Catéteres- Dr. Fernando Riera

I f

i

A

i d

Infecciones Asociadas a

Catéteres

Fernando Riera Fernando Riera

C tét

I t

l

Catéteres Intravasculares

„ USA, > 150 millones de catéteres por año „ 5 millones son CVC

„ 5 millones son CVC

„ 200000 bacteriemias al año.

M t lid d 10 %

„ Mortalidad 10 %

PRIMERA CAUSA DE BACTERIEMA INTRAHOSPILARIA

2 a 10 / 1000 días

Utilid d

d l

C t

é

t

Utilidades de los Cat

é

teres

„ Administración de fluídos endovenosos „ Administración de medicación

„ Transfusión de productos sanguíneos „ Transfusión de productos sanguíneos „ Alimentación parenteralp

V i bl

id

Variables a considerar

T ñ l

Material del é

Tipo de Hospital Tamaño y lumen

del catéter

N° de enfermera catéter

Sitio de

por paciente

Germen

Infecciones relacionadas a catéteres

Sitio de

inserción Germen

Edad

Comorbilidad _{Lavado de manos}

Permanencia del catéter

Ti

d C tét

Tipos de Catéteres

PORT PORT Perifericos

Perifericos

PICC PICC

CATÉTERES VENOSOS CENTRALES IMPLANTABLES CON PORTAL DE ACCESO

CON PORTAL DE ACCESO Colocación y manejo

Túnel

C tét

Catéteres y uso

Venosos Periféricos Corta permanencia raras bacteriemias Venosos Periféricos Corta permanencia, raras bacteriemias

Arteriales Periféricos Corta permanencia, para monitoreo en UTI, bacteriemia similar a CVC.

Perifericos Medianos Medianos, antecubitales, no entran venas centrales. < infecciones Perifericos Medianos Medianos, antecubitales, no entran venas centrales. infecciones

CVC

CVC

CVC 90% de las bacteriemias, corta permanencia90% de las bacteriemias, corta permanencia

Arteria Pulmonar Para monitoreo 3 días promedio con heparina Arteria Pulmonar Para monitoreo, 3 días promedio con heparina Monitoreo de

Presiones

Fuente de la inf. En aparato para monitoreo, infusiones contaminadas, transductores.

PICC Llegan a venas centrales PICC Llegan a venas centrales

Semiimplantable Larga permanencia

Hickman, Broviac etc. Tiene dacron en la puerta de salida para inhibir migración microorganismos. Quimiotx, tx domicilio,

g p

hemodialisis.

Tipos de Infecciones Relacionadas a Catéteres

Colonización Crecimiento significativo de bacterias en el cultivo de una parte del catéter

Fl biti I fl ió l iti d i ió d l

Flebitis Inflamación en el sitio de insersión del catéter

Infección del „ Clínica - Inflamación

Infección del Sito de Salida

Clínica Inflamación

„ Microbiologica – con cultivo positivo

Infección del Infección del trayecto subcutáneo

Tunel

Bacteriemia „ Relacionada a infusión

R l i d l C tét

Eti l

í

%

Etiología

%

„ Staph coagulasa negativos 30 - 40

„ S. aureus 5 - 10

„ Enterococcus sp.p 4 - 6 „ Pseudomonas aeruginosa 3 - 6

„ Candida sp 2 - 5

„ Candida sp. 2 5

Candida

- Especies

Candida

Especies

C.glabrata

N: 37 episodios

C.albicans Candida spp 35.2% 21.6% 2.7% 21.6% 16.2% 2.7% C.parapsilosis C.pelliculosa C.tropicalis

Fisiopatología Infección

a

Fisiopatología Infección

a

Manos del personal Antisepticos

Contaminados Contaminados

Colonización Colonización

Cutánea

Colonización Del Habón

Microscopía electrónica de Cateter de

li t S fi i (b 20 ) Microscopía electrónica de Cateter de poliuretano S fi i li tit d l ili (b 40 ) poliuretano. Superficie rugosa. (bar=20µm) Superficie lisa con gotitas del siliconas (bar=40µm)

Microscopía electrónica de Catéter triple del lumen

INTRALUMINAL > 8 días

EXTRALUMINAL < 8 días

CVC Ri

CVC - Riesgo

„ Tipo de Paciente „ Localización

„ Localización

„ Femoral – Yugular – Subclavia

„ Tipo de Unidad „ Tipo de Unidad

„ Quemados 20/ 1000 días catéter

Ti d C tét

„ Tipo de Catéter

S

h Clí i

i f

ió

Sospecha Clínica infección

„ Signos Locales

„ Inflamación

„ Signos Sistemicos

„ Fiebre

„ Supuración „ Dolor

„ Escalofrios „ Taquicardia

E b l Dolor

Escasa Sensibilidad

„ Embolos

„ Descarte otro foco

Baja Especificidad

Escasa Sensibilidad _{Baja Especificidad}

70 % d l tét ti d

Infección fúngica relacionada a catéter

D Mi

bi ló i

Dx Microbiológico

Objetivo

Demostrar que el catéter es el

Demostrar que el catéter es el

origen de la infección

NO CULTIVAR EN FORMA RUTINARIA NO CULTIVAR EN FORMA RUTINARIA NO CULTIVAR EN FORMA RUTINARIA NO CULTIVAR EN FORMA RUTINARIA

LAS PUNTAS DE LOS LAS PUNTAS DE LOS

C

li

i

d l

IRC

Complicaciones de las IRC

Sospechar cuando

Persistencia de Signos Clínicos y

hemocultivos + luego de 3 días de retirado hemocultivos + luego de 3 días de retirado

Complicaciones IRC Complicaciones IRCpp

Tratamiento

Tratamiento

„

Retirar el Catéter

Siempre?

„

Siempre?

„

Tratar con Antibióticos

„

Cuando?

L

l

?

„

Locales?

Manejo del Catéter

Indicación de Retirar

„ Sepsis Severa

„ Fiebre Persistente a pesar de ATB. „ Fiebre Persistente a pesar de ATB. „ Presencia de Complicación

Trombosis Endocarditis Embolo séptico

„ Trombosis, Endocarditis, Embolo séptico

„ Presencia de Sx locales de Infección „ Microorganismos Virulentos

R

bi

Té

i

S ldi

Recambio con Técnica Seldinger

„ Alternativa valida

„ Inversamente Proporcional al riesgo de „ Inversamente Proporcional al riesgo de

infección.

„ Si esta infectado el tunel NO

„ Si esta infectado el tunel NO

„ Si el catéter que fue retirado esta

i f t d bi l iti d i ió

T t

i

t A tibióti

Tratamiento Antibiótico

„ Debe demorarse hasta tener cultivos „ Empírico cuandop

„ El paciente esta GRAVE

„ Inf. Supurada de la Entrada „ Neutropenico

„ Complicaciones

„ Tener en cuenta epidemiología local

T t

i

t A tibióti

Ti

Tratamiento Antibiótico - Tiempo

„ Estafilococo Coagulasa Negativo

„ Catéter Retirado 5 a 7 días

„ Catéter Mantenenido 2 semanas + tx local „ Complicado 4 semanas

„ Estafilococo aureus

„ Retirar Catéter „ 2 semanas

T t

i

t A tibióti

Ti

Tratamiento Antibiótico - Tiempo

„ Bacilos Gram Negativos

„ Retirar Catéter „ 2 semanas

„ Complicado 4 semanas

„ Candida sp.

„ 14 días luego del Ultimo Hemocultivo + „ Fluconazol 400mg dependiendo de la sp.

Catéter Positivo y Hemocultivos Negativos

Repetir hemocultivos Repetir hemocultivos Buscar Focos Alternativos

Persistencia de Fiebre 48 72 hs

Desaparición de Fiebre

Fiebre 48 – 72 hs Fiebre

E t

Tratar Espectar

C

l

i

Conclusiones

„ Optimizar Técnicas Diagnósticas „ No Cultivar todos los Catéteres „ No Cultivar todos los Catéteres „ Analísis detallado de cada caso

N t t t d l lti iti

„ No tratar todas los cultivos positivos

de la puntas de catéter.

Terapéutica antibiótica de bloqueo

(A ibi i l k h

)

(Antibiotic lock therapy)

„ Antibiótico intraluminal en concentraciones

farmacológicas durante horas o díasg

„ Éxito terapéutico y conservación del

catéter en 138/167 episodios (82 6%) sin catéter en 138/167 episodios (82.6%) sin recaídas

CID 1995;21:1286

„ Desventajas: complica la administración

Tratamiento

IRCAT IMPLANTABLE COMPLICADA

Tunelitis Trombosis séptica

• Tunelitis

• Infección del reservorio

• Trombosis séptica

• Endocarditis

• Osteomielitis

• Retirar catéter. _{• Retirar catéter.}

• Tratar con antibióticos 10-14 días

• Tratar con antibióticos 4-6 semanas

Osteomielitis 6-8 semanas Osteomielitis 6 8 semanas

Tratamiento

IRCAT IMPLANTABLE

NO COMPLICADA NO COMPLICADA

•ATB sistémicos

7 días + ATB

SCN S.aureus Bacilos Gram (-) Candida spp.

•Retirar catéter +

ATB sistémico 14 d •Retirar_{ATB i é i}catéter + _{14 d} •Retirar _{ifú i}catéter + 7 días + ATB

“lock therapy”

10-14 días

Retirar catéter

ATB sistémico 14 d

•ATB sistémico +

“lock therapy” 14 d

ATB sistémico 14 d

•ATB sistémico + “lock therapy” 14 d

antifúngico

sistémico 14 d posteriores al

úl h l

•Retirar catéter _{último hemocultivo} positivo

Recomendaciones de indicaciones

b l t

d

ti

t t

absolutas de retirar catete

o Infección del sitio de salida o túnel

o Compromiso hemodinámico o respiratorio, sin otro foco

etiológico

o Infección del bolsillo del reservorio

o Infecciones metastásicas (embolia pulmonar, EI, etc)

o BRC por: Candida sp, Burkholderia sp, Bacillus sp,

Corynebacterium sp, o Pseudomonas no aeruginosa

Persistencia de bacteriemia o sepsis luego de 48 hs de

o Persistencia de bacteriemia o sepsis luego de 48 hs de

terapia adecuada (inclusive terapia de bloqueo)

o Bacteriemia por cualquier germen en pacientes con o Bacteriemia por cualquier germen en pacientes con

Candidemia = Infección relacionada a catéter…? = Extracción del catéter ?

Extracción del catéter…?

Indicadores microbiológicos de IRCAT

• Cultivo cuantitativo de catéter y sangre periférica con un diferencial ≥5:1 o

DTP de catéter vs sangre periférica ≥2horas

• DTP de catéter vs. sangre periférica ≥2horas

Indicadores clínicos de IRCAT

• No QMT dentro de 1 mes previo a la candidemia

• No QMT dentro de 1 mes previo a la candidemia

• No corticoides dentro de 1 mes previo a la candidemia

• No evidencia de candidemia diseminada

•Extracción precoz del catéter

•Tratamiento antifúngico

Raad, Bodey. Catheters in Patients with Cancer and Candidemia • CID 2004:38 (15 April)

•Tratamiento antifúngico

Complicaciones

Raad II, et al.JAMA. 1994;271:1014-1016

• Tromboflebitis séptica: debe

id d i t l

considerarse cuando persiste la

infección luego de retirar el catéter.

• El diagnóstico se confirma con

Medidas Generales

• Control de tasas de infección hospitalaria

• Monitoreo de los patrones de resistencia antibiótica

• Monitoreo de los patrones de resistencia antibiótica

• Relevamiento de bacteriemias relacionadas a catéteres en el hospital

• Relevamiento de Costos - Morbilidad - MortalidadRelevamiento de Costos Morbilidad Mortalidad

• Educación continua

• Compromiso de todo el personal de salud

Medidas Específicas

• Equipo especializado

• Equipo especializado

• Adecuada relación enfermera/paciente

• Máximas barreras de precaución: Manejo del catéter agujas y conecciones con técnicas

catéter, agujas y conecciones con técnicas asépticas

Lavado de manos

• No utilizar para transfundir sangre ?

Má i

b

d

ió

Máximas barreras de precaución

Mantener puerta cerrada PERSONAL DE SALUD

• Lavado de manosLavado de manos

• Uso de gorro y barbijo

• Uso de guantes y bata estériles • Uso de guantes y bata estériles

PACIENTE

Má i

b

d

ió

Máximas barreras de precaución

CONCLUSIONES

• Disminuye incidencia de colonización de cateter • Disminuye incidencia de Bacteriemia relacionada • Disminuye incidencia de Bacteriemia relacionada

a cateter

• Disminuye incidencia de mortalidad relacionada a infección de cateter

infección de cateter • Reduce costos

Conclusión

• 270 Catéteres colocados con “máxima barrera de ió ”

precaución” • Evita

•7 Episodios de bacteriemia relacionada a cateter

•1 muerte • Ahorra

• Ahorra

•68,000 dólares

Bacteriemias Asociadas a Catéter

2000 días catéter año Tasa de Uso del 67 %

BRC CADA 1000 DIAS CATETER

9

16

7 8 8

5 10 15 20 0 5

Dx Microbiológico

Retirando el Catéter + Hemocultivo

„ Maki (semicuantitativo)

„ Superficie externa del catéter „ > 15 UFC

„ Sensibilidad y Especificidad 75%

„ Brun Buison (cuantitativo)

„ Sup. Externa e Interna del Catéter „ > 10 UFC

Dx Microbiológico

g

Sin Retirar Catéter

„ Cultivo de la piel circundante (15 UFC)

„ S 100 % con VPN 100 %.

„ Retro – Hemocultivo

„ El Retro Negativo alto VPN „ El Retro Negativo alto VPN

„ Cuantificación > 5 a 10 veces en el retro.

Retrocultivo

+ Bacterias que Hemo + Bacterias que Hemo

5 - 10 veces

< tiempo desarrollo

Cultivo piel Alto VPN

Puertas de Entrada

Infusiones

Conecciones

Li

Si

P i

i l

Line Size Principles

„ The smallest catheter needed „ Larger vein better

„ Larger vein better

„ Need space in vein for blood flow

M lti l h i k

B

t i l C l

i

ti

Bacterial Colonization

Site Log CFU Pathogen

Jugular 3.8g 32%

Subclavian 2.5 22%

Forearm 2 0 14%

Forearm 2.0 14%

Femoral 2.9 26%

C th t

Ri k F

t

Catheter Risk Factors

„ Type

„ Materials „ Materials

„ Where to place

C f th t

Risk of Bloodstream infection

b IV Li

T

by IV Line Type

„ Steel needle <2/1000 days „ Peripheral catheter <2/1000 „ Peripheral catheter 2/1000 „ Non-tunneled catheter 20/1000

T l d th t 3/1000

„ Tunneled catheter 3/1000

„ PICC line 2/1000

F

t d l I f

ió

Fuente de la Infección

„ Extraluminal (65%)

„ Piel del pacientep

„ Manos del personal

„ Intraluminal (30%) „ Intraluminal (30%)

„ Manos del personal

Siembra Hematogena

Ways to Reduce IV Catheter

I f

ti

Infections

„ Patient

„ Infusate/medicines „ Infusate/medicines

„ Vessel injury – fibrin reaction

Mi i bi fil

„ Microorganisms - biofilm „ Catheter materials

T

t

t Pl

f

C

t l Li

Treatment Plan for Central Line

„ Evaluation of patient

„ Plans for intravenous therapies and „ Plans for intravenous therapies and

medications

„ Need for blood draws „ Need for blood draws

Central Line Selection and

Pl

t

Placement

„ Place early

„ Before veins exhausted or leukopenia or

complications complications

„ Select catheter based on materials and

experiencep

„ Local bacteria risk with placement:

„ arm<subclavian<jugular or femoral areas

„ Risk of infection by catheter type:

¿Es necesario el retiro del catéter si se sospecha o

confirma el diagnóstico de ITS asociada a CVC de corta confirma el diagnóstico de ITS asociada a CVC de corta permanencia?

„ Se recomienda retirarlo „ Mantener el catéter

„ Mantener el catéter

„ Enf. Leve y sin signos de infección local „ La instalación de uno nuevo es riesgosa „ La instalación de uno nuevo es riesgosa

„ Alt. Coagulación, riesgo de estenosis, neutropenia

I t

t

ió d R

lt d

Interpretación de Resultados

„ Marr et al. Bacteriemia relacionada a catéter si

se aisla el mismo germen del catéter y 2 hemocultivos

hemocultivos

„ Capdevila et al. Sensibilidad del 94 % y 100 %

de especificidad si las UFC es cuatro veces p

mayor de la sangre obtenida a través del catéter con respecto a las de sangre.

U d l i 100 CFU/ l d l

„ Un recuento de colonias > 100 CFU/ml del

S Si t

i

Sx Sistemicos

„ Severos

„ Compromiso Hemodinamico o Respiratoriop p „ Focos Metátasicos

„ ComplicacionesComplicaciones