ISBN: 978-959-7225-26-3 (Obra completa) ISBN: 978-959-7225-58-4 (Volumen X) Primera edición, noviembre 2019 Sello Editorial Edacun (978-959-7225) Coedición: Opuntia Brava
Comité editorial
Dr. C. Ernan Santiesteban, director Edacun, Opuntia Brava y Redincitec
Dr. C. José Raúl Cárdenas Martínez, coordinador del capítulo Redincitec en Ciego de Ávila
Dr. C. Kenia María Velázquez Avila, coordinadora del capítulo Redincitec en Las Tunas
CAPÍTULO 1. CIENCIAS DE LA SALUD
FIBRILACIÓN AURICULAR POR VÍA ACCESORIA. PRESENTACIÓN DE CASO ... 1 CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE DESTETE EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ... 9 MORTALIDAD EN EL PACIENTE CRÍTICO EN RELACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS ... 18 MODELO DE LA DINÁMICA DOCENTE ASISTENCIAL DEL PROCESO FORMATIVO DE GESTIÓN CIENTÍFICO INVESTIGATIVA EN EL SECTOR DE SALUD ... 25 LA SUPERACIÓN DEL GESTOR DE LA INFORMACIÓN DEL ÁREA ESTADÍSTICA EN SALUD ... 34 EL TRABAJO METODOLÓGICO DEL TUTOR Y LA EDUCACIÓN EN VALORES DE LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA ... 44 EL SISTEMA DE INFORMACIÓN EN CIENCIAS MÉDICAS DE CIEGO DE ÁVILA, CUBA ... 54 RETOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN “D” EN LA CARRERA DE MEDICINA EN CIEGO DE ÁVILA ... 64 LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO DE DOLOR DENTAL. PRESENTACIÓN DE CASO ... 71
CAPÍTULO 2. CIENCIAS DE LA AGRICULTURA
UNIVERSITARIAS... 166 LA QUÍMICA EN LA FORMACIÓN PROFESIONAL DEL INGENIERO AGRÓNOMO ... 174 LA DINÁMICA DE FORMACIÓN DEL PENSAMIENTO REFLEXIVO EN EL PROCESO DE FORMACIÓN MATEMÁTICA EN LAS CARRERAS DE INGENIERÍA ... 185 LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS MATEMÁTICOS. UNA NECESIDAD PARA EL APRENDIZAJE... 195 LOS CONCEPTOS DE LA ARQUITECTURA DE LA COMPUTADORA EN LA EDUCACIÓN SUPERIOR ... 202 PROCEDIMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN DE CONCEPTOS MATEMÁTICOS Y SUS DEFINICIONES EN EL PROCESO DE ENSEÑANZA-APRENDIZAJE ... 212 SISTEMATIZACIÓN DE LA FORMACIÓN MATEMÁTICA EN LA CARRERA DE LICENCIATURA EN CONTABILIDAD Y FINANZAS CON ENFOQUE INTERDISCIPLINAR ... 222 SISTEMA DE ACTIVIDADES PREPARATORIAS, INTEGRADORAS Y DE PROFUNDIZACIÓN PARA LA ENSEÑANZA APRENDIZAJE DE LA MATEMÁTICA SUPERIOR ... 233 LA INTEGRACIÓN DE LAS HABILIDADES MATEMÁTICAS GENERALIZADAS EN EL CONTENIDO TRABAJO CON VARIABLES DE DÉCIMO GRADO ... 241 EXIGENCIAS DIDÁCTICAS PARA EL DESARROLLO DEL PENSAMIENTO LÓGICO DESDE LA HABILIDAD DEMOSTRAR EN EL PROCESO ENSEÑANZA – APRENDIZAJE DE LA GEOMETRÍA ... 252 TRATAMIENTO DE LAS ECUACIONES DIFERENCIALES EN LA CARRERA DE INGENIERÍA AGRONÓMICA ... 260 LA FORMACIÓN ESTADÍSTICO-PROFESIONAL PARA LAS CARRERAS UNIVERSITARIAS ... 270 RIQUEZA DE REPTILES DE LAS LOMAS DEL YESO, PUNTA ALEGRE, CIEGO ÁVILA, CUBA ... 277
CAPÍTULO 4. CIENCIAS TÉCNICAS
MODELACIÓN MATEMÁTICA DE LA ESCORRENTÍA SUPERFICIAL EN LA CUENCA CHAMBAS DE LA PROVINCIA CIEGO DE ÁVILA, CUBA ... 362 INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD FÍSICA Y ECONÓMICA DEL AGUA PARA EL CULTIVO DEL FRIJOL EN EL RIEGO POR SURCOS ... 371 ESTIMACIÓN DE LA RADIACIÓN SOLAR PARA EL SISTEMA DE BOMBEO DEL RIEGO POR ASPERSIÓN EN EL CULTIVO DEL FRIJOL ... 379 PARÁMETROS DEL SISTEMA DE BOMBEO SOLAR FOTOVOLTAICO PARA EL RIEGO POR ASPERSIÓN EN EL CULTIVO DEL FRIJOL ... 386 SISTEMA INFORMÁTICO PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS EMBARAZADAS EN UN HOGAR MATERNO ... 395 SIMULACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO HIDRÁULICO DEL ORGANOPÓNICO DE MODESTO REYES MEDIANTE EL SOFTWARE DITMUSA ... 405 LAS HABILIDADES EXPERIMENTALES EN LA ENSEÑANZA APRENDIZAJE DE LA FÍSICA GENERAL EN LA FORMACIÓN DE INGENIEROS EN LA UNIVERSIDAD DE CIEGO DE ÁVILA ... 414
CAPÍTULO 5. CIENCIAS SOCIALES Y HUMANÍSTICAS
LA DIRECCIÓN DE LA ORIENTACIÓN PROFESIONAL PEDAGÓGICA EN LAS CARRERAS DE CORTE PEDAGÓGICO... 742 LA CULTURA JAMAICANA EN EL PROCESO DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE DEL IDIOMA INGLÉS ... 751 JUEGOS LINGÜÍSTICOS PARA ELEVAR EL DESARROLLO DE LA COMPRENSIÓN AUDITIVA EN LOS ESTUDIANTES DE SEGUNDO AÑO DE LA CARRERA LENGUAS EXTRANJERAS... 758 EL APRENDIZAJE DE LENGUAS EXTRANJERAS EN DOCENTES NO FILÓLOGOS: UN ACERCAMIENTO TEÓRICO NECESARIO ... 767 LA SUPERACIÓN PROFESIONAL DEL PERSONAL DE LA SALUD EN INGLÉS Y FRANCÉS PARA LA COLABORACIÓN INTERNACIONAL ... 777 ACTIVIDADES DE GRAMÁTICA COMUNICATIVA PARA FORTALECER LA COMPETENCIA GRAMATICAL EN PRIMER AÑO DE LA CARRERA LICENCIATURA EN EDUCACIÓN: LENGUAS EXTRANJERAS ... 785 LA ENSEÑANZA DEL VOCABULARIO EN LA CLASE DE LENGUA INGLESA ... 795 LA PROTECCIÓN JURÍDICA DE LOS MÚSICOS EN EL CONTEXTO LEGAL CUBANO ... 803 PROCESO DE ENSEÑANZA - APRENDIZAJE DE LA ASIGNATURA REDACCIÓN Y COMPOSICIÓN PARA LA LICENCIATURA EN EDUCACIÓN: LENGUAS EXTRANJERAS, INGLÉS ... 811 LIMITACIONES EN EL ORDEN PRÁCTICO DE LA CAPACIDAD LABORAL EN LA PROVINCIA CIEGO DE ÁVILA ENTRE 2013 Y 2018 ... 821 LA IDONEIDAD DEMOSTRADA COMO PRINCIPIO RECTOR DE LA POLÍTICA DE EMPLEO EN CUBA Y GARANTÍA DE LA PRODUCTIVIDAD DEL TRABAJO ... 828 DIDÁCTICA DE LAS LENGUAS EXTRANJERAS COMO DISCIPLINA PRINCIPAL INTEGRADORA DEL PLAN E EN CIEGO DE ÁVILA ... 835
CAPÍTULO 6. CIENCIAS PEDAGÓGICAS
FIBRILACIÓN AURICULAR POR VÍA ACCESORIA. PRESENTACIÓN DE CASO ATRIAL FIBRILLATION BY ACCESSORY PATHWAY. A CASE PRESENTATION
Aymé Alberna Cardoso, [email protected] Antonio Álvarez Zaldívar, [email protected] Mileydis Hernández Conde, [email protected] Universidad de Ciencias Médicas, Facultad de Ciencias Médicas "Dr. José Assef Yara". Ciego de Ávila
RESUMEN
La fibrilación auricular por vía accesoria es una entidad que necesita diagnóstico preciso y tratamiento efectivo urgente debido a que puede poner en peligro la vida del paciente. En este artículo se expone el caso de un paciente de 54 años de edad, con antecedentes de preexcitación ventricular, que hizo un episodio de fibrilación auricular con conducción anterógrada por una vía accesoria, con repercusión hemodinámica y que resolvió con la cardioversión eléctrica según mostraron los electrocardiogramas durante la taquicardia, postcardioversión y después de la restauración al ritmo sinusal. El objetivo es describir las características del paciente portador de una fibrilación auricular por vía accesoria. Se presenta el caso de un paciente blanco, masculino, de 54 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y de preexcitación ventricular (síndrome de Wolff-Parkinson-White) diagnosticada con tres meses de anterioridad. Al realizarse un electrocardiograma por taquicardia referida por el paciente y deterioro hemodinámico, se decide realizar cardioversión eléctrica. El paciente fue sometido a un estudio electrofisiológico, se localizó y destruyó la vía mediante ablación con radiofrecuencia. Se concluye que la fibrilación auricular con conducción anterógrada por vía accesoria se revela como una taquicardia frecuente en pacientes preexcitados, se trata de arritmias cardíacas de alta peligrosidad pues pueden degenerar en fibrilación ventricular y comprometer la vida de los pacientes, son frecuentes en los portadores de vías accesorias. Pueden tener carácter sincopal, asociarse entre sí, representar el debut de la vía accesoria y llevar a la muerte súbita a jóvenes con corazón sano.
PALABRAS CLAVE: fibrilación auricular, prevalencia, cardioversión eléctrica, ablación. ABSTRACT
and hemodynamic deterioration, so it was decided to perform electrical cardioversion. The patient underwent an electrophysiological study, the pathway was localized and destroyed by radiofrequency ablation. It is concluded that atrial fibrillation with anterograde conduction by accessory pathway is revealed as a frequent tachycardia in preexcited patients, they are cardiac arrhythmias of high risk because they can degenerate into ventricular fibrillation and compromise the life of patients, they are frequent in patients with accessory ways. They can be syncopal, associate with each other, represent the debut of the accessory way and bring sudden death to young people with a healthy heart.
KEY WORDS: atrial fibrillation, prevalence, electric cardioversion, ablation. INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida encontrada con mayor frecuencia en la práctica clínica, con una prevalencia de 0,4% en la población general (Pava y Perafán, 2016) y llega a afectar a cerca de 2,2 millones de estadounidenses. Su incidencia aumenta con la edad y la presencia de enfermedad cardíaca, siendo del 2-4% aunque en un 30 % no es posible detectar ninguna enfermedad. (Pava y Perafán, 2016; Kirchhof et al, 2016)
Se ha demostrado que incide negativamente en la calidad de vida del paciente y que aumenta la mortalidad de forma sustancial. Es la causa principal de episodios embólicos devastadores, además de serias alteraciones hemodinámicas, por lo que tiene gran repercusión clínica, social y económica. (Pava y Perafán, 2016; Kirchhof et al, 2016)
El síndrome de Wolff-Parkinson-White fue descripto por primera vez en la literatura científica en 1930, y se estima que afecta de una a tres personas por cada 1.000. (Pava y Perafán, 2016; Kirchhof et al, 2016)
Estos datos sugieren que la concomitancia clínica de estas enfermedades puede alcanzar valores no despreciables, más aún cuando conocemos que existe una mayor incidencia de FA en pacientes en quienes se ha demostrado la existencia de una vía accesoria (VAcc) que en los controles.(Pava y Perafán, 2016; Kirchhof et al, 2016) La FA por vía accesoria (Vacc) es una enfermedad temida en la práctica clínica debido a que con frecuencia produce deterioro hemodinámico y puede degenerar en fibrilación ventricular, amenazando de forma inminente la vida del paciente. Es por ello que su diagnóstico preciso y precoz y un tratamiento rápido y certero han sido y continúan siendo objetos de investigación, ya que son extremadamente necesarios para evitar las complicaciones a corto y largo plazo. (Pava y Perafán, 2016; Lenihan et al, 2019)
CASO CLINICO
irregular, sin onda P y frecuencia de aproximadamente 205 latidos por minuto (Figura 1), con repercusión hemodinámica dados por sudoración y dolor precordial.
Figura 1. Fibrilación auricular preexcitada. Nótese el ritmo ventricular rápido e irregular con complejos QRS anchos preexcitados.
Se diagnosticó FA con conducción anterógrada por la VAcc y se decidió monitorizar para efectuar cardioversión eléctrica, con 100 J (bifásico) con lo que revierte a ritmo sinusal con patrón de preexcitación tipo Wolf-Parkinson-White (Figura 2).
El paciente fue sometido a un estudio electrofisiológico en el cual se localizó y destruyó la vía mediante ablación con radiofrecuencia.
DISCUSIÓN
La FA es una enfermedad muy frecuente que puede estar asociada o no con enfermedad cardíaca previa (Pava y Perafán, 2016; Lenihan et al, 2019); por esta razón el tratamiento de sus paroxismos, recidivas o cronicidad está bien establecido, inclusive para las enfermedades asociadas en las que se incluye la preexcitación. No obstante, es de vital importancia recordar que existen múltiples localizaciones de las VsAccs que, a su vez, tienen diversas propiedades que son las que les confieren importancia clínica. (Kirchhof et al, 2016; Lenihan et al, 2019). No es lo mismo una FA en un paciente con una VAcc que una FA con conducción anterógrada por una VAcc. De hecho, las vías accesorias más comunes con mayor peligro de degenerar en fibrilación ventricular en caso de desarrollar FA son las auriculoventriculares y las auriculofasciculares, pues las intranodales, las nodofasciculares y las fasciculoventriculares carecen de gran importancia clínica (Pava y Perafán, 2016; Lenihan et al, 2019). Son conexiones musculares de fibras de tejido miocárdico con capacidad de conducción, que conectan la A/V obviando la demora de conducción por el nodo AV. Únicamente la zona de continuidad mitroaórtica parece no presentar VAcc. (Kirchhof et al, 2016; Lenihan et al, 2019)
Se afirma que existe preexcitación cuando a partir de un estímulo (auricular o ventricular), existe activación (ventricular o auricular) antes de lo que cabría esperar si la conducción fuera por el sistema de conducción normal. (Tucker y Ellinor, 2014)
En esta entidad la presencia clínica generalmente es hacia la segunda década de la vida, más frecuente en varones, puede asociarse con otras patologías con base genética, patrón autosómico dominante. (Tucker y Ellinor, 2014). Puede dar lugar a una variedad de síndromes arrítmicos, con carácter sincopal, asociarse entre sí, representar el inicio de la expresión clínica de la VAcc, y llevar a la muerte súbita (MS), o cursar asintomático. Se pueden asociar a pacientes jóvenes con cor sano o cor enfermo dentro de ellos: anomalía de Ebstein (25% y múltiples), miocardiopatías hipertróficas, prolapso de la válvula mitral, aneurismas del seno coronario, transposición de los grandes vasos, coartación de aorta, defectos de tabicación auricular y ventricular. (Tucker y Ellinor, 2014; García, 2014; Fauchier et al, 2015; Dubois, 2017)
Las vías accesorias son bandas anómalas de tejido conductor que pueden conducir en sentido anterógrado y retrógrado, y no siempre producen preexcitación ventricular; alrededor del 25% son capaces de conducir sólo retrógradamente. (Chugh et al, 2014). Las VsAccs constituyen una de las causas eléctricas de MS cardíaca, en sujetos jóvenes y por lo general con corazón sano. Algunas de sus arritmias poseen un fuerte potencial letal. Se debe ser tan agresivo con la arritmia como la arritmia lo es con el paciente: y éstas lo son, de manera que habrá que proceder en consecuencia. (Tucker y Ellinor, 2014; Kirchhof et al, 2016)
síndrome y es muy peligrosa, funciona como elemento modulador de la respuesta ventricular y por su constitución histológica (fibras musculares ordinarias), carece de capacidad de filtro como el NAV y todos los impulsos o muchos de ellos serán conducidos anterógradamente hacia los ventrículos, con peligro potencial o real de que esta alta frecuencia origine hipoxia, inestabilidad eléctrica y hasta degenere en una FV. (Chugh et al, 2014; Kirchhof et al, 2016; Dubois et al, 2017).
Los portadores de VsAccs y paroxismos de FA, poseen con mayor frecuencia más de una VAcc; aquellos con T anti, más paroxismos de FA y también mayor frecuencia de vías múltiples. (Chugh et al, 2014; Kirchhof et al, 2016).
La FA (espontánea o de laboratorio), se presenta en más del 50% de los portadores de VAcc, ignorándose por qué esta frecuencia es tan elevada si su mecanismo esencial es otro; igualmente se desconoce por qué disminuye al ser destruida la VAcc (antes por cirugía y después por ablación con radiofrecuencia (RF). La FA tiene gran personalidad, por ser la primera causa de muerte en los pacientes con VsAccs. Existen datos alarmantes: en el 33% de los pacientes con VAcc y FV, ésta es justamente su debut (no existían episodios previos de taquicardia y podía suponerse un pronóstico benigno); en el 12% de los portadores de VAcc, el debut es un episodio de paro cardíaco. (Calkins et al, 2012;Cruz et al 2014;Verma et al, 2015; Lenihan et al, 2019)
Existen marcadores de riesgo, clínicos y electrofisiológicos, de desarrollar FA en pacientes con VAcc. Los primeros son la edad adulta, el sexo masculino, los antecedentes de palpitaciones frecuentes o de larga duración, o FA documentada y taquicardias recíprocas muy rápidas. Los segundos son: período refractario efectivo anterógrado (PREA) de la VAcc corto, e índice de longitud del frente de activación auricular corto. (Cruz et al 2014; Chugh et al, 2014; Kirchhof et al, 2016; Lenihan et al, 2019).
No ocurre en la FA por vía un incremento de episodios con la edad, como se espera en otras formas clínicas por varias razones, por un lado las vías accesorias son haces de fibras con capacidad de conducción, que pierden la tendencia a desarrollar taquiarritmias debido a cambios fibróticos o de otro tipo en el lugar de inserción, envejecen en la misma proporción que el sistema de conducción normal y necesitan mantener su capacidad de conducción anterógrada para que la FA se conduzca por ellas, lo que se pierde con el envejecimiento orgánico, segundo, a medidas que pasan los años predominan determinadas enfermedades cardíacas como las enfermedades valvulares, isquémicas, miocardiopatías e hipertensión que actúan como factores de sobrecarga y dilatación auricular con el subsiguiente remodelado eléctrico, elementos favorecedores de FA secundaria que es poco probable utilice una vía accesoria para su conducción en el supuesto caso de que exista. (Chugh et al, 2014; Tucker y Ellinor 2014; Kirchhof et al, 2016; Lenihan et al, 2019)
estos pacientes. Por ejemplo, los digitálicos, los betabloqueadores y el verapamilo, bloquean la conducción anterógrada por el eje normal NAV, HisPurkinje, facilitan el viaje por la VAcc y disminuyen su PREA o la lidocaína, que puede aumentarlo o mantenerlo, pero también disminuirlo. Esta situación sigue presentándose, a pesar de publicaciones, discusiones e insistencias docentes. (Pava y Perafán, 2016; Lenihan et al, 2019)
Con esta reflexión no queremos destacar el papel de los fármacos antiarrítmicos sino puntualizar que no todas las FA con "preexcitación" son tributarias de cardioversión eléctrica de urgencia como única opción terapéutica, aunque los consensos actuales reconocen como clase I a la CVE. Sin dudas ese tratamiento está indicado, pero se debe considerar cada caso individualmente, valorando la repercusión de la arritmia sobre la hemodinámica del paciente. (Cruz et al 2014; Kirchhof et al, 2016)
Por ello, la trascendencia de desarrollar opciones terapéuticas no farmacológicas que resolvieran el asunto de modo definitivo, cirugía de los sustratos arritmógenos, fulguración con corriente directa, procedimientos exitosos en su momento, que jugaron su papel y lo hicieron muy bien. (Calkins et al, 2012; Cruz et al, 2014; Verma et al, 2015)
Con posterioridad, se ha transitado de la electrofisiología diagnóstica a la terapéutica, con procedimientos ablativos con RF, altamente exitosa, capaz de "curar" una VAcc, de destruirla, con gran efectividad y bajo índice de complicaciones, entre otras cosas por la naturaleza limitada de las lesiones que produce. (Calkins et al, 2012; Cruz et al, 2014; Verma et al, 2015)
Ello ha llevado a considerar la RF como método de primer resorte en los pacientes con VsAccs y arritmias potencial o realmente letales. Además, el mapeo de la VAcc y su ulterior ablación, permiten el entendimiento más cabal del problema y a mayor entendimiento, mejores resultados de la ablación. (Calkins et al, 2012; Cruz et al, 2014; Verma et al, 2015)
La tasa de eficacia en todas las series publicadas es superior al 90%. Tanto en una serie multicéntrica estadounidense, la tasa de eficacia aguda es de 93%, con algunas diferencias entre localizaciones, y la más alta corresponde a las de vías laterales izquierdas. El éxito de la ablación fue del 100 %, excepto en las septales (96,2%); hubo recidiva en un paciente que representa el 3,8%, que se resolvió en un 2do intento y una complicación dada por un Bloqueo de Rama Derecha. (Calkins et al, 2012; Verma et al, 2015)
Es obvia la trascendencia de evitar la muerte de sujetos jóvenes, con corazón por lo demás estructuralmente sano y con arritmias de difícil manejo con fármacos, mediante un procedimiento efectivo y seguro.
La FA con conducción anterógrada por una VAcc auriculoventricular es una urgencia cardiológica. La cardioversión eléctrica sincrónica debe ser practicada de inmediato en los casos con repercusión hemodinámica, situación presentada en este paciente y la ablación con RF es una opción terapéutica de primera línea por su efectividad, escasas complicaciones, carácter curativo y salvador de la vida. (Calkins et al, 2012; Cruz et al, 2014; Verma et al, 2015)
CONCLUSIONES
Las arritmias cardíacas de alta peligrosidad, son frecuentes en los portadores de VsAccs. Pueden tener carácter sincopal, asociarse entre sí, representar el debut de la VAcc y llevar a la MS a jóvenes con corazón “sano”. La fibrilación auricular con conducción anterógrada por VAcc se revela como una taquicardia frecuente en pacientes preexcitados, dado por su prevalencia, las mismas pueden poner en peligro la vida del paciente por el riesgo de degenerar en fibrilación ventricular. Son frecuentes los errores diagnósticos y la terapéutica inadecuada, que llevan a desastres arritmogénicos. La cardioversión eléctrica debe ser la conducta a seguir de urgencia en los pacientes con deterioro hemodinámico. La ablación con RF es una opción terapéutica de primer resorte, efectiva y segura, con gran impacto en la sobrevida de estos pacientes y en su calidad de vida. También en aquellos casos fallidos con otros procedimientos terapéuticos no farmacológicos.
REFERENCIAS
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Kirchhof, P., Benussi, S., Kotecha, D., Anders, A., Manolis, A. y Oldgren J. (2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS. Esp Cardiol, 70(1), 43. Recuperado de http://www.revespcardiol.org
Lenihan, D. J, Yusuf, S. W., y Shah, A. (2019). Atrial Fibrillation. Heart Disease. En: A Lenihan DJ, Yusuf SW, Shah A.Textbook of Cardiovascular Medicine. 11na ed.
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Tucker, N. R., y Ellinor, P. T. (2014). Emerging directions in the genetics of atrial fibrillation. Circ Res; 114, 1469-82.17
García-Lledo, A., Moya, J. L., y Balaguer, J. (2014). Fibrilación auricular no valvular: el problema de una definición indefinida. Esp Cardiol. 67, 670-1.6. Recuperado de
https://www.revespcardiol.org/es-fibrilacion-auricular-no-valvular-el-articulo-S0300893214002474
Dubois-Marqués, D., Roldán-Torres, I., y Mateu-Navarro, C. (2017). Prevalencia de fibrilación auricular y características de la fibrilación auricular no valvular en la población general. Col Cardiol, 24(1). Recuperado de https://www.elsevier.es/es- revista-revista-colombiana-cardiologia-203-articulo-prevalencia-fibrilacion-auricular-caracteristicas-fibrilacion-S0120563316300079
Chugh, S. S., Havmoeller, R., y Narayanan, K. (2014). Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation A Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation, 129, 837-47.7.
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Verma, A., Jiang, C., y Betts, T. R. (2015). Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 372, 1812-1822. Recuperado de https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408288
Cruz-Cardentey, M., Pérez-Rivera, T., y Méndez-Rosaba, A. I. (2014). Factores predictores de éxito de la cardioversión eléctrica en la fibrilación auricular. Rev
Corsalud, 6(4), 280-87. Recuperado de
http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors/article/view/115/285
CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE DESTETE EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
CHARACTERISTICS OF THE WEANING PROCESS IN AN INTENSIVE CARE UNIT Gleyber Pujol Rosón, [email protected] Nuria Rosa Iglesias Almanza, [email protected] Berta Martínez Muñoz, [email protected] Universidad de Ciencias Médicas, Facultad de Ciencias Médicas "Dr. José Assef Yara". Ciego de Ávila
RESUMEN
Introducción: La retirada precoz de la asistencia respiratoria mecánica mejora el pronóstico de sobrevida al acortar los días de estadía en la UCI. No obstante, algunos pacientes experimentan dificultades para el destete, lo cual puede incrementar su morbimortalidad. Método: Se llevó a cabo un estudio de tipo observacional analítico con el objetivo de valorar las características del proceso de destete en pacientes críticos ventilados ingresados en los servicios de Cuidados Intensivos del Hospital “Dr. Antonio Luaces Iraola” en Ciego de Ávila. La muestra estuvo conformada por 44 pacientes. Se empleó el método de Chi-Cuadrado de Pearson como técnica estadística para la comparación de variables cualitativas. Resultados: Las complicaciones posoperatorias fueron la primera causa de ingreso, pero fueron los enfermos neurológicos los que tuvieron un mayor índice de fallo. La supervivencia fue mayor que la predicha por el índice de Murray. En la mayoría de los casos el destete se clasificó como simple. La única variable que se correlacionó con el fallo en el destete fue una compliance baja. Los pacientes con balance hídrico positivo presentaron una mayor tasa de fallos aunque esta no fue estadísticamente significativa. El índice de fallo fue de un 18%.
PALABRAS CLAVE: destete, ventilación mecánica, cuidados intensivos. ABSTRACT
Introduction. early withdrawal from mechanical ventilatory support improves the survival prognosis by shortening the days of stay in the ICU. Some patients, however, experience difficulties for weaning, and this can increase their morbidity and mortality. Method: an analytical-observational study was carried out in order to assess the characteristics of the weaning process of critically ill patients on mechanical ventilation who were admitted to the intensive care services of the "Dr. Antonio Luaces Iraola" Hospital in Ciego de Ávila. The sample consisted of 44 patients. The Pearson chi-square method was used as a statistical technique for the comparison of qualitative variables. Results: postoperative complications were the first cause of admission, but neurological patients had a higher rate of weaning failure. Survival was higher than predicted by Murray index. Weaning was catalogued as “simple” in most of the cases. Decreased compliance was the only variable related to weaning failure. Patients with positive fluid balance had greater failure ratios, although this was not statistically significant. The failure rate was 18%.
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica es una conducta de soporte utilizada en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), que suple de forma artificial total o parcial la respiración espontánea de los individuos. El destete es el término utilizado para el proceso de su retirada y así llegar nuevamente a la respiración espontánea.
Desde el momento en que el paciente es intubado, el intensivista debe considerar que cuanto antes se retire al paciente de la asistencia mecánica respiratoria, mejor será su pronóstico al acortar los días de estancia en la UCI y al disminuir el porcentaje de mortalidad. La mayoría de los pacientes pueden desconectarse del ventilador bajo asistencia mecánica ventilatoria en forma rápida y sencilla. Entre 20 y 30% de los intentos reiterados de desconexión fracasan y en consecuencia el paciente debe permanecer dependiente del ventilador por periodos prolongados (Magder, 2016). Si se toma en cuenta que la dificultad para desconectar a un paciente aumenta la morbimortalidad, genera costos y representa un desafío para el médico. La mortalidad del paciente ventilado permanece elevada pesar del desarrollo científico alcanzado. El proceso de destete ocupa el 42% del tiempo de la ventilación artificial mecánica y alrededor del 30% de los pacientes que ingresan en estas unidades requieren este soporte (Jiménez, 2015). Cuando este proceso falla se incrementan las complicaciones y por ende la mortalidad por lo que resulta necesario identificar variables que garanticen el éxito del mismo.
Problema: se desconocen las características del proceso de destete en los pacientes graves que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital "Dr. Antonio Luaces Iraola" de Ciego de Ávila en el período comprendido entre julio del 2017 a agosto del año 2018.
Durante el período en estudio ingresaron 110 pacientes ventilados de los cuales se les realizo el proceso de destete a 59. La muestra quedo conformada por los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión que fueron 44 pacientes.
La Tabla 1 muestra la distribución de pacientes según el sexo de pertenencia para un total de 44 pacientes sometidos a soporte ventilatorio mecánico invasivo. Se pudo observar que predominó el sexo masculino con 25 pacientes para un 56,8% del total mientras que las féminas representaron el 43,18% producto de 19 pacientes siendo el grupo de edad más encontrado el de 39 a 58 años (56%) de forma similar al igual que otras unidades de cuidados intensivos del país.
Tabla 1. Distribución de los estudiados según sexo y grupos de edad
Grupos de edad Femeninos % Masculinos % Total
18-38 8 42.1 4 16 12
39-58 5 26.3 14 56 19
59-78 6 31.5 4 16 10
79-98 0 0 3 12 3
Total 19 43.18 25 56.8 44
En un estudio realizado por Iglesias (2011) en esta misma unidad se encontró un predominio del sexo femenino, no existiendo diferencias significativas entre la edad promedio del sexo masculino y la edad promedio del sexo femenino (p calculada = 0,169, para un nivel de significación = 0,05).
La tabla 2 muestra que la causa más frecuente al ingreso con necesidad de ventilación fueron los pacientes quirúrgicos complicados con un total de 9 (20,5 %), seguida por causas neurológicas y sepsis grave, ambas con 7 (15,9%) y 6 (13,6%) respectivamente. Tabla 2. Distribución de los estudiados según la causa que motivo la ventilación mecánica y el fallo del destete
Motivo de ingreso
Fallo del destete
Total *p
Si No
Bronconeumonías 0 0,0 3 8,3 3 6,8
0,004 Quirúrgicos
complicados 0 0,0 9 25,0 9 20,5 SIRPA ó ARDS 1 12,5 0 0,0 1 2,3 E.P.O.C.agudizadas 0 0,0 4 11,1 4 9,1 Causas neurológicas 3 37,5 4 11,1 7 15,9 Asma bronquial 0 0,0 2 5,6 2 4,5 Sepsis grave 0 0,0 6 16,7 6 13,6 Cardiovascular 2 25,0 3 8,3 5 11,4
Materna 2 25,0 0 0,0 2 4,5
Intento suicida 0 0,0 5 13,9 5 11,4 Total 8 100,0 36 100,0 44 100,0
*Chi-cuadrado de Pearson. Fuente: modelo de recolección de la información
Al asociar la variable diagnóstico principal al ingreso y fallo del destete llama la atención que de los pacientes que tenían un diagnóstico de enfermedad neurológica al ingreso en UCI, 37,5 % se comportaron como fallo. El otro motivo de ingreso en UCI que tuvo un importante porcentaje de fallo dentro de los pacientes fueron las causas cardiovasculares y maternas, 25% ambas. Se determinó que entre estas dos variables no existe asociación estadísticamente significativa, el valor de Chi cuadrado (p>0,004). França, Ebeid, Formento, Loza (2013), en un estudio realizado en Uruguay encontraron como primera causa de ingreso el traumatismo cráneo encefálico seguido de la sepsis y los pacientes con insuficiencia cardíaca.
13%, la cual es inferior a la esperada de acuerdo a esta clasificación. El resto de los pacientes clasificaron en 2,5-3,5; 4 del sexo femenino y 1 del sexo masculino, entre los cuales hubo 1 fallecido, por lo que la supervivencia fue superior a la descrita en la literatura, de alrededor de un 80%.
Tabla 3. Escala de Murray ( Lung Injury Score) (LIS)
Valor No Pronóstico
Femenino % Masculino %
>3,5 2 10.5 0 0 Supervivencia del 18 %. 2,5 –
3,5
2 10.5 1 4 Supervivencia del 30 %.
1,1 – 2,4
14 73.6 15 51.7 Supervivencia del 59 %
<1,1 1 5.2 9 36 Supervivencia superior al 66 %. Fuente: modelo de recolección de la información
Como se muestra en el estudio, no coincide el pronóstico con el resultado final; también Guirola, Pérez, Ibarra, Alvarado (2008); en esta misma UCI obtuvieron resultados diferentes a los esperados, lo que permite coincidir con la investigación de Vincent (2010) quien indica que el cálculo de pronósticos ofrece orientaciones poblacionales, de grupo de los enfermos críticos, no individuales, son seguras como control de calidad, la relación entre gravedad y pronóstico no siempre es lineal pero cada escala debe estar ligada al sistema sanitario donde se aplica.
En la distribución de los pacientes según el tipo de destete al desarrollar la prueba de ventilación espontánea, (Gráfico 1) el 93,18% fueron extubados en el primer intento, el 2,27% correspondió a pacientes que requirieron tres pruebas de respiración espontánea o hasta 7 días después de la primera prueba para que ocurriera la extubación (destete dificultoso) y el 4,54% de los pacientes con ventilación prolongada, requirieron más de tres pruebas de respiración espontánea o más de siete días después de la primera prueba (destete difícil). Funk, Anders, Breyer, Burghuber, Edelman y Heindl, (2010), obtuvieron resultados similares, 59%, 26% y 14% respectivamente.
El estudio WIND publicado en el 2016 clasificó a los pacientes en cuatro grupos. Se incluyeron 2 729 pacientes, de los cuales, la mitad aproximadamente no podrían haber sido clasificados en ninguno de los tres grupos de la clasificación previa de 2007. Con la nueva pudieron ser clasificados el 99% de ellos. Durante la fase de predestete se evaluaron elementos de monitorización respiratoria, hidroelectrolíticos y metabólicos mostrados por los resultados de la gasometría y el laboratorio. Todos los parámetros determinados estuvieron cercanos a los valores normales; mostrados en las Tablas 4 y 5. El comportamiento de dichos parámetros, cercanos a la normalidad, contribuye a lograr un destete exitoso y aunque no se demostró significación estadística mientras más se acercaron los valores a los rangos normales existió menor incidencia de fallo. Tabla 4. Comportamiento de los parámetros de laboratorio durante el proceso de destete
Parámetros de laboratorio Fallo del destete Media SD p
pH Si 7,401 ,0551 0,543
No 7,417 ,0673
PCO2 Si 39,350 10,7575 0,622
No 37,936 9,6259
HCO3 Si 23,913 5,0868 0,916
No 23,697 5,2442
Glucemia Si 6,125 2,8029 0,329
No 9,361 15,3907
PO2 Si 122,250 31,8108 0,344
No 132,936 27,8358
*U de Mann-Whitney. **Prueba T para la igualdad de medias. Fuente: modelo de recolección de la información.
Tabla 5. Comportamiento de los parámetros mecánicos durante el proceso de destete
Parámetros mecánicos Fallo del destete
Media SD p
Frecuencia respiratoria Si 24,25 4,027 0,096
No 21,83 3,542
Volumen tidal Si 442,63 73,942 0,670
No 480,53 139,450
SpO2 (%) Si 96,75 1,832 0,471
No 96,94 2,743
No 64,22 8,935
Tobbin Si 53,88 17,423 0,419
No 48,11 18,206
PO2/FiO2 Si 274,38 96,165 0,119
No 315,83 73,858
DA-a O2 Si 153,788 61,8405 0,221
No 128,994 48,6751
*U de Mann-Whitney. **Prueba T para la igualdad de medias. Fuente: modelo de recolección de la información.
El balance hídrico en las últimas 24 horas previo a la extubación es una variable con diferencia de medias entre grupo éxito y fracaso, considerada significativa por algunos autores, sin embargo, esto es controversial. Hay trabajos que demuestran que el balance negativo, especialmente el de las últimas 24 horas previo a la extubación, se acompaña de éxito en el destete (Epstein, 2006). (Upadya, 2005). Pero el uso de diuréticos ha dado resultados diversos en diferentes estudios. Frutos, Alia, Lorenzo, García Pardo, Nolla, Ibáñez (2003) plantean que el balance positivo en las últimas 24 horas previo a la extubación es un factor de riesgo de fracaso en el destete. En el presente estudio, los pacientes con balance positivo tuvieron mayor fallo sin significación estadística. (Gráfico 2).
Gráfico 2. Comportamiento de la media del balance hídrico en las últimas 24h en los pacientes en proceso de destete.
p: 0261
Tabla 6. Tiempo de destete y su relación con el fallo
Tiempo de destete Fallo del destete Media SD p Días de ventilación Si 5,88 3,682 0,665
No 7,50 10,652
Horas en destete Si 3,75 1,581 0,015
No 4,08 8,439
Fuente: modelo de recolección de la información
Tabla No.7 Relación tiempo de ventilación y tipo de destete
Días de ventilación Fallo del destete Total *p
Si No
De 0 a 48 h 1 12,5 11 30,6 12 27,3
0,393
De 49 a 72 h 2 25,0 8 22,2 10 22,7
De 73 h a 7 días 1 12,5 4 11,1 5 11,4
De 8 a 15 días 4 50,0 12 33,3 16 36,4
De 16 a 30 días 0 0,0 1 2,8 1 2,3
Total 8 100,0 36 100,0 44 100,0
*U de Mann-Whitney Fuente: Modelo de recolección de la información
El fallo del destete ocurrió en 8 pacientes para un 18%, superior a lo que se obtiene en el país, donde alcanza un 13%. Los pacientes que estuvieron ventilados entre 8 y 15 días tuvieron un porciento superior de fallo. Carlucci, Ceriana, Prinianakis, Fanfulla, Colombo, Nava (2009) evaluaron pacientes con fallo en el destete y asociaron el mismo a: largos períodos de ventilación, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la Po1, así como de la ventilación minuto y la persistencia de una PEEP intrínseca. No obstante, es importante considerar que mientras no se mejore la causa que llevó al paciente a la insuficiencia respiratoria aguda, difícilmente se logrará un destete exitoso. Frutos et al (2003) obtuvieron una tasa de reintubación de un 15% y una mortalidad hospitalaria de 42%.
Aunque se han aplicado múltiples predictores incluidos en protocolos de destete entre 13-18% de los pacientes que son extubados pueden fallar. Este grupo presenta una mortalidad que se sitúa por encima de 30% (Hernández-López, 2017) por ello resulta de gran interés poder identificar antes de la desconexión y extubación qué pacientes van a fracasar.
CONCLUSIONES
esperada, la cual fue superior en los pacientes en estudio. Los pacientes se destetaron en su mayoría mediante un destete simple, esto estuvo favorecido por variables de laboratorio y mecánicas cercanas a la normalidad, solo la compliance disminuida estuvo relacionada con el fallo del destete. Los pacientes con balance positivo tuvieron mayor fallo sin significación estadística. Los pacientes que tuvieron menos días ventilados pero superior a la semana de ventilación y el destete en curso fue realizado en un tiempo más breve, fallaron. El índice de fallo todavía permanece elevado en la unidad. REFERENCIAS
Carlucci, A., Ceriana, P., Prinianakis, G., Fanfulla, F., Colombo, R., y Nava, S. (2009). Determinants of weaning success in patients with prolonged mechanical ventilation. Crit Care, 13(3), R97. Recuperado de http://www.w3.org/1999/xhtml Béduneau G, et al. (2016). Epidemiology of Weaning Outcome According to a New
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França, A. G., Ebeid, A., Formento, C., y Loza, D. (2013). Destete en una UCI polivalente. Incidencia y factores de riesgo de fracaso. Valoración de índices predictivos. Rev. Méd. Urug, 29(2). Recuperado de
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Hernández-López, et al. (2017). Retiro de la ventilación mecánica. Med Crit, 31(4), 238-45. Recuperado de https://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2017/ti174j.pdf Iglesias-Almanza, N. R. (2011). Protocolo para el destete de pacientes acoplados a
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MORTALIDAD EN EL PACIENTE CRÍTICO EN RELACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS
MORTALITY IN THE CRITICAL PATIENT IN RELATION TO THE ADMINISTRATION OF FLUIDS
Ivan Moyano Alfonso, [email protected]
Danay Vega Perdomo, [email protected]
Dr. Julio Antonio Hernández Fernández, [email protected]
Universidad de Ciencias Médicas, Facultad de Ciencias Médicas "Dr. José Assef Yara". Ciego de Ávila
RESUMEN
La administración de fluidos constituye uno de los pilares fundamentales del tratamiento de pacientes que ingresan en Unidades de Cuidados Intensivos. La reanimación inadecuada así como la sobrecarga de volumen empeoran el pronóstico del paciente. El objetivo es caracterizar el estado de la administración de fluidos en el paciente ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Ciego de Ávila. Teniendo en cuenta las limitaciones antes planteadas, se realizó un estudio descriptivo analítico y prospectivo a 147 pacientes ingresados en la unidad en el que se evaluaron 598 pruebas de fluidos. El promedio de edad de los pacientes fue de 48,3 años, predominaron las mujeres con el 55,8%, puntuación de APACHE II al ingreso de 14,2 puntos y falleció el 22,4% de los casos. El criterio clínico se utilizó en el 57,2% de las ocasiones para administrar fluidos. La presión venosa central, frecuencia cardíaca, tensión arterial media y diuresis se comportaron de manera similar entre vivos y fallecidos y no tuvieron cambios significativos después de la administración de fluidos. Al concluir el estudio, se determinó que el balance acumulado de fluidos fue significativamente superior en el grupo de pacientes fallecidos (1984,70ml vs 260ml). Se concluyó que el criterio clínico fue el más utilizado para administrar fluidos. Los cambios en los parámetros vitales después de administrar fluidos no fueron útiles para evaluar la respuesta a volumen. El balance acumulado de fluidos se relacionó de forma significativa con la mortalidad.
PALABRAS CLAVE: fluidos, fluidoterapia, mortalidad.
ABSTRACT
after fluid administration. After the study carried out, the cumulative fluid balance was significantly higher in the deceased group (1984,70 ml vs. 260ml). It was concluded that the clinical criterion was the most used to administer fluids. Changes in vital parameters after fluid administration were not useful to evaluate the volume response. The cumulative fluid balance was significantly related to mortality.
KEY WORDS: fluids, fluid therapy, mortality.
INTRODUCCIÓN
La administración de fluidos constituye, unido al uso de la ventilación mecánica y la antibioticoterapia, uno de los pilares fundamentales del tratamiento de pacientes que ingresan en unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Una inadecuada reposición de volumen produce un uso no justificado de vasopresores que provocan vasoconstricción y agravan la isquemia de órganos, mientras una sobrecarga de volumen empeora el pronóstico de los pacientes aumentando el contenido de agua tisular y comprometiendo la difusión del O2. (Marik, Monnet y Teboul, 2011)
La ausencia de medios efectivos de monitorización en las UCI, la no uniformidad de criterios que se presenta en la práctica clínica así como la ausencia de guías de actuación sobre la administración de fluidos en el paciente crítico, fueron las razones para realizar este estudio que tuvo como objetivo evaluar la administración de fluidos y su relación con algunas variables de interés.
Características generales de los pacientes
Durante el período de la investigación se evaluaron a 147 pacientes que ingresaron en la sala de UCI. El promedio de edad fue de 48,3 años con edades límites entre 14 y 91. Predominó el sexo femenino con un 55,8 % de los casos. El promedio de APACHE II fue de 14,2 puntos. El 49,7% de los pacientes ingresaron por afecciones médicas, 30,6% por enfermedades quirúrgicas y solamente ingresaron tres pacientes traumatizados. El 45,6% de los casos necesitaron de ventilación mecánica invasiva. El promedio de estadía fue de 8,4 días. Falleció el 22,4% de los pacientes estudiados. Las causas principales de ingreso fueron el estado posoperatorio complicado (47 pacientes) y la neumonía grave (26 pacientes), de las 26 pacientes obstétricas, 10 presentaron enfermedad hipertensiva asociada al embarazo.
Criterios para administración de fluidos
Para determinar cómo se realizó la administración de fluidos en la UCI, se evaluaron las 598 pruebas de volumen indicadas a los 147 pacientes en estudio. En 466 ocasiones se administró 500 mL, 250mL en 87 veces y en 18 ocasiones el volumen fue de 1000 y 2000mL, algo excesivo para el concepto de una prueba de fluidos.
Tabla 1. Criterio utilizado para realizar prueba de volumen
Criterio para la prueba de volumen. No. %
Clínica
PVC baja
Hipotensión arterial
Disminución de la diuresis
BHM negativo
Lactato elevado
Total
342 57,2
101 16,9
33 5,5
60 10,0
59 9,9
3 0,5
598 100
Comportamiento de parámetros hemodinámicos
En la Tabla 2 aparece el comportamiento de algunos parámetros hemodinámicos de monitoreo habitual en las UCI, en este caso, al momento previo a la indicación de las pruebas de volumen. Según se aprecia, no hubo diferencias significativas en la PVC ni FC entre vivos y fallecidos, la TAM fue significativamente inferior en el grupo de pacientes que falleció (p=0,007). La hipotensión se considera un factor crítico que contribuye a la disfunción orgánica y aparición de complicaciones; es por ello que se establece un valor de TAM alrededor de 65 mm Hg como meta hemodinámica del paciente crítico. (Godet, Grobost y Futier, 2018) Tomando como referencia los valores que presenta esta tabla y las metas hemodinámicas que deben lograrse en el manejo del paciente crítico, la mayoría de ellos no tenían una indicación clara para recibir una prueba de volumen.
Tabla 2. Parámetros hemodinámicos iniciales
Estado al egreso Media sig.
PVC inicial
(cm H2O)
Vivo 10,01
sig=0,20 Fallecido 9,2
TAM inicial
(mm Hg)
Vivo 92,5
sig=0,007 Fallecido 88,01
FC inicial
(Lat/min)
Vivo 104,1
sig=0,78 Fallecido 104,6
En la Tabla 3 aparece el comportamiento de los parámetros que se utilizan para evaluar la necesidad de administrar fluidos. La TAM y la diuresis fueron ligeramente menores en el grupo de pacientes que fallecieron pero sin diferencias significativas, la PVC y la FC presentaron valores similares. Después de la administración de volumen no se apreciaron cambios significativos en ninguno de los parámetros de ambos grupos.
Tabla 3. Comportamiento de variables hemodinámicas en relación a pruebas de fluidos
Variable de monitoreo Antes Después
Egresados vivos
PVC 10,01 10,5
TAM 92,5 93,5
FC 104,1 103,1
Diuresis 245,6 261
Egresados fallecidos
PVC 9,2 10,1
TAM 88 91,3
FC 104,6 103,7
Diuresis 123 136
*Valores expresados como promedio
** No se encontraron diferencias significativas en ninguno de los valores
Después que Hughes y Magovern describió la técnica de medición de la PVC en 1959, esta se ha convertido en una herramienta estándar para guiar la terapia de fluidos. (Marik y Lemson, 2014)
El 90% de los intensivistas en el mundo siguen usando la PVC como guía para la reposición de fluidos a pesar de que, en el contexto del paciente crítico, la PVC es un mal predictor de la precarga del ventrículo izquierdo. (Marik, Monnet y Teboul, 2011)
La presión circulatoria media de llenado (PCM) es aquella que distiende los vasos en situación de flujo cero del corazón y es la determinante fundamental del retorno venoso. Su valor normal en el humano es de 8-10 mm Hg y depende, en gran medida del volumen compresible del sistema venoso.
elevados de PVC. Este elemento pudiera explicar la ineficacia de la PVC en determinar la respuesta a volumen.
Una revisión sistemática de 24 estudios realizada en 2008, demostró pobre relación entre la PVC y el estado de la volemia, además, inhabilidad del delta PVC en predecir respuesta a fluidos. (Zochios y Wilkinson, 2011) Un estudio realizado en Cuba, en dos UCI de Ciudad Habana no reporta diferencias notables en la PVC y TAM después del uso de fluidos. (Martos, Benítez y Guzmán, Breff, 2018)
En las condiciones del paciente crítico se produce liberación de catecolaminas que generan una respuesta simpática con aumento del tono venoso que determina una pobre relación entre presión y flujo. (Pinsky y Payen, 2005; Belgin et all, 2012) Si se tiene en cuenta este elemento, puede justificar el comportamiento de la TAM y FC en los pacientes estudiados.
En los sobrevivientes se apreció un aumento de la TAM y disminución de la FC después de administrar fluidos lo que pudiera ser expresión de haber logrado elevar el GC lo suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos y con ello disminuir la FC.
Al contrario, en los fallecidos, a pesar de aumentar la TAM, la presencia de una FC que no se modificó respecto a su valor previo puede ser expresión de flujo inadecuado a los tejidos con hipoxia mantenida o manifestación de disfunción cardiorespiratoria ante la sobrecarga de volumen que pudiera justificar, la taquicardia compensadora de un corazón insuficiente que trabaja en la parte plana de la curva de Frank-Starling o hipoxemia por congestión pulmonar.
Variables asociadas a la mortalidad
Como parte de la investigación, se estudiaron las variables asociadas a la mortalidad de los pacientes (Tabla 3).
Tabla 3. Variables asociadas a la mortalidad
Estado al egreso N Media
Edad Vivo 114 44,24 sig.=0,000
Fallecido 33 62,42
APACHE II Vivo 114 11,77 sig.=0,000
Fallecido 33 22,85
Balance acumulado
Vivo 114 246,26 sig.=0,001
Fallecido 33 1984,70
Pruebas de fluidos
Vivo 114 4,32 sig.=0,22
El promedio de edad de los fallecidos fue significativamente superior a los que egresaron vivos (62,42 vs 44,24 años, p=0,000). La edad es uno de los factores pronóstico más estudiados y que ejerce un efecto desfavorable en el paciente crítico. La asociación de comorbilidades, disminución de los mecanismos de defensa y disfunciones de órganos condicionadas por el envejecimiento, son algunos de los factores que producen una mayor mortalidad en pacientes ancianos.
La puntuación APACHE II tuvo un valor casi del doble en los pacientes que fallecieron (22,8 puntos). A pesar de que el promedio de pruebas de fluidos fue similar en pacientes vivos y fallecidos (4,3 vs 3,20), el balance acumulado de fluidos fue significativamente superior en el grupo de fallecidos (1984,70ml vs 260ml).
En una regresión logística realizada con las variables mencionadas se demostró que la mayor puntuación de APACHE II y el balance positivo de fluidos, se relacionaron con la mortalidad y esta relación se mantuvo aún eliminando el efecto de la edad.
Un estudio realizado por Kathryn en pacientes quirúrgicos obtuvo resultados similares a los de esta investigación en relación a la mayor mortalidad cuando el balance hídrico fue superior a 5 L al séptimo día del posoperatorio y un RR de 12. (Elofson, Eiferman, Porter, Murphy y BCPS, 2015)
Otra investigación en pacientes traumatizados demostró aumento del número de días de ventilación mecánica, coagulopatias e incidencia de síndrome compartimental asociado a sobrecarga de volumen (Barmparas, Ko, Harada, Zaw y Murry, 2016) Esta investigación brinda nuevas evidencias que relacionan la mortalidad asociada a la sobrecarga de volumen en el paciente crítico, la necesidad de determinar las variables que predicen la respuesta a fluidos en función de evitar su uso inadecuado y, sobre todo la ineficacia de los medios de monitoreo disponibles en la mayoría de las unidades.
Conclusiones
El promedio de edad de los pacientes estudiados fue alrededor de la quinta década de vida, predominaron las mujeres y los ingresos por condiciones médicas. Las pruebas de fluidos en casi su totalidad utilizaron cristaloides, la mayoría con volumen de 500 ml y el criterio clínico fue el que prevaleció para su administración. No se apreciaron diferencias significativas en el comportamiento de los principales parámetros hemodinámicos entre pacientes vivos y fallecidos y los cambios en estos parámetros, después de administrar fluidos, no fueron útiles para evaluar la respuesta a volumen. La edad, la puntuación de APACHE II y el balance acumulado de fluidos se relacionaron de forma significativa con la mortalidad.
REFERENCIAS
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Elofson, K. A., Eiferman, D. S., Porter, K., Murphy, C. V., y BCPS. (2015). Impact of late fluid balance on clinical outcomes in the critically ill surgical and trauma population. J Crit Care, (30), 1338-43
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Pinsky, M. R., y Payen, D. (2005). Functional Hemodynamic Monitoring. Berlin, Alemania: Springer-Verlag
MODELO DE LA DINÁMICA DOCENTE ASISTENCIAL DEL PROCESO FORMATIVO DE GESTIÓN CIENTÍFICO INVESTIGATIVA EN EL SECTOR DE SALUD
DYNAMIC MODEL OF TEACHING HEALTHCARE IN SCIENTIFIC MANAGEMENT AT HEALTH SECTOR
Iván R. Gutiérrez Rojas, [email protected] Hipólito Peralta Benítez, [email protected] Homero C. Fuentes González, [email protected] Universidad de Ciencias Médicas, Facultad de Ciencias Médicas "Dr. José Assef Yara". Ciego de Ávila
RESUMEN
Se presenta la fundamentación y la construcción del modelo de la dinámica docente asistencial del proceso formativo de gestión científico investigativa en el sector de salud a partir de la concepción científica holística configuracional como referente teórico y el empleo del sistema de procedimientos del enfoque holístico dialéctico estableciéndose los elementos básicos en la formación en gestión científico investigativa de los profesionales de salud expresando la relación fundamental existente entre la formación científico investigativa y la creación científica teniendo como regularidad esencial la integración de la lógica holística dialéctica en la formación científica y la lógica sistémico estructural de la creación científica. El modelo propuesto, pretende contribuir a la elevación del nivel de impactos en los principales indicadores de salud por resultados de investigaciones, a la elevación de la calidad y trascendencia de los diseños y ejecución de las investigaciones y al mejoramiento de la estructuración, funcionamiento y relaciones de los órganos gestores de ciencia, tecnología e innovación
PALABRAS CLAVE: dinámica docente asistencial, investigación, holística. ABSTRACT
The fundamentals and the construction of the model of the formative process of scientific research management in the health sector were presented from the holistic configurational scientific conception as a theoretical reference and the use of the procedure system of the dialectical holistic approach establishing the basic elements in the training in scientific research management of health professionals. That process expressing the fundamental relationship between research scientific training and scientific creation as essential regularity in the integration of the dialectical holistic logic of scientific training and the structural systemic logic of the scientific creation. The proposed model contribute to the elevation of the level of impacts on the main health indicators by research results, so to the elevation of the quality and importance of the designs and execution of the research and to the improvement of the structure, functioning and relationships of the local science management organizations.
KEY WORDS: teaching healthcare dynamic, research, holistic. INTRODUCCIÓN
la construcción de significados y sentidos entre los sujetos implicados en el tiempo y el espacio, orientado hacia la formación de un profesional desde la investigación científica, a partir de que la identidad del mismo se desarrolla en la propia práctica por medio de la formación profesional e investigativa, elementos que se consideran también desde aportes de Barbón et al. (2018) y Vilá et al. (2014).
La formación en el contenido, -conocimiento, habilidades, valores y valoraciones-, debe darse desde la investigación científica integrada al tipo de pensamiento que debe formarse en esa área del conocimiento en la que subyace la necesidad de construcción del pensamiento científico que sustenta y proyecta el desarrollo del conocimiento e ideas desde lo racional. Para sustentar definiciones sobre la formación de cultura científica profesional se emplearon criterios y aportes de Lage (2012), Núñez (2013), Clark (2016), Vacarezza (2015) y Núñez y Montalvo (2015).
Fundamentar la gestión científico investigativa, conmina a la inclusión de elementos más abarcadores que la investigación propiamente dicha y propone la clasificación de ese proceso de gestión como una disciplina científica que se sustenta en un sistema de conocimientos estructurado en categorías y principios, y define internalización de valores, desarrollo de estilos de pensamiento y acción.
Las carencias actuales en este ámbito precisan la formación de una cultura gestora científico investigativa para garantizar la organicidad de la ciencia en la obtención de impactos en el orden social y requieren de un cuerpo teórico y de una comunidad que siga preceptos epistemológicos orgánicos y coherentes en la búsqueda de impactos trascendentes en la solución de los problemas de salud por medio del empleo de estos procesos de gestión con el perfeccionamiento de los mecanismos que forman parte de los mismos, concebidos con un enfoque holístico.
Los anteriores elementos condujeron a la construcción teórica de un modelo para la dinámica de la formación en gestión científico investigativa de los profesionales de salud, con el empleo como principal referente teórico de la concepción científica holística configuracional de Fuentes (2002), la que permitió concretar el modelo al utilizar el sistema de procedimientos del método holístico dialéctico y asumir el sistema de categorías de la teoría holística configuracional, a saber: configuraciones, dimensiones, eje sistematizador, eslabones y sistema de relaciones.
En el estudio de la relación docencia-asistencia-investigación y en la educación en el trabajo se tomaron como base los aportes de Ilizástigui (2000), Fuentes, et al. (2004, 2011), Fernández (2013), Álvarez y Barcos (2015) y Muñoz y Arvayo (2015). Las propuestas en cuanto al nexo entre formación e investigación de Jenkins et al. (2007), Annala y Mäkinen (2011) y Fung, et al. (2017) constituyen elemento sustancial en el enfoque empleado. Adicionalmente las consideraciones de Delors-UNESCO (1996) citado por Amorin (2012), Fuentes (2009), Miranda (2016) y Ortiz et al. (2016), permitieron enunciar y construir criterios sobre competencias para la gestión en investigación científica.
El modelo de la dinámica docente asistencial del proceso formativo de gestión científico investigativa
que con un enfoque holístico considera su naturaleza compleja y dialéctica. El modelo expresa la relación fundamental existente entre la formación científico investigativa y la creación científica teniendo como regularidad esencial la integración de la lógica holística dialéctica en la formación científica y la lógica sistémico estructural de la creación científica.
En este proceso se llevan a cabo movimientos y transformaciones, como resultado de las relaciones entre factores contradictorios y en desarrollo, expresados mediante las relaciones entre configuraciones, transformaciones que se expresan mediante las dimensiones que conllevan a nuevas cualidades, como configuraciones de orden superior.
La dimensión didáctica
Esta configuración se vincula estrechamente a las relaciones dialécticas que se llevan a cabo en la práctica. Así, el modelo de formación precisa del desarrollo de orientación y generalización, ejecutándose una orientación gestora de la investigación en salud y un ejercicio científico investigativo de profesionales en el contexto docente-investigativo-asistencial.
Esta dimensión es la categoría mediante la cual se expresa el movimiento de la dinámica de la gestión científico investigativa, dado en la sistematización de esas competencias con la intención de su sistematización en la interpretación y transformación de la realidad así como en el desarrollo de cambios cualitativos de los sujetos en el seno de las relaciones sociales.
La lógica de la dimensión didáctica, se expresa en la relación dialéctica entre la indagación del proceso de investigación científica y la argumentación de sus propuestas, mediada y sintetizada por la creación de ese proceso y la innovación que se produce en su desarrollo.
La dimensión cultural
Esta configuración constituye la base del desarrollo de las competencias gestoras científico investigativas siendo la categoría mediante la cual se expresa el movimiento de la dinámica de la formación en gestión científico investigativa, que se da en la sistematización de las competencias de gestión científico investigativa con la intención de desarrollar una nueva cualidad: la cultura gestora científico investigativa, proceso que es dinamizado por la relación dialéctica entre la aprehensión de la cultura de la gestión del proceso de investigación científica en el contexto y la apropiación de la cultura de gestión científico investigativa, una cualidad integradora y trascendente. Los criterios anteriores conducen a establecer que el sujeto construye el conocimiento científico a partir de su posición epistemológica, pero a su vez esta se enriquece, profundiza y transforma a partir de los conocimientos que construye. Esta relación es mediada por la formación en gestión científico investigativa, donde a la par que construye nuevos conocimientos, desarrolla o consolida su pensamiento científico, vinculado con el desarrollo de la creatividad y las habilidades de pensamiento.
mediada y sintetizada por la observación de ese proceso y la interpretación que se produce en su desarrollo.
Modelo de formación en gestión científico investigativa
La sistematización de competencias en gestión científico investigativas en contexto y el desarrollo de la cultura gestora científico investigativa son procesos que se configuran como sintetizadores y mediadores de la relación dialéctica entre la aprehensión de la gestión del proceso de investigación científica en el contexto y la apropiación de la cultura de gestión científico investigativa.
Esta configuración constituye el eje sistematizador de la dinámica docente-investigativa-asistencial del proceso de formación de competencias gestoras científico investigativas en profesionales de salud pública, dirigidas a la solución de problemas tácticos y estratégicos, así como a la gestión de la investigación con la intencionalidad de construir nuevos conocimientos científicos y de la investigación por medio de la cual deben formarse las competencias citadas.
