Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Endocarditis bacteriana en una yegua sangre
pura de carrera
Lavallén, Pamela Rocío; Ambrosius, Bárbara; Sanchez Bruni, Sergio
Mayo, 2016
Endocarditis bacteriana en una yegua sangre pura de carrera.
Tesina de la Orientación Producción Equina, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Lavallén, Pamela Rocío.
Tutor: MV. Ambrosius, Bárbara.
Director: Dr. Sanchez Bruni, Sergio.
RESUMEN
La endocarditis infecciosa se define como una infección microbiana del endocardio valvular o mural, que produce inflamación de la superficie endocárdica del corazón. En la especie equina es considerada una enfermedad cardíaca esporádica, poco común y frecuentemente mortal, al igual que en la especie canina. En el ganado vacuno se la describe como la cardiopatía más común en animales adultos de esta especie. Para que el tratamiento sea exitoso es necesario que se realice un diagnóstico precoz. El presente trabajo tiene como finalidad realizar una revisión bibliográfica sobre endocarditis bacteriana en equinos comparada con la especie canina y bovina. Se describe también un caso clínico en el cual se analiza la utilidad de la ecocardiografía en el diagnóstico de dicha enfermedad y se lo compara con la bibliografía relevada. Se utilizó un caso de una yegua Sangre Pura de Carrera, que padeció una endocarditis bacteriana, con un diagnóstico ecocardiográfico tardío y un pronóstico desfavorable, lo que impidió realizarle un tratamiento antibiótico para su resolución, desencadenando en su muerte. El diagnóstico de esta enfermedad puede ser difícil tanto en los equinos, como en los caninos y bovinos, especialmente cuando los cultivos sanguíneos son estériles, además de que los hemocultivos pueden tardar más tiempo, lo que no se puede perder para instalar una terapia antibiótica. Es por esto que es necesario pensar en un examen ecocardiográfico como un muy buen método de diagnóstico de esta enfermedad, debido a la alta sensibilidad y la especificidad percibida por esta técnica. De esta manera se puede establecer un pronóstico, del cual dependerá si es recomendable instaurar o no una terapia antibiótica.
INDICE
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INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa se define como una infección microbiana del endocardio valvular o mural que produce inflamación de la superficie endocárdica del corazón. Esta es una enfermedad cardíaca causada por la invasión bacteriana y/o fúngica del endotelio de las válvulas del corazón y/o del endocardio mural, que resultan en la formación de vegetaciones o coágulos de fibrina (Buergelt et al., 1985; Keene, 2002; Sage, 2010). También se ha detallado la endocarditis viral, pero ésta se produce con mucha menor frecuencia (Reed et al., 2005).
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grado de extensión con el que los casos de disfunción valvular crónica reflejan
lesiones cicatrizadas de endocarditis
previa, pudiendo haberse pasado por alto algunos casos leves (Physick-Sheard, 1998).
Aunque la endocarditis bacteriana afecta a caballos de todas las edades, la patogenia puede diferir en los animales jóvenes o en aquellos inmunosuprimidos (Reed et al., 2005). En un informe, la edad promedio fue de 2,10 +- 3,32 años, con un rango de 3,5 meses a ll años en casos notificados, y
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Etiología
Muchas especies de bacterias causan endocarditis infecciosa en la especie equina, y una amplia gama de patógenos han sido cultivados a partir de caballos que presentaban esta enfermedad, aunque la mayoría de las veces no se determina cual fue el microorganismo causante de dicha infección (Maxson y Reef, 1997; Marr, 2007; Sage, 2010). Es probable que el microorganismo agresor dependa del ambiente en el que se encontraba el animal en el momento en que contrae la infección, también se debe pensar de que agente se trata teniendo en cuenta la puerta de entrada al organismo animal, como lo es el tracto gastrointestinal, la piel, los pulmones, la cavidad oral, las articulaciones, las heridas quirúrgicas o un catéter intravenoso, y por último hay que tener en cuenta el efecto del tratamiento antibiótico previo, el cual podría seleccionar cepas resistentes (Reed et al 2005). Los microorganismos más comúnmente aislados, ya sea por cultivo sanguíneo o de lesiones vegetativas, son Actinobacillus equuili, Pasteurella caballi, Pasteurella/Actinobacillus spp., Pseudomonas spp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus equi,
Streptococcus zooepidermicus, Streptococcus spp., Staphilococcus spp.,
Staphilococcus aureus. Esporádicamente se aíslan Escherichia coli,
Erysipelothrix rhusiopathiae, Cándida parapsilosis, Aspergillus, y muy
raramente se encuentran Staphylococcus spp. coagulasa positiva, Streptococcus spp. alfa y beta hemolítica, Streptococcus equi subsp. equi,
Corinebacterium spp., Serratia marcens, Bacillus sp., Shigella equinulis,
Mycobacterium, meningococos, Klebsiella oxytocca, Rhodococcus equi y
Borrelia (Nilsfors et al., 1991; Church et al., 1998; Physick-Sheard, 1998; Reed
et al., 2005; Aalbaek et al., 2007; Marr, 2007; Sage, 2010).
En los casos relevados en este trabajo se observa que, sobre un total de 32, sólo de 13 caballos se pudo aislar e identificar el agente causal de la endocarditis. Se nombran cuatro casos de Streptococcus sp., dos casos de Pasteurella/Actinobacillus spp, dos casos de Pseudomona sp., un caso en el
que se identificó Actinobacillus equuli subespecie equuli y otro en el que se pudo reconocer Pasteurella caballi, un caso muy raro de Erysipelothrix rhusiopathiae, otro caso aislado de Bacillus spp., y por último un caso en el que
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aisló, además de Streptococcus sp.: Escherichia coli y Corynebacterium, y Klebsiella oxytocca respectivamente. Según Marr C. (2007), de los 40 casos que indica que se han notificado desde los ’80, solo se describen 32 casos en los que se pudo aislar los agentes patógenos. De seis casos sobre un total de 32 se encontró Pasteurella/Actinobacillus spp. (18.8%) y de 3 casos sobre 32 se identificó Pseudomona spp. (9.4%), a diferencia de los restantes microorganismos nombrados anteriormente, de los cuales, su mayoría, sólo fueron aislados en un sólo caso. Se piensa que en los casos en los que no se identificó si el agente causal fue una especie de Pasteurella o de Actinobacillus, podría haber sido Pasteurella caballi la responsable de la endocarditis que afecto a esos animales. Estos dos microorganismos poseen especies muy distintas pero muy relacionadas a su vez, lo que se vuelve muy difícil de identificar y diferenciar a lo hora del reconocimiento en los cultivos, ya sean sanguíneos o de lesiones vegetativas (Church et al., 1998).
Patogenia
Generalmente en los caballos no se determina ninguna fuente de infección primaria (Aalbaek et al., 2007; Marr, 2007; Sage, 2010). Sin embargo la mayoría de los casos de endocarditis infecciosa deben ser considerados como el resultado de factores predisponentes, como lo son la bacteriemia y el daño endotelial (Faccin et al., 2013).
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experimentalmente que sin este título alto de Ac la enfermedad no se desarrolla (Ball y Weldon, 1992).
La patogenia implica la combinación de la bacteriemia y el daño endotelial, los cuales son los prerrequisitos para provocar una endocarditis infecciosa. La bacteriemia (o fungemia) permite que las bacterias (u hongos) lleguen al corazón por vía hematógena, difundiéndose así a través de la sangre, en las cámaras del corazón (Martinez, 2002; Reed et al., 2005; Marr, 2007). Debido al daño endotelial, la formación del trombo fibrino-plaquetario, sumados al flujo sanguíneo turbulento, provocan que las bacterias sean capaces de adherirse a esa matriz (plaqueta-fibrina) y colonicen el endotelio valvular principalmente, y a veces el endotelio mural. La combinación de la lesión bacteriana, exposición del colágeno valvular, trombosis y la respuesta leucocitaria del huésped, contribuye a la formación de vegetaciones, las cuales consisten en plaquetas, fibrina, microorganismos, células inflamatorias, un grado variable de granulación o fibrosis y restos necróticos asociados (Physick-Sheard, 1998; Brown, 2004; Reed et al., 2005; Marr, 2007; da Costa Lima Cabral, 2008; McDonald, 2010; Sage, 2010; Faccin et al., 2013). En algunos casos estas lesiones presentan calcificaciones que pueden causar problemas en la conducción eléctrica del corazón (Brown, 2004). Como se explicó anteriormente, este tipo de lesiones es común en la forma subaguda o crónica de esta enfermedad cardiaca (Ball y Wolden, 1992).
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relación a la válvula mitral, y otros dicen que hay mayor predominio de endocarditis en la válvula mitral seguida de la válvula aórtica, de la misma manera que ocurre en la especie equina (y en el hombre) (Lombard y Buergelt, 1983; Elwood et al., 1993; Maxson y Reef, 1997; Martinez, 2002; Brown, 2004; Sykes et al., 2006 a; Ohad et al., 2009; Fernandez y Marroquín Aibar, 2010). Comparando con la especie bovina es totalmente diferente a lo observado en caballos y perros. Las estructuras más comúnmente afectadas son las válvulas del lado derecho del corazón, donde se ha indicado que la válvula tricúspide es la más frecuentemente lesionada, aunque por otro lado se ha reportado mayor predilección por la válvula pulmonar (Yamaha y Too, 1987; Pravettoni et al., 2001; Maillard et al., 2007; Buczinski et al., 2012).
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Signos clínicos
Las características clínicas de una endocarditis son variables (Reed et al., 2005). Los signos clínicos de la endocarditis infecciosa son el resultado de cuatro procesos: la destrucción del tejido endotelial por la infección intracardiaca, la formación de émbolos a partir de las vegetaciones a sitios lejanos del cuerpo animal, la bacteriemia continua y la deposición de complejos inmunes en diferentes tejidos (Elwood et al., 1993; Brown, 2004; da Costa Lima Cabral, 2008; Sage, 2010).
Porter et al. (2008) diferencia signos entre la endocarditis aguda y la subaguda o crónica. En la primera podemos encontrar característicamente fiebre, depresión, negación a moverse debido a la claudicación, y el rápido desarrollo de signos de insuficiencia cardíaca, como lo son el edema y aumento de llenado yugular. En la endocarditis subaguda/crónica, la cual es mucho más común que la aguda, se pueden observar signos como pirexia intermitente, pérdida de peso, cojera cambiante, letargia y depresión, un soplo cardíaco, y lo que también puede verse es la mala respuesta al tratamiento que se le instaura al animal enfermo. Las especies canina y bovina, comúnmente presentan los mismos signos antes nombrados, además estos últimos presentan una baja en la producción láctea y a veces hasta mastitis (Yamaga y Too, 1987; Keene, 2002; Reed et al., 2005; da Costa Lima Cabral, 2008; Porter et al., 2008; McDonald, 2010). El autor Physick-Sheard P. (1998) toma a los signos antes nombrados como inespecíficos de compromiso cardíaco, salvo que se descubra un soplo. Otros hallazgos clínicos que se asocian directamente a endocarditis infecciosa como respuesta al tromboembolismo séptico, a la bacteriemia persistente, o a las complicaciones autoinmunes, y que son manifestados en caballos y perros, son signos neurológicos como convulsiones, y ataxia; claudicaciones en cualquiera de los 4 miembros, ya sea por distensión en vainas sinoviales o por articulaciones inflamadas que presentan dolor a la palpación y tumefacción, o pueden ocurrir también por causa de una laminitis en los caballos (Lombard y Buergelt, 1983; Maxson y Reef, 1997; Reed et al., 2005; Marr, 2007; McDonald, 2010).
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congestión y pulso en la vena yugular, tos, y arritmias cardiacas (Buergelt et al., 1985; Yamaha y Too, 1987; Pravettoni et al., 2001; Marr, 2007; Porter et al., 2008; McDonald, 2010). Estos signos son manifestados por los caballos con endocarditis infecciosa, al igual que los bovinos y los caninos que padecen esta afección cardiaca, a excepción de los edemas generalizados, el cual es un signo que en el perro no se ha reportado cómo signo común ni de motivo de consulta (Pravettoni et al., 2001; McDonald, 2010; Sage, 2010).
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chirrido o zumbido particular (Marr, 2007). Las lesiones vegetativas en el lado derecho, como ya habíamos mencionado, pueden no producir soplos por una menor diferencia de presiones en aurícula derecha y ventrículo derecho, en comparación con las presiones en las cámaras cardiacas del lado izquierdo (Sage, 2010). Hay que diferenciar los soplos sistólicos causados por la destrucción valvular, de los soplos fisiológicos por flujo, los que son auscultables con mucha frecuencia en los caballos con fiebre. Algunos caballos con endocarditis bacteriana no tienen un soplo auscultable en un primer momento. La calidad o intensidad del soplo puede cambiar con el transcurrir de los días (Reed et al., 2005).
Las arritmias cardíacas poco frecuentes, también puede estar asociadas a la endocarditis infecciosa. Estas pueden ocurrir por extensión de la lesión inflamatoria en el miocardio o por isquemia miocárdica tromboembólica (Reed et al., 2005; Sage, 2010). Aunque no se han documentado estadísticas de asociación entre endocarditis infecciosa en válvula aórtica y arritmias ventriculares, los caballos parecen ser más propensos a desarrollarlas en esa situación (Marr, 2007; Porter et al., 2008).
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perros (Elwood et al., 1993; Maxson y Reef, 1997; Sykes et al., 2006 a; Chomel et al., 2009).
Hallazgos de necropsia
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congestionado, úlcera de abomaso y pericarditis traumática fibrinosa en el caso de los bovinos con endocarditis infecciosa (Pravettoni et al., 2001; da Costa Lima Cabral, 2008; Faccin et al., 2013).
Diagnóstico
Es necesario sospechar de endocarditis bacteriana en cualquier equino que tenga fiebre de origen desconocido que responde a los antibióticos, sumado a los signos clínicos y hallazgos de laboratorio. Las endocarditis en los caballos, son más probables cuando no se puede identificar la causa de la fiebre en otro sistema corporal, o se sospecha de una enfermedad cardíaca simultánea (Reed et al., 2005).
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descartar la presencia de una endocarditis infecciosa (Brown, 2004; Marr, 2007; Sage, 2010). Por otro lado, con cultivos negativos no se puede identificar específicamente al microorganismo, por lo tanto la ventaja del test de sensibilidad antimicrobiana para determinar la terapia específica, se pierde (Marr, 2007).
La radiografía torácica en la evaluación del corazón equino tiene graves limitaciones, debido al gran tamaño de los caballos adultos y a la capacidad de obtener sólo una perspectiva lateral en todos los animales, excepto en los neonatos más pequeños (Reed et al., 2005). Más comúnmente se utiliza en la especie canina (Elwood et al., 1993). En la radiografía torácica lateral de un potrillo o de un caballo con importante grado de cardiomegalia, se pueden detectar modificaciones groseras en el cambio del tamaño y la forma del corazón. Un aumente de leve a moderado en el tamaño de las cámaras cardíacas puede no detectarse en particular en caballos adultos. El agrandamiento generalizado de la silueta cardíaca se produce en casos insuficiencia cardíaca congestiva, por la dilatación de la aurícula y ventrículo izquierdo, lo que se deberá a la afección de las válvulas aortica o mitral. También se puede detectar un desplazamiento de la tráquea en esos caballos. En algunos caballos con agrandamiento de la aurícula izquierda, el borde caudodorsal de la silueta cardíaca se abulta caudalmente. Si las válvulas tricúspide o pulmonar están afectadas, se espera un crecimiento de las cavidades derechas (Reed et al., 2005; Allen et al., 2007).
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inicialmente utilizando Modo M y seguida de 2-D, antes del gran desarrollo del uso de la ecografía Doppler. La habilidad de evaluar la velocidad, turbulencia y dirección del flujo sanguíneo se desarrolló posteriormente, en los caballos a finales de 1980 y principios de 1990, con onda pulsada, onda continua y color del flujo con ecocardiografía Doppler (Reef, 1998). En los estudios relevados en este trabajo, se destaca que en los últimos años la ecocardiografía en Modo M, 2-D y Doppler también han proporcionado un medio útil por el cual se puede obtener imágenes claras y que brindan información acerca del estado de las cámaras y válvulas cardíacas en el ganado bovino y en los caninos (Lombard y Buergelt, 1983; Yamaga y Too, 1987; McDonald, 2010).
La examinación ecocardigráfica es muy importante en los caballos porque los murmullos fisiológicos son auscultados comúnmente, y puede ser difícil diferenciarlos de murmullos de válvulas regurgitantes. También puede detectarse anormalidad cardíaca por este medio, en caballos con murmullos significativos (Reef, 1998),
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utiliza la ecocardiografía transtorácica de rutina, que es rápida, no invasiva, también con transductores de baja frecuencia, que en algunos casos no permite detectar las vegetaciones en caballos con endocarditis infecciosa (Keene, 2002; Marr, 2007).
Por lo general las lesiones vegetativas suelen aparecer en la ecocardiografía bidimensional como masas engrosadas, eco o hiperecoicas, con bordes irregulares o con vellosidades, adheridos a las hojas de las válvulas, a las estructuras subvalvulares (cuerdas tendinosas y músculos papilares) y al endocardio mural (Reef, 1998; Pravettoni et al., 2001; Martinez, 2002). El aspecto hirsuto y engrosado de las válvulas también puede verse con la Técnica del Modo M (Elwood et al., 1993; Maxson y Reef, 1997). Por lo general las hojas valvulares también muestran un engrosamiento difuso (Reed et al., 2005). Algunos procesos patológicos pueden causar el engrosamiento de las copas valvulares, las cuales pueden dificultar la diferenciación entre vegetaciones y una patología nodular. La lesión típica de endocarditis, como ya se dijo, está adherida al endocardio y, por lo tanto, se mueve con la válvula, confirmando así que esas masas son vegetaciones (Lombard y Buergelt, 1985; Marr, 2007). En los primeros grados, las endocarditis pueden pasar inadvertidas para el cardiólogo, debido a los pocos cambios ecocardiográficos que provocan (Martinez, 2002). Cuando un trombo fresco se fija a la vegetación puede haber un aspecto oscilatorio evidente en las imágenes vistas en tiempo real. Con el tiempo la lesión puede contraerse o desarrollar un contorno más liso (Reed et al., 2005). La ecocardiografía también puede revelar la rotura de una cuerda tendinosa, o la avulsión de una hoja valvular; esta complicación es común en la endocarditis de la válvula mitral o tricúspide (Martinez, 2002; Reed et al., 2005). Se puede utilizar una ecocardiografía Doppler color o de onda pulsatil, para confirmar que la válvula es incompetente o (rara vez) estenótica, y también se observará el agrandamiento de la cámara del lado de la válvula, afectada si existe una insuficiencia significativa (Martinez, 2002; Reed et al., 2005; Allen et al., 2007).
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dentro del corazón, se determina por la diferencia de presiones existente entre las dos cámaras en cuestión (Marr, 2007). Con una severa regurgitación de la válvula aórtica, el primer flujo en diástole tendrá alta velocidad, pero como el ventrículo izquierdo tendrá un rápido aumento de su presión debido al aumento de su volumen, el chorro regurgitante sufrirá una rápida desaceleración (Marr, 2007; McDonald, 2010). En presencia de una presión normal en la aurícula izquierda, se espera que con una regurgitación mitral leve, el fluido regurgitante en el ventrículo y la aurícula izquierda sea rápido, mientras que con una regurgitación severa, la velocidad del chorro será más baja (Marr, 2007). Una buena y útil regla es que sí con la Ecocardiografía Doppler los hallazgos sugieren que esa es una regurgitación severa, esto sea probablemente real (McDonald, 2010). Sin embargo, sí esta técnica falla en demostrar una severa regurgitación en un caballo, en el cual los hallazgos clínicos sugieren esto, el clínico debería recordar que los hallazgos del ecocardiograma Doppler pueden estar errados (Marr, 2007).
Aunque la endocarditis infecciosa puede ser una condición aguda severa, la remodelación cardíaca puede no ocurrir, y con frecuencia las dimensiones ventriculares ser normales, a pesar de que la regurgitación sea severa; y el ventrículo puede ser hipercinético, debido a una sobrecarga en su volumen, y tener un movimiento exagerado del septo interventricular y la pared libre (Marr, 2007). La fracción de acortamiento puede aumentarse siempre que la función miocárdica se mantenga, pero puede disminuir si existe falla cardíaca. Debido a la reducción del gasto cardíaco, el diámetro de la raíz aórtica puede disminuir, y el movimiento de esta puede estar reducido en la Ecografia en Modo M. La dilatación de la arteria pulmonar es un indicador sensitivo de hipertensión pulmonar, y esto puede ser identificado comparando el diámetro de la arteria pulmonar en el eje largo de la imagen del tracto de salida del ventrículo derecho, con el diámetro de la aorta en el eje largo de la imagen del tracto de salida del ventrículo izquierdo (Marr, 2007).
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El redondamiento de los vértices del ventrículo izquierdo, la dilatación de la aurícula y ventrículo izquierdo, el adelgazamiento de la pared libre del ventrículo izquierdo y del septum interventricular, y el aumento de la fracción de acortamiento (sobrecarga del ventrículo izquierdo), son detectadas ecocardiográficamente en caballos con regurgitación mitral clínicamente significativa y función miocárdica normal (Reef, 1998).
Por otro lado, como el diagnóstico de la endocarditis infecciosa es desafiante y difícil de alcanzar, y como ya se dijo, incluye alteraciones clínicas compatibles con esta enfermedad, sumado al hemocultivo y la evidencia ecocardiográfica, algunos autores señalan la existencia de los “Criterios de Duke”, utilizados para el diagnóstico de esta enfermedad en los seres humanos, y que se pueden modificar para identificar casos de endocarditis infecciosa tanto en la especie equina, como canina y bovina (Keene, 2002; Marr, 2007; Buczinski et al., 2012). Estos criterios no son directamente aplicables a la medicina veterinaria por una variedad de razones (diferentes factores predisponentes, un mayor acceso de los recursos humanos pacientes a la ecocardiografía transesofágica, diferente microbiológica y espectro anatómico humano enfermedad, etc), que proporcionan un punto de partida útil para la discusión de los criterios de diagnóstico veterinario actuales (Keene, 2002). Los criterios de diagnóstico aplicables a la medicina veterinaria se pueden resumir brevemente (o adaptar) de la siguiente manera:
Criterios Mayores - Microbiológicos:
Al menos 2 hemocultivos positivos, obtenidos de muestras de sangre extraídas a intervalos de una hora (generalmente se recomiendan 3 cultivos).
En los pacientes gravemente enfermos, con septicemia aparente, se deben obtener 3 hemocultivos a intervalos de 5-10 minutos, seguido de la terapia antibiótica establecida.
Criterio Mayores - Evidencia ecocardiográfica de compromiso endocárdico:
Una masa oscilante en el sitio de lesión del endocardio (es decir, una masa cerca de una válvula, pero separada de ella, cuyos movimientos son distintos a los de la válvula)
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Nueva insuficiencia valvular.
Criterios Menores - Factores predisponentes conocidos: Endocarditis anterior confirmada.
Estenosis subaórtica.
Prótesis valvular, parche intracardiaco sintético, o marcapasos intravenoso. Historia de uso de esteroides asociada a cualquier condición antes nombrada. Prolongado cateterismo endovenoso, o punto del cateterismo endovenoso
infectado.
Criterios Menores - Signos clínicos:
Fiebre (mayor a 39.7C) principalmente recurrente, o persistente. Nuevo soplo en el corazón.
Criterios Menores - Microbiológicos: Un solo hemocultivo positivo.
Evidencia de infección por serología.
Criterios Menores - Ecocardiográficos:
Insuficiencia aórtica (Keene, 2002; McDonald, 2010).
Similarmente a esto, en la mayoría de los casos de endocarditis infecciosa en equinos diagnosticados ante mortem, se basaron en los hallazgos ecocardiográficos combinado con hallazgos de laboratorio (Marr, 2007).
Sobre la base de estos criterios para el diagnóstico definitivo de la endocarditis infecciosa en humanos, el diagnóstico en el perro podría requerir el cumplimiento de 2 criterios mayores, o sólo un criterio principal sumado a 3 criterios menores, o solamente el cumplimiento de 5 criterios menores (Keene, 2002).
Cabe aclarar que los cultivos positivos de sangre juntos con los hallazgos clínicos compatibles o la detección ecocardiográfica de lesiones vegetativas en las valvas de las válvulas cardíacas o en la superficie endocárdica confirman el diagnóstico (Reed et al., 2005).
Tratamiento
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los casos. Por ende, penicilina con un aminoglucósido o una fluorquinolona como enrofloxacina, puede ser el antimicrobiano apropiado para el espectro mencionado (Marr, 2007). En un trabajo realizado por Church et al. (1998), donde una yegua presentó endocarditis bacteriana causada por Pasteurella caballi, el aislado del hemocultivo nunca se probó su sensibilidad a Penicilina G, pero sí indico susceptibilidad in vitro a Tetraciclina, Ampicilina y Ceftiofur. Los títulos séricos pueden usarse para monitorear la eficacia de la terapia antimicrobiana. Diluciones seriadas del suero del paciente, colectadas al finalizar la dosificación, se ponen a prueba para determinar su capacidad de inhibir el crecimiento bacteriano, de la bacteria previamente aislada del paciente (Marr, 2007).
La eficacia de la droga puede verse comprometida por una pobre llegada a las vegetaciones, por un alto número de bacterias y el lento crecimiento de un muy arraigado microorganismo (Marr, 2007; da Costa Lima Cabral, 2008). La difusión del antimicrobiano entre las vegetaciones varía: ceftriaxona y penicilina generan un gradiente de concentración, con disminución de los niveles hacia el centro de la vegetación, mientras que otras como las fluorquinolonas penetran la vegetación homogéneamente, que en teoría, al menos debería conferir una ventaja terapeútica. Sin embargo, faltan estudios específicos sobre farmacocinética y farmacodinamia de antimicrobianos comunes usados en endocarditis infecciosa equina (Marr, 2007). Rifampicina posee excelente penetración tisular y debería ser efectivo contra microorganismos Gram+, pero no debería usarse sólo porque podría generar resistencia (Marr, 2007; da Costa Lima Cabral, 2008). Esta también es una droga con potencial para interaccionar con fenilbutazona y digoxina (Marr, 2007). Los clínicos deberían considerar la posibilidad de causar alguna patología renal y azotemia prerenal, por lo que, deberían utilizar un monitoreo sobre la terapia con drogas aminoglucosídicas para minimizar el riesgo de toxicidad renal en equinos, caninos y bovinos (Pravetoni et al., 2001; Marr, 2007; McDonald, 2010).
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Repetir el hemocultivo no permite distinguir entre completa e incompleta curación porque las vegetaciones pueden contener microorganismos muy arraigados. Por otro lado, si esto se realiza podría ser útil para identificar un tratamiento fallido, o en este caso, en la especie canina, se indicaría continuar con el tratamiento un tiempo más (Marr, 2007; McDonald, 2010). En los caballos, la terapia antimicrobiana debería continuarse hasta que los recuentos de células sanguíneas blancas y las concentraciones de fibrinógeno y el amiloide A en suero, vuelvan a su nivel normal (Maxson y Reef, 1997; Marr, 2007). Otro parámetro para controlar la respuesta terapéutica seria controlar la temperatura, y si luego de 4-5 días de tratamiento esta no disminuye, se debería de aumentar la dosis de antibiótico o cambiarlo (Physick-Sheard, 1998). También es necesario utilizar ecografías seriadas; lesiones vegetativas activas se pueden, por lo general, diferenciar de las curadas o de lesiones antiguas, por su aspecto ecocardiografico (Maxson y Reef, 1997; Porter et al., 2008). Una ampliación en el tamaño de la lesión vegetativa indicaría un fracaso en el tratamiento, mientras que una vegetación más reducida en tamaño, más suavizada, con aumento de su ecogenicidad, es indicativo de la resolución de la infección (Maxson y Reef, 1997). Aunque la apropiada duración de la terapia no se conoce, esto puede llevar varias semanas de tratamiento, entre 5 o 6 en los caballos, como lo indican informes con resultados exitosos (Maxson y Reef, 1997; Pravettoni et al., 2001; Porter et al., 2008). Después de finalizado la terapia antimicrobiana, los parámetros de laboratorio antes mencionados así como también los signos clínicos, deberían ser evaluados frecuentemente para asegurar la pronta identificación de una posible recaída (Marr, 2007).
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con criterio en pacientes equinos con falla cardíaca aguda (Marr, 2007). En casos de endocarditis infecciosa canina, en pacientes que terminan con insuficiencia cardíaca congestiva se han realizado tratamientos exitosos con propanolol, digoxina y enalapril (Elwood et al., 1993). Es obligatorio que la presión arterial sea monitoreada si se utilizan esas drogas (Marr, 2007). En el caballo, el perro y el vacuno se indica furosemida si se presenta edema pulmonar por causa de la insuficiencia cardíaca congestiva resultante. Se debería administrar en pacientes equinos en estado crítico a una dosis de 1 mg/kg EV, 3 veces por dia (Pravettoni et al., 2001; Marr, 2007; McDonald, 2010). La biodisponibilidad oral es pobre, y la respuesta clínica con esta vía de administración es a menudo decepcionante en el caballo (Marr, 2007).
Por otro lado, es necesario indicar que el tratamiento no se debería intentar en casos agudos, o en los que se muestran signos de compromiso cardíaco con mal pronóstico (Physick-Sheard, 1998).
Pronóstico
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sistémica crea una situación más favorable, siempre que se puede llegar a una cura bacteriológica, generando un buen pronóstico (Physick-Sheard, 1998; Reed et al., 2005). La cardiomegalia progresiva, la insuficiencia cardíaca congestiva, la rotura de la arteria pulmonar, la fibrilación atrial o la muerte súbita se han descripto en los caballos con endocarditis. De acuerdo con esto, hay que realizar controles periódicos, que incluyen ecocardiogramas, en aquellos caballos tratados con éxito (Reed et al., 2005).
Signos clínicos y de laboratorio de insuficiencia renal y de ruptura de cuerdas tendinosas garantiza un pronóstico pobre/desfavorable en los caballos, al igual que en los perros (Elwood et al., 1993; Marr, 2007).
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OBJETIVOS
Los objetivos del presente trabajo son:
• Describir un caso clínico de endocarditis infecciosa en una yegua, que provocó insuficiencia cardíaca.
• Realizar un relevamiento de la bibliografía relacionada a endocarditis infecciosa en la especie equina, canina y bovina.
• Comparar la actualización bibliográfica con el caso clínico.
• Identificar similitudes y diferencias sobre esta patología en la especie equina, comparada con la canina y bovina.
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MATERIALES Y METODOS
Caso Clínico
El caso clínico se presenta en un haras de caballos Sangre Pura de Carrera (S.P.C.) ubicado entre las Localidades de San Antonio de Areco y Capitán Sarmiento, provincia de Buenos Aires. Una yegua madre preñada, presenta aguda pérdida de peso a principios del mes de diciembre, al finalizar la temporada de servicios del año 2013.
Informe clínico
Paciente equino, hembra, 7 años de edad, raza S.P.C., condición corporal 4 (escala 1 muy flaca, a 9 obesa), 3 meses de preñez y potrillo de 5 meses de edad al pie. Su historia reproductiva constaba de 4 gestaciones, 2 llevadas a término.
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diagnosticó endocarditis valvular crónica, que provocó insuficiencia cardíaca con un pronóstico reservado. La causa más probable de la distensión de la vaina del tendón fue una embolia séptica. Además observó que la yegua presentaba signos de insuficiencia cardíaca del corazón derecho, como el pulso yugular y edema periférico.
A raíz de esto, se decidió apartar a la yegua del lote, destetar a su potrillo y dejarla en un corral a la sombra durante las horas de mayor temperatura, y luego en un potrero con buena pastura, y ración de avena dos veces al día. También se le administraba tónico potente, 20 ml (mililitros) oral, una vez al día. Con el pasar de los días y aunque la yegua mantuviera su apetito normal, la pérdida de condición corporal y peso era mayor, continuaba con taquicardia y taquipnea con abundante sudoración los días de mucho calor, por lo que se le daba ducha por 15 minutos para tratar de disminuirlas. Padecía depresión, letargo, cojera del miembro anterior izquierdo marcada, con inflamación asociada del nudo y la cuerda. Para el 14 de febrero su condición corporal era de 2, y sumado a los signos anteriores el miembro posterior izquierdo a la altura del nudo y la cuerda estaban inflamados también.
Una semana más tarde se la dejo en un box a ración de avena dos veces al día y rollo de alfalfa ad libitum, ya que le costaba mucho moverse y se negaba a caminar. Dos días antes de morir su condición corporal era de 1, tenía edemas ventrales en los cuatro miembros, en abdomen y en el pecho.
El día 28 de febrero del 2014 a la mañana, murió.
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DISCUSIÓN
La yegua tenía una historia de pérdida de peso aguda a lo largo de 3 meses, con aumento de la frecuencia cardíaca y taquipnea marcada, sumado al soplo cardíaco y a la inflamación de la vaina tendinosa, en el nudo del miembro anterior izquierdo, con claudicación asociada, signos que son compatibles con endocarditis valvular (Nilsfors et al., 1991). En este caso, a la yegua se le controlo la temperatura en pocas ocasiones y no se notó un aumento importante en ella. Este es un signo común en los caballos con endocarditis infecciosa crónica, pero se presenta de manera variable e intermitente, y que sumado al resto de los signos nombrados, hace pensar en esta enfermedad (Physick-Sheard, 1998; Reed et al., 2005).
La endocarditis infecciosa afecta a equinos de todas las edades, aunque la mayoría de los casos se dan en animales jóvenes, entre los 2 y 4 años de vida, lo que podría ser debido a una mayor incidencia de bacteriemia en animales jóvenes que en adultos, siendo necesaria esta para la infección de la válvula cardíaca (Porter et al., 008). La inmunosupresión, y la frecuente aparición de parásitos intestinales graves, o ambas, podrían predisponer a los animales jóvenes a la endocarditis infecciosa (Porter et al., 2008). En este caso particular, la yegua tenía 7 años, entrando dentro del rango de edad de mayor incidencia de esta enfermedad, en la población equina (Maxson y Reef, 1997). Además, este animal era raza PSC, y aunque algunos autores descartan la predilección de esta afección cardiaca por raza, de los 32 casos observados en los trabajos relevados en este informe, el 37,5% se presentó en caballos SPC, mientras que del 43,75% de los casos no se especifica la raza, y el 18,75% son casos en equinos pertenecientes a la razas Standardbreds, Hannoveriano y Appaloosa (Buergelt et al., 1985; McCormick et al., 1985; Dedrick et al., 1988; Nilsfors et al., 1991; Travers y van den Berg, 1995; Maxson y Reef, 1997; Church et al., 1998; Aalbaek et al., 2007; Porter et al., 2008).
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reportada en potrillos con septicemia concurrente, infección umbilical y osteoartritis, pero en la mayoría de los casos de adultos la ruta de la infección aún no está clara (Marr, 2007). En la endocarditis subaguda o crónica la bacteriemia se origina a menudo por la flora normal en áreas traumatizadas, como por ejemplo luego de extracciones de piezas dentarias, o también puede ser consecuencia de focos inflamatorios como lo son las laminitis sépticas en los caballos (Nilsfors et al., 1991; Ball y Weldon, 1992). Un defecto valvular combinado con una lesión “jet” (lesiones por golpe de un chorro), causado por la sangre que fluye de una zona de alta presión a una de baja presión, son factores predisponentes importantes para establecer una endocarditis crónica (Nilsfors et al., 1991; Ball y Weldon, 1992). En la endocarditis aguda, el foco más común es una infección de la piel o de los pulmones, y las válvulas previamente se encuentran normales. Los agentes causales en estos casos son altamente invasivos y se adhieren directamente a la válvula (Nilsfors et al., 1991; Ball y Weldon, 1992). Tromboflebitis séptica de la vena yugular es una posible causa de endocarditis en la válvula tricúspide, pero nunca se observó esto en la yegua del caso expuesto (Church et al., 1998). En el equino, así como también en la especie canina, se reportan como importantes factores de riesgo para esta afección cardíaca en su forma crónica, malformaciones congénitas como lo son el defecto septal ventricular y la estenosis subaórtica respectivamente; y probablemente otras cardiopatías congénitas que causan perturbación en el flujo sanguíneo, con el posterior cambio en el endocardio. Muchos casos de endocarditis en los caballos, y en caninos y bovinos también, parecen tener un origen nosocomial, que generan una bacteriemia continua luego de cualquier tipo de intervención sobre el paciente, como lo son cirugías y catéteres intravenosos colocados por un largo tiempo (Ball y Weldon, 1992; Keene, 2002; da Costa Lima Cabral, 2008).
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presentaban una masa ecogénica asociada a su estructura, vistas en el examen ecocardiográfico en 2-D que se le realiza al momento del diagnóstico. Apoyando este signo ecocardiográfico, el animal presentaba un soplo holosistólico grado 4/6 con una intensidad máxima a lo largo del tercer y cuarto espacio intercostal en el lado izquierdo, provocado por la regurgitación de cada una de las válvulas auriculoventriculares (Allen et al., 2007; Sage, 2010). En casos en donde las válvulas semilunares se ven afectadas, un soplo holodiástólico se ve asociado a su regurgitación, los cuales varían en intensidad de la misma manera que los holosistólicos (grados de 2 a 6/6) (Maxson y Reef, 1997; Allen et al., 2007; Sage, 2010). Al igual que en esta especie, el predominio de la endocarditis en una o ambas válvulas de las cámaras del corazón izquierdo también se reporta en el perro y en el hombre (Maxson y Reef, 1997; Ohad et al., 2009).
En las especies estudiadas en este trabajo, que padecieron endocarditis infecciosa en alguna de sus válvulas cardíacas, pueden desarrollar una insuficiencia valvular, como resultado de la alteración funcional de estas estructuras, dañadas por la presencia de distintos tamaños de vegetaciones (Buergelt et al., 1985; da Costa Lima Cabral, 2008). Esta insuficiencia valvular provoca una regurgitación sanguínea, la cual como ya se dijo, se ve asociada a un murmullo cardíaco holosistólico u holodiastólico, dependiendo de que válvula este dañada, signo que se hace presente tanto en los caballos, como en los perros y bovinos (Allen et al., 2007).
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tricúspide, es menos probable que tengan efectos hemodinámicos considerables (Sage, 2010). En el caso de esta yegua con endocarditis infecciosa en la válvula tricúspide, lo que se observó en la ecografía fue la ampliación de la aurícula derecha, seguramente causada por un aumento en la presión en esta cámara desencadenada por la regurgitación sanguínea provocada por la válvula insuficiente.
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sinovial, particularmente en la vaina digital, proceso que se cree causo esta inflamación de la vaina sinovial en la yegua tratada (Marr, 2007).
Existen signos clínicos de insuficiencia cardíaca izquierda que incluyen taquipnea y sonidos ásperos y crepitantes en auscultación pulmonar torácica. Por otro lado, algunos de los signos de insuficiencia cardíaca derecha son edema ventral, distensión venosa y pulsación de la vena yugular (Sage, 2010). Estos últimos signos de insuficiencia derecha, como lo son el edema en zonas declives y el pulso en la vena yugular, eran observados en la yegua del caso expuesto en este trabajo, lo que se asocia también a la insuficiencia de la válvula tricúspide.
Los signos clínicos y el soplo cardíaco sumado a los hallazgos de laboratorio permiten la sospecha de una endocarditis infecciosa en los equinos, así como también en bovinos y caninos. Estos resultados de laboratorio importantes son anemia, leucocitosis con neutrofilia, elevados niveles séricos de fibrinógeno e hiperproteinemia, con una baja relación albúmina/globulina, por la alta gamaglobulinemia (Yamaga y Too, 1987; Physick-Sheard, 1998; McDonald, 2010).
Para llegar al diagnóstico se pueden realizar distintos estudios. Uno de ellos son los hemocultivos, los que además de confirmar una bacteriemia permiten el aislamiento e identificación del agente causal, lo que permite instaurar una terapia apropiada (Marr, 2007). El cultivo sanguíneo debe realizarse preferiblemente mientras el animal no esté recibiendo antibióticos, de manera aséptica y se deben tomar entre 3 y 5 muestras de sangre con intervalos de una hora (Marr, 2007). En el caso de los caballos comúnmente se aíslan Actinobacillus equuili, Pasteurella caballi, Pasteurella/Actinobacillus spp.,
Pseudomonas spp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus equi,
Streptococcus zooepidermicus, Streptococcus spp., Staphilococcus spp.,
Staphilococcus aureus (Physick-Sheard, 1998; Reed et al., 2005). En un caso
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de las fuentes principales de infección de la válvula tricúspide, como lo son los abscesos y la tromboflebitis séptica en la vena yugular.
La ecografía tiene un papel fundamental en el diagnóstico de la endocarditis infecciosa tanto en los caballos, como en perros y bovinos (Marr, 2007). Además de que permite evaluar la severidad de la regurgitación asociada a la insuficiencia valvular, ubicando las lesiones y el número de ellas, también se observa el grado de dilatación de las cavidades, y la presencia y gravedad de cualquier disfunción miocárdica asociada, permitiendo formular un pronóstico y desarrollar un plan de tratamiento (Maxson y Reef, 1997). La válvula mitral es uno de los sitios más comunes de endocarditis infecciosa en los caballos, pero las lesiones de endocarditis no ocurren con frecuencia en ellas. La ecografía en 2-dimensiones es mejor que la modo M para el diagnóstico de esta afección cardíaca, porque las 4 válvulas y sus apéndices, y el resto de las superficies endocárdicas del corazón pueden verse mejor, con imágenes más nítidas (Reef, 1998). A la yegua del caso, se le realizo una ecocardiografía en 2-dimensiones, observándose masas que se asociaban a las válvulas mitral y tricúspide. Las lesiones de endocarditis infecciosa pueden ir desde un leve engrosamiento hasta masas de vegetación en los apéndices de las válvulas, estructuras subvalvulares y endocardio mural. Las masas vegetativas usualmente son ecogénicas a hiperecogénicas con bordes irregulares y se mueven con las hojas o apéndices de la válvula afectada, tal cual se observó en la yegua del caso en las válvulas que tenía dañadas (Reef, 1998). La ecografía también se considera una técnica sensible para detectar las vegetaciones fungosas en la ausencia de cultivos de sangre positivos y embolización sistémica (Buergelt et al., 1985). La ecocardiografía es la prueba diagnóstica de elección (Allen et al., 2007). En un trabajo realizado por Ball y Weldon (1992), en donde se estudia un caso de endocarditis en válvula aórtica y tricúspide en un caballo castrado de 5 años de edad, se realiza el diagnóstico definitivo mediante una ecocardiografía en 2-D y una Doppler color en donde se observa una significativa lesión valvular, sumados a la historia clínica y al examen físico realizados en la clínica.
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cura bacteriológica en una endocarditis mitral, la regurgitación severa de esta válvula lleva a una insuficiencia cardíaca del lado izquierdo y la muerte del animal (Maxson y Reff, 1997). Una marcada dilatación de las cavidades, deformación grave de las hojas de la válvula, regurgitación valvular severa como ya se dijo y signos de enfermedad cardíaca congestiva, son graves indicadores de un pronóstico (Maxson y Reef, 1997). Los perros que padecen una endocarditis en válvula mitral y aórtica, los conduce a una insuficiencia valvular severa e insuficiencia cardiaca congestiva, con un pronóstico grave (McDonald, 2010). En el caso de la especie bovina se piensa que las lesiones de endocarditis valvular son irreversibles y que influyen en la pérdida del estado del animal, pero por otro lado se cree que la cura bacteriológica permite que el animal siga viviendo normalmente aunque posea lesiones valvulares (Pravettoni et al., 2001).
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aislado bacteriano nunca se probó contra la Penicilina G, pero sí el cultivo mostro susceptibilidad in vitro a la tetraciclina, ampicilina y ceftiofur. Por lo tanto, el tratamiento que se le indico a la yegua fue oxitetraciclina (4 mg/kg EV, dos veces al día), ya que se consideró el antibiótico potencialmente más probable de cruzar la placenta y prevenir o eliminar cualquier infección fetal, porque la yegua estaba cursando con una preñez de 3 meses. Luego de 5 días de tratamiento durante los cuales desaparecieron algunos signos de la enfermedad (como la pirexia), este fue discontinuado debido a que la yegua presentó una diarrea profusa. A pesar de que el animal presentaba signos graves de enfermedad cardíaca con un mal pronóstico, se decidió continuar por seis semanas más de tratamiento, con cursos secuenciales de ceftiofur (2 mg/kg IM, dos veces al día), ampicilina (8 mg/kg EV, tres veces al día) y luego oxitetraciclina (4 mg/kg EV, dos veces al día). Durante esas seis semanas de antibioticoterapia la yegua fue agravando sus signos, como por ejemplo una cojera aguda a grave asociada al dolor y distensión de la vaina del tendón flexor en uno de sus miembros anteriores, así como también retorno la pirexia, por lo que se decidió su eutanasia (Church et al., 1998).
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CONCLUSIÓN
La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco común en los equinos y caninos, pero los animales que la padecen no tienen un buen pronóstico de vida. Por esto es necesario su rápido diagnóstico y la instauración de una apropiada terapia antibiótica, para impedir que esta afección en las válvulas cardíacas progrese a una insuficiencia cardiaca asociada y en ese caso irreversible para el animal. Además un aumento de la tasa de éxito del tratamiento de las vegetaciones endocárdicas también disminuiría las pérdidas económicas asociadas a los numerosos fracasos en los tratamientos.
Si un caballo presenta pérdida de peso progresiva, letargo, temperatura corporal alta, claudicación en alguno de sus miembros, y un murmullo cardíaco hay que sospechar de una endocarditis infecciosa y se debería realizar algún estudio complementario, como lo son los hemocultivos y los ecocardiogramas. En la especie equina y canina esta afección cardiaca afecta principalmente al lado izquierdo del corazón, a gran diferencia de la especie bovina, en la cual se ve afectada más comúnmente al lado derecho del corazón.
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desarrollar alguna insuficiencia u otra patología desencadenada por la metástasis que genera esta afección cardiaca. De esta manera se evita el gasto financiero innecesario por parte del dueño del animal, si es que este era de bajo valor, y así se evitarían perdidas económicas.
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