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R e i m p l a n t e I n t e n c i o n a l : u n a a l t e r n a t i v a d e T r a t a m i e n t o

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R e i m p l a n t e I n t e n c i o n a l :

u n a a l t e r n a t i v a d e

T r a t a m i e n t o

Dr. Rodolfo Zeledón M.*

Dr. Mauricio Montero A.**

Dra. Marianella Benavides G.***

RESUMEN

El objetivo del reimplante intencional, es mantener en boca una pieza dental que de otra manera debería ser extraí-da debido a complicaciones específicas de la pieza o por decisión particular del paciente. Los resultados observa-dos después de realizar este procedimiento, indican que esta opción de tratamiento podría ser empleada en casos donde se presentan complicaciones que impiden el abordaje endodóntico convencional o quirúrgico. La evolución de los materiales dentales utilizados para este procedimiento, así como el perfeccionamiento de una técnica rápida y segura, hace posible considerar este tratamiento como una herramienta en casos en los que las posibilidades de conservar la pieza en boca son escasas.

PALABRAS CLAVE:

Reimplante, Reimplante Intencional, Reimplante Dental

ABSTRACT

The objective of the intentional reimplantation is to maintain in its socket, a tooth that otherwise, should be extract-ed due to its specific complications or due to the patients’ decision. The results observextract-ed after this procextract-edure show that intentional reimplantation could be used when complications do not allow a conventional endodontic or surgi-cal approach. The evolution of the dental materials applicable for this procedure as well as the development of a technique, that is both fast and sure makes it possible to consider this treatment as a tool those cases where the possibilities to keep a tooth in the mouth are low.

KEY WORDS:

Intentional replantation, dental regulation.

Introducción

La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo funda-mental mostrar los aspectos generales del reimplante inten-cional, su historia dentro de la odontología, sus indicaciones, contraindicaciones, el porcentaje de éxito observado, los materiales utilizados así como una breve descripción de su técnica.

Se hace necesario aclarar que existen dos tipos diferentes de reimplante. El más común es el que se indica posterior a una avulsión dental traumática. El segundo se realiza en una pieza dental que se mantiene en su alveolo pero que debido al fra-caso de procedimientos endodónticos anteriores, ésta continúa sintomática. A continuación se discutirá acerca del segundo tipo, conocido como reimplante intencional.

A través de la historia y desde hace muchos años, varios

clíni-cos han descrito la técnica del reimplante intencional. Natiella, en 1970, publica un resumen de la historia de este procedimiento y menciona a Abulcasis de Condue (936-1013), Ambröise Paré (1510-1590) y John Hunter (1728-1793) como los primeros clínicos en hablar acerca de la reim-plantación dental como un recurso más para el tratamiento de dientes de mal pronóstico.

El reimplante intencional es un procedimiento endodóntico quirúrgico el cual involucra la deliberada extracción de un diente, la realización de un procedimiento apical quirúrgico (apicectomía) y la reimplantación del diente dentro de su alveolo (Madison, 1986).

Al hablar de reimplante intencional, no se está hablando de un procedimiento nuevo o experimental como ya se explicó con anterioridad. Más bien se trata de un procedimiento amplia-mente documentado como lo comprobó Messkoub en 1991, *Coordinador, Sección Endodoncia, UCR.

**Instructor, Sección Endodoncia, UCR. ***Instructora, Sección Endodoncia, UCR.

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cuando encontró vasta literatura que se refería al reimplante intencional. Desafortunadamente, son pocos los odontólogos que conocen acerca del procedimiento y menor aun el número de éstos que lo ofrecen a sus pacientes con el fin de evitar la extracción de piezas tratadas endodónticamente que presentan sintomatología atípica.

Indicaciones

Algunas de las indicaciones en las cuales se recomienda realizar un reimplante intencional son los casos de piezas en las que ha fracasado un tratamiento endodóntico convencional y por alguna de las siguientes razones no se puede o resulta riesgoso realizar una cirugía endodóntica:

• Proximidad del ápice dental a estructuras anatómicas tales como el canal mandibular, el foramen mentoniano, o el seno maxilar.

• Posibilidad de provocar una bolsa periodontal debido a la remoción quirúrgica de hueso.

• Dificultad en el acceso, por ejemplo el caso de las segundas molares mandibulares donde se presenta un engrosamiento de la pared ósea de la rama mandibular.

• Presencia de perforaciones radiculares en áreas no accesibles por medios quirúrgicos, como el caso de las caras vestibulares de las raíces palatinas en premolares superiores.

• Apertura mandibular inadecuada.

• Complejidad en el abordaje de dientes en los que el tratamiento endodóntico convencional falló y se hace más difícil o imposible remover el material de relleno, como el caso de las puntas de plata, espigas coladas y postes prefabri-cados, instrumentos fracturados o material de relleno sobre obturado.

• Dificultad en el manejo del paciente, como en el caso de pacientes geriátricos, pacientes con algún tipo de discapacidad física o mental donde se hace difícil mantener una misma posición por un largo período de tiempo.

• Necesidad de conservar una pieza dental como mantenedor de espacio natural en pacientes con dientes temporales endodónticamente comprometidos.

• Fracaso de un tratamiento de apexificación en un diente inmaduro.

• Intolerancia o no aceptación por parte del paciente de un tratamiento quirúrgico invasivo. (Apicectomía)

• Presencia de un vestíbulo poco profundo. Contraindicaciones

Existen contraindicaciones para la realización del reimplante intencional. Algunas de éstas se presentan en:

• Dientes periodontalmente comprometidos de forma modera-da o severa, con pérdimodera-da ósea, bolsas periodontales profunmodera-das y severa movilidad dental.

• Dientes con raíces extremadamente curvas o muy diver-gentes donde es predecible una fractura durante la exodoncia. • Dientes con caries muy extensa, donde es incierto el éxito de una restauración.

• Dientes con compromiso de furca o donde se ha perdido el hueso intraseptal.

• Piezas dentales con fractura vertical.

• Pacientes con algún compromiso sistémico no controlado o mala salud general; también cuando el paciente no se encuen-tra motivado y no coopera con el mantenimiento de una buena higiene oral.

Porcentaje de éxito

En la literatura se puede encontrar un rango muy amplio para el reporte del porcentaje de éxito después de realizar un reim-plante intencional. Esto se presenta debido a que la definición de éxito es muy variable de una investigación a otra. Por ejem-plo, Grossman en 1982, estableció que un reimplante inten-cional es exitoso si después de un período de 3 años, mante-niendo un control radiográfico cada 6 meses, no se ha encon-trado evidencia de alguna rarefacción periapical y la pieza se encuentra asintomática.

Al hablar de éxito después de un reimplante intencional, es importante considerar que para muchos de los odontólogos que practican este tratamiento y para muchos de los pacientes que lo reciben, el solo hecho de mantener durante un año en boca y en función un diente que de todas maneras iba a ser extraído, se considera un éxito.

El tiempo durante el cual se mantiene una pieza asintomática con este tipo de tratamientos, se relaciona en forma directa a la cantidad de membrana periodontal que sea capaz de regenerarse y unirse al cemento dental después de realizado el reimplante. Muchas investigaciones se han realizado alrede-dor de este tema. Ememertsen y Andreasen en 1966, com-paran las investigaciones que realizó Hammer en 1937 quien después de investigar con perros, corroboró esta teoría. A la misma conclusión llegaron Loe & Waerhaug en 1961. Posteriormente Kromer después de investigar en piezas humanas confirmó la importancia del papel que juega la mem-brana periodontal para el éxito del tratamiento.

Investigador Año % Éxito Años de control Bender & Rossman 1993 80.6 1-22 Ragboebar & Vissink 1999 89 5 Benenati 2003 52 - 95 1 - 22

Peer 2004 88 0.5 - 16

Tabla 1. Porcentaje de éxito reportado por diferentes investigaciones después del reimplante intencional

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La tabla 1 contiene un resumen de algunas de los reportes pre-sentados en la literatura acerca del porcentaje de éxito alcan-zado posterior a un reimplante intencional, así como del tiem-po durante el cual se mantuvo un control sobre las piezas reimplantadas.

Al hacer un análisis de los resultados observados después de realizar un reimplante intencional y compararlos con los resultados de una cirugía endodóntica, es importante observar que los porcentajes de éxito reportados para la cirugía endodóntica son mejores (Ragboebar y Vissink, 1999). Por esta razón se establece que el reimplante intencional debe ser considerado como una opción de último recurso y en los casos indicados anteriormente.

Materiales de Retrobturación

A través del tiempo el odontólogo ha utilizado una gran variedad de materiales para realizar la obturación retrógrada durante la reimplantación intencional. Por muchos años se uti-lizó la amalgama como material de elección. (Kaufman, 1982). Ese mismo año Lubin habla de la utilización de la amalgama libre de zinc. Otro material utilizado para la obtu-ración retrógrada a través del tiempo han sido las láminas de oro (Goel, 1983). Nozzolese et al en 2004 publica el reporte de un caso en el que se utilizó ionómero de vidrio. Desde la aparición en el mercado del cemento PRO ROOT MTA(tm) (Dentsply) se han llevado a cabo investigaciones para utilizar-lo como material de obturación retrógrada en procedimien-tos endodónticos quirúrgicos con muy buenos resultados. Según Al-Hezaimi y col. (2005) el MTA se ha convertido en el material más popular para sellar comunicaciones del sis-tema de conductos radiculares y el periodonto.

Premedicación

En la odontología en general, el uso de una terapia antibiótica de manera profiláctica continúa siendo un tema controversial. El procedimiento de un reimplante intencional es poco com-plicado y debe realizarse en el menor tiempo posible; sin embargo, está latente la posibilidad de contaminación bacte-riana tanto en el alveolo dental como el diente extraído. Según recomendación de Kim, Pecora y Rubinstein (2001) el paciente se debe premedicar con antibióticos de amplio espec-tro durante al menos 6 días, tres días previos y tres días poste-riores al tratamiento para lograr una cavidad oral con el menor contenido bacteriano posible además, se le indica al paciente que utilice enjuagues con gluconato de clorexidina al 0,12%, dos veces al día desde el día anterior al procedimiento y durante 5 días posteriores.

Es necesario tener un adecuado control sobre el dolor y sobre la posible inflamación de tejidos que podría ocurrir después

del tratamiento. Por esta razón es recomendado también medicar con AINES o medicamentos similares antes y después del procedimiento.

Procedimiento

Previo a iniciar el procedimiento, está recomendado desinfec-tar el área de trabajo con gluconato de clorexidina al 2% y aislar con gasa y rodillos de algodón estériles.

Es necesario colocar anestesia local infiltrativa y un bloqueo nervioso en la pieza en la que se planea realizar el reimplante. Estudios han comprobado que la técnica intraligamentosa corta el aporte sanguíneo al ligamento periodontal, lo que potencialmente puede causar daños a las células ligamentosas. (Kratchman, 1997)

La parte del procedimiento más técnica, es sin duda alguna extraer atraumáticamente el diente a tratar. (Kratchman, 1997) La extracción dental, en el caso del reimplante inten-cional, debe intentar mantener de la mejor manera la integri-dad de la membrana periodontal y el cemento radicular. Esto significa que se debe hacer un cambio en la posición del fór-ceps buscando que éste no penetre más allá de la corona clíni-ca del diente, sin toclíni-car el cemento radicular. (figuras 1y 2) No se recomienda el uso de elevadores ya que se podrían destruir las crestas óseas adyacentes al diente.

En la actualidad, se recomienda realizar el procedimiento

Figura 1

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extra oral bajo visión aumentada con el Microscopio Operatorio Quirúrgico.

La pieza extraída se debe sostener desde la corona y es impor-tante en ningún momento tocar el cemento radicular; por esa razón se recomienda mantenerla tomada con el fórceps con el que se realizó la extracción y para lo cual se coloca una banda elástica con el objetivo de mantenerlo cerrado. (Figura 2) El alveolo no debe, por ningún motivo curetearse. Si quedasen restos de tejido granulomatoso en el alveolo, estos se pueden retirar con un aspirador metálico o plástico de diámetro pequeño y debidamente esterilizado. Se debe ser cuidadoso de no tocar las paredes del alveolo, ya que esto aumentaría las posibilidades de que se produzca una reabsorción por reem-plazo y por lo tanto el fracaso del procedimiento.

Las raíces de la pieza dental deben humedecerse constante-mente con solución salina. Lu, en 1986, describe una técnica para evitar la deshidratación de las raíces dentales en la que se utiliza un gotero estéril para tomar de la sangre que se acumu-la en el alveolo, posterior a acumu-la extracción, y usaracumu-la para man-tener humedecidas la raíces.

El tiempo extra oral del procedimiento debe mantenerse entre 10 y 15 minutos como máximo. (Kratchman, 1997) Por este motivo es que se aconseja tener todo el equipo y materiales preparado antes de iniciar el procedimiento. Es necesario tener un protocolo de procedimiento y seguirlo estrictamente. Con una broca de fisura de diamante, se cortan de dos a tres milímetros del ápice radicular (apicectomía). (Figuras 3 y 4) Utilizando un explorador recto de endodoncia se localiza el foramen apical. (figura 5) La preparación cavitaria del fora-men apical se realiza idealfora-mente con puntas ultrasónicas (Figura 6). De no ser así se pueden utilizar brocas pequeñas de alta velocidad. (Figura 7) Una vez concluida la retro-preparación queda lista la cavidad para recibir el material de obturación. (Figura 8)

La obturación retrógrada como se explicó anteriormente se aconseja que se realice con el cemento PRO ROOT MTA(tm) (Dentsply) por sus características y biocompatibilidad. (Figura 9)

Una vez finalizado el procedimiento extraoral, la pieza dental se reposiciona en su alveolo, se le pide al paciente que ocluya para asentar correctamente la pieza y realizar cualquier ajuste nece-sario. Por lo general no se necesita ni se recomienda la colo-cación de una férula, excepto si la pieza reimplantada presenta mucha movilidad, si es así, lo más recomendable es hacer la férula con cemento periodontal y mantenerla el menor tiempo posible para evitar que se produzca una contaminación post-quirúrgica o que el diente quede anquilosado al hueso alveolar. Figura 3

Figura 4

Figura 5

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Instrucciones posoperatorias

Se le debe informar al paciente que la pieza dental reimplan-tada puede presentar dolor leve por unos pocos días y moles-tias durante algunas semanas, por lo que se le recomienda masticar con el lado opuesto a la pieza reimplantada y que la dieta sea blanda durante los primeros tres días. (Kim, Pécora y Rubinstein, 2001)

Es recomendado controlar la pieza reimplantada a los siete

días postratamiento. Posteriormente se deben hacer controles al menos cada seis meses o en el momento que el paciente reporte alguna molestia.

Conclusiones

• El reimplante dental está indicado en los casos en que se hace imposible o riesgoso un procedimiento endodóntico con-vencional o quirúrgico.

• La enfermedad periodontal es la principal contraindicación para la reimplantación intencional.

• El tiempo extra oral y el mantener las raíces dentales húmedas son aspectos fundamentales durante el procedimien-to para asegurar su éxiprocedimien-to.

• El porcentaje de éxito para el reimplante dental es favorable pero no mejor que el de la cirugía endodóntica o el tratamien-to de conductratamien-tos convencional.

• Actualmente el cemento PRO ROOT MTA(tm) (Dentsply) se considera el material óptimo para realizar la obturación retrógrada durante la reimplantación intencional.

• Para aquellos odontólogos que creemos en la conservación de la dentición natural, el reimplante intencional puede con-vertirse en una herramienta para casos calificados en los cuales se haría una extracción dental.

Bibliografía

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Grossman, L.I.: Intentional replantation of teeth: a clinical evaluation. JADA 1982; 104: 633-639

Figura 8

Figura 9 Figura 7

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Kaufman, A.Y.: Intentional replantation of a maxillary molar. Oral Surgery. 1982; 54(6): 686-688

Kratchman, S.: Intentional reiplantation. Dental Clinics of North America 1997; 41(3):

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