FACTORES DE RIESGO EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

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Revista Médica Carrionica 2016;3(1): 59

FACTORES DE RIESGO EN SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Acute coronary syndrome without ST segment elevation.Riskfactors

ElverLeguía1,Carlos Pino1, Sergio Moreno1,Felix Revilla1 1

Servicio de Cardiología. Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima-Perú

Resumen.

Mujer de 56 años, con historia de Diabetes Mellitus 2,

diagnosticada hace 3 años -en tratamiento irregular con Glimepirida y

Metformina oral- y tabaquismo (1 cajetilla/día, hasta hospitalización).

Historia de 2 días caracterizada

por palpitaciones asociadas a disnea de

esfuerzo, diaforesis y frialdad de extremidades, presentando 24 horas

después 2 episodios de angina, que ceden con nitritos. En el Hospital

Dos de Mayo (HNDM), le diagnostican Sindrome Coronario Agudo, sin

elevación del segmento ST (SCA-SEST). Frecuencia cardiaca

:

120 lat/min, frecuencia respiratoria

:

18 resp/min, presión arterial: 90/60 mm

Hg, ventilando espontáneamente, en decúbito supino, no visualizándose

choque de la punta, ni palpándose impulso ventricular derecho ni

izquierdo. Hemoglobina: 14,2g/dl, glucosa: 180 mg/dl, Creatinina: 1.24

mg/dl,

Depuración de Creatinina: 62.5 mg/dl,

CPK- MB: 19.5 UI/L(N:

0-16), Troponina T: 19.54ug/L(N: <0.06).

Colesterol total: 245.4 mg/dl,

HbA1c: 9.79%. Orina: Proteínas: ++,Albúminuria: 369.1 mg/dl,

Ecocardiograma:Ventrículo izquierdo

:

hipertrofia concéntrica moderada.

Hipoquinesia inferior e inferoseptal medial.Derrame pericárdico posterior

leve. GRACE y TIMI SCORE109 y 3 puntos, respectivamente.

Coronariografia-angiográfia: enfermedad coronaria severa con afectación

de arteria descendente anterior proximal y arteria circunfleja distal.

Diagnóstico:Síndrome coronario agudo, sin elevación de segmento ST.

Infarto agudo de Miocardio, de riesgo moderado. Enfermedad coronaria

obstructiva crónica multivaso, DM2, tabaquismo.

Se decide cirugía de

revascularización coronaria.

Palabras clave:

Síndrome coronario agudo, sin elevación del segmento

ST, infarto de miocardio, enfermedad coronaria multivaso.

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metformin- and smoking (one pack/day, until hospitalization). 2 days

history, characterized by palpitations associated to dyspnea, diaphoresis

and coldness of extremities. 24 hours after she developed 2 episodes of

angina treated with nitrites. At Dos de Mayo Hospital (HNDM), she was

diagnosed as acute coronary syndrome without ST-segment

elevation(ACS-NSTE). Heart rate: 120 beats/min, respiratory rate: 18

breaths/min, blood pressure: 90/60 mm Hg, breathing spontaneously. No

heart tip is displayed, neither right nor left ventricular beats are palpated.

Hemoglobin: 14.2 g/dl, glucose 180 mg/dl, Creatinine: 1.24

mg/dl,Creatinine Clearance: 62.5 mg/dl , CPK MB: 19.5 IU/L (N: 0-16),

Troponin T: 19.5 ug/L (N <0.06). Total cholesterol: 245.4 mg/dl, Urine

Protein:

++,

Glucose:

Negative,

Albuminuria:

369.1 mg/dl.

Echocardiogram: Left ventricle: moderate concentric hypertrophy, inferior

and medial inferoseptalhypokinesia. Pericardial effusion. GRACE and

TIMI SCORE:109 and 3 points, respectively. Coronary-Angiogram: severe

coronary disease with involvement of proximal anterior descending and

distal circumflex arteries. Diagnosis: acute coronary syndrome without ST

segment elevation. Acute Myocardial Infarction of moderate risk.Chronic

obstructive multivessel disease, type 2 diabetes, smoking. Coronary artery

bypass surgery is decided

Keywords

: Acute coronary syndrome without ST segment elevation,

myocardial infarction, multivessel coronary disease.

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INTRODUCCIÓN

Los síndromes coronarios agudos (infartos de miocardio con y sin elevación del segmento ST, angina inestable), constituyen desbalances súbitos entre el consumo de oxigeno miocárdico y la demanda, como resultado de obstrucción de las arterias coronarias (1), sin elevación del segmento ST (SCA-SEST), dan cuenta de más del 70% de casos de estos síndromes, causados mayormente por disrupción de una placa suboclusivaaterosclerótica coronaria, continuada con exposición endotelial de metaloproteinas y colagenasas, formación de coágulos(plaquetas, glóbulos rojos y fibrina), induciendo eventos asociados a isquemia e injuria miocárdicacapaz de producir oclusiones intermitentes o parciales (2).

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enfermedades de las arterias coronarias, complican esta entidad. Aunque el shockcardiogénico, la insuficiencia cardiaca y las arritmias cursan con menor severidad en un SCA-SEST, esta entidad tiene mayor recurrencia y peor pronóstico a largo plazo, constituyendo una gran causa de muerte global (4,5).

A fin de resolver las inconsistencias mencionadas, en los últimos años se han desarrollado guías médicas, técnicasimagenologicas no invasivas,marcadores de alta precisión de placas ateroescleróticas y miocardio y otros relacionados con la fisiopatología de las placas ateromatosas (metaloproteinas ycolagenasas) o, muerte de miocitos por víaoncotica o apoptotica (6).

El objetivo de esta presentación es establecer patrones de manejo en pacientes afectos de SCA-STNE, diferenciándolos del tratamiento uniforme que reciben los pacientes con infartos de miocardio con elevación del segmento ST.

REPORTE DE CASO

Mujer de 56 años, raza mestiza, ama de casa, procedente de Lima. 10/07/2015 :Ingreso a Emergencia. Diabetes Mellitus 2, diagnosticada hace 3 años, en tratamiento irregular con Glimepirida 2 mg VO c/24 h y Metformina 850 mg VO c/8 h.Hábitos nocivos: tabaquismo (3 cigarrillos/día :11 a 16 años, posteriormente: una cajetilla/día hasta su hospitalización). Enfermedad actual: Paciente refiere que estando reposando en su domicilio presenta bruscamente palpitaciones asociadas a disnea de esfuerzo (sensación de ahogo), diaforesis y frialdad de extremidades. 24 horas después presenta 2 episodios de angina que ceden con nitritos. Trasladada a un Hospital de Emergencias, es ingresada a la Unidad de Trauma Shock con diagnóstico de SCA-SEST, siendo transferida 1 día después, a la emergencia de un hospital especializado para continuar estudios diagnósticos y definir conducta terapéutica : médica versus quirúrgica.

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Frecuencia cardiaca: 120 lat/min, f. respiratoria: 18 r/min, presión arterial: 90/60 mm Hg, presión arterial media: 70mmHg, Saturación de. O2: 97%, Fracción de oxigeno ambiental inspirado (FiO2): 21%.Orientada en tiempo y persona, regular estado general y de nutrición,afebril, distrés, en decúbito supino, cabecera 30°, colabora con el examen. Piel y Tejido celular subcutáneo:turgencia, hidratación y elasticidad conservadas. No edema de miembros inferiores. Respiratorio: Normal. S. Cardiovascular:No se visualiza choque de la punta, ni se palpa impulso ventricular derecho ni izquierdo, ruidos cardiacos rítmicos. No soplos, S4: presente, No ingurgitación venosa yugular, no S3. Llenado capilar :< 2 segundos. S. Gastrointestinal y Nervioso: Normal.Hemoglobina: 14,2g/dl, glucosa:180 mg/dl,Creatinina:1.24 mg/dl, Na: 139 mmol/l,K: 3.89 mmol/l, Cl: 102 mmol/l. CPK- MB: 19.5 UI/L (N: 0-16),Troponina T: 19.5 ug/L(N: <0.06).P. totales: 6.35 g/dl,Albúmina: 3.10 g/dl,Globulina: 3.25 g/dl, Bilirrubina total: 0.81 mg% B.Directa: 0.33 mg%,TGO: 29 U/L,TGP: 29 U/L GGT: 21 U/L.TP: 14.6”, TTP: 44.6”, Colesterol total:245.4 mg/dl, HDL-Colesterol: 43.8 mg/dl, LDL-Colesterol: 159.6 mg/dl, VLDL-Colesterol: 42 mg/dl, Triglicéridos : 210 mg/dl, HbA1c: 9.79%. Orina: Proteínas: ++,Glucosa: Negativo,Hematíes: 1-5 x C,Albúminuria: 369.1 mg/dl, Dep.deCreatinina: 62.5 mg/dl. Ecocardiograma: Válvula mitral: apertura normal. Insuficiencia leve. Onda E: 0.98 m/s, A: 0.70 m/s. E/E’: 24.9. TD: 236 msVálvula aórtica: apertura normal. Velos calcificados. Vmax: 1.44 m/s. GP: 6 mm Hg. V. tricúspide y pulmonar: Apertura normal, no insuficiencia.Vmax: 0.85 m/s. TAC: 148 ms.V. mitral: apertura normal. Insuficiencia leve. Onda E: 0.98 m/s, Onda A: 0.70 m/s. E/E’: 24.9. TD: 236 ms.Aurícula izquierda:dilatación leve, no trombos.A. derecha:no dilatada, no trombos.

Foto 2. Ecocardiograma. Ventrículoizquierdo:hipertrofia concéntrica,

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Ventrículo izquierdo: hipertrofia concéntrica moderada. Hipoquinesia inferior e inferoseptal medial, e hipoquinesia inferior y septal apical.Ventrículo derecho: no dilatado, no hipertrófico, contracción normal.Septum interventricular: hipertrofia moderada. Hipoquinesia septo-apical.Septum interauricular: intacto, convexo a la derecha.Aorta ascendente: paredes engrosadas, no dilatadaArteria pulmonar: no dilatadaVCI: no dilatada colapso normalPericardio: derrame pericárdico posteriorleve.

Función sistólica del VI deprimida en grado leve (FEVI por Simpson: 51%)Alteración de la contractilidad parietal en los segmentos descritos.Patrón de relajación pseudonormal.Dilatación leve de AI,Hipertrofia concéntrica moderada del VIDerrame pericárdico posterior leve.

Evaluación de factores de riesgo. Edad ≥ 65 años, HTA: 140/90, empleo de antihipertensivos, fumadora, HDL-Colesterol disminuido :<40 mg/dl), Diabetes Mellitus, historia familiar de enfermedad arterial coronaria prematura.Enfermedad arterial coronaria conocida (estenosis ≥ 50%). Empleo de ASA en últimos 7 días, 2 o más episodios de angina en últimas 24 horas.Cambios en el ST ≥ 0.5 mm, enzimas cardíacas elevadas, generando un GRACE SCOREde109 puntosy un TIMI

SCOREde3 puntos.

Coronariografia: Dominanciaderecha.Tronco coronario: amplio, sin lesiones

angiográficas.Arteria descendente anterior:se ocluye precozmente, y se contrasta por heterocolateralidad hasta el segmento medio, no evidenciándose lesiones severas (Rentrop 2).Arteria circunfleja: de buen calibre y desarrollo, se ocluye en inicio de segmento distal, sin evidencia de colateralidad. Gram ramo OM sin lesiones significativas. Flujo TIMI III.Arteria coronaria derecha: de buen calibre y desarrollo, dominante, con irregularidades no significativas. RPL con estenosis proximal de 60%. DP, sin lesiones significativas. Flujo TIMI III.Aortografía y Ventriculografía: se omiten.

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Foto 3. Coronariografia :disminucion del flujo coronario en área anterior de ventrículo izquierdo.

Diagnósticos iniciales: Síndrome coronario agudo, sin elevación de segmento ST.Infarto agudo de Miocardio, de riesgo moderado. Enfermedad coronaria obstructiva crónica multivaso (Ecoc.multivaso),DM2, tabaquismo.La enfermedad multivaso se define como una estenosis ≥ 70%, en al menos uno de los vasos epicárdicos mayores, y una estenosis ≥ 50% en otro de los vasos epicárdicos mayores. Se asocia a varias comorbilidades: disfunción del VI, DM tipo 2, dislipidemias, y otros factores de riesgo cardiovascular.Se decide realizar cirugía de revascularización coronaria, con control de la paciente por consultorio externo de Cardiología

DISCUSION

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agudo, aunque no existía certeza de si se trataba de una angina inestable o de un infarto de miocardio con segmento ST no elevado, según lo demostraban electrocardiogramas repetidos (1,2). Empero, la respuesta favorable del dolor anginoso a la terapiainicial con nitritos alejo la posibilidad de un infarto con oclusión coronaria total (infarto de miocardio con elevación del segmento ST).

La elevación de los valores de Troponina(> de 15 ug/l) y CPK-MB (>16 UI/L) séricos, certificaron el diagnostico de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (6), una entidad a vigilar de cerca dada su alta morbi-mortalidad, con mayor razón si la paciente tenía antecedentes de tabaquismo, sedentarismo y DM 2. Realizado el diagnostico se instaló la medicación correspondiente:antiagregantes plaquetarios (Clopidrogel y ASA), anticoagulantes (Enoxaparina), Enalapril (antihipertensivo), Atorvastatina (anticolesterolemico),Bisoprolol (beta-bloqueador) e Insulina subcutánea, procediéndose a continuación a evaluar el riesgo de morbimortalidad para el corto (24 horas-hasta 14 días) y largo plazo (1 año).

Con la presencia de 3 predictores :a) factores de riesgo de SCA : DM2, tabaquismo, colesterol elevado b) 2 episodios anginosos en < de 24 horas y c) elevación de biomarcadoresmiocárdicos, se obtuvo un índice de Riesgo TIMI de 3 puntos, equivalente a un 13% de riesgo para los siguientes 14 días, para mortalidad de cualquier tipo, isquemias severas, infartos nuevos o recurrentes, que requiriesen revascularización inmediata (7,8).

El índice de Riesgo GRACE, estimado por la edad (36 puntos), creatinina (8 puntos), frecuencia cardiaca (23 puntos), presión sistólica media (37) y biomarcadores elevados (15), obtuvo un puntaje de 109, riesgo intermedio, con 13% de posibilidades de mortalidad hospitalaria para los siguientes 6 meses (9).La recurrencia elevada de esta variedad de SCA, obligo a someter a la paciente a un Ecocardiograma que mostro defectos funcionales en el ventrículo izquierdo (10).

Se sometió a la paciente a un cateterismo cardiaco (justificado por una depuración de creatinina disminuida, DM2 y factores de riesgo TIMI y Grace elevados moderadamente), que mostro flujo sanguíneo disminuido en 3 vasos coronarios:oclusión proximal severa de arterias coronaria descendente anterior y circunfleja distal y oclusión significativa de una rama coronariapostero-lateral, configurando una enfermedad multivaso (obstrucción ≥ : 70%, de al menos un vaso epicardico mayor)(11,12,13)

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Este caso al igual que otros similares reportados en la literatura mundial al revelar gran compromiso miocárdico, ponen en relieve las razones de las recurrencias isquémicas y letalidadconocidas.

La enfermedad multivasoy la disfunción del ventrículo izquierdo, constituyen indicaciones para la revascularización (16), a fin de mejorar lafunción miocárdica y restablecer el flujo coronario.

Finalmente la paciente fue sometida a perfusión miocárdica (17,18), con Tc 99-MIBI y Talio 201, descubriéndose defectos de perfusión en áreas miocárdicas: anterior, lateral e inferior, explicitando un defecto de perfusión total del ventrículo izquierdo del orden de 40-50% (extenso), un área de isquemia leve-moderada (7-10%) y una viabilidad miocárdica del orden de :22%, suficiente para mejorar el FEVI en > 5% (19).Lo expuesto demuestra claramente la extensa afectación cardiaca justificando la revascularización quirúrgica tempranaen esta paciente.

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