ESTUDIO DEL TRIAJE EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO

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RevistaEnfermeríaCyL

ESTUDIO DEL TRIAJE EN UN SERVICIO DE

URGENCIAS HOSPITALARIO

RESUMEN:

La afluencia de pacientes hacia los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) ha sufrido un incremento a nivel mundial desde el siglo pasado. Esta demanda conlleva a la sobrecarga de los SUH acarreando una serie de consecuencias negativas, tanto para los pacientes como para el Servicio. En parte, este incremento de visitas se debe a las personas que utilizan el SUH de forma inadecuada. Este fenómeno ha puesto de manifiesto la necesidad de implantar Sistemas de Triaje Estructurado.

La función de triaje consiste en clasificar a los pacientes que acuden a un SUH (antes de que reciban prestación asistencial) siguiendo criterios de gravedad clínica que permita diferenciar el grado de urgencia.

Existen 5 niveles de Triaje: nivel I a nivel V, de mayor a menor gravedad. Cada nivel va a determinar el tiempo óptimo entre la llegada y la atención médica; así, el tiempo de demora oscila entre al atención inmediata (nivel I) hasta 240 minutos (nivel V).

Este estudio se ha llevado a cabo en un Servicio de Urgencias Hospitalario, entre el 21 y 27 de marzo de 2011, en horario de mañana y tarde de 8 a 22 horas. Es de tipo observacional descriptivo transversal y se ha obtenido una muestra de n=406 casos.

Los objetivos de este estudio han sido determinar el número de pacientes que hace un uso inadecuado del SUH, así como valorar si se cumplen criterios de calidad en cuanto al tiempo de espera desde que los pacientes quedan registrados en Admisión, pasan al Servicio de Triaje y son atendidos por personal facultativo. Además también se recogieron otra serie de datos como sexo, edad, acceso por petición propia u orden facultativa, nivel de triaje y horas registradas en Admisión, Triaje y el informe médico.

PALABRAS CLAVES:

Servicio de Urgencias Hospitalario, Triaje, niveles de prioridad, adecuación del uso del SUH, tiempos de espera.

María Martín García. Diplomada en Enfermería. Soria

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ABSTRACT:

The patients flow towards the Hospital Emergency Services (“SUH”) has suffered a world-wide rise since the last century. This demand involves the overload of the “SUH” carrying a series of negative consequences as much for the patients as for the service. In part, this rise in visits is due to the people who use “SUH” in an inadequate way. This phenomenon makes it clear the need to implant Structured Triage Systems.

The function of Triage consists of classifying the patients who come to a “SUH” (before they receive medical assistance) following clinical seriousness criteria that allow to distinguish the emergency degree.

5 levels of Triage exist: level I to level V, from more to less seriousness. Each level will determine the best time between the arrival and the medical assistance; thus, the time of delay oscillates between the immediate assistance (level I) until 240 minutes (level V).

This research has been carried out in a Hospital Emergency Service, between the 21st and 27th March 2011, during the morning and afternoon work shifts from 8.00 till 22.00. It’s the observational, descriptive and transversal type and it’s based in a sample of 406 cases.

The objectives of this research have been to determine the number of patients who make an inadequate use of “SUH”, and also to value whether quality criteria, referred to the timing of waiting since the patients are registered in Reception (Admission), are called by the Triage Service and are assisted by a doctor or nurse, are fulfilled or not. Besides, other data were also collected, like the gender, age, the access by own petition or medical order, level of Triage and registered times in Reception, Triage and medical report.

KEY WORDS:

Hospital Emergency Service, Triage, priority levels, adequate use of “SUH”, waiting times.

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I. INTRODUCCIÓN:

Los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) constituyen el vértice de la pirámide del sistema de atención médica urgente donde convergen tanto los pacientes atendidos en el resto de los niveles de la red asistencial sanitaria, como aquellos que acuden por iniciativa propia.(1)

Los SUH en España están padeciendo un aumento permanente de la demanda, de tal forma que se ha pasado de 18 millones de urgencias en 1977(2)_{a 21,3 millones en}

2001 y 26,25 millones en 2008(2,3)_{. Por ello, el uso de las}

Urgencias Hospitalarias es cada vez mayor, lo que conduce a su masificación, y a consecuencias negativas tanto para el paciente como para el sistema organizativo.

La mayor parte de este incremento de visitas se atribuye a un aumento desproporcionado de los pacientes que utilizan los SUH de forma inadecuada (4),_{cuyo porcentaje oscila}

ampliamente en un 25-79 %.(4, 5, 6,7)

Se entiende por uso inadecuado aquellos casos de menor urgencia o no urgentes que no han sido visitados previamente en Atención Primaria (4)_{; mientras que la}

visita a un SUH sin necesidad de una previa en Atención Primaria está completamente justificada en casos como accidentes, síntomas que sugieren riesgo vital (dolor torácico isquémico, disnea abdomen agudo…), experiencia de pacientes crónicos, indicaciones previas de médicos, etc. (6)

Concepto de emergencia: circunstancia en la que la vida de la persona corre peligro o puede resultar con secuelas irremediables si no es asistido con precocidad (8)_.

Concepto de urgencia: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define urgencia sanitaria como “la aparición fortuita (imprevista o inesperada) en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia”.

La definición de urgencia, además de los conceptos objetivos (gravedad y necesidad de intervención), lleva implícitos dos conceptos subjetivos que son el grado de sufrimiento de los pacientes y sus expectativas(9)_.

Entre las múltiples medidas que existen para reducir la utilización inapropiada de los SUH se encuentra la implantación de sistemas de triaje estructurado (10) _{y desde}

aquí establecer un protocolo de derivación (adaptado a la realidad) en base al nivel de urgencia y complejidad (9)_.

El perfil clínico de los pacientes potencialmente derivables a un centro de Atención Primaria, en función de los recursos de los que dispongan, puede ser lesiones y traumatismos, cura de heridas, inflamación, fiebre, alergia y reacciones

cutáneas urticariformes, síntomas oculares y auditivos (10)_. • TRIAJE:

El término triaje es un neologismo que proviene de la palabra francesa trier que se define como escoger, separar o clasificar (2)_.

El triaje es un proceso que permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos. Debe ser la llave de entrada a una asistencia eficaz y eficiente, y por tanto, una herramienta rápida, fácil de aplicar y que además poseen un fuerte valor predictivo de gravedad, de evolución y utilización de recursos (2)_.

La principal función del triaje consiste en clasificar a los pacientes que acuden a un Servicio de Urgencias Hospitalario (antes de que reciban prestación asistencial) siguiendo criterios de gravedad clínica que permita diferenciar el grado de urgencia (11)_{. Una correcta clasificación}

evita el perjuicio de tiempos de espera prolongados para las urgencias reales en beneficio de las patologías banales, permitiendo una actuación más adecuada (11)_.

Cualquier sistema de triaje se ha de basar en una escala de priorización útil, válida y reproductible. El concepto de utilidad hace referencia a la capacidad de la escala para relacionar la categoría asignada con el nivel de urgencia/gravedad del paciente. La validez permite asignar el nivel de triaje correspondiente a aquellos pacientes que realmente han de estar en aquel nivel. La

reproductibilidad condiciona que dicha categorización se cumpla independientemente de la persona o categoría profesional que lo utilice o el hospital donde se aplique

(12)_{. Además, como toda escala de medida, ha de ser}

fiable (13)_.

El modelo implantado es el Sistema Español de Triaje (SET), adoptado por la Sociedad Medicina de Emergencias (SEMES), a partir del Model Andorra de Triatge: MAT. (2) TRIAJE COMO INDICADOR Y CONTROL DE CALIDAD:

La disponibilidad de un sistema de triaje estructurado en los Servicio de Urgencias Hospitalarios (SUH) es considerado como un índice de calidad básico y relevante de la relación riesgo-eficiencia.

Se proponen cuatro índices de calidad que deben ser asumidos por el sistema de triaje implantado y que se convierten en testigos de su capacidad como indicador de calidad del propio servicio de urgencias. Son:

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clasificados y los que se trían, pero se van antes de ser visitado por el facultativo.

2. Tiempo desde la llegada a urgencias hasta que se inicia la clasificación (menor de 10 minutos)

3. Tiempo que dura la clasificación (menor de 5 minutos como recomendación)

4. Tiempo de espera para ser visitado, establecido en cada uno de los niveles de prioridad de que conste el sistema de triaje (2)_.

NIVELES Y TIEMPOS:

Se establecen niveles de priorización en la atención. Cada nivel va a determinar el tiempo óptimo entre la llegada y la atención y cada modelo de triaje estructurado establece cuáles son esos tiempos ideales.

• Nivel I (código rojo, urgencia vital): prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora. Estos pacientes no necesitan triaje informático y su acceso es inmediato. • Nivel II (código naranja, emergencia): situaciones muy

urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy intenso. Demora de asistencia médica hasta 15 minutos.

• Nivel III (código amarillo, urgencia): procesos agudos, no críticos y estables hemodinámicamente con potencial riesgo vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas. Demora máxima de 60 minutos.

• Nivel IV (código verde, semiurgente): urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para el paciente. Son procesos banales y pueden requerir asistencia médica, en su mayoría, en un Centro de Salud de Atención Primaria. Demora máxima de 120 minutos.

• Nivel V (código azul, no urgencia). Poca complejidad en patología o cuestiones administrativas, citaciones, etc. Son procesos banales y que no precisan atención en SUH. Demora de hasta 240 minutos (2)_.

Estos cinco niveles se establecen en base ha:

- descriptores clínicos, síntomas centinela o categorías sintomáticas, abiertas o cerradas, con o sin ayuda de algoritmos o diagramas.

- Discriminantes del nivel de urgencia: riesgo vital, constantes fisiológicas, tiempo de evolución, nivel de dolor, mecanismo de lesión, etc. (2)_.

A nivel mundial, los sistemas de triaje estructurado basados en 5 niveles, son los que han conseguido mayor grado de evidencia científica. (12,13)

• PAPEL DE ENFERMERIA EN EL TRIAJE:

En este Hospital, al igual que en las 2/3 partes de los servicios de urgencias españoles (14)_{, la responsable de la}

clasificación es la enfermera. A pesar de la controversia que existe sobre si el personal de enfermería está capacitado o no para llevar a cabo la función de triaje, se

puede afirmar que sí (15)_. FUNCIONES:

Cabe destacar que en este Hospital se dispone de Servicio de Triaje de 8 a 22 horas, de lunes a domingo.

El personal de enfermería asignado a la clasificación realiza las siguientes actividades:

• Recepción del paciente, una vez que ha sido identificado en el servicio de Admisión. Se recibe a todos los pacientes, a excepción de aquellos que llegan en UVI-móvil medicalizada, que pasan directamente a un box de exploración (nivel I de triaje).

• Valoración inicial (plasmándolo en la historia de enfermería), consta de:

- Entrevista: consiste en la realización de una serie de preguntas relativas al motivo de consulta y antecedentes previos, para intentar definir la gravedad del cuadro, así como añadir posibles alergias y medicación implicada en el proceso. Se trata de obtener la mejor información en el menor tiempo posible.

- Inspección del estado general, respiración, circulación, neurológica, piel y mucosas…

- Toma de constantes vitales, realización de EKG si procede, petición de radiografías simples ante traumatismos (no politraumatismos) y prestar cuidados básicos necesarios. No se realizan técnicas de enfermería en la sala de triaje, excepto en situaciones de emergencia.

- El tiempo empleado para este proceso suele ser inverso a la gravedad.

• Evaluación estableciendo la prioridad en función del nivel de urgencia o gravedad, siguiendo unas guías de actuación (e-PAT), obteniendo así un nivel de triaje. Si la asignación es difícil, se elegirá siempre el nivel de mayor gravedad.

• Información pertinente al paciente y sus familiares de sus necesidades y del tiempo de espera estimado según nivel.

• Asignación de facultativo según criterios de asignación protocolizados por el Jefe de Servicio: cuando la atención es inmediata, se asignan por orden de llegada y cuando el tiempo de espera es mayor, se asignaran teniendo en cuenta el nivel de clasificación y el tiempo de resolución. • mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio. • Coordinación con el resto del personal, tanto del Servicio

de Urgencias como de otros servicios del Hospital.(16,14,2)

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ESTRUCTURA FÍSICA:

El Servicio de Urgencias está situado en la planta -1 del Hospital; presenta dos puertas de entrada, una para el acceso a los pacientes que llegan con UVI-móvil medicalizada, y otra para el resto de personas que vienen andando o con ambulancia convencional. Entre estas dos puertas se encuentra el servicio de celadores y el Servicio de Admisión, en frente del cual está el Servicio de Triaje. Cuenta con 7 boxes de exploración (un box de críticos, uno de traumatología, tres de medicina/cirugía, uno de pediatría y uno de ginecología) y el área de observación con la zona de sillones y disponibilidad de 12 camas utilizables en este momento y una habitación de aislamiento.

OBJETIVOS:

Los objetivos del presente estudio son:

• Determinar el número de pacientes que hacen unos usos inadecuados de los SUH en Soria, que son aquellos que acuden por petición propia sin orden facultativa y que son triados con niveles IV y V.

• determinar si se cumplen los criterios de calidad en el SUH en cuanto al tiempo de espera desde que los pacientes son registrados en Admisión, son valorados en el Servicio de Triaje y son atendidos por un Facultativo.

II. MATERIAL Y MÉTODOS:

El estudio realizado es de tipo observacional descriptivo transversal.

Se ha llevado a cabo en un Servicio de Urgencias Hospitalario, que presta atención medica a una población de aproximadamente 93.500 habitantes.

La recogida de datos del estudio se llevó a cabo durante el período de tiempo de una semana de lunes a domingo, del 21 al 27 de marzo de 2011, en horario de mañana y tarde de 8 a 22 horas (ya que no hay Servicio de Triaje en turno de noche).

Como muestra se ha obtenido un total n de 406 casos seleccionados teniendo en cuenta los siguientes:

• criterios de inclusión:

- todos aquellos pacientes registrados en el Servicio de Admisión del Hospital en el periodo de tiempo citado. • criterios de exclusión:

- pacientes que acuden al SUH en turno de noche de 22 a 8 horas (por no haber Servicio de Triaje).

Las variables se recogieron en una tabla estandarizada elaborada con el programa Microsoft Excel 2003.

• Variables independientes:

- edad (años) - sexo

- día de la semana

- Hora de acceso al SUH registrada en Admisión. • Variables dependientes:

- forma de acceso al SUH en cuanto a orden facultativa (si presentan P10) o petición propia.

- Nivel de triaje

- Hora de clasificación en Triaje - Hora de atención por el Facultativo.

Quedan registradas todas la variables de los 406 casos, a excepción de aquellos pacientes clasificados con nivel I que acceden con uvi-movil medicalizada sin tiempo de demora (no se plasma la hora de triaje porque no pasan por el Servicio), y aquellos casos que abandonan por decisión propia el SUH sin ser vistos por el médico (no se recoge la hora de atención médica).

El SET se apoya en un programa informático de gestión del triaje (Jimena- Mozilla Firefox) y otro de ayuda a la decisión clínica en el triaje (PAT).

Este Sistema de Triaje reconoce 32 categorías sintomáticas y 14 subcategorías que agrupan 578 motivos clínicos de consulta.

En el SET la diferenciación y establecimiento de los distintos niveles se lleva a cabo mediante discriminantes (factores que permiten diferenciar el grado de urgencia, como son constantes y signos vitales anormales o el dolor), preguntas específicas y la aplicación de escalas de gravedad (como escala de Glasgow, deshidratación, disnea, asma entre otras, disponibles en el programa de ayuda PAT).

Las categorías sintomáticas del SET tienen su desarrollo algorítmico en el Programa de ayuda al triaje (web e-PAT), de manera que cualquier entrada sintomática acabará incidiendo un nivel de triaje, una vez contestadas las preguntas planteadas por el programa.

Una vez realizado el triaje a cada paciente que acude al SUH, se asigna a un facultativo. Según protocolo, en un principio cuando la atención puede ser inmediata, se reparten por orden de llegada, y cuando aumentan los tiempos de demora, la asignación se realizará teniendo en cuenta el nivel de gravedad, la especialidad y el tiempo de resolución.

III. RESULTADOS:

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En cuanto a la edad, el grupo más frecuentador fue el de los mayores (mayor o igual de 65 años) con un porcentaje del 38%; seguidos estuvieron los adultos (30 a 64 años) siendo un 36% del total. El grupo de jóvenes (16 a 29 años), al igual que el de los niños (0 a 15 años) se encontraron cada uno con un porcentaje del 13%.

La media de edad de todos los casos estudiados fue de 50,27 años.

El día de la semana más frecuentado fue el lunes (con un total de 70 casos), seguido del martes, miércoles y viernes, no apreciándose una diferencia tan significativa entre ellos. Los menos frecuentados, por tanto, fueron sábado, domingo y jueves.

De todos los pacientes que llegaron al SUH, 213 pacientes (52,5%) acudieron por petición propia y 193 (47,5%)

lo hicieron por orden facultativa presentando un documento P10.

Una vez realizado el triaje, se obtuvieron los siguientes datos:

• Nivel I: 17 pacientes, todos ellos acudieron por orden facultativa y en UVI-móvil medicalizada.

• Nivel II: 35 pacientes, de los cuales 16 acudieron por petición propia y 19 por orden facultativa.

• Nivel III: el de mayor porcentaje (63%), con un total de 256 casos, 125 de los cuales acudieron por petición propia y 131 por orden facultativa.

• Nivel IV: 92 pacientes, 65 de ellos por petición propia y 27 por orden facultativa.

• Nivel V: el de menor porcentaje (1,2%), con un total de 6 casos, todos ellos acudieron por petición propia.

Considerando que hacen un uso inadecuado del SUH a aquellos pacientes que acuden por petición propia y son clasificados con un nivel de triaje de IV y V, se obtiene un porcentaje del 17%.

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En cuanto al tiempo desde que los pacientes son registrados en Admisión hasta que se les hace el triaje, se recogieron los siguientes datos:

- de 0 a 10 minutos: 266 personas; 65% - de 10 a 20 minutos: 81 personas; 20% - más de 20 minutos: 59 personas; 15%

Una vez atendidos en el servicio de Triaje, los pacientes esperan hasta ser vistos por el facultativo. En un 79 % de los casos (332 pacientes) sí se encuentran dentro del tiempo de espera según el nivel de prioridad del triaje, mientras que un 18% (74 pacientes) son atendidos por el facultativo pasado ese tiempo de espera establecido. Destaca que 11 pacientes (3% del total) abandonaron el servicio de Urgencias sin ser atendidos por personal médico, decidiendo ir a su domicilio y/o a Atención Primaria.

IV. DISCUSIÓN:

- VENTAJAS:

El sistema de triaje estructurado realizado por la enfermera ofrece las siguientes ventajas:

- los pacientes se muestran más satisfechos y mejor dispuestos a esperar después de que un DUE inicie la atención.

- Aprecian la oportunidad de hablar con una persona que proporciona atención a su salud, en cuanto llegan al servicio.

- Se agiliza la atención que se da al paciente, solicitando pruebas radiológicas, por ejemplo.

- Se asegura establecer las prioridades relativas a la atención según la gravedad del paciente.

- mejora la comunicación interpersonal y disminuye la ansiedad.(16)

- COMPARACIÓN CON BIBLIOGRAFIA:

• SEXO Y EDAD:

Según un estudio realizado en el SUH de Navarra en 2003

(12)_{, 54,7 % fueron varones y 45,3 % fueron mujeres y la}

edad media fue de 51,7 años.

Estos datos apenas tienen diferencias significativas con el estudio realizado en este SUH.

• DIA DE LA SEMANA:

En cuanto al día de la semana, los más frecuentados fueron martes y miércoles, según un estudio realizado en el SUH de Elda de noviembre de 2001 a febrero de 2002 (17)_{. Según}

los datos obtenidos de este SUH estudiado, el martes y el miércoles son el 2º y 3º día de la semana más frecuentado, destacando como el 1º más frecuentado el lunes. Esto coincide con un estudio realizado en Hartford Hospital entre 2002 y 2003 (18)_{. La razón de porqué los lunes son los peores}

días en cuanto a asistencia de pacientes se desconoce, pero se especula que puede ser debido a múltiples factores: los pacientes que enferman durante el fin de semana esperan el lunes a ir a su Médico de Atención Primaria, quien indica acudir al SUH; los médicos de residencias y centros de día no suelen pasar visita los fines de semana; hay otros que intentan no ir a trabajar o estudiar y buscan una justificación… (18)

• PETICIÓN PROPIA/ORDEN FACULTATIVA:

En un estudio llevado a cabo en SUH del Hospital Universitario de Alicante en 2001 (19)_{, 17,5% de los}

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• USO ADECUADO E INADECUADO:

En este Hospital donde se ha realizado el estudio, se obtuvo un 17% de visitas inadecuadas al SUH, lo cual difiere bastante de estudios realizados por otros autores (5)_{, cuyo}

porcentaje oscila entre 24-79%. Esta oscilación tan amplia puede deberse a las distintas definiciones empleadas para la inadecuación de la visita al SUH y a factores locales y poblacionales (5)

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