Tractament psicològic de l addicció a substàncies. Mònica Astals 27/4/16

(1)

Tractament psicològic

de l’addicció a

substàncies

Mònica Astals 27/4/16

(2)

• Objectius del tractament: què buscar

• Entrevista clínica: què recollir

• Abordatge psicoterapeutic: què fer

• Marc conceptual de la intervenció: com fer

• Bibliografia

(3)

Objectius principals

o Relacionat amb causes/conseq consum:

• Augmentar consciència problema

• Millorar el funcionament psicològic i social

o Relacionat amb efectes tòxic:

• Reduïr ús i freqüència del tòxic

• Reduïr probabilitat/gravetat recaigudes • Freqüència consum

(4)

Objectius secundaris

o Relacionat amb la substància:

• Augmentar autocontrol • Fomentar percepció risc

• Instaurar noves estratègies afrontament

o Relacionat amb conseq del consum:

• Promoure estil de vida saludable • Reinserció laboral i social

(5)

Hª consum

• Conseqüències: repercussió social, laboral,

familiar, legal

Hª tractaments previs Hª episodi actual

• Motivació: intrínseca o extrínseca • Suport entorn: xarxa social, familiar • Expectatives vers tractament

• Objectius del tractament: consum

controlat/abstinència

• Deteriorament cognitiu? Estat actual

Patologia dual . 50% patologia dual

. Tractar forma concomitant

(6)

Motivar canviar/ Consciència problema

Desintoxicar Prevenció recaigudes

F

ases del tractament

Motivar canviar/consciència

(7)

Abordatge

psicoterapèutic:

Evidència científica

Nivell I

• Trastorn per consum

OH

opiacis

nicotina

Nivell II

cocaïna

altres estimulants

(8)

Prevenció recaigudes indiv / grupal (Marlatt i Gordon, 85) Abordatge motivacional (Miller i Rollnick, 13) Habilitats afrontament Habilitats socials Indiv/grupal Prevenció recaigudes basades en Mindfulness grupal

(Bowen, Chawla, Marlatt, 13)

Trastorn per consum OH: tractaments

Taxes abstinència altes Bona adherència

(9)

Teràpia farmacològica

Abordatge individual Manca evidència per altres

abordatges (ttm ambulatori basat en reforçadors, maneig

contingències...) Mostres mt heterogènies, no permeten combinar resultats i fer meta

anàlisi)

Trastorn per consum opiacis: tractaments

Taxes abstinència altes Adherència elevada

(10)

Tractament multicomponent (Becoña, 04) Abordatge motivacional (Miller i Rollnick, 13) Interv breu motivacional 5R Interv breu 5A Habilitats afrontament Sol.lució problemes Maneig contingències

Trastorn per consum nicotina: tractaments

Taxes abstinència altes a c plaç/70% recau Bona adherència

(11)

Intervenció breu motivacional: 5 R

- Rellevància: identificar raons personals rellevants per deixar tabac

- Riscs: identificar conseq negatives del tabac

- Recompenses: identificar beneficis potencials

de l’abstinència

- Resistències: identificar les barreres per

deixar de fumar

- Repetició: repetir la intervenció en cada

(12)

Intervenció breu: 5 A

- Analitzar i anotar: preguntar sobre el consum

tabac i anotar-ho a la hª cª

- Aconsellar: a tots els fumadors que deixin de

fumar. Consell ferm i personalitzat

- Avaluar: disposició pacient per abandonar

tabac

- Ajudar: donar recolzament, ajuda psicológica

i farmacológica

- Acordar seguiment: per mantenir el procés de

(13)

Prevenció recaigudes Indiv/grupal (Carroll, 98) Abordatge motivacional Indiv/grupal (Miller i Rollnick, 13) Habilitats afrontament (Longabaugh & Morgenstern, 99) Teràpia incentius

(Higgins & Silverman, 99)

Trastorn per consum cocaïna: tractaments

Taxes abstinència inf al 50% Baixa adherència

(14)

Teràpia cognitiu conductual grupal/indiv

Abordatge motivacional (Miller i Rollnick, 13) Teràpia incentius

(Higgins & Silverman, 99)

Trastorn per consum cannabis: tractaments

Baixes taxes abstinència Baixa adherència

(15)

Marc conceptual del canvi

Pre contemplació Contemplació Preparació pel canvi Acció Manteniment Recaiguda

Fases del canvi

(16)

Estil terapèutic

Entrevista motivacional

(17)

Esperit motivacional Col·laboració Autono mia Compassió Evocació Entrevista motivacional Miller i Rollnick, 2013

(18)

Conceptes • Motivació • Autoeficàcia • Ambivalència • Discrepància • Discordància

(19)

• Establir vincle

• Definir objectius

• Evocar

• Planificar

(20)

Preguntes obertes

Reflexes

Oferir informació i consell

Sumaris

Afirmacions

(21)

Cas clínic

PAS 1:

Història clínica del pacient

Valoració i abordatge de la motivació Introduir tema maneig craving

Valorar intervenció terapèutica segons estadi del

pacient: treballar motivació/consciència problema/desig

(22)

(23)

Exercici: Balanç decisional

Permet explorar ambivalència

Ajuda a decantar la balança a favor del canvi Informació rellevant Avantatges Inconvenients Seguir consum Deixar consum

(24)

• Fins a quin punt crec que m’interessaria canviar?

0_________________________________10

• Si decideixo canviar, fins a quin punt crec que ho

aconseguiré?

0__________________________________10 Factors que influeixen en la decisió de canviar

(25)

• Important: psicoeducació sobre el craving

• Craving = ones del mar • Estratègies per afrontar-lo

Craving (desig de beure)

Tiempo

(26)

Craving (desig de beure)

Estratègies d’afrontament

1. - Evitació

2. - Demanar ajuda, parlar sobre el craving à trucar a algún familiar o amic, anar al CAS, fer un CO, …

3. - Pensar conseqüències negatives del consum à Balanç Decisional (portar sempre el full)

4. - Pensar conseqüències positives de l’abstinènciaàBalanç Decisional (portar sempre el full)

5. - Fer exercici físic o alguna activitat distractora (redueix el craving) à caminar, correr,…

6. - Esperar que passi (com les ones….) 7. - Acceptar-lo

(27)

PAS 2:

(28)

Tècniques 1- Anàlisi funcional 2- Entrenament en HH afrontament -Prev recaigudes -Entrenam en HHSS -Tèc autocontrol/maneig craving -Maneig estats d’ànim

3- Maneig contingències 4- Exposició a estímuls

5- Entrenament en sol.lució de problemes 6- Teràpia cognitiva

(29)

Cas clínic

PAS 2:

Anàlisi funcional del consum: important valorar quina

(30)

High Risk Situations Tonic Processes Distal Risks (family history, # of dependence symptoms) Cognitive Processes (self-efficacy, expectancies, motivation, craving) Physical Withdrawal Coping Behavior (behavioral/cognitive, approach/avoidance, self-regulation) Affective State Phasic Processes Substance Use Behavior (quantity or frequency) Perceived Effects (reinforcement AVE)

(31)

Desencad externs: situació Desencad interns Emocions (+ o -) Personalitat (creences i estil afrontament) Conducta Consum/afront ament situació Conseqüències positives (curt plaç) Conseqüències negatives (llarg plaç)

.Què passa abans? (discussió, bona noticia, res…) .Consumeixes sol/acompanyat? .Amb qui consumeixes habitualment? .On consumeixes? .Quan? .Quins pensaments tens abans de consumir? .Quines sensacions físiques tens abans de consumir? .Com et sents/quines emocions tens abans de consumir? . Quin significat dones a la situació? .Quina subst consumeixes habitualm? .Quina quantitat? .Quan temps inverteixes consumint o fent alguna activitat relacionada amb el consum?

.Què t’agrada de consumir sol/acompanyat?

.Què t’agrada de consumir a casa/feina/carrer/ casa amics/ de nit…? Què t’aporta?

.Què t’agrada de consumir al matí/ dp treballar/nit…? . Quins pensaments

agradables tens quan consumeixes? abans/dp de consumir?

.Quines sensacions agradables tens?

. Quines emocions sents?

. Quines són les

conseqüències negatives de consumir

sol/acompanyat, tots els dies, 1,5 l/cervesa + 3-4 combinats? en relació a: 1- família 2-amics 3-salut 4-sensacions físiques 5-emocions 6-situacions legals 7- rendiment laboral 8-despesa econòmica 9-altres àrees

(32)

Desencadenants externs Desencadenants Interns Conducta Conseqüències positives (curt plaç) Conseqüències negatives (llarg plaç) .m’avorreixo amb parella .consum variable:

surt a sopar amb amigues/a casa als matins . ganes de desconnectar, estar més desinhibida . sentir més energia .per divertir-me/abans d’anar a treballar per tenir més energia

.sento un neguit, nus a l’estomag, tensió muscular als braços i mandíbula, més inquieta... .acabo anant a comprar i no puc parar fins

acabar tot el que tinc

.m’ajuda a desconectar de tot, sensació eufòria, desinhibició social

.sento molta més energia

.en aquell moment no penso res més que

“m’ho estic passant bé”, “m’agrada la sensació”, “em sento millor..”, “parlo més...”

.desapareix l’ansietat, el nus de l’estomag i la tensió mandíbula i braços, no estic inquiet, …

.tinc problms econòmics

.m’he allunyat dels amics sans perquè em sento incòmode quan no consumeixo xk no sé que dir

.sempre estic apàtic, decaigut,

irritable...quan no consumeixo

.puc perdre meva parella

.puc perdre familia (fills)

.podria perdre la feina

.he deixat meves aficions

(33)

Tècniques

(34)

.Prové de l’aprenentatge social

.Objectiu: augmentar i reforçar les HH del

pacient per afrontar sit de risc

.Hipòtesi: existeixen diversos factors del

pacient que augmenten la seva vulnerabilitat vers la recaiguda:

1. Baix afrontament de l’estrés, les emocions i les sit de risc

2. Expectatives distorsionades en relació a l’efecte de la substància 3. Baixa autoestima i percepció

autoeficàcia

(35)

1. Analitzar els factors de vulnerabilitat 2. Treballar recursos interns específics

d’afrontament

3. Maneig de sit de risc mitjançant: Prev recaigudes, maneig dels estats d’ànim i afrontament del craving

(36)

(Marlatt & Gordon, 85)

- Acompanyat: farmacoterapia - Paquet tècniques C-C:

1. Identificació situacions d’alt risc

2. Entrenam en HH afrontament en sit risc 3. Autorregistres

4. Anàlisi funcional consum

5. Estratègies afrontament craving + pensam associats al consum

6. Afrontament de les recaigudes

7. Entrenament en sol.lució de problemas

8. Entrenament en HHSS: assertiu, passiu, agressiu **CO setmanals

HH afrontament

(37)

Tècniques

(38)

. Basat en els principis del condicionament operant

. Enten el consum com una cond operant que es pot modificar per les seves conseqüències

. Objectiu: obtenir uns “vales” que es podran

canviar per a reforçadors coherents amb el nou estil de vida (s’administren si CO són negatius)

(39)

Tècniques

(40)

. Consisteix en exposar al pacient a estímuls relacionats amb el consum durant el

tractament de forma segura i controlada

. Objectiu: reduir la intensitat de la

reacció davant l’estimul i potenciar la pràctica d’HH afrontament més adaptatives

.Estimuls: olors, emocions, visualització begudes OH, música,.. Qualsevol estimul desencadenant craving

(41)

Procediment:

1- Anàlisi funcional

2- Fer jerarquia estímuls segons intensitat craving

3- Programa exposició en viu (o imaginació) 4- Preparar registre exposició

5- Iniciar exposició

(42)

Tècniques

(43)

Procediment:

1. Identificació del P: acceptar el problema i no respondre impulsivament

2. Definció del P

3. Alternatives al P: “brain storm”: quantes més i més diverses millor i no valorar-les al moment

4. Avaluació pros i contres de cada alternativa

(44)

Tècniques

(45)

.Prové de:

- Programes de reducció estrés basat en MF

(MBSR, Kabat-Zinn, 90)

- Terapia Cognitiva basada en MF(MBCT, Seagal, Williams & Teasdale, 02)

- PR (Daley & Marlatt, 06)

.Objectius:

1)augmentar “presa consciència” moment present, “atenció plena”

2)canviar la manera de relacionar-se amb les exper internes i externes

3)fomentar la capacitat d’elecció, compassió i llibertat

(46)

1. Pilot automàtic i recaiguda

2. Consciència de desencadenants i desitjos 3. MF en la vida quotidiana

4. MF en situacions d’alt risc 5. Acceptació i acció eficaç

6. Veure els pensaments com a pensaments 7. Auto cura i estil de vida equilibrat

8. Recolzament social i manteniment de la pràctica

(47)

Bibliografia

1. Entrevista Motivacional.(2013). Miller & Rollnick. Ed Paidós.

2. Prevención de recaídas en conductas adictivas basada en mindfulness . (2013). Bowen, Chawla & Marlatt. Ed Desclee de Brouwer.

3. Guías clínicas socidrogalcohol:

www.socidrogalcohol.org

4. Guías clínicas NICE: www.nice.org.uk/guidance

5. Energy control: www.energycontrol.org

(48)

Tractament psicològic de l addicció a substàncies. Mònica Astals 27/4/16