Politraumatismos
Los traumatismos de alta velocidad constituyen la principal causa de muerte entre los 18 y los 44 años de edad en todo el mundo. En la década de 1990, las pérdidas económicas producidas, sólo en EE.UU., por las muertes e incapacidades secundarias a traumatismos de alta velocidad sumaron un total de 75.000 millones de dólares anuales; a pesar de ello, la investigación sobre traumatismos recibió menos del 2 % del presupuesto total dedicado a investigación en ese país.
PRIORIDADES INMEDIATAS
Las prioridades terapéuticas son las siguientes:
• Evaluación y comprobación de la vía aérea y la ventilación. • Evaluación de la circulación y la perfusión.
• Control de hemorragias. • Rescate del paciente. • Tratamiento del choque.
• Estabilización de las fracturas. • Transporte del paciente.
Muertes traumáticas
Las muertes traumáticas tienden a producirse en tres fases:
1. Inmediata: generalmente secundarias a un traumatismo
craneoencefálico grave o una rotura cardíaca, aórtica o de grandes vasos; controlable mediante medidas de salud pública y educativas, como el uso de cascos y cinturones de seguridad.
2. Precoz: minutos u horas después del traumatismo;
generalmente secundarias a hemorragia intracraneal, hemoneumotórax, rotura esplénica, laceración hepática o lesiones múltiples con hemorragia importante. Se trata de lesiones corregibles que se benefician mucho del tratamiento rápido, coordinado y definitivo en un centro traumatológico de primer nivel.
3. Tardía: días o semanas después de la lesión; se
relacionan con sepsis o insuficiencia multiorgánica. Hora crítica
• Transporte rápido del politraumatizado grave a un centro
traumatológico para realizar una evaluación y un tratamiento adecuados.
• Las posibilidades de supervivencia del paciente disminuyen
rápidamente a partir de la primera hora. La mortalidad de los politraumatizados graves se triplica por cada 30 minutos transcurridos sin asistencia.
REANIMACIÓN
Control de la vía aérea
• Inspección de la vía aérea superior para comprobar su
permeabilidad.
• Extracción de cuerpos extraños y aspiración de secreciones. • Establecimiento, si es necesario, de una vía aérea nasal,
endotraqueal o nasotraqueal. Puede ser necesaria una traqueotomía.
• Movilización del paciente como si presentara una lesión
cervical; no obstante, no hay que dejar que el paciente fallezca por falta de una vía aérea debido a las precauciones por una posible lesión cervical. Las maniobras suaves, como la tracción axial, permiten normalmente una intubación segura sin riesgo de lesión neurológica.
Respiración
• Evaluación de la ventilación y la oxigenación.
• Identificación de las principales causas de ventilación ineficaz
tras el establecimiento de una vía aérea, como mala posición del tubo endotraqueal, neumotórax y hemotórax.
1. Neumotórax a tensión
Diagnóstico. Desviación traqueal, ausencia unilateral de sonidos respiratorios, timpanismo y venas cervicales ingurgitadas. Tratamiento. Inserción de una aguja de gran calibre en el segundo espacio intercostal, sobre la línea medioclavicular, seguida por un tubo torácico.
2. Neumotórax abierto
Diagnóstico. Herida torácica succionante.
Tratamiento. El apósito oclusivo no debe estar sujeto con esparadrapo en un lado, para que el aire pueda escapar; luego se realiza la sutura quirúrgica de la herida y la colocación de un tubo torácico.
3. Tórax batiente con contusión pulmonar
Diagnóstico. Desplazamiento paradójico de la pared torácica con la ventilación.
Tratamiento. Reposición de líquidos (evitando la sobrehidratación); intubación; puede ser necesario aplicar presión positiva telespiratoria.
Diagnóstico. Mala posición evidente en la radiografía de tórax; sonidos respiratorios unilaterales; desplazamiento torácico asimétrico. Tratamiento. Recolocación del tubo endotraqueal o reintubación.
5. Hemotórax
Diagnóstico. Opacidad en la radiografía de tórax, disminución o abolición de sonidos respiratorios. Tratamiento. Colocación de un tubo torácico.
CIRCULACIÓN
• Estabilidad hemodinámica: constantes vitales normales
mantenidas sólo con sueros de mantenimiento.
• En un paciente politraumatizado, el choque siempre es
hemorrágico mientras no se demuestre lo contrario.
• Deben colocarse como mínimo dos vías intravenosas de gran
calibre en la fosa antecubital o en la ingle, evitando las extremidades lesionadas. Como alternativa puede emplearse la vena safena en adultos o infusiones intraóseas (tibia) en niños menores de 6 años.
• Si es necesario, se monitorizan la presión arterial y la diuresis;
puede ser necesario establecer una vía central para monitorizar la presión venosa central o colocar un catéter de Swan-Ganz en caso de inestabilidad hemodinámica. Debe determinarse repetidamente el hematocrito hasta que se compruebe la estabilidad hemodinámica.
TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE EN CHOQUE
• Control directo de hemorragias evidentes: la compresión
directa es preferible a la aplicación de torniquetes o al pinzamiento a ciegas.
• Vía venosa de amplio calibre, reposición con solución de
Ringer lactato, control de diuresis, presión venosa central y pH.
• Reposición de sangre en función de las cifras de hematocrito. • Tracción con férulas de Thomas o férulas para extremidades
distales, para controlar la hemorragia en fracturas inestables.
• Considerar la angiografía (o embolización) o la intervención
quirúrgica urgente para controlar la hemorragia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPOTENSIÓN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Cloque cardiógeno
Arritmias cardíacas, lesión miocárdica y taponamiento pericárdico.
Diagnóstico. Ingurgitación de las venas cervicales, hipotensión y ruidos cardíacos apagados (tríada de Beck).
Tratamiento. Pericardiocentesis por vía subxifoidea. Choque neurógeno
Lesión de la médula espinal torácica con afectación simpática y la consiguiente incapacidad para mantener el tono vascular. Diagnóstico. Hipotensión sin taquicardia ni vasoconstricción; debe sospecharse en pacientes con traumatismo craneoencefálico o medular que no responden a la reposición de líquidos.
Tratamiento. Reposición de volumen seguida de fármacos vasoactivos (evitando la sobrecarga hídrica).
Choque séptico
Debe considerarse en pacientes con gangrena gaseosa, heridas abiertas inadvertidas y heridas contaminadas tratadas con cierre primario.
Diagnóstico. Hipotensión acompañada de fiebre, taquicardia, piel fría e insuficiencia multiorgánica. Puede ocurrir en fases precoces o tardías, pero no en la presentación inicial.
Tratamiento. Sueroterapia, fármacos vasoactivos, antibióticos. Choque hemorrágico
Se observa en pacientes con heridas abiertas extensas, hemorragia activa, fracturas pélvicas o femorales, contusiones abdominales o traumatismos torácicos.
Diagnóstico. Hipotensión y taquicardia. En ausencia de hemorragia externa hay que descartar el sangrado hacia espacios internos (tórax, abdomen, pelvis, muslo). Pueden ser necesarios un lavado peritoneal diagnóstico, angiografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética u otras pruebas en función de la situación del paciente.
Tratamiento. Reposición enérgica de líquidos, reposición sanguínea, embolización angiográfica, intervención quirúrgica, estabilización de fracturas, etc., en función del origen de la hemorragia.
GASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS
Clase I: Pérdida de menos del 15 % del volumen sanguíneo circulante.
Diagnóstico: presión arterial, pulso y relleno capilar sin cambios.
Clase II: Pérdida del 15 % al 30 % del volumen sanguíneo circulante.
Diagnóstico: taquicardia con presión arterial normal. Tratamiento: cristaloides.
Clase III: Pérdida del 30 % al 40 % del volumen sanguíneo circulante.
Diagnóstico: taquicardia, taquipnea e hipotensión.
Tratamiento: reposición rápida con cristaloides y luego con sangre. Clase IV: Pérdida de más del 40 % del volumen sanguíneo circulante.
Diagnóstico: taquicardia e hipotensión graves. Tratamiento: reposición hemática inmediata. REPOSICIÓN HEMÁTICA
• Es preferible la sangre sometida a pruebas cruzadas
completas; estas pruebas y la preparación de la unidad requieren alrededor de 1 hora.
• La sangre sometida a pruebas cruzadas con solución salina
puede estar preparada en 10 minutos, pero puede contener anticuerpos menos importantes.
• En caso de hemorragia masiva se emplea sangre de tipo O
negativo.
• El calentamiento de la sangre ayuda a prevenir la hipotermia. • Deben vigilarse las concentraciones de factores de la
coagulación, plaquetas y calcio. TRAJE NEUMÁTICO ANTICHOQUE
• Utilidad: control de hemorragias asociadas a fracturas pélvicas. • Presión arterial sistólica: ayuda a remontarla al aumentar la
resistencia vascular periférica.
• Presión venosa central: ayuda a mantenerla al reducir el
estancamiento de la sangre en las extremidades inferiores.
• Ventajas: sencillo, rápido y reversible; estabilización inmediata
de la fractura.
• Inconvenientes: limita el acceso a abdomen, pelvis y
extremidades inferiores; puede agravar una insuficiencia cardíaca congestiva; reduce la capacidad vital; riesgo de síndromes compartimentales.
INDICACIONES DE CIRUGIA INMEDIATA Hemorragia secundaria a:
1. Lesión hepática, esplénica o del parénquima renal;
laparotomía.
2. Laceración de aorta, cava o vasos pulmonares;
3. Fractura craneal hundida o hematoma subdural agudo;
craneotomía.
4. Fractura pélvica; estabilización.
DISCAPACIDAD (VALORACION NEUROLÓGICA)
• El reconocimiento inicial consiste en evaluar el nivel de
consciencia, la respuesta pupilar, la sensibilidad y la respuesta motora en todas las extremidades, así como el tono y la sensibilidad rectal.
• La escala para el coma de Glasgow (Tabla 1.1) evalúa el nivel
de consciencia. el grado de afectación y función cerebral y las posibilidades de recuperación del paciente mediante la determinación de tres respuestas: apertura ocular mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora.
• La escala de traumatismos revisada se basa en la suma de la
frecuencia respiratoria, la presión arterial sistólica y la escala para el coma de Glasgow, y pueden emplearse para decidir qué pacientes deben ser enviados a un centro especializado en politraumatizados (Tabla 1.2).
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
La serle radiológica traumatológica consta de:
• Columna cervical lateral.
Deben verse las siete vértebras y la porción superior de T-1. Puede realizarse una proyección de nadador o una TC, si es necesario. Si no se visualizan adecuadamente todas las vértebras no se pueden descartar
Tabla 1.1. Escala para el coma de Glasgow
A Apertura ocular (O)
1. Espontánea 4 2. Con estímulos verbales 3 3. Con estímulos dolorosos 2 4. Ausencia de apertura 1 B Mejor respuesta motora (M)
1. Cumple órdenes 6 2. Localiza un estímulo 5 3. Retira la zona del estímulo 4
4. Postura de flexión 3 5. Postura de extensión 2 6. Ausencia de respuesta 1 C Respuesta verbal (V) L 1. Orientado 5 2. Conversación confusa 4 3. Palabras inadecuadas 3 4. Fonación ininteligible 2 5. Ausencia de respuesta 1 Glasgow = O + M + V (3-15).
Nota: Los pacientes con puntuación de Glasgow <13, presión arterial sistólica <90 o frecuencia respiratoria >29 ó <10/min deben ser enviados a un centro especializado.
Estos pacientes no pueden ser bien evaluados únicamente con la exploración física.
Lesiones de la médula cervical, por lo que debe emplearse un collarín rígido hasta que se obtengan placas adecuadas o una TC. Clínicamente no puede descartarse afectación si el paciente presenta una disminución del nivel de consciencia por cualquier razón (p. ej., intoxicación etílica).
• Tórax anteroposterior. • Pelvis anteroposterior.
• A veces columna toracolumbar lateral.
• A veces TC craneal, cervical (si las radiografías simples no • son concluyentes), torácico, abdominal o pélvico, con o sin
contraste, en función de las lesiones del paciente. ESTABILIZACION
• La fase de estabilización comienza inmediatamente después
de la reanimación inicial y puede prolongarse horas o días, durante los cuales se trata de optimizar el estado médico del paciente mediante:
1 Recuperación de la estabilidad hemodinámica.
1 Recuperación de una buena oxigenación y perfusión orgánica.
1 Recuperación de la función renal.
1 Tratamiento de los trastornos hemorrágicos.
• Durante esta fase, el riesgo de trombosis venosa profunda es
múltiples. Las lesiones de mayor riesgo son las de la médula espinal, y las fracturas de fémur, de tibia y de pelvis. En caso de sospecha debe practicarse una ecografía dúplex.
La heparina subcutánea, la heparina de bajo peso molecular y la warfarina a bajas dosis han demostrado mayor eficacia que los dispositivos de compresión intermitente en la prevención de trombosis, aunque están contraindicadas en pacientes con riesgo hemorrágico, sobre todo en caso de traumatismo craneoencefálico. La profilaxis debe mantenerse hasta que el paciente pueda moverse adecuadamente y levantarse de la cama.
• Durante la anglografía pueden colocarse filtros en la vena
cava, que son eficaces en pacientes con trombosis venosa proximal.
• Las lesiones pulmonares (p. ej., contusión), la sepsis, la
insuficiencia multiorgánica (p. ej., por choque prolongado), la reposición sanguínea masiva y las fracturas pélvicas o de huesos largos pueden provocar un síndrome de sufrimiento respiratorio del adulto.
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
• La mayoría de los pacientes se encuentran estables desde
el punto de vista cardiopulmonar a las 4 a 6 horas del politraumatismo.
• La cirugía precoz está indicada en los casos siguientes:
1. Fracturas de fémur o pelvis con un alto riesgo de complicaciones pulmonares.
2. Síndrome comparimental establecido o inminente, generalmente en fracturas de tibia y antebrazo.
3. Fracturas abiertas. 4. Laceración vascular.
5. Lesiones inestables de la columna cervical o toracolumbar.
6. En ocasiones, fracturas del cuello femoral, cuello astragalino u otros huesos cuya fractura conlleve un alto riesgo de osteonecrosis.
• Los pacientes hemodinámicamente estables y sin indicación
quirúrgica inmediata deben ser evaluados médicamente (p. ej., estratificación del riesgo cardíaco) antes de la cirugía.
• Debe tenerse en cuenta el estado de las partes blandas, ya que la
presencia de ampollas, tumefacción masiva o necrosis tisular puede dificultar la reparación de las heridas o provocar dehiscencias (véase el Capítulo 2).
•
CLASIFICACION DETSCHERNE PARA LAS LESIONES DE PARTES BLANDAS (FRACTURAS CERRADAS)
Grado 0: mínima lesión de partes blandas; traumatismos indirectos; fracturas simples.
Grado 1: abrasión o contusión superficiales causadas por presión interna; fracturas de configuración leve o moderadamente grave.
Grado 2: abrasión profunda y contaminada, asociada a contusión cutánea o muscular localizada; riesgo de síndrome compartimental; fractura de configuración grave.
Grado 3: contusión o aplastamiento cutáneo importante; afectación muscular probablemente grave; avulsión del tejido subcutáneo; síndrome compartimental descompensado;
lesión vascular grave asociada; fractura de configuración grave o conminuta.
LESIONES CONCOMITANTES lesiones craneoencefálicas
• El diagnóstico y tratamiento inicial de las lesiones
craneoencefálicas es prioritario en las primeras fases del tratamiento.
• La mortalidad de los pacientes politraumatizados se debe más
a lesiones craneoencefálicas graves que a las de cualquier otro órgano.
• La evaluación neurológica se efectúa mediante la escala para
el coma de Glasgow (Tabla 1.1).
• Puede ser necesario monitorizar la presión intracraneal.
Evaluación
Está indicada la TC urgente, con o sin contraste intravenoso, para definir radiológicamente la lesión tras la evaluación neurológica inicial.
Contusión cerebral
Diagnóstico: pérdida de consciencia con focalidad neurológica.
Tratamiento: vigilancia estrecha.
Hematoma epidurai (laceración de la arteria meníngea media)
Diagnóstico: pérdida de consciencia con un intervalo lúcido, seguido de pérdida de consciencia grave.
Tratamiento: descompresión quirúrgica.
Hematoma subdural (laceración de venas subdurales)
Diagnóstico: los signos neurológicos aparecen lentamente; los intervalos lúcidos pueden acompañarse de una disminución progresiva del nivel de consciencia.
Tratamiento: descompresión quirúrgica.
Hemorragia subaracnoidea (comunicada con el líquido cefalorraquídeo) Diagnóstico: signos de irritación meníngea. Tratamiento: vigilancia estrecha.
• Pueden deberse a contusiones (p. ej., aplastamiento), heridas
penetrantes (p. ej., por arma de fuego) o mecanismos de desaceleración (p. ej., accidentes de tráfico).
• Pueden existir laceraciones de grandes vasos, disección
aórtica, fractura de esternón o contusión cardíaca o pulmonar.
• Las fracturas escapulares se deben acompañar de un alto
índice de sospecha de lesiones torácicas.
• Puede estar indicada la toracotomía urgente en caso de
inestabilidad hemodinámica grave.
• Puede estar indicada la colocación de un tubo torácico en caso
de hemotórax o neumotorax. Evaluación
La radiografía de tórax anteroposterior puede mostrar ensanchamiento mediastínico, hemotórax, neumotorax o lesiones musculoesqueléticas.
Si se sospechan lesiones torácicas está indicada la TC con contraste intravenoso, que puede mostrar lesiones de las vértebras torácicas.
Lesiones abdominales
Pueden acompañar a los traumatismos contusos y penetrantes. Evaluación
La TC con contraste oral o intravenoso es útil para diagnosticar lesiones intraabdominales o intrapélvicas. En ella pueden observarse fracturas de pelvis, lumbosacras o trastornos de la cadera.
El lavado peritoneal diagnóstico sigue siendo la prueba de referencia para determinar la presencia de lesiones intraabdominales quirúrgicas.
Debe practicarse un lavado peritoneal a todo paciente que haya sufrido un traumatismo contuso y que no pueda evaluarse adecuadamente mediante la exploración física.
La TC abdominal no es tan sensible, tan específica ni tan precisa como el lavado peritoneal diagnóstico.
La ecografía suele emplearse para evaluar la presencia de líquido en la cavidad abdominal.
Lavado peritoneal positivo
Sangre, bilis o material fecal visible. Más de 100 000 eritrocitos por ml. Más de 500 leucocitos por ml. Lesiones genitourinarias
El 15 % de los traumatismos abdominales provocan lesiones genitourinarias.
Evaluación
Si se sospecha una lesión genitourinaria (p. ej., hemorragia por el meato uretral), debe realizarse una uretrografía retrógrada antes de introducir una sonda vesical permanente. En caso de lesión uretral puede ser necesario colocar un catéter suprapúbico.
Cuando existe hematuria están indicadas la uretrografía miccional, la cistografía y la pielografía intravenosa.
FRACTURAS ABIERTAS
Las fracturas abiertas son lesiones óseas con una herida en la piel y las partes blandas que comunica directamente con la fractura y su hematoma. Antiguamente se las denominaba también fracturas compuestas, pero este término ha quedado obsoleto.
• Un tercio de los pacientes con fracturas abiertas son
politraumatizados.
• Cualquier herida localizada en el mismo segmento de un
miembro que una fractura es sospechosa de haberse producido debido a una fractura abierta mientras no se demuestre lo contrario.
• La lesión de partes blandas en las fracturas abiertas acarrea
1. Contaminación de la herida y de la fractura por exposición al ambiente exterior.
2. El aplastamiento, la abrasión y la desvascularización dañan las partes blandas aumentando su susceptibilidad a la infección. 3. La destrucción o pérdida de la cubierta de partes blandas
condiciona la técnica de inmovilización de la fractura, dificulta la contribución de las partes blandas a la consolidación de la fractura (p. ej., aporte de células osteoprogenitoras) y aumenta la afectación funcional debido a la lesión de músculos, tendones, nervios, vasos, ligamentos y piel.
MECANISMO DE LESIÓN
• Las fracturas abiertas se deben a la aplicación de una fuerza
violenta. La energía cinética aplicada (1/2 mv2; m, masa; v, velocidad) se disipa por las partes blandas y el hueso.
• El grado de desplazamiento óseo y conminución indica el grado
de lesión de partes blandas y es proporcional a la fuerza aplicada. EVALUACIÓN CLÍNICA
1. Valoración del paciente: vía aérea, respiración, circulación y discapacidad.
2. Inicio de la reanimación: control de lesiones de riesgo vital.
3. Valoración de lesiones en cabeza, tórax, abdomen, pelvis y columna.
4. Identificación de todas las lesiones en extremidades.
5. Evaluación de la situación neurovascular de los miembros lesionados.
6. Valoración de lesiones de piel y partes blandas: no debe explorarse la herida durante la asistencia urgente si se prevé una intervención quirúrgica, ya que aumenta el riesgo de contaminación y las posibilidades de obtener información útil son limitadas; también se puede aumentar la hemorragia.
4. Los cuerpos extraños evidentes de fácil acceso deben
extraerse en condiciones estériles.
5. Las heridas abiertas deben cubrirse con un aposito de gasa
estéril empapado con solución salina.
• Puede inyectarse solución salina o azul de metileno estéril en las articulaciones para comprobar si sale por las heridas y establecer una posible continuidad.
7. Identificación de lesiones esqueléticas y obtención de las radiografías necesarias.
Síndrome compartimental
• Las fracturas abiertas no están exentas de las
consecuencias potencialmente desastrosas de un síndrome compartimental, sobre todo en el caso de traumatismos contusos o aplastamientos graves.
• Los principales signos diagnósticos son el dolor Intenso, la
hipoestesia, el dolor con el estiramiento pasivo de los dedos y la tensión en una extremidad. En caso de sospecha firme o paciente inconsciente con historia sugestiva es necesaria la medición de las presiones compartimentales.
• Presiones compartimentales superiores a 30 mm Hg o con
una diferencia menor de 30 mm Hg respecto a la presión arterial diastólica indican la presencia de un síndrome compartimental; deben practicarse fasciotomías de inmediato.
• Los pulsos distales se mantienen durante largo tiempo
cuando la isquemia y el daño de músculos y nervios ya son irreversibles. El instrumento para detectar síndromes compartimentales se muestra en la Figura 2.1.
Lesión vascular
• Si se sospechan lesiones vasculares debe obtenerse una
angiografía.
• Indicaciones de la angiografía:
Luxación de rodilla.
Pie pálido y frío con relleno capilar distal lento.
Lesión de alta energía en una zona susceptible (p. ej., trifurcación de la arteria poplítea).
Cociente brazo-tobillo menor de 0.9 documentado, asociado a una lesión de la extremidad inferior.
(Nota: La vasculopatía periférica previa puede alterar el cociente brazo-tobillo; la comparación con la extremidad contralateral ayuda a descubrir vasculopatías subyacentes.)
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
• Serie traumática: columna cervical lateral y proyecciones anteroposteriores de tórax, abdomen y pelvis.
• Las radiografías de extremidades dependen de la clínica, el tipo
de lesión y los sintornas del paciente.
• La inclusión de las articulaciones por encima y por debajo de
una aparente lesión de una extremidad es importante.
• Otros estudios: tomografía computarizada con o sin contraste
intravenoso u oral, cistografía, uretrografía, pielografía intravenosa y angiografía, según la indicación clínica.
CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON (FRACTURAS ABIERTAS)
• Se diseñó originalmente para clasificar lesiones de partes
blandas asociadas a fracturas abiertas de la diáfisis tibial; más tarde se extendió a todas las fracturas abiertas.
• Util para fines de comunicación a pesar de la gran variabilidad
en la reproducibilidad entre observadores.
Grado I: Herida cutánea incisa menor de 1 cm, generalmente de adentro hacia fuera; mínima contusión muscular; fracturas transversales simples u oblicuas cortas.
Grado II: Laceración de más de 1 cm, con amplia lesión de partes blandas; mínimo o moderado componente de aplastamiento; fracturas transversales simples u oblicuas cortas con mínima conminución.
Grado III: Amplia lesión de partes blandas, incluidos músculos, piel y estructuras neurovasculares; generalmente por una lesión de alta energía con gran componente de aplastamiento.
IIIA: Amplia laceración de partes blandas, con cobertura ósea adecuada; fracturas segmentarias, lesiones por armas de fuego; mínima desperiostización.
IIIB: Amplia lesión de partes blandas con desperiostización y exposición ósea, que requiere cierre con colgajo de partes blandas; suele asociarse a contaminación importante.
IIIC: Lesión vascular que requiere reparación.
CLASIFICACIÓN DETSCHERNE PARA LAS FRACTURAS ABIERTAS
Tiene en cuenta el tamaño de la herida, el grado de contaminación y el mecanismo de fractura.
Grado I: Pequeña herida puntiforme sin contusión asociada, contaminación bacteriana insignificante, mecanismo de fractura de baja energía.
Grado II: Pequeña laceración, contusión de piel y partes blandas, contaminación bacteriana moderada, mecanismo de lesión variable.
Grado III: Laceración extensa con contaminación bacteriana Importante, lesión amplia de partes blandas, asociada a menudo a lesión arterial o nerviosa.
Grado IV: Amputación parcial o completa con pronóstico variable según la localización y la naturaleza de la lesión (no es igual una amputación limpia de una falange media, que una pierna aplastada a la altura del fémur proximal).
CLASIFICACION DETSCHERNE PARA LAS FRACTURAS CERRADAS
Clasifica las lesiones de partes blandas en fracturas cerradas, teniendo en cuenta si el mecanismo de lesión es directo o indirecto. Grado 0: Lesión por mecanismo indirecto con mínima afectación de partes blandas.
Grado I: Fractura cerrada por mecanismo de baja o moderada energía, con abrasión o contusión superficial de partes blandas sobre la fractura.
Grado II: Fractura cerrada con contusión muscular importante, con posible contaminación profunda de las abrasiones dérmicas, asociada a mecanismos de moderada o alta energía y lesión ósea. Alto riesgo de síndrome compartimental.
Grado III: Aplastamiento extenso de partes blandas, avulsión o denudación de tejido subcutáneo, rotura arterial o síndrome compartimenta establecido.
TRATAMIENTO Tratamiento urgente
Tras el reconocimiento inicial y el control de las lesiones de riesgo vital (véase el Capítulo 1) debe procederse a:
• Evaluación clínica y radiológica exhaustiva según lo indicado
más arriba.
• Control de heridas hemorrágicas mediante compresión directa,
mejor que con torniquetes o pinzamiento a ciegas.
• Administración de antibióticos parenterales (véase más
adelante).
• Valoración de lesiones de piel y partes blandas; aplicar un
aposito estéril empapado en solución salina sobre la herida.
• Reducción provisional de la fractura y aplicación de una férula. • Cirugía: las fracturas abiertas constituyen urgencias
ortopédicas, ya que la intervención antes de las 8 horas puede reducir la incidencia de infecciones de la herida y osteomielitis. El paciente debe ser sometido a una exploración reglada de la
herida, irrigación y desbridamiento antes de la estabilización de la fractura. La herida puede requerir múltiples desbridamientos. IMPORTANTE:
• No se debe irrigar, desbridar ni explorar la herida en la sala de
urgencias si se planea una intervención quirúrgica inmediata. Al hacerlo podrían contaminarse aún más los tejidos y penetrar más los esfácelos en la herida. Sólo deben extraerse los cuerpos extraños evidentes y fácilmente accesibles, sobre todo si están causando una mayor contaminación o lesión.
• No deben eliminarse los fragmentos óseos, por inviables que
parezcan.
• La herida no debe suturarse en la sala de urgencias. En su
lugar, debe cubrirse con un aposito estéril empapado en solución salina.
Cobertura antibiótica
GradosI yII: cefalosporina de primera generación. GradoIII: añadir un aminoglucósido.
Lesiones en granjas: añadir penicilina y un aminoglucósido. Profilaxis antitetánica
Debe administrarse también en la sala de urgencias (Tabla 2.1). La dosis actual de toxoide es de 0.5 ml para todas las edades; la dosis de inmunoglobulina es de 75 U en pacientes menores de 5 años, 125 U de 5 a 10 años y 250 U en mayores de 10 años. Ambas dosis se administran por vía intramuscular, cada una de ellas con una jeringa distinta y en un sitio diferente.
+ requiere profilaxis; -, no requiere profilaxis; dT, toxoides diftérico y tetánico; IGAT, inmunoglobulina antitetánica.
a
Requiere profilaxis si >5 años desde la última dosis.
Irrigación y desbridamiento
La irrigación y el desbridamiento adecuados son los pasos más importantes en el tratamiento de una fractura abierta. El modo de proceder es el siguiente:
• La herida debe ampliarse proximal y distalmente para examinar
bien la zona lesionada.
• Se ha discutido mucho la utilidad clínica de los cultivos
intraoperatorios sin llegar a ningún acuerdo.
• Debe realizarse un desbridamiento meticuloso, comenzando
por la piel y la grasa subcutánea.
1. No deben realizarse grandes colgajos cutáneos, ya que aumentan la desvitalización de los tejidos que reciben contribuciones vasculares de vasos que surgen verticalmente a partir de inserciones fasciales.
2. Un colgajo cutáneo traumático con una proporción entre base y longitud de 1:2 presentará con frecuencia una punta desvitalizada, sobre todo si la base es dista!.
3. Deben conservarse los tendones, salvo que se encuentren muy dañados o contaminados.
4. Pueden desecharse los fragmentos óseos carentes de partes blandas.
5. La extensión hacia articulaciones cercanas obliga a explorarlas, irrigarlas y desbridarlas.
• Deben exponerse las superficies de la fractura, recreando la
lesión.
• Debe practicarse una irrigación pulsátil con lavado a baja
presión, con o sin solución antibiótica. Algunos autores han demostrado una disminución de las tasas de infección con una irrigación pulsátil de más de 10 litros.
• Debe mantenerse una hemostasia estricta, ya que la
hemorragia puede haber sido importante y la formación de coágulos puede aumentar el espacio muerto y los tejidos no viables.
• Puede considerarse la fasciotomía, sobre todo en antebrazos y
piernas.
• Las heridas traumáticas no deben suturarse. Se sutura
únicamente la porción de la herida extendida quirúrgicamente.
• La herida debe cubrirse con un aposito sintético o de gasa
empapado en suero salino.
• Pueden practicarse desbridamientos repetidos cada 24 ó 48
horas, si es necesario, hasta que no haya signos de partes bandas o hueso necróticos.
• Se discute mucho la importancia de los cambios de aposito,
aunque muchos clínicos aconsejan aplicar dos veces al día apositos de gasa empapados.
Cuerpos extraños
Los cuerpos extraños, sobre todo los orgánicos, deben buscarse y extraerse, ya 2ue representan una fuente de contaminación y morbilidad adicional. (Nota: Las lesiones por arma de fuego se exponen en el Capítulo 3.)
• La madera puede permearse de sangre, pudiendo resultar
difícil diferencia del músculo.
• Pueden encontrarse trozos de tela y cuero entre los planos
tisulares e incluso en zonas alejadas de la lesión.
• El propio cuerpo extraño suele inducir una respuesta
inflamatoria y sus hendiduras intrínsecas pueden albergar microorganismos patógenos o esporas.
Estabilización de la fractura
En fracturas abiertas con lesión importante de partes blandas, la estabilización de la fractura (fijación interna o externa) protege de un mayor daño tisular y proporciona un buen acceso para el tratamiento de la herida y la máxima movilización de miembro y del paciente (véanse los capítulos correspondientes a cada fractura específica).
Cobertura con partes blandas e injertos óseos
• La cobertura de la herida se realiza cuando ya no existen
signos de necrosis (preferiblemente con el tercer desbridamiento).
• El tipo de cobertura (cierre primario retardado, injerto cutáneo
de grosor parcial, colgajos musculares libres o rotatorios) depende de la gravedad y la localización de la lesión de partes blandas.
• Pueden realizarse injertos óseos cuando la herida está limpia,
cerrada y seca. Se debate cuál es el momento más adecuado para el injerto tras la cobertura con un colgajo libre. Algunos autores aconsejan realizar el Injerto óseo a la vez que la cobertura; otros esperan hasta que el colgajo ha cicatrizado (normalmente 6 semanas).
Conservación del miembro
La decisión de conservar el miembro frente a la de amputarlo en lesiones de grado III de Gustilo es muy controvertida. Puede
plantearse la amputación inmediata o precoz en cualquiera de los siguientes casos:
• El miembro es inviable debido a una lesión vascular irreparable,
un tiempo de isquemia caliente superior a 8 horas o un aplastamiento grave con escaso tejido viable.
• Incluso tras la revascularización el miembro se encuentra tan
dañado que su funcionalidad será inferior a la lograda con una prótesis.
• El miembro gravemente dañado puede poner en peligro la vida del
paciente, sobre todo en personas con enfermedades crónicas graves o debilitantes.
• La gravedad de la lesión exigiría múltiples intervenciones
quirúrgicas y un tiempo de reconstrucción prolongado, inasumibles para el paciente por razones personales, sociales y económicas.
• El paciente presenta un politraumatismo orgánico grave, de modo
que la conservación de una extremidad accesoria conllevaría un elevado coste metabólico o una carga necrótica/inflamatoria importante que podría precipitar una insuficiencia pulmonar o multiorgánica.
• La función esperada tras la conservación del miembro no la
justifica.
Puede utilizarse la Escala de gravedad de extremidades mutiladas de la Tabla 2.2 para predecir la necesidad de amputación.
COMPLICACIONES
• Infección. Las fracturas abiertas pueden complicarse con celulitis
u osteomielitis a pesar de desbridamientos extensos repetidos, lavados copiosos, antibióticos adecuados y cuidado meticuloso de la herida. La causa principal es la contaminación en el momento de la lesión, pero la retención de cuerpos extraños, el compromiso de partes blandas y las lesiones multisistémicas también son factores de riesgo de infección.
Tabla 2.2. Escala de gravedad de extremidades mutiladas (EGEM) para predicción de la amputación
PUNTOS
A. Lesión ósea/de partes blandas
1. Baja energía (puñalada, fractura simple, arma de fuego
2. Energía media (fracturas abiertas o luxaciones
múltiples) 2
3. Alta energía (arma de fuego a corta distancia o de alta
velocidad, aplastamiento) 3
4. Muy alta energía (anterior más contaminación evidente,
avulsión de partes blandas) 4
B. Isquemia de miembros
1. Pulsos débiles o ausentes, perfusión normal. 1a
2. Sin pulso, parestesias, disminución del relleno capilar 2a
3. Frialdad, parálisis, insensibilidad, acorchamiento 3a
C. Choque
1. Presión arterial sistólica siempre >90 mm Hg. 0
2. Hipotensión transitoria 1 3. Hipotensión permanente 2 D. Edad (años) 1. < 30 0 2. 30 – 50 1 3. >50 2
La EGEM se diseñó para predecir la probabilidad de amputación en función de cuatro criterios. Una puntuación > 7 predijo con precisión la amputación en el 100% de los miembros, tanto en estudios retrospectivos como prospectivos. EGEM puntos totales.
a
La puntuación se duplica en caso de isquemia mayor de 6 horas.
Síndrome compartimental. Es una complicación catastrófica que produce una grave pérdida funcional, sobre todo en compartimientos fasciales estrechos, como el antebrazo y la pierna. Para evitarlo son necesarios un elevado índice de sospecha y exploraciones neurovasculares repetidas, junto con monitorización de la presión compartimental, identificación precoz de un síndrome compartimental inminente y liberación fascial durante la cirugía.
FRACTURAS POR ARMAS DE
FUEGO
BALÍSTICA
• Baja velocidad (<600 m/s): incluye todas las armas cortas. • Alta velocidad (>600 m/s): incluye todos los rifles militares y
la mayoría de los rifles de caza.
• El potencial lesivo depende de: • Tipo de disparo.
• Carga (tamaño del proyectil). • Distancia del objetivo.
ENERGIA
• La energía cinética (EC) de cualquier objeto en movimiento
es directamente proporcional a su masa (m) y al cuadrado de su velocidad (v2), según la ecuación EC = 1/2 (mv2).
• La energía transmitida por un proyectil a su diana depende
de los siguientes factores:
1. Energía del proyectil al impactar (energía de colisión).
2. Energía del proyectil al salir de los tejidos (energía de salida). 3. Comportamiento del proyectil durante su trayecto tisular:
recorrido, deformación o fragmentación. PARÁMETROS TISULARES
• El potencial destructivo de una bala depende de sus
características, como calibre, masa, velocidad, alcance, composición y diseño, así como de las del tejido diana.
• La gravedad de los daños producidos por el proyectil depende
generalmente de la densidad específica de los tejidos atravesados: a mayor densidad específica, mayor es el daño.
• El proyectil adquiere una gran energía cinética debido a su
velocidad relativamente elevada. La zona de impacto es relativamente pequeña, por lo que se produce un pequeño orificio de entrada con un vacío transitorio creado por la onda del choque en las partes blandas. Debido a esto se pueden atraer materiales cercanos, como trozos de ropa y piel, hacia la herida.
• El paso directo de la bala a través del tejido diana se convierte
en una cavidad permanente. Ésta es pequeña y sus tejidos quedan aplastados.
• La cavidad fugaz (cono de cavitación) se debe a una lesión por
transmitida (onda de choque). Es grande y su tamaño distingue las heridas de alta y de baja energía.
• Los gases, a diferencia de los líquidos, son compresibles. Por
tanto, las heridas penetrantes torácicas sólo destruyen el tejido situado en el trayecto directo del proyectil, debido a que las estructuras están llenas de aire, mientras que lesiones similares en estructuras llenas de líquido (p. ej., hígado, músculo) producen un gran desplazamiento de líquido incompresible, con disipación de a onda de choque y aparición de cavidades transitorias importantes. Por ello pueden resultar destruidas zonas aparentemente distantes al trayecto inmediato del proyectil, con el consiguiente compromiso de partes blandas.
EVALUACIÓN CLÍNICA
• Tras el reconocimiento y tratamiento básicos iniciales (véase el
Capítulo 1), la evaluación específica de la herida por arma de fuego dependerá de la localización de la lesión y del estado del paciente. Debe practicarse una cuidadosa exploración neurovascular para descartar lesiones vasculares o nerviosas.
• Hay que prestar atención a posibles lesiones sufridas tras el
impacto del proyectil, como las producidas por caídas desde alturas.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
• Deben obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales
convencionales de las zonas lesionadas.
• Debe prestarse una atención especial a los fragmentos de
proyectil retenidos, al grado de conminución de las fracturas y a la presencia de otros cuerpos extraños (p. ej., grava).
• A menudo se observan fragmentos de proyectil alejados de los
puntos de entrada o salida.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ORTOPÉDICAS POR ARMAS DE FUEGO
Heridas de baja velocidad
Las víctimas pueden ser tratadas ambulatoriamente. Etapas del tratamiento
1. Administración de antibióticos (cefalosporina de primera generación), toxoide tetánico y antitoxina.
2. Irrigación y desbridamiento de los bordes cutáneos de la entrada y la salida.
a. Retención en el espacio subaracnoideo.
b. Afectación articular (fragmentos óseos o de proyectil intraarticulares).
c. Rotura de vasos.
d. Contaminación evidente.
e. Proyectil superficial en la palma de la mano o la planta del pie.
f. Hematoma importante. g. Cuerpos extraños. h. Lesión tisular grave.
i. Síndrome compartimental. j. Contaminación gastrointestinal.
4. Tratamiento de las fracturas, en general, como fracturas cerradas.
Heridas de alta velocidad y por escopeta
Este tipo debe tratarse como heridas de alta energía con lesión extensa de partes blandas.
Etapas del tratamiento
1. Administración de antibióticos (cefalosporinas de primera, segunda o tercera generación frente a vancomicina y aminoglucósido), toxoide tetánico y antitoxina
2. Desbridamientos quirúrgicos amplios y múltiples. 3. Estabilización de fracturas.
4. Cierre diferido de la herida, con posibles injertos o colgajos en caso de pérdida de partes blandas importante. IMPORTANTE:
Las heridas por armas de fuego que atraviesan el abdomen y salen a través de partes blandas, con contaminación fecal, requieren medidas especiales. Deben desbridarse los trayectos intraabdominal y extraabdominal del proyectil, además de administrar antibióticos de amplio espectro que cubran bacterias gramnegativas y anaerobias.
COMPLICACIONES
• Fragmentos de proyectil retenidos. Suelen ser bien tolerados por
el paciente y no son indicación específica de cirugía ni deben ser buscados durante la misma, a no ser que: produzcan síntomas (dolor, pérdida funcional), sean de localización superficial, sobre todo en palmas y plantas, se sitúen en una herida infectada, o sean intraarticulares. A veces puede
desarrollarse un trayecto fistuloso a través del cual saldrá el fragmento.
• Infección. Los estudios han demostrado que las heridas por
armas de fuego no son necesariamente «heridas estériles», como se pensaba. Esto se debe a la flora de la piel, las ropas y otros cuerpos extraños que penetran en la herida durante la lesión. Además, los proyectiles que atraviesan la boca o el abdomen se contaminan con bacterias que se dispersan a lo largo de su recorrido. Un desbridamiento meticuloso y una irrigación copiosa reducirán al mínimo el riesgo de infección, abscesos y osteomielitis.
• Roturas neurovasculares. La incidencia de lesiones
neurovasculares es mucho mayor en las lesiones de alta velocidad (armas militares, rifles de caza) debido a la energía disipada a través de los tejidos por la onda de choque. La cavitación pasajera puede producir lesiones por tracción o avulsión sobre estructuras alejadas del trayecto inmediato del proyectil. Esto puede dar lugar a lesiones que van desde neuroapraxia y trombosis, hasta una rotura total de las estructuras nerviosas y vasculares.
• Intoxicación por plomo. Los líquidos sinovial y cefalorraquídeo
son cáusticos para los compuestos de plomo de las balas, dando lugar a productos de degradación que pueden provocar una sinovitis grave y un saturnismo leve. Por tanto, en caso de retención Intraarticular o subaracnoidea de balas o fragmentos de proyectil está indicada la exploración y extracción de los mismos.
FRACTURAS PATOLOGICAS
EPIDEMIOLOGÍA• La incidencia de fracturas patológicas es desconocida
debido a la baja notificación y a las dificultades diagnósticas.
• En EE.UU. se diagnostican un total de 75 000 casos de
hipercalcemia anuales, de los cuales en torno al 40 % son de causa neoplásica.
(DEFINICIÓN
• Una fractura patológica es aquella que se produce cuando la
integridad y la resistencia normales del hueso se han visto alteradas por una enfermedad invasiva o por procesos destructivos.
• Entre las posibles etiologías figuran neoplasias, necrosis,
metabolopatías, desuso, infección, metástasis, iatrogenia (defectos quirúrgicos) o tumores óseos primarios.
MECANISMO DE LESIÓN
• Las fracturas patológicas pueden producirse como resultado
de traumatismos mínimos o durante actividades normales.
• También pueden producirse por traumatismos de alta
energía
que afectan a zonas predispuestas a la fractura. EVALUACIÓN CLÍNICA
• Anamnesis. Debe sospecharse una fractura patológica en
pacientes que sufran una fractura relacionada con: Actividad normal o traumatismo nimio.
Dolor excesivo en el lugar de la fractura antes de la lesión.
Pacientes con una neoplasia primaria o metabolopatía conocida. Antecedentes de fracturas múltiples.
Factores de riesgo como el tabaquismo o la exposición ambiental a carcinógenos.
1 Exploración física. Además de la exploración física convencional dirigida a la fractura específica, hay que prestar atención a posibles masas de partes blandas cercanas a la fractura, signos de enfermedades primarias (p. ej., adenopatías, nodulos tiroideos, masas mamarias, nodulos prostéticos, lesiones rectales) y a la exploración de otras zonas dolorosas para descartar fracturas inminentes.
ANALÍTICA
Hemograma completo con fórmula, índices eritrocitarios y frotis periférico.
Velocidad de sedimentación globular.
Bioquímica sérica: electrólitos, calcio, fosfato, albúmina, globulina, fosfatasa alcalina.
Fosfatasa ácida: varones con tumor primario desconocido. Análisis de orina.
Sangre oculta en heces.
Electroforesis proteica sérica y urinaria (descarta un posible mieloma).
Hidroxiprolina en orina de 24 horas: enfermedad de Paget.
Pruebas específicas: pruebas de función tiroidea, antígeno carcinoembriorario, hormona paratiroidea, antígeno prostético específico.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
• Radiografías simples. Como en cualquier fractura, deben incluir
las articulaciciones situadas por encima y por debajo de la fractura. Medir el tamaño con exactitud es difícil, sobre todo en el caso de lesiones infiltrantes. La pérdida ósea debe ser mayor del 30 % para poder ser detectada en las radiografías simples.
• Radiografía de tórax. Debe realizarse siempre para descartar
un tumor pulmonar primario o metastásico.
• Gammagrafía ósea. Es la prueba más sensible para detectar
enfermedades óseas, ya que informa sobre la presencia de lesiones múltiples. Las zonas «calientes» pueden correlacionarse con las radiografías simples, aunque en ei caso del mieloma pueden ser «frías».
• Otras pruebas útiles en la evaluación de pacientes con
sospecha de fractura patológica de etiología desconocida son las siguientes:
Serie gastrointestinal superior/inferior. Endoscopia.
Mamografía.
Tomografía computarizada de tórax, cráneo y abdomen. Gammagrafía hepática, esplénica y tiroidea.
Pielografía Intravenosa y ecografía renal.
A pesar del estudio exhaustivo, con todas las pruebas señaladas, en eM5 % de los enfermos con sospecha de metástasis no se Identifica la lesión primarla.
CLASIFICACIÓN DE SPRINGFIELD
La clasificación de Springfield se basa en el patrón de Invasión ósea.
Sistémica
• Osteoporosls: es la causa más frecuente de fracturas
patológicas en edades avanzadas.
• Metabolopatías óseas: osteomalacia, hiperparatlroidismo.
• Enfermedad de Paget: afecta del 5 % al 15 % de la población
anciana. La fractura patológica es la complicación ortopédica más frecuente, produciéndose en el 10 % al 30 % de los pacientes con enfermedad de Paget. A menudo representa la primera manifestación de una enfermedad de Paget oculta.
Localizada
Corresponde a la mayoría de las fracturas patológicas e incluye: Neoplasla maligna ósea primaria.
Trastornos hematopoyéticos, como mieloma, linfoma o leucemia.
• La mayoría de las fracturas patológicas (80 %) de causa
metastásica se originan en mama, pulmón, tiroides, riñon o próstata.
• Las localizaciones más frecuentes son columna vertebral,
costillas, pelvis, fémur y húmero.
CLASIFICACIÓN POR PROCESOS PATOLÓGICOS Enfermedades óseas slstémicas
Los huesos son frágiles y propensos a las fracturas. La consolidación y formación del callo son normales.
• Trastomos corregibles: osteomalacia, osteoporosis por desuso,
hiperparatiroidismo, osteodistrofia renal y osteoporosis inducida por esteroides.
• Trastornos no corregibles: osteogénesis imperfecta, displasia
fibrosa poliostótica, osteopetrosis, osteoporosis posmenopáusica, enfermedad de Paget, artritis reumatoide y enfermedad de Gaucher.
Enfermedades locales benignas
• Fibroma no osificante, quiste óseo unicameral, quiste óseo
aneurismático, encondroma, fibroma condromixoide.
• Tumor de células gigantes, osteoblastoma y condroblastoma.
Tumores óseos primarios malignos
Sarcoma de Ewing, mieloma múltiple, llnfoma no hodgkiniano, osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma e hlstiocitoma fibroso maligno.
Metastasis óseas de carcinomas
Neoplasias malignas de mama, pulmón, tiroides, riñón, próstata y tubo digestivo.
Miscelánea
Huesos irradiados, seudoartrosis congénita y defectos estructurales localizados.
TRATAMIENTO Tratamiento inicial
• Tratamiento habitual de la fractura: reducción e inmovilización. • Evaluación del proceso patológico subyacente.
• Optimización del estado general de salud.
Tratamiento no quirúrgico
• En general, las fracturas ocurridas sobre lesiones óseas
benignas primarias se repararán sin necesidad de cirugía.
• La consolidación es más lenta que en el hueso normal, sobre
todo tras radioterapia o quimioterapia.
• En contra de lo que se cree popularmente, la fractura no
Tratamiento quirúrgico
• Objetivos de la intervención quirúrgica:
Prevención de la osteopenia por desuso.
Apoyo mecánico en caso de hueso debilitado o fracturado para que el paciente pueda realizar sus actividades habituales. Alivio del dolor.
Disminución de la duración y el coste de la hospitalización.
• La fijación interna, cementada o no, es el tratamiento habitual
de la mayoría de las fracturas patológicas, sobre todo en huesos largos. La fijación interna acabará fallando si el hueso no consolida.
• La falta de fijación, debida a una mala calidad del hueso, es la
complicación más frecuente en el tratamiento de las fracturas patológicas.
• Las contraindicaciones del tratamiento quirúrgico de las
fracturas patológicas son:
Estado general inadecuado para tolerar la anestesia y la intervención quirúrgica.
Obnubilación o disminución del nivel de consciencia que hace innecesaria la toma de medidas locales para aliviar el dolor. Esperanza de vida inferior a 1 mes (discutido).
El tratamiento adecuado requiere una atención multidisciplinaria por oncólogos, internistas y radioterapeutas.
La radioterapia y la quimioterapia se emplean como tratamientos complmentarios en las fracturas patológicas y constituyen la base principal del tratamiento en casos de enfermedad metastásica.
La radioterapia y la quimioterapia se emplean para reducir el tamaño de lesión, para detener su progresión y para aliviar los síntomas.
La radioterapia y la quimioterapia retrasan la reparación de las partes blandas, por lo que no deben administrarse hasta 10 a 21 días después de| la intervención.
Tratamiento de fracturas patológicas específicas Fracturas de fémur
• El fémur proximal se ve implicado en más del 50 % de las
fracturas patológicas de huesos largos, debido a las fuerzas que soporta.
• Las fracturas patológicas del cuello femoral generalmente no
consolidan, independientemente del grado de desplazamiento; estas lesiones requieren la sustitución femoral proximal. Si el acetábulo se halla Indemne puede estar indicada una
hemiartroplastla; sin embargo, si el acetábulo está afectado, es necesaria la sustitución total de cadera.
• Las fracturas patológicas de la diáfisis femoral pueden tratarse
mediante enclavado intramedular.
• Indicaciones de la fijación profiláctica;
Destrucción del hueso cortical >50 %. Lesión femoral proximal >2.5 cm.
Avulsión patológica del trocánter menor. Dolor persistente tras la irradiación.
• Ventajas de la fijación profiláctica:
Disminución de morbilidad.
Menor estancia hospitalaria. Rehabilitación más fácil.
Alivio del dolor.
Cirugía más rápida y sencilla. Menor hemorragia quirúrgica.
Fracturas de húmero
• La diáfisis humeral es asiento frecuente de metástasis, lo que
aumenta el riesgo de fractura de la misma.
• No se recomienda la fijación profiláctica rutinaria aunque el
riesgo de fractura patológica sea elevado.
• Puede precederse a la estabilización quirúrgica de fracturas
patológicas humerales para aliviar el dolor, reducir la necesidad de cuidados de enfermería y mejorar la independencia del paciente.
Tratamiento complementario: radioterapia y quimioterapia
Su función en el tratamiento de las fracturas patológicas es el siguiente:
Paliar los síntomas.
Disminuir el tamaño de la lesión.
Prevenir la progresión de la lesión.
FRACTURAS
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA Fracturas de la diáfisis femoral Epidemiología
• La incidencia global de fracturas intraoperatorias es del 0.8
% al 2.3 %, incluyendo los componentes cementados y no cementados.
• La incidencia de fracturas postoperatorias es del 0.1 %.
• Las fracturas son más frecuentes cuando los componentes
no son cementados, con una incidencia del 2.6 % al 4 %, e incluso del 17.6 %, en revisiones de componentes no cementados.
Factores de riesgo
• Osteopenia: por osteoporosis o por pérdida de hueso
secundaria a osteólisis.
• Defectos óseos corticales predisponentes. • Revisión quirúrgica.
• Mala preparación de la región de implantación: implante
grande con fresado o regularización insuficientes.
• Trastornos pericapsulares: cápsula fibrosa con liberación
inadecuada que puede condicionar fracturas intraoperatorias.
• Componentes aflojados: los componentes femorales
aflojados pueden ser responsables de hasta el 33 % de las fracturas periprotésicas de fémur.
Consideraciones quirúrgicas
Para evitar fracturas periprotésicas durante las revisiones quirúrgicas deben tomarse las siguientes medidas:
• Emplear una prótesis con un vástago mayor, cuyo diámetro
duplique el del hueso distal a la fractura.
• Considerar la realización de un injerto óseo en el defecto. • Realizar ventanas corticales en la cara anterolateral del
fémur, alineadas con el eje de curvatura neutro.
• Las ventanas deben ser menores del 30 % del diámetro del
hueso.
CLASIFICACIÓN DE JOHANSSON
Tipo I: fractura proximal al extremo de la prótesis, con el vástago alojado en el canal medular.
Tipo II: fractura extendida más allá del extremo del vástago con movilización del mismo respecto al canal distal.
Tipo III: fractura completamente distal al extremo de la prótesis. CLASIFICACIÓN DE COOKE Y NEWMAN FIGURA
5.1) (MODIFICACIÓN DE BETHEAY COLS.)
Tipo I: tipo estallido con conminución alrededor del vástago; la prótesis se encuentra siempre aflojada y la fractura es, por definición, inestable.
Tipo II: fractura oblicua alrededor del vástago; la fractura es estable, suele existir aflojamiento de la prótesis.
Tipo III: fractura transversal en el extremo distal del vástago; la fractura inestable, pero la prótesis suele permanecer fija.
Tipo IV: fractura completamente distal a la prótesis; la fractura es inestable pero la prótesis suele permanecer fija.
Tratamiento
Recomendaciones:
• Las fracturas periprotésicas tipo I de Cooke y Newman deben
• Las fracturas periprotésicas tipo II pueden recibir tratamiento no
quirúrgico pero se asocian a una elevada incidencia de aflojamiento posterior.
• Las fracturas periprotésicas tipo III son inestables; el tratamiento
no quirúrgico suele ser ineficaz, con una elevada incidencia de seudoartrosis y mala consolidación.
FIGURA 5.1. Clasificación de Cooke y Newman de fracturas periprotésicas en prótesis totales de cadera.
• Las fracturas periprotésicas tipo IV pueden tratarse de forma
quirúrgica o conservadora, con una buena tasa de consolidación correcta.
E! tratamiento conservador sigue estos principios generales:
• La alineación es importante para posibles revisiones futuras. • Se puede aplicar tracción esquelética o un yeso en espiga
durante 4 a 7 semanas.
El tratamiento quirúrgico sigue estos principios generales:
• El hueso suele ser osteoporótico y puede comprometer la
fijación.
• El tratamiento quirúrgico a menudo provoca una mayor
desperiostización. Esto puede aumentar el riesgo de seudoartrosis en casos en los cuales la irrigación del endostio ya se encuentra comprometida debido a la preparación previa del canal y a la inserción del vástago.
Las opciones son:
Revisión de la prótesis con un vástago mayor.
Reducción abierta y fijación interna con placas, tornillos, bandas de Parham e injertos óseos.
Cerclaje con aloinjerto de refuerzo.
Clavos condilocefálicos (vástagos no cementados). El tratamiento de las fracturas acetabulares es el siguiente:
• Las fracturas no desplazadas se tratan mediante vigilancia, uso
de muletas y limitación de la carga. La incidencia de aflojamiento tardío del componente acetabular es muy elevada y requiere revisión.
• Las fracturas desplazadas deben tratarse mediante reducción
abierta y fijación interna; los componentes deben ser revisados. ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
Fracturas supracondíleas de fémur Epidemiología
• La incidencia postoperatoria es del 0.6 % al 2.5 %.
• Suelen producirse en los primeros 10 años después de la
intervención y generalmente debido a traumatismos relativamente leves.
• La prevalencia de fracturas de rótula tras una artroplastia total
de rodilla oscila entre el 0.1 % y el 8.5 %.
• Los fragmentos suelen angularse hacia delante (al contrario que
probablemente a que la fuerza se dirige hacia atrás y a la relativa debilidad de los músculos isquiotibiales.
Factores de riesgo
Las fracturas supracondíleas tras una sustitución total de rodilla son de origen multifactorial:
• Osteoporosis.
• Enfermedad neurológica preexistente. • Melladura de la cortical anterior:
Análisis biomecánico: una melladura anterior de 3 mm reduce la resistencia a la torsión en un 29 %. Existe una estrecha correlación entre melladuras y fracturas supracondíleas en enfermos con artritis reumatoide y osteopenia importante. No se observa correlación entre melladuras y fracturas supracondíleas en ausencia de osteopenia importante.
CLASIFICACIÓN DE NEER, MODIFICADA POR MERKEL (FIGURA 5.2)
Tipo I: fractura supracondílea mínimamente desplazada. Tipo II: fractura supracondílea desplazada.
Tipo III: fractura supracondílea conminuta.
Tipo IV: fractura diafisaria por encima de la prótesis a la altura del extremo del vástago femoral.
Tipo V: cualquier fractura de tibia. Tratamiento
Recomendaciones:
• La alineación anatómica y mecánica es fundamental. • Las fracturas no desplazadas pueden tratarse sin cirugía.
• Si la alineación cerrada es inadecuada y el hueso es suficiente
para la aplicación de dispositivos de fijación, está indicada la reducción abierta con fijación interna.
• Si la calidad ósea es mala, la fractura no debe tratarse
quirúrgicamente, aunque la alineación sea deficiente. Tras la reparación se evalúa de nuevo clínica y radiológicamente.
• En algunos casos está indicada la revisión inmediata de la
prótesis.
Tratamiento no quirúrgico:
En fracturas tipo I puede emplearse tracción esquelética, yeso de pierna entera o férula de yeso durante 4 a 8 semanas.
FIGURA 5.2. Clasificación de las fracturas periprotésicas de la rodilla. (Tipos I, II y III tomados de Neer C, Grantham S, Shelton M) Tratamiento quirúrgico:
• Las fracturas tipo II se tratan casi siempre mediante reducción abierta y fijación interna, debido a la dificultad para mantener una alineación aceptable tras el desplazamiento.
La estabilización quirúrgica puede lograrse con una placa de ángulo fijo, una placa de compresión dinámica, una placa de refuerzo condíleo o un clavo intramedular retrógrado.
En caso de afectación de la interfase hueso-implante puede plantearse la revisión primaria con un componente de vástago largo.
En caso de pérdida ósea pueden colocarse injertos autólogos. En caso de pérdida ósea grave, sobre todo en la región metafisaria, puede realizarse una sustitución femoral distal con una prótesis especial diseñada para tratamientos oncológicos.
• En las fracturas tipo III está especialmente indicado el
enclavado intramedular retrógrado, ya que la disección de los diversos fragmentos podría desvascularizarlos. En caso de conminución o pérdida ósea muy amplias puede considerarse la colocación de una prótesis femoral distal diseñada para tratamientos oncológicos.
• Las fracturas tipo IV alrededor de la diáfisis o sobre el extremo
cortical y cerclaje, con una placa de compresión dinámica o con una combinación de ambas técnicas.
• Las recomendaciones para la alineación son las siguientes:
Angulación <5 a 10 grados en cualquier plano. Traslación <5 mm.
Rotación <10 grados. Acortamiento <1 cm.
Fracturas de tibia (tipo V de Neer y Merkel) Epidemiología
• Las fracturas de la meseta tibial son las más frecuentes (y las
mediales más que las laterales).
• Las fracturas de la diáfisis son poco frecuentes y se asocian a
vástagos de encaje a presión. Factores de riesgo
• Traumatismos importantes (fracturas diafisarias).
• Mala alineación del componente tibial asociada a fracturas por
sobrecarga del platillo medial.
• Revisión quirúrgica con vástagos de encaje a presión.
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico:
• En la mayoría de las fracturas diafisarias se procede a la
reducción cerrada e inmovilización con yeso tras conseguir la alineación.
• Se aconseja la sustitución precoz por un yeso ortopédico para
conservar la amplitud de movimientos de la rodilla. Tratamiento quirúrgico:
• Las fracturas periprotésicas de tibia en las que no resulta útil la
reducción cerrada y la inmovilización con yeso y que no afecten a la meseta tibial pueden requerir cerclaje abierto e injerto óseo. Las fracturas de tibia tipo V afectan típicamente a la interfase hueso-implante, por lo que es necesario revisar el componente tibial. Las fracturas de la meseta suelen asociarse a aflojamiento; se recomienda la revisión precoz del componente protésico para mantener un resultado funcional aceptable.
Fracturas de rótula Epidemiología
Incidencia postoperatoria oscila entre el 0.3 % y el 5.4 % (se ha descrito hasta 21 %).
Factores de riesgo