioso central representa, organiza y genera el infi nito rango de las capacida-des y acciones humanas. La neuropsicología moderna incluye el estudio de problemas clásicos de psicología –atención, aprendizaje, percepción, cognición, personalidad y psi-copatología– empleando técnicas donde se incluyen los métodos de la psicología experi-mental así como las metodologías de la construcción y psicometría de las pruebas. Su marco científi co incluye tecnologías de punta como tomas de imágenes neuronales estruc-turales y funcionales de alta defi nición, y otras técnicas, como modelado por computadora, y está empezando a integrarse con ciencias del genoma y otras tecnologías biológicas avanzadas, como las ciencias proteómicas y metabolómicas.
Este libro presenta algunos de los conceptos medulares de la disciplina particular; esto es, la evaluación neuropsicológica. De acuerdo con un consorcio de representantes de varias organizaciones neuropsicológicas profesionales, convocado en 1997 en Hous-ton, Texas, la neuropsicología clínica puede ser defi nida como “la aplicación de princi-pios de evaluación e intervención basados en el estudio científi co de la conducta humana a lo largo del periodo de una vida, en la medida en que se relacionan con el funciona-miento normal y anormal del sistema nervioso central” (Hannay et al., 1998).
En la práctica, esto se traduce en el empleo de pruebas psicológicas estandarizadas, las cuales por lo general son diseñadas para evaluar diversos aspectos de la cognición, la capacidad o la habilidad humanas, para proporcionar información a una diversidad de cuestiones clínicas acerca del sistema nervioso central y de la conducta. Con menor fre-cuencia, pruebas de personalidad o de conducta afectiva han sido adaptadas como instrumentos neuropsicológicos.
En la práctica, la cuestión de funcionamiento normal versus funcionamiento
anormal del sistema nervioso central (Hannay et al., 1998) se ubica en un rango
extremadamente amplio de situaciones clínicas, donde no solamente incluye la evalua-ción de las consecuencias de enfermedades y daño físico al sistema nervioso central, sino también las consecuencias de las condiciones psiquiátricas en las cuales la participación del sistema nervioso central se ha supuesto, pero no ha sido bien defi nida. En algunos casos, la función del sistema nervioso central en cuestión puede ser anormal debido a una anormalidad neuroquímica, más que a una falla estructural, como podría ser el caso de algunos trastornos metabólicos, o debido a la presencia de una prescripción de un agente farmacológico callejero.
La evaluación neuropsicológica está siendo también cada vez más usada para eva-luar variaciones en el desarrollo prematuro, éstas pueden ser refl ejo de variaciones en la tasa de procesos de maduración normales, más que una patología defi nible (por lo me-nos en la actualidad). Esto último se ha vuelto tan común como fuente de referencias clí-nicas para evaluación neuropsicológica, que una nueva subespecialidad, conocida como neuropsicología educacional o escolar y se está volviendo una parte cada vez más importan-te de la función de practicanimportan-tes de psicología quienes realizan su labor en escuelas.
Para captar la amplitud de estas cuestiones clínicas, en este libro se emplea el término
disfunción cerebral, para representar las diversas condiciones en las cuales las
variacio-nes mensurables de capacidades psicológicas se toman como relacionadas causalmente con las operaciones del sistema nervioso central. Este término es en sí mismo un tanto estrecho, porque probablemente lo más preciso sea inferir que el desempeño de la prue-ba neuropsicológica es refl ejo de una función cerebral, y no simplemente el estado de anormalidad que constituye el foco de atención de las referencias clínicas.
Históricamente, por lo general las pruebas utilizadas por los neuropsicólogos no ha-bían sido desarrolladas para el propósito de evaluar la disfunción cerebral, y en muchos casos refl ejaban tradiciones de evaluación clínica, más que investigación básica en cogni-ción o ciencias neuronales. Por ejemplo, la Escala Weschsler de inteligencia para adultos (Wechsler Adult Intelligence Scale; WAIS; Wechsler, 1955) y sus sucesoras fueron desarro-lladas como pruebas de inteligencia, primordialmente para ayudar a la identifi cación de retardo mental, y para facilitar la evaluación académica, militar o vocacional (Kaufman & Lichtenberger, 1999; Matarazzo, 1972). El Seashore Rhythm Test, un componente tradicio-nal de la Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (HRB), formaba parte de una prueba de aptitud musical (Saetveit, Lewis, & Seashore, 1940).
Todas las pruebas usadas por los neuropsicólogos tienen en común (o deberían tener en común) la confi abilidad y la validez conocidas como predictores de la presencia de disfun-ción cerebral. Los requerimientos mínimos para pruebas neuropsicológicas son la sensi-bilidad a la presencia de disfunción cerebral, y la capacidad de distinguir correctamente entre la presencia de función cerebral anormal y el funcionamiento cerebral normal. A lo largo de los años, estos criterios básicos para pruebas neuropsicológicas han aumenta-do para incluir la capacidad de predecir la ubicación y la severidad de la disfunción cerebral y, en algunos casos, la capacidad, más controvertida, de predecir la causa es-pecífi ca o la etiología de esa disfunción. Durante la introducción de las primeras pruebas neuropsicológicas formalmente validadas, la sensibilidad de los instrumentos neuropsico-lógicos se calculaba por su correspondencia con los juicios clínicos de los neurólogos (Reitan & Davison, 1974). Con el avance de la toma de imágenes neuronales y de otras tecnologías, igualmente ha aumentado la expectativa acerca de la posible sensibilidad de las pruebas neuropsicológicas a cambios que se pueden observar en las vistas cada vez más sensibles y detalladas de la estructura y la fi siología del cerebro. En la actuali-dad, no resulta poco frecuente ver instrumentos neuropsicológicos empleados para de-tectar la presencia de disfunción cerebral en escenarios tanto de investigación como clínicos. Como se discutirá en el capítulo 5, éste es un desarrollo controvertido, del cual muchos practicantes se distancian por cuenta propia. Su existencia, sin embargo, refl eja el respeto que estos instrumentos han ganado.
Algunos clínicos recomiendan el uso de una batería de pruebas fi ja para anclar y comparar observaciones a través de diferentes poblaciones de pacientes; mientras otros de éstos recomiendan el uso de una batería de pruebas fl exible, en la cual las pruebas son dictaminadas por la cuestión de referencia específi ca o por la presentación única del paciente. La evaluación neuropsicológica clínica puede emplear entrevistas clínicas y técnicas de observación conductual, las cuales no necesariamente han sido sujetas a los estándares metodológicos usuales de construcción de pruebas, sino que por lo general se consideran indispensables para proporcionar abundantes descripciones de la conduc-ta de un paciente.
Importante
La neuropsicología es el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta. La neuropsicología clínica es “la aplicación de principios de evaluación e intervención basados en el estudio científi co de la conducta humana a lo largo del periodo de una vida, en la medida en que se relacionan con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central” (Hannay et al., 1998).
En escenarios clínicos, muchos neuropsicólogos emplean desviaciones únicas en pruebas estandarizadas o en procedimientos desarrollados sobre la marcha, en un intento por captar las características cualitativas específi cas del paciente en cuestión. Las ventajas y desventajas de estos enfoques se discuten más adelante en este capítulo.
Usos de la evaluación neuropsicológica
Es posible identifi car por lo menos siete propósitos distintos, aunque relacionados, de la evaluación neuropsicológica. Estas categorías se derivan de lo que probablemente sean las más comunes cuestiones de referencia clínica con las que se enfrentan los neuropsi-cólogos, así como de la información presentada por numerosos reportes de este tipo. Estas categorías de uso pueden surgir en diversos contextos, incluyendo el médico, el legal, el educativo y el referente a la investigación. Estas categorías se presentan aquí en el orden que refl eja la lógica manejada en las inferencias clínicas típicas.
1. Descripción de fortalezas y debilidades e identifi cación de cambios y trastornos en el funcionamiento psicológico (cognición, conducta, emoción) en términos de presencia/ausencia y severidad. A pesar de que
esta raison d’être de la neuropsicología clínica puede parecer que sea la de pre-decir la presencia de disfunción cerebral, la capacidad de describir la función es mucho más importante que dicho propósito aparentemente medular de las prue-bas neuropsicológicas. Por lo general se espera que los neuropsicólogos propor-cionen una descripción de un paciente o cliente por medio de identifi car las fortalezas y debilidades cognitivas, y a partir de ello establecer la inferencia bá-sica de si el estado actual del paciente representa un cambio con relación a una línea de base o nivel premórbido de funcionamiento previos, aunque por lo general este parámetro no se defi ne con precisión, o bien, si surgen o no cambios donde se alcance el nivel de la disfunción.
La evaluación neuropsicológica puede ser usada también para inferir la pre-sencia de anormalidades congénitas o de desarrollo determinadas neuropatológi-camente. Cuando los niños son evaluados y existen pocas bases para estimar las capacidades premórbidas, los clínicos pueden tratar de inferir el cambio a partir de eventos del desarrollo esperados y del trasfondo familiar. Las cuestiones de las fortalezas y debilidades y de la presencia de cambio y anormalidad son tratadas antes de considerar cualesquiera otras inferencias referentes a la función cerebral, o bien recomendaciones para intervenciones. El neuropsicólogo debe tratar de inferir qué parte de la observación en curso refl eja la asignación normal de las funciones intelectuales del paciente, versus qué partes de las observaciones en curso muestran cambios atribuibles a disfunción cerebral. La descripción precisa y la referencia a estándares normativos correctos para el individuo son los propósi-tos más básicos y críticos de la evaluación neuropsicológica, y todas las determi-naciones deben tomarse en el contexto del historial del paciente.
2. Determinación de los correlatos biológicos (es decir, neuroanatómicos,
fi siológicos) de los resultados de las pruebas: detección, gradación y localización de disfunción cerebral. Después de haber descrito la
conduc-ta del paciente, de manera típica los neuropsicólogos intenconduc-tan determinar si los patrones de los resultados de las pruebas, conducta clínica y contexto del historial
particular de las observaciones puede atribuirse a una función anormal del cere-bro. Las anormalidades de ese tipo puede ser la presencia de una lesión cerebral estructural, un trastorno de desarrollo o, en algunos casos, a un daño neuroquímico. Parte de esta determinación intenta establecer con certeza cuál región del cerebro está involucrada. En esta época de técnicas de toma de imágenes neuronales no inva-sivas cada vez más sensibles, la importancia clínica de esta función tradicional de la evaluación neuropsicológica ha disminuido de alguna manera, y, en algunos casos, se ha vuelto casi residual. Sin embargo, la capacidad de establecer víncu-los causales específi cos entre las regiones del cerebro y víncu-los síntomas psicológicos pueden adquirir renovada importancia en la medida en que emergen nuevas bio-tecnologías para el tratamiento y la rehabilitación de las consecuencias de las anormalidades cerebrales. Por ejemplo, una comprensión de las relaciones lesión-conducta es importante para determinar los objetivos de tratamiento de la estimulación magnética transcraneal (Pascal-Leone et al., 2002). Con el desarrollo de estas tecnologías, posiblemente la localización de las lesiones llegue a convertirse en parte integral del proceso de planeación de la rehabilitación (véase apartado 5). 3. Determinación de si los cambios o la disfunción están asociados con
enfermedad neurológica, condiciones psiquiátricas, trastornos de desarrollo o condiciones no neurológicas. Con frecuencia, un siguiente
tipo de inferencia establecido por los neuropsicólogos, o que se les pide hacer, se ocupa de la probable etiología o etiologías producidas por los cambios o la dis-función descrita. En el caso del trastorno neurológico y del historial conocido, esto se puede realizar a veces con precisión. Lo anterior es particularmente cierto en casos en donde los cambios de conducta involucran fenómenos poco comunes y dramáticos, los cuales históricamente han sido relacionados con la presencia de lesiones en partes específi cas del cerebro, que por lo general son causadas por una serie muy limitada de etiologías. Por ejemplo, los síntomas de la afasia no fl uyente (p. ej., habla vacilante y agramática) están muy probablemente relaciona-dos con una serie limitada de enfermedades. Y éstas se encuentran presentes en el historial, pueden considerarse causativas de los cambios en el lenguaje obser-vados. Sin embargo, muchos cambios o aparentes anormalidades en funciones neuropsicológicas, pueden ser causadas por factores psiquiátricos, motivacionales, de desarrollo o culturales, y pueden no ser atribuibles a una etiología neurológica específi ca, incluso si están presentes en el historial.
Con frecuencia, los hallazgos de las pruebas neuropsicológicas no son específi -cos de la etiología, y pueden estar relacionados con una gran cantidad de factores, como depresión, ansiedad, privación del sueño, o incluso dolor crónico. En estas instancias, el neuropsicólogo debe trabajar como investigador para revisar minucio-samente los hallazgos de la prueba en el contexto del historial del paciente.
4. Evaluación de cambios a lo largo del tiempo y desarrollo de una
prognosis. Una de las aplicaciones más útiles de la evaluación neuropsicológica
es rastrear las mejoras y los decrementos en el desempeño a lo largo del tiempo. Esto ayuda a determinar la etiología y el avance de una enfermedad, a desarrollar planes sociales o fi nancieros para un paciente, y a rastrear si el tratamiento o los esfuerzos hacia la rehabilitación son efectivos.
5. Ofrecimiento de lineamientos para la planeación de la
capa-cidad de proporcionar inferencias concernientes a la etiología y al poder descriptivo ha convertido a la evaluación neuropsicológica en una popular herramienta para la rehabilitación y la planeación educativa. Con frecuencia, los terapistas y maestros pueden usar el perfi l de las fortalezas y debilidades de un paciente y la manera cómo se desempeñan en tareas para desarrollar y optimar los programas de reha-bilitación y educativos. El conocimiento de cuáles son los problemas o debilidades atribuibles a una disfunción cerebral y de cuáles son probablemente resultado de fuentes no neurológicas puede ayudar al terapista para asignar tiempo y recursos hacia las prioridades de tratamiento con más probabilidades de ser efectivas. 6. Proporcionar lineamientos y educación para la familia y los
cuida-dores. En una pauta similar, la información neuropsicológica puede ayudar a las
familias y a los cuidadores a entender las fortalezas y debilidades de sus seres queridos, y a manejar a pacientes con posibilidades de sufrir de limitaciones com-plicadas en el funcionamiento independiente. Es menos probable ver enojados a los miembros de la familia que se encuentran hostigados respecto a la conducta de un paciente cuando entienden cómo los síntomas en apariencia relacionados con la motivación o la personalidad en realidad están causalmente vinculados con un estado de enfermedad. Comprender la prognosis del padecimiento puede ser también inestimable para familias, porque éstas deben de planear el uso de sus recursos económicos y los cuidados del paciente para el futuro.
7. Planeación de la aplicación de la descarga y el tratamiento. A veces, los défi cits neuropsicólogicos pueden ser insidiosos y difíciles de describir, incluso para los clínicos sofi sticados. Comprender las aptitudes de un paciente puede ayudar al clínico a evaluar la medida en la cual el paciente cumplirá con las recomendaciones de tratamiento y el uso de medicamentos, así como cuán extensa puede ser una contínua supervisión requerida por el paciente o su familia después de la descarga. La referencia rápida 1-2 proporciona un breve resumen de los usos de la evaluación neuropsicológica.
En los subsiguientes capítulos de este libro, se hará un repaso de la información esen-cial acerca de las técnicas de evaluación neuropsicológica que los clínicos necesitan para ayudar en la descripción, el diagnóstico y el proceso de tratamiento de pacientes.
Referencia rápida 1-2 Usos de la
Usos de la neuropsicología clínicaneuropsicología clínica
• Descripción de fortalezas y debilidades e identifi cación de cambios y trastornos en el
funcionamiento psicológico
• Determinación de los correlatos biológicos de los resultados de las pruebas
• Determinación de si los cambios o la disfunción están asociados con una enfermedad
neurológica, condiciones psiquiátricas, trastornos de desarrollo o condiciones no neurológicas
• Evaluación de cambios a lo largo del tiempo y desarrollo de una prognosis
• Ofrecimiento de lineamientos para la planeación de la rehabilitación, educativa o vocacional
• Proporcionar lineamientos y educación para la familia y los cuidadores
Fundamentos teóricos y de investigación
de la evaluación neuropsicológica moderna
Gran parte de la psicología clínica se ha separado de la psicología del aprendizaje y la cognición, de la psicología del desarrollo, de la psicología social y de las tradiciones psicodinámicas a causa de sus paradigmas científi cos y de su lenguaje. La neuropsico-logía clínica se suma a esta mezcla de paradigmas de bioneuropsico-logía y medicina para lidiar con los problemas de la psicopatología humana.
Los problemas que son el foco de atención de la neuropsicología clínica moderna han sido descritos desde hace siglos y han capturado la imaginación de médicos y fi lósofos. Una historia detallada de la neuropsicología no está dentro de los alcances de este libro (véase Benton & Adams, 2000; Meier, 1997), pero es importante examinar varias de las tenencias conceptuales y de investigación modernas para ayudar a los practicantes a entender la fuente de muchas de las suposiciones y prácticas utilizadas en la actualidad.
Holismo versus localización
Observaciones de cambios en la conducta ocurridos después de lesiones en la cabeza pueden ser halladas en los primeros registros escritos de la historia, incluyendo traduc-ciones de documentos médicos egipcios de 5 mil años de antigüedad (como se describe en Finger & Stein, 1982). La idea de que los pensamientos, los recuerdos y las sensaciones se originan de algún modo en el cerebro, no obtuvo, sin embargo, amplia aceptación hasta comienzos del siglo XVII, a pesar de que algunos siguieron creyendo en lo decla-rado por Aristóteles con respecto de la función del corazón para comprender la conducta y las motivaciones humanas (Finger & Stein, 1982).
Para el siglo XIX, existía poco desacuerdo con la idea de que el cerebro era el centro de la consciencia, la memoria, el lenguaje, los sentimientos y las pasiones, pero nunca se ha dado un acuerdo absoluto acerca de la manera cómo estas categorías básicas de la función psicológica trabajan realmente. Si bien los niveles de tecnología y sofi stica-ción han evolucionado dramáticamente a lo largo de los siglos, la conceptualizastica-ción de la manera en la cual el cerebro organiza su tarea como órgano de la mente se reduce a dos visiones prevalecientes que todavía siguen orientando la organización de la investi-gación, la teoría y la práctica clínica de la neuropsicología.
Tal vez la noción más atractiva a primera vista y la más claramente planteada sea la de una correspondencia localizada entre la estructura y la función. De acuerdo con esta idea diversas funciones psicológicas son favorecidas por estructuras distintas y separa-das en el cerebro. La idea de localización tuvo su planteamiento más claro en los escritos del médico y fi siólogo francés Franz Joseph Gall en la última mitad del siglo XVIII. De acuerdo con los argumentos de Gall (1835) los órganos separados dentro del cerebro controlaban facultades como la sabiduría, la capacidad poética, la religiosidad, el len-guaje y la memoria. El atractivo de esta postura radica en su capacidad para explicar las incontables diferencias observadas en síntomas que acompañan a las lesiones cere-brales. Paul Broca (un devoto seguidor de Gall) documentó de manera magistral la aso-ciación de daño al hemisferio cerebral frontal izquierdo en seres humanos con la pérdida de la capacidad de hablar y desde entonces, gran parte de la investigación
neuropsico-lógica ha intentado documentar las correspondencias entre otras funciones psiconeuropsico-lógicas y lesiones cerebrales focales.
En la actualidad, gran parte de la investigación se guía por la doctrina del localizacionis-mo, en la cual la descripción y la localización de la función son una meta primordial de la evaluación neuropsicológica. Esta idea ha encontrado su forma más moderna en la relati-vamente nueva subdivisión de la neuropsicología, a veces llamada neurociencia cognitiva; ésta, emplea técnicas de toma de imágenes neuronales como la toma de imágenes por resonancia magnética (MRI) y la tomografía por emisión de positrones (PET) para detectar cambios diminutos en el fl ujo sanguíneo en áreas relativamente circunscritas de la corteza cerebral. Gran parte de la literatura donde se emplea esta tecnología documenta localización cada vez más detallada de cambios en el fl ujo sanguíneo asociada con mediciones de cognición experimentales cada vez más específi cas. La meta de gran parte de esta inves-tigación es crear gráfi cos minuciosos de la localización cognitiva en el cerebro.
La forma más fuerte de de teoría de la localización aparece en la obra de Jerry Fodor (1983), introductor del concepto de modularidad; la cual se refi ere a la idea de que la localización es una consecuencia necesaria de los distintos requerimientos de proceso de los sistemas sensoriales y de funciones cognitivas de orden superior, como el lenguaje. Para Fodor, los requerimientos físicos de procesamiento de información en diferentes modalidades sensoriales dan órdenes a mecanismos neurales distintivamente adaptados y localizados, y propuso que el lenguaje, el cual requiere del uso de reglas específi cas a las que se accede automáticamente, también necesita de mecanismos neurales específi cos y localizados.
El localizacionismo no es la única conceptualización de la manera cómo el cerebro está organizado. Como han argumentado Pierre-Marie Flourens (1824), Hughlings Jackson (1894), Kurt Goldstein (1939) y Alexander Luria (1966), la localización o correlación de síntomas o conducta con lesiones (o incluso con cambios documentados en el fl ujo sanguí-neo) no demuestra necesariamente que la función de esa conducta esté localizada en la estructura cerebral observada. Aunque estos autores reconocieron los posibles efectos de las lesiones, los cuales difi eren como función de la ubicación, creían que la propia función cerebral involucraba siempre múltiples estructuras trabajando en concordancia.
Esta postura se asocia frecuentemente con el término empleado por Kurt Goldstein para este principio: holismo. El siguiente ejemplo ilustra el postulado central del holismo: a pesar de que un tornillo fl ojo pudiera ser responsable de un mal funcionamiento que evitaría que el motor de un automóvil arrancara, sería erróneo localizar la función de la locomoción en el propio tornillo. Un síntoma puede surgir debido a la interrupción de un componente importante de una red mayor de funciones, o a que únicamente la más complicada y susceptible o débil función de muchas otras funciones favorecidas por la misma área está interrumpida. Imagine si se llegara a la conclusión de que tocar el piano (una habilidad motriz relativamente compleja) se localizara en los dedos, pero que ras-carse (una habilidad motriz relativamente simple) no, ya que un esguince interrumpe una acción, pero no la otra. Éste fue esencialmente el argumento de Hughling Jackson respec-to de la localización realizada por Paul Broca y otros del lenguaje expresivo (una habi-lidad cognitiva relativamente compleja) en una parte específi ca de los lóbulos frontales, cuando la evidencia mostraba que los pacientes con lesiones en el área de Broca podían articular palabras en un contexto emocional o incluso musical.
En 1929, Karl Lashley publicó una investigación donde mostraba cómo ablaciones de tejido cerebral altamente focalizadas solamente tenían efectos leves y temporales en la recuperación del aprendizaje de laberintos en ratas (Lashley, 1929). Como resultado
concluyó que el cerebro seguía el principio de acción masiva, y que varias estructuras cerebrales tenían el potencial de asumir esa misma función.
Esta conclusión fue una de las principales infl uencias de Ward Halstead para realizar su creación de la primera batería sólida de pruebas neuropsicológicas psicométricas, y constituye la base de muchos de los instrumentos y estándares para la construcción de pruebas utilizadas en la actualidad. Por ejemplo, el HRB, un enfoque ampliamente cono-cido y utilizado para la evaluación neuropsicológica, se basa ampliamente en supuestos no localizacionistas (Reitan & Wolfson, 1996).
Uno de los enfoques más sofi sticados que se aplican al estudio de las relaciones entre el cerebro y la conducta es el desarrollo de modelos computacionales, armados por medio de bloques constructivos, los cuales funcionan e interactúan en gran medida como neuronas para imitar la función y disfunción cognitivas. Se ha tenido un notable éxito en lograr modelos computacionales donde se simulan varios aspectos de la cognición y cambios en la cognición como secuela de lesiones cerebrales.
Muchos de estos modelos no utilizan las suposiciones de modularidad o localización de la función; en vez de eso, han sido armados empleando los supuestos de acción masiva y equipotencialidad (véase Anderson, 1995). En la literatura de tomas funcionales de imá-genes neuronales, también está surgiendo una visión de que la mayoría de las funciones debería ser conceptualizada como si estuvieran distribuidas a lo largo de redes neurales (Damasio, 1995). Algunos investigadores también plantean argumentos en contra de un localizacionismo estricto con base en el hecho de que muchas funciones regresan sustan-cialmente después de la lesión cerebral. Ese tipo de recuperación puede indicar que otras partes del cerebro están realizando las labores del tejido dañado (Finger & Stein, 1982).
La perspectiva localizacionista es actualmente la forma más popular de conceptualizar los resultados de las pruebas neuropsicológicas. Es común hacer la inferencia sobre cómo un cambio en el desempeño de la prueba (o en el patrón de desempeño a través de varias pruebas) es una indicación de que alguna de las funciones (supuestamente medida por el desempeño de la prueba de deterioro) se localiza en una región específi ca del cerebro. In-cluso el HRB ha sido adaptado a esta tradición. No obstante, el clínico debe manejarse con prudencia (o al menos debe actuar con consciencia), porque las inferencias directas de ese tipo podrían ser simplistas e imprecisas. El desempeño en las pruebas no es necesariamente una muestra acerca de cómo una función se localiza en una parte específi ca del cerebro.
Además, las predicciones que pueden ser certeras en un contexto (p. ej., durante la fase aguda de una lesión), pueden no ser precisas en otro (p. ej., varios años después de ocurrida una lesión, en niños, o incluso en adultos mayores). Como lo han argumentado Luria, Amasio, Finger y Stein, el desempeño en pruebas neuropsicológicas y los síntomas pueden refl ejar la interrupción de una organizada y distribuida red de estructuras parti-cipantes en la función en cuestión Los síntomas de disfunción cerebral pueden refl ejar la interrupción de un sistema, más que la de una sola función localizada en una parte cir-cunscrita específi ca del cerebro.
Empiricismo versus cognitivismo
en la construcción de pruebas
Gran parte de las variaciones en los enfoques actuales de la evaluación neuropsicológi-ca están distribuidas sobre la base de dos cuestiones: la manera cómo la conducta debe
ser conceptualizada (empiricismo o funcionalismo), y la manera en la cual la organiza-ción cerebral debe ser conceptualizada (cognitivismo).
La mayor parte de las técnicas de evaluación neuropsicológica actualmente utilizadas, se derivan de la tradición psicológica-fi losófi ca del empiricismo/funcionalismo. Esto signi-fi ca que las pruebas se construyen sobre ideas donde se considera primordial la predic-ción del desempeño, y se entiende como algo secundario el contenido de la prueba y el signifi cado psicológico. En cambio, las pruebas de la tradición cognitiva son elaboradas primordialmente para medir funciones psicológicas específi cas, por lo general intelectua-les o perceptuaintelectua-les; la predicción clínica es un objetivo secundario o derivado.
Una discusión detallada de estas cuestiones rebasa los alcances de este texto, pero los neuropsicólogos deberían tener algún nivel de comprensión general de los supuestos interpretativos y metodológicos básicos con base en los cuales se organizan los enfoques contemporáneos de la evaluación neuropsicológica.
¿De dónde provienen todas las pruebas y mediciones utilizadas por los neuropsicólogos? Una buena discusión de esta cuestión aparentemente simple podría consumir fácilmente este libro, y probablemente diera lugar a un tremendo pleito de cantina si se le presentara a más de dos neuropsicólogos al mismo tiempo. Se plantea aquí simplemente para dejar en claro que la neuropsicología clínica deriva sus técnicas de manera muy parecida a como lo hacen otras disciplinas clínicas. En muchos casos, las pruebas se usan porque dan resultado o porque se pensó daban resultado con base en observaciones previas. El término empiricismo, la idea de que el conocimiento se deriva de la experiencia directa, se refi ere en este enfoque a la creación de pruebas. El enfoque empírico (o funcional) es quizás el más defendido e identifi cado con el enfoque no localizacionista de la neurop-sicología. Ward Halstead y su alumno más famoso, Ralph Reitan, adoptan (a veces de manera implícita) la perspectiva de que una gran parte del cerebro sigue el principio de la acción masiva; de este modo, la consideración primordial para la selección de instrumen-tos neuropsicológicos es su sensibilidad observada para detectar discapacidad cerebral. Después de derivarse una serie de mediciones óptimas, éstas son empleadas para las pruebas de una diversidad de poblaciones; en muchos casos, el objetivo principal es la detección de cambios asociados con patología o disfunción cerebral.
Este proceso representó la tendencia principal en la neuropsicología estadounidense hasta muy avanzada la década de los setenta. El día de hoy, el localizacionismo se ha convertido en la visión predominante de la función cerebral y por ello, muchas de las pruebas provienentes de la tradición Halstead-Reitan se emplean para predecir o detec-tar la presencia de lesiones focales. En la mayoría de estos casos, el empiricismo, no obstante, se impone: las pruebas en sí mismas (y la manera en la cual son derivadas o creadas) no son tan importantes como su capacidad de predecir la presencia de disfun-ción cerebral o su validadisfun-ción demostrada empíricamente.
Teorías de la función o disfunción cognitiva construidas de manera independiente, que incluyen a la sensibilidad a la disfunción cerebral como una consideración importante, pero secundaria, proporcionan otra fuente de pruebas neuropsicológicas. Muchas pruebas modernas fueron creadas de este modo. Por ejemplo, el Boston Diagnostic Aphasia Exam (Goodglass & Kaplan, 1983) y California Verbal Learning Test (Delis, Kramer, Kaplan & Ober, 1987), fueron creados utilizando de manera primordial las teorías prevalecientes sobre el lenguaje y la memoria, respectivamente, y en ambos casos fueron creados para medir aspectos específi cos de función, los cuales se sabe resultan afectados por la disfun-ción cerebral. En estos casos, la validez o interpretadisfun-ción teórica del constructo de las pruebas era tan importante como su sensibilidad a la presencia de disfunción cerebral.
La literatura para documentar la sensibilidad de las tareas de las pruebas a la presencia de lesiones cerebrales llegó básicamente después de su creación. En ambos casos, se hizo la suposición (ya sea de manera explícita o implícita) de que las funciones psicológicas medidas eran dominios cognitivos con posibilidades de ser afectados de manera inde-pendiente por la disfunción cerebral. Además, se dio por hecho que las funciones aso-ciadas con estas pruebas podían ser localizadas.
Cierta comprensión de estas distinciones históricas es útil para entender las fortalezas y debilidades de las pruebas neuropsicológicas. Algunas de éstas son excelentes detec-tores de disfunción cerebral, pero pueden ser difíciles de emplear como herramientas para describir capacidades o como fuentes de recomendaciones para la vida real. Otras pruebas no demuestran sensibilidad ante disfunción cerebral de manera tan clara, pero pueden ofrecer mediciones claras y descriptivas de un dominio psicológico; estas medi-ciones pueden ser empleadas para hacer recomendamedi-ciones para la planeación de la rehabilitación o el tratamiento. Idealmente, las pruebas deberían ser sensibles a la presencia de disfunción cerebral y teóricamente coherente, siendo al mismo tiempo funcionalmente descriptivas y válidas ecológicamente (Sbordone, 1996, Sbordone & Guilmette, 1999; Sbordone, Saul & Purisch, 2007); sin embargo, debido a sus orígenes históricos, en la práctica muchas pruebas quedan comprometidas o limitadas a uno de estos dos objetivos.
Validez ecológica: representatividad,
generalizabilidad y el futuro del desarrollo
de pruebas neuropsicológicas
Burgess et al. (2006) proporcionan un análisis incisivo de las consecuencias del historial de adaptación de la neuropsicología a instrumentos de evaluación de lo que ellos llaman
marcos conceptuales y experimentales que fueron muy distanciados de aquellos que se favorecen en la actualidad. Usando el ejemplo de las pruebas
de función ejecutiva, ellos argumentan cómo las pruebas neuropsicológicas con un enfo-que en constructos enfo-que denotan funciones cognitivas básicas y enfo-que resultan ser sensibles a la presencia de disfunción cerebral no necesariamente proporcionan información acerca de cómo se desempeñarán los pacientes en situaciones reales. De acuerdo con sus argumen-tos, la mayoría de los instrumentos de evaluación empleados actualmente por los neurop-sicólogos fueron desarrollados sin tomar en consideración el qué tan bien predecían conducta adaptativa observable. Adaptando consejos del tratado clásico de Brunswick (1956) sobre el desarrollo de procedimientos experimentales para probar los procesos perceptuales, Burgess et al. (2006) sugieren desarrollar la siguiente generación de ins-trumentos de evaluación neuropsicológica para ser tanto representativa de las
fun-ciones en el mundo real, como generalizable, o predictiva del desempeño de tales
funciones a través de un rango de situaciones.
A pesar de que estos criterios podrían ser aplicados a cualquier dominio evaluado por instrumentos neuropsicológicos, incluyendo pruebas de inteligencia y de memoria, la discusión de Burgess et al. (2006) se centra en las pruebas de funciones ejecutivas (ejemplos de lo cual se presentan en el capítulo 4 de este libro). Ellos señalan cómo la
Wisconsin Card Sort Test (WCST), una de las mediciones más ampliamente usadas para
la función ejecutiva, no se desarrolló originalmente como una medición neuropsicológi-ca, y que fue precedida por una variedad de mediciones con base en la clasifi cación
que de hecho fueron desarrolladas al respecto de observaciones de los efectos de daño cerebral (p. ej., Weigl, 1927). La WCST, sin embargo, se convirtió en un punto de refe-rencia casi instantáneo de la función del lóbulo frontal con base en un estudio indi-vidual de Brenda Milner (1963), quien demostró cómo los pacientes con lesiones en el lóbulo frontal dorsolateral tenían mayores difi cultades con ella que pacientes con lesio-nes orbitofrontales o no frontales. Si bien la WCST puede incluir desplazamiento de
series y memoria de trabajo, son virtualmente inexistentes los datos para permitir a
un clínico saber realmente qué situaciones de la vida cotidiana requieren
de las capacidades que la WCST mide (Burgess et al., 2006). Ellos aconsejan que
la siguiente generación de pruebas neuropsicológicas debería estar guiada por la
función, y no únicamente por el constructo. Estas pruebas deberían satisfacer los
estándares usuales de confi abilidad, pero la validez debería ser defi nida tanto por la sensibi-lidad a disfunción cerebral, como por la generalización a funciones del mundo real.
Principales enfoques de evaluación
neuropsicológica: su historia, desarrollo,
fortalezas y debilidades
En esta sección se repasarán brevemente los antecedentes de los principales enfoques para las pruebas empleadas en la práctica neuropsicológica contemporánea. La referen-cia rápida 1-3 proporciona información de publicaciones acerca de la HRB, la LNNB y el Boston Process Approach (BPA).
Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery
La disciplina de emplear pruebas psicológicas para evaluar sistemáticamente los efectos de disfunción cerebral se originaron en el medio oeste de EUA a fi nales de la década de los treinta y a principios de la de los cuarenta. En los años entre las dos Guerras
Mun-Referencia rápida 1-3 Información de publicaciones acerca de los tres principales enfoques
Información de publicaciones acerca de los tres principales enfoques de la evaluación neuropsicológica
de la evaluación neuropsicológica
HRB
Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1993). The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory and
clinical interpretation. Tucson, AZ: Neuropsychology Press.
LNNB
Golden, C. J., Purisch, A. D., & Hammeke, T. A. (1985). Manual for the Luria-Nebraska
Neuropsychological Battery: Forms I and II. Los Angeles: Western Psychological Services.
BPA
Kaplan, E. (1988). A process approach to neuropsychological assessment. In T. Boll & B. K. Bryant (Eds.), Clinical neuropsychology and brain function: Research, measurement and practice (pp. 125-167). Washington, DC: American Psychological Association.
diales, los neurólogos clínicos de Gran Bretaña (p. ej., Hughlings Jackson y dos de nombre muy adecuado, Henry Head y W. R. Brain1) y Europa (p. ej., Constantin von
Monakow, Kurt Goldstein y Rezsö Balint) ya habían creado un historial extenso de los efectos de daño cerebral en el lenguaje, la atención, la visión y la personalidad.
Ward Halstead, sin embargo, trabajó relativamente aislado de estas observaciones y desarrollos. Aunque sus ideas estuvieron infl uidas por los conceptos de Karl Lashley acer-ca de la acción masiva y la equipotencialidad, Halstead comenzó relativamente a partir de cero, conjuntando tras múltiples pruebas y errores una batería de pruebas psicológicas las cuales, tomadas en conjunto, podían ser utilizadas por los neurólogos clínicos y neu-rocirujanos para distinguir entre pacientes considerados con disfunción cerebral y pacientes sin historial conocido de anormalidad cerebral.
Luego de probar y rechazar cientos de pruebas que no realizaban la tarea básica de discriminar entre adultos normales y adultos con disfunción cerebral, Halstead conjuntó una batería de pruebas desarrollada originalmente para una multiplicidad de propósitos. Por ejemplo, su batería incluía la Seguin-Goddard Form Board, una prueba cuyo origen data de mediados del siglo XIX como una medición de la llamada debilidad mental (Se-guin, 1907), la Seashore Rhythm Test del Seashore Test of Musical Aptitude (Saetveit, Lewis, & Seashore, 1940), y modifi caciones de otras pruebas (p. ej., Boston University Speech Sound
Perception Test), así como pruebas que él mismo originó, como la Finger Oscillation Test
o Finger Tapping Test (Halstead, 1947), y la más original, la Category Test (Halstead, 1947). A partir de estas pruebas, él elaboró un índice de defi ciencias con posibilidades de uti-lizarse para predecir la presencia de disfunción cerebral.
A principios de la década de los cincuenta, su antiguo estudiante de posgrado Ralph Reitan, prosiguió en este ejemplo perfecto de tradición empiricista para modifi car y sis-tematizar la batería original de Halstead, con el objeto de incluir observaciones sobre desempeño motriz del lado izquierdo en comparación con el lado derecho, un examen sensorial-perceptual y un examen de rastreo de afasia (Reitan, 1955). También desarro-lló una serie de normas para las pruebas de toda la batería, luego de administrarla a pacientes quienes se sabía tenían disfunción cerebral focal y difusa y a un grupo de su-jetos de control normales. Además, desarrolló índices de discapacidad cerebral, lo cual le permitió localizar e inferir causalidad.
La batería de pruebas fi ja resultante, ampliamente conocida como la Halstead-Reitan
Neuropsychological Test Battery, o Halstead-Reitan Battery (HRB), estimuló a un notable
cuerpo de investigadores en la medida en que los métodos originales de Halstead fueron aplicados a distintas poblaciones de pacientes, como niños y pacientes con enfermedad psiquiátrica epiléptica.
La HRB es claramente empiricista y con un origen no localizacionista. El enfoque de bate-ría fi ja, cuyos pioneros fueron Halstead y Reitan, tiene la ventaja de proporcionar una serie estándar de mediciones por medio de las cuales distintos pacientes pueden ser comparados. Después de que se establecen las mediciones, es fácil extender el alcance de la batería a nuevas poblaciones y recopilar normas extensivas. A pesar de la ventaja de la estabi-lidad y la comparabiestabi-lidad es claramente la fortaleza de un enfoque de batería fi ja, ésta en particular ha visto decrecer su popularidad en años recientes debido a múltiples razo-nes. En 2006, un estudio de práctica reveló que únicamente 7% de los practicantes
pleaban un enfoque de batería estandarizado o fi jo, como la HRB o la LNNB (Sweet et
al., 2006). Esto representó una disminución de 18% en 1989. El problema práctico con
el enfoque puramente empiricista es que no conduce necesariamente a las mediciones más efi cientes o más interpretables. La HRB es extremadamente larga y tediosa para al-gunos pacientes, lo cual origina reportes de inconformidad y molestia, particularmente en pacientes de mayor edad y más discapacitados. En el entorno actual de pago limita-do y topes en los pagos de los gastos médicos, las baterías de esas dimensiones son difíciles de justifi car económicamente. Además, a veces es difícil describir qué cosa están midiendo las pruebas que la constituyen, aparte de las características intuitivas obvias de las tareas. En muchos casos, la relevancia del desempeño en las tareas es difícil de ligar a situaciones de la vida real.
A pesar de no ser estrictamente antilocalizacionista, la tradición de investigación de la HRB ha permitido la predicción de lesiones focales únicamente en tanto éstas surgen de variables disponibles en la batería. Esto había llevado al desarrollo de numerosas fórmulas de predicción y de reglas de decisión que se ofrecieron para predecir la pre-sencia de lesiones focales. Estas fórmulas son difíciles de interpretar y a veces parecen ser comparaciones de tareas al azar (p. ej., Parsons, Vega & Burn, 1969), o no genera-lizan más allá de las poblaciones en las que fueron validadas.
En años recientes, con la emergencia de más enfoques con base cognitiva, algunos psicólogos han intentado relacionar las pruebas y hallazgos de la HRB con los dominios cognitivos del lenguaje, la memoria y otras funciones (Reitan & Wolfson, 1996), a pesar de que tareas como la Aphasia Screening Test e incluso la venerable Category Test pare-cen anacrónicas ante la evolución de conceptos de lenguaje y de funciones ejecutivas para cuya evaluación fueron diseñadas estas pruebas. No obstante la riqueza de infor-mación de validación referencial, el hecho de que la batería puede ser administrada por un técnico, y la conveniencia de recibir capacitación en este enfoque han convertido a la HRB en un modelo para otros enfoques.
Luria-Nebraska Neuropsychological Battery
Alexander R. Luria, neuropsicólogo ruso, fue contemporáneo de Ward Halstead. Si bien ambos trabajaron aproximadamente en la misma época, el enfoque adoptado por el primero fue distinto del de su colega norteamericano en cuanto al desarrollo de técnicas para evaluar los efectos de disfunción cerebral. Luria publicó en la Unión Soviética, don-de los científi cos sentían gran placer al relacionar la investigación con los conceptos pablovianos de condicionamiento e inhibición. Él y su mentor, Leon Vygotsky, eran cog-nitivistas acérrimos, preocupados con la formulación de descripciones ricas del desarrollo y la estructura de las funciones mentales humanas.
El modelo de Luria de la organización del cerebro era un refl ejo directo del concepto de que las facultades mentales humanas estarían compuestas de bloques constructivos intelectuales elementales; estos componentes podrían usarse para resolver los problemas de acción y pensamiento en una diversidad de modos. La cognición era un proceso di-námico que variaba en función del desarrollo, de las demandas de una situación proble-mática particular, y, en el caso de la clínica neuropsicológica de Luria, de la presencia de disfunción cerebral.
Luria describió su enfoque con algún detalle en su referencial libro Higher Cortical
Functions, publicado en inglés en 1966. Ahí describía cientos de tareas que podrían ser
usadas en una selección de patrones aparentemente infi nita. Este enfoque fue reconoci-do por ser brillante y profunreconoci-do, pero fue visto como prohibitivamente complejo e imprác-tico para el clínico promedio, quien carecería de la tutoría disponible para desarrollar las habilidades necesarias para aplicar estos métodos confi ablemente. Además, el estándar establecido por el enfoque Halstead-Reitan hizo que muchos clínicos sospecharan que la metodología de variaciones inherentes de Luria no podía someterse a los medios conven-cionales de evaluar la confi abilidad y la validez.
Aunque la idea de Luria sobre la organización cerebral y su enfoque hacia el desa-rrollo de la teoría cognitiva fueron notables en cuanto a sus presagios sobre gran parte de lo que caracteriza a la investigación psicológica cognitiva neuropsicológica y expe-rimental moderna, su enfoque de la evaluación hubiera quedado como una curiosidad exótica, de no ser por una estudiante danesa, Anne-Lise Christensen, quien después de convertirse en aprendiz de Luria, introdujo a EUA una descripción detallada de las téc-nicas de prueba de Luria, titulada Luria’s Neuropsychological Investigation (Christensen, 1974), la cual incluía una serie de materiales (tarjetas para estimulación, fotografías, etc.), a lo que Luria alude en Higher Cortical Functions.
Charles Golden, neuropsicólogo con sede en Nebraska, quien fuera un experto en el enfoque Halstead-Reitan, empleó estos materiales junto con Thomas Hammeke y Arnold Purisch para desarrollar una nueva batería de pruebas. Golden esperaba al mismo tiem-po aprovecharse del artifi cio de Luria para desarrollar tareas que parecían revelar los detalles de las funciones cerebrales básicas, y mantener la rigurosa tradición empírica de la batería Halstead-Reitan.
La publicación de la LNNB (Golden, Hammeke, & Purisch, 1978) representó un hito controversial en el desarrollo de métodos de pruebas neuropsicológicas. El método de Golden, el cual combina elementos que pueden discriminar entre sujetos con disfunción cerebral y sujetos normales en escalas nombradas de acuerdo con diversos dominios funcionales o cognitivos, como leer y escribir, fue severamente criticado por no represen-tar los conceptos defendidos por Luria, quien, por ejemplo, describió una variedad de variaciones de cómo una función aparentemente simple, como escribir, puede colapsar dependiendo de la lesión o sistema cerebral subyacente en específi co que se interrumpió. Luria mencionó la ortografía básica (la elaboración de cartas y palabras como símbolos representados holísticamente), la asociación de sonido con letra y palabra, y así sucesi-vamente, como componentes potenciales de la escritura que pueden ser afectados de manera independiente, como refl ejo del tipo y de la ubicación de una lesión.
Según los críticos de Golden, el combinar las tareas empleadas por Luria para desarro-llar una descripción de las variaciones dentro de una función en una sola escala, subvierte la meta de éste de hallar la receta descriptiva correcta para cada variación en el desem-peño. La LNNB también ha sido criticada por su falta de sensibilidad ante determinados problemas, como el lenguaje. Si bien la LNNB nunca obtuvo la popularidad de la HRB, sí desarrolló fi eles seguidores, los cuales aprecian su relativa brevedad y la creciente base de descubrimientos empíricos que apoyan su validez como instrumento neuropsicológico. Muchos psicólogos argumentarían que la LNNB representa un intento fallido de hacer más accesibles y confi ables los métodos de Luria, sin embargo, la mayoría admitiría que ofrece alguna esperanza de que más efi cientes enfoques con base empírica hacia la evaluación puedan ser desarrollados.
