Epidemiología y prevención de las infecciones nosocomiales causadas por especies de hongos filamentosos y levaduras

(1)

w w w . e l s e v i e r . e s / e i m c

Formación

médica

continuada:

Infección

nosocomial.

Fundamentos

y

actuación

clínica

Epidemiología

y

prevención

de

las

infecciones

nosocomiales

causadas

por

especies

de

hongos

ﬁlamentosos

y

levaduras

夽

Javier

Pemán

a,∗

_y

_Miquel

_Salavert

b

a_Servicio_de_{Microbiología,}_Hospital_{Universitario}_y_Politécnico_La_Fe,_Valencia,_Espa˜_na b_Unidad_de_Enfermedades_Infecciosas,_Hospital_{Universitario}_y_Politécnico_La_Fe,_Valencia,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel4defebrerode2013 Aceptadoel5defebrerode2013 On-lineel3deabrilde2013

Palabrasclave:

Enfermedadfúngicainvasora Ambienteprotegido Prevención

r

e

s

u

m

e

n

Elconocimientodelaepidemiologíadelasenfermedadesfúngicasinvasorasenelentornosanitario permiteestablecerlosnivelesdeactuaciónnecesariosparasuprevención.Unprimerpasoesidentificar losgruposdepacientesdemayorriesgodeenfermedadfúngicainvasora,establecerlosfactoresderiesgo precisos,observarlosperiodosdemayorpeligroyanalizarelperfilepidemiológicopropioengénerosy especiesasícomosuspatronesderesistencias.Además,debenprogramarselosmecanismosparaevitar laexposiciónpersistentealospatógenosfúngicospotenciales,determinandolasáreasprotegidasylas medidasrecomendables,talescomoelcontroldelacalidaddelaireydelaguadentroyfueradelhospital, asícomopromocionandodise ñosarquitectónicosadecuadosdelasinstitucionessanitarias.Porúltimo, pesealacorrectaimplementacióndeestasmedidas,debeconsiderarseelusodeprofilaxisantifúngica engruposdepacientesseleccionadosdemuyaltoriesgosiguiendolosdocumentosyguíaspublicados.

Epidemiology

and

prevention

of

nosocomial

invasive

infections

by

ﬁlamentous

fungi

and

yeasts

Keywords:

Invasivefungaldisease Protectedenvironment Prevention

a

b

s

t

r

a

c

t

Knowledgeoftheepidemiologyofinvasivefungaldiseasesinhealthcaresettingshelpstoestablish theactionlevelsnecessaryforitsprevention.Aﬁrststepistoidentifygroupsofpatientsathighrisk ofinvasivefungaldiseases,establishaccurateriskfactors,observingtheperiodsofgreatestrisk,and analyzetheepidemiologicalproﬁleingeneraandspecies,aswellasthepatternsofantifungalresistance. Secondly,mechanismstoavoidpersistentexposuretopotentialfungalpathogensmustbeestablished, protectingareasandrecommendingmeasures,suchasthecontrolofthequalityoftheairandwater insideandoutsidethehospital,anddeterminingandpromotingappropriatearchitecturaldesignsof healthinstitutions.Finally,apartfromthecorrectimplementationofthesemeasures,theuseofantifungal prophylaxisshouldbeconsideredinselectedpatientsatveryhighrisk,followingtheguidelinespublished. ©2013ElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Enlasúltimasdécadassehaproducidounincrementoglobalde lasinfeccionesfúngicasdeorigennosocomial(IFON)ydelas aso-ciadasacuidadossanitarios,aconsecuenciadelosavancesenlas terapiasmédicasyquirúrgicascadavezmáseﬁcacesperotambién

夽 Nota: sección acreditada por el Consell Català de Formació Conti-nuadade lesProfessionsSanitàries. Consultarpreguntas decada artículoen: http://www.eslevier.es/eimc/formacion

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:pemanjav@gva.es(J.Pemán).

másagresivas1_._Las_enfermedades_fúngicas_invasoras_(EFI)_se

aso-cianaelevadastasasdemorbilidadymortalidaddebidas,enparte, aladiﬁcultadpararealizarsudiagnósticoprecoz,loqueocasiona elretraso deltratamientoapropiado. Entrelospacientes hospi-talizadosconmayorriesgoparadesarrollarunaEFIdestacanlos huéspedesinmunodeprimidosporquimioterapia,tumoressólidos ocáncereshematológicos(conosinneutropenia,odisfunción cua-litativadeneutróﬁlos),losreceptoresdetrasplantedeprogenitores hematopoyéticos(TPH)odeórganossólidos(TOS),losquereciben dosisaltasyprolongadasdecorticoidesuotros inmunosupreso-rescausantesdedisfuncióndelainmunidadcelular,lospacientes infectadosporelVIHensituaciónavanzadasintratamiento antirre-troviral,losintervenidosdecirugíamayorgastrointestinalocon

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pancreatitisgraves,aquelloscondisrupción dela integridadde mucosas,lospacientes conenfermedadesinﬂamatoriascrónicas autoinmunesquerecibennuevasterapiasbiológicas,los prematu-ros,lospacientesdeedadmásavanzadaylosenfermosensituación crítica2_.

Sinlugaradudas,lainfecciónsistémicaporCandidaspp.,cono sincandidemiaasociada,eslaEFImásfrecuenteentodaslas latitu-des.Elusocadavezmayordedispositivosbiomédicosinvasivos, especialmente de catéteres intravasculares (CIV), ha incremen-tadoelnúmero delasfungemiasrelacionadasconcatéteres,así comoeldelascandidiasis diseminadas3_._En_menor_medida,_las

EFIporhongosﬁlamentosos,omohos,tambiénhanincrementado suprevalencia,sobretodoenhuéspedesinmunodeprimidos. Con-cretamente, lasespeciesdelgénero Aspergillusson actualmente laprincipalcausadeEFIpormohosenlos enfermosreceptores deTPHyTOS,seguidasamayordistanciaporotrosmohos consi-deradosemergentes,comoFusariumspp.,Scedosporiumspp.olos mucorales4_._La_exposición_a_mohos_ambientales_{vehiculizados}_por

víaaéreadentro(yfuera)delhábitathospitalario,especialmente duranteperiodosde obras,hacausado brotesde EFI, principal-mentedeaspergilosis,enpacientesinmunodeprimidosyderiesgo. ElpresentecapítulorevisalaactualepidemiologíadelasIFON, sobretododelacandidiasisinvasora(CI)ydelaaspergilosis inva-sora(AI),ydescribelasprincipalesmedidasdecontrolyprevención delasmismasenfuncióndelasguíasyrecomendaciones reciente-mentepublicadas.

Epidemiologíadelaenfermedadfúngicainvasora nosocomial

LalistademicroorganismospatógenoscausalesdeEFI opor-tunista aumenta día a día, aunque Candida spp., Cryptococcus neoformans,PneumocystisjiroveciiyAspergillusspp.sonlos pató-genos máshabituales. Otros hongos emergentes se aíslan cada vez conmásfrecuencia, biensean levaduras(Trichosporonspp., Saccharomyces spp.,Rhodotorula spp. o Saprochaetespp. −antes Blastoschizomycesspp.−),hongoshialinos(Fusariumspp., Acremo-niumspp.,Scedosporiumspp.,Scopulariopsisspp.,Paecilomycesspp. oTrichodermaspp.),hongosdematiáceos(Alternariaspp.,Bipolaris spp.,Curvulariaspp.,Cladophialophoraspp.,Exophialaspp.o Exse-rohilumspp.)omucorales(Rhizopusspp.,Mucorspp.,Rhizomucor spp.,Lichtheimiaspp.—antesAbsidia—oCunninghamellaspp.).

LasEFIhabitualmenteafectanadeterminadaspoblacionesde riesgooa pacientescondiversosfactorescondicionantes.Enla tabla 1 se resumen lascaracterísticas individuales actualmente reconocidasquefavoreceneldesarrollodeCI,asícomola pobla-ciónmásexpuestaalamisma.Demanerasimilar,tambiénsehan descritolosfactoresderiesgoindividuales,asícomolas poblacio-nesconmayorriesgodedesarrollarunaEFIporAspergillusspp. (tabla2).

GéneroCandida

AunquehaydescritasmásdecienespeciesdistintasdeCandida, el95-97%detodaslasEFIproducidasporlevadurasdeestegénero estáncausadasporsolo 5especies:Candidaalbicans,C.glabrata, C.parapsilosis,C.tropicalisyC.krusei.

LaprincipalfuentedeinfecciónporCandidaspp.esendógena (previacolonizacióndelapielodelasmucosas),aunquetambién puedetransmitirseatravésdematerialinfectado,personal sani-tarioodesdeotrospacientes5_._La_supresión_de_la_ﬂora_bacteriana

habitualdeltractointestinal,porlaaccióndeantibacterianosde amplioespectro,facilitalaproliferacióndelevaduraseneltubo digestivo,yconellaaumentaelriesgodelpasoaltorrente sanguí-neoatravésdelepiteliointestinalporfenómenosdetranslocación.

Tabla1

Factores condicionantes y poblaciones de riesgo para desarrollar candidiasis invasora

Factoresderiesgogenerales

Gravedaddelaenfermedadagudaa Edad:<1a ˜noo>65a ˜nos

Comorbilidades:diabetesmellitus,cirrosis,malnutrición,etc. Cirugía(gastrointestinal)previa

EstanciaprolongadaenlaUCI Dispositivosinvasivos Transfusionesmúltiples Nutriciónparenteral Catétervesical Ventilaciónmecánica

Condicionantesinterindividualesopoblacióndemayorriesgo Usoprolongadodecatétervenosocentrala

Antibióticosdeamplioespectroa ColonizaciónpreviaporCandidaspp.a Insuﬁcienciarenaly/ohemodiálisisa Neutropeniaa

Quimioterapia,corticoideseinmunosupresores Pancreatitis,perforaciónvisceral,etc. Politraumatismo

Granquemado

Neonatoconcortaedadgestacional,Apgarbajo,usodeanti-H2,

malformacionescongénitas,enfermedadgastrointestinaloshock

a_Factores_de_riesgo_{independientes}_en_estudios_{especíﬁcamente}_{dise ˜}_nados.

LamayoríadelosfactoresderiesgoquefavorecenunaCI(tabla1) sonmuyhabitualesenlospacienteshospitalizados(diabetesmal controlada, corticoterapia prolongada,alteraciones inmunitarias delosmecanismosbásicosdedefensa)oalteranlaintegridaddela pielodelamucosadigestiva(nutriciónparenteral,CIV,fenómenos deisquemiaynecrosis,perforacióndevíscerahuecao pancrea-titisnecrosante)6_._Aparte_de_los_factores_de_riesgo_comunes_para

todaslasespeciesdeCandida,tambiénsehandescritootros especí-ﬁcamenterelacionadosconciertasespecies:neutropeniay/oelTPH conC.tropicalisyC.krusei,usopreviodeﬂuconazolconC.glabrata y/o C.krusei,nutriciónparenteral,CIVy/o pacienteneonatocon C.parapsilosis.

Lavariabilidadgeográﬁcaenladistribucióndelasespecies cau-santesdecandidemiaesampliamentereconocida,ypuestoque susensibilidadalosantifúngicosnoesuniforme,esaconsejable

Tabla2

Factores condicionantes y poblacionesde riesgo para desarrollar aspergilosis invasora

Factoresderiesgo

Neutropenia

Déﬁcitsdefunciónfagocitaria Alteracionesdelainmunidadcelular Usodecorticoidesyotrosinmunosupresores Roturadebarrerasmucocutáneas

Exposiciónambiental

Poblaciónderiesgo

Neutropénico(<500neutróﬁlos/mm3_durante_>₁₀_días):_LMA/SMD oalo-TPH

PacientesconEICHentratamientoinmunosupresor

Receptordeórganosólido:pulmón>corazón>intestino>hígado>ri ˜nón InfecciónporVIH-sidasintratamientoantirretroviralcon

CD4<100células/␮l

Enfermedadgranulomatosacrónica

Usodeterapiasbiológicas,principalmenteanti-CD52(alemtuzumab), anti-TNF␣(inﬂiximab>adalimumab>etanercept)

Pacientecríticonohematológico EPOCentratamientocorticoideocrónico Cirrosishepática,enfermedadhepáticaavanzada Postcirugíamayory/ocompleja

(3)

12%

10%

9% 7%

5% 5% 5%

11% 11%

9%

9% 4%

6% 6%

8% 8%

7%

13% 11%

17%

35%

Andalucía Castilla León Cataluña

C. albicans C. parapsilosis C. glabrata C. tropicalis Otras especies Com. Valenciana Galicia Madrid Total

35%

46% 55% 47% 46% 45%

33%

33% _12%

40%

35%

27% 29%

Figura1.EstudioFUNGEMYCA:distribucióndelasprincipalesespeciesaisladasenlascomunidadesautónomasconmayornúmerodeaislamientos.

conocerlaepidemiologíadelentornodelpacienteantesde

ins-taurar un tratamiento empírico. En el estudio epidemiológico

multicéntricoFUNGEMYCArealizadoenEspa ˜naen2009,enelque

participaron43 centroshospitalarios yse incluyeron1.357

epi-sodiosde fungemia,la incidenciaglobalfuede 0,925episodios

porcada1.000admisiones.Enesteestudio,C.albicansfuela

espe-ciemásfrecuentementeaislada(44,7%),seguidadeC.parapsilosis

(26,6%),C.glabrata(11,5%),C.tropicalis(8,2%),C.orthopsilosis(2,2%) yC.krusei(2,0%)7_._Estos_resultados_diﬁeren_{sensiblemente}_de_los

deotros estudiosmulticéntricos europeoso americanos,donde C.glabratacontinúasiendolasegundaespecieaislada,despuésde C.albicansypordelantedeC.parapsilosis.Tambiénfuellamativala incidenciadeC.orthopsilosis(especieantesincluidadentrodel com-plejoC.parapsilosis)yqueenesteestudiosuperóaC.krusei.Enel estudioFUNGEMYCAladistribucióndelasespeciesaisladasnofue homogéneaentodoelpaís,observándoseimportantesdiferencias segúnlacomunidadautónomay/oelhospitalestudiado(ﬁg.1).La ComunidadValencianayAndalucíafueronlascomunidadesdonde latasadeaislamientosdeC.albicansfuelamásbaja(35%).Porsu parte,C.parapsilosisseaislódemaneramásnotableenla Comuni-dadValenciana(40%)ydeformamuyinferioralamedianacional (29%)enCatalu ˜na(12%),dondetambiénseobservóunmayor por-centajedeaislamientosdeC.glabrata(17%).Cuandoseanalizóla distribucióndelasespeciescausalesenfunción delaunidadde hospitalizaciónseobservóqueaunqueC.albicans,C.parapsilosisy C.glabratafueronlas3especiesmayoritariasencasitodaslas unida-desdehospitalización,yenestemismoorden,C.parapsilosisfuela especiepredominanteenlosserviciosdeneonatologíayde pedia-tríageneral,aislándoseconmayorfrecuenciaqueC.albicans(46vs. 43%y59vs.19%,respectivamente)8_.

Enelúltimo estudio prospectivo poblacional sobre candide-miarealizado en29 hospitales de5 ciudades espa ˜nolas en los a ˜nos2010y2011(estudioCANDIPOP)seregistraron752 episo-diosdecandidemiaen729pacientes,loquesuponeunaincidencia de10,4 episodios/105 _{habitantes/a ˜}_no_(datos_aun_no_publicados).

C.albicans fue la especie más frecuentemente aislada (45,4%),

seguidade C.parapsilosis (24,9%), C.glabrata(13,4%), C.tropicalis (7,7%),C.krusei(2,0%)yotrasespecies(6,5%).Enelestudio CAN-DIPOPtambiénseobservarondiferenciasenladistribucióndelas especiescausalesdecandidemiaentrelosdistintoshospitales par-ticipantesasícomoenlasdiferentesunidadesdehospitalización.Al compararlosresultadosdelaciudaddeBarcelonaconlosobtenidos hace8a ˜nosenunestudiosimilarenlamismaciudad9_se_observa

cómoladistribucióndelasprincipalesespeciesnohavariado prác-ticamenteapesardelaincorporacióndenuevosantifúngicosen esteperiodo.Estamismacoincidenciaderesultadosentreestudios tambiénseobservaalcompararladistribucióndelasespeciesen elestudioFUNGEMYCAconladeotroestudiodeámbitonacional realizado10a ˜nosantes10₍_tabla₃_)._Estos_datos_subrayan_el_escaso_o

nuloimpactoepidemiológicodelosnuevosfármacosantifúngicos sobreladistribucióndelasespeciescausantesdecandidemiaen nuestropaís.

Enlatabla4seresumenlosfactoresderiesgoytasasdeletalidad asociadosalasEFIcausadasporlevadurasdistintasaC.albicans.

Otraslevaduras

LasEFIcausadasporlevadurasdistintasalgéneroCandidasehan incrementadoenfrecuenciaygravedadenlasúltimas2décadas, especialmenteenlosgruposdepacientesmásinmunodeprimidos. Las2principalesespeciesdelgéneroCryptococcus(C.neoformans yC.gattii)sonlasegundacausadeEFIporlevadurasdespuésde Candidaspp.,presentandounaepidemiologíayuna morbimortali-daddiferenciadas.C.gattiiafectaindistintamentetantoapacientes inmunocompetentescomoinmunodeprimidos,contasasde mor-talidad muy bajas. Por su parte, el 90% de las infecciones por C.neoformans(ensus2variedades:grubiiyneoformans)seobservan eninmunodeprimidos(pacientesconsida,receptoresdeórganos oconcorticoterapia,neoplásicos,etc.)ycursanconelevadastasas demortalidad2₍_tabla₄_).

Por su parte, las EFI causadas por otros géneros de leva-duras como Trichosporon, Saprochaete, Geotrichum, Malassezia,

Tabla3

Comparacióndeladistribucióndeespeciescausalesdecandidemiaenestudiossimilaresendiferentesa ˜nos

Estudio/Autor A ˜no Númerodeepisodios Porcentajedeaislamientos

C.albicans C.parapsilosis C.glabrata C.tropicalis C.krusei Otrasespecies

Pemánetal.10 _1997-1999 ₂₉₀ ₄₃ ₃₀ ₈ ₁₀ ₃ ₆

FUNGEMYCA7 _2009-2010 _1.377 ₄₅ ₂₉ ₁₁ ₈ ₂ ₅

Almiranteetal.9 _2002-2003 ₃₄₅ ₅₁ ₂₃ ₉ ₁₀ ₄ ₃

CANDIPOPa _2010-2011 ₁₂₇ ₅₁ ₂₂ ₁₁ ₆ ₅ ₅

(4)

Tabla4

CaracterísticasdelasprincipalesespeciesdeCandidadistintasdeC.albicansydeotraslevadurasemergentescausantesdeEFI

Especie Frecuenciaycaracterísticas Mortalidad

C.krusei 2-25%delasfungemias Global30-70%;atribuible40%

13%enpacientesconcáncer 13-25%enpacientesconleucemia

C.glabrata 8-37%delascandidemias Global45%

4,5-13%enpacientesconcáncer

C.parapsilosis 12-15%delascandidemiasenpacientesconcáncer Global8%

C.tropicalis 4-25%delascandidemias Global33-90%

11-25%enTPH

18%enneoplasiashematológicas 4-9%entumoressólidos

C.lusitaniae 2-9%delascandidemias Global35%;atribuible25%

Causadecandidemiadebrecha

C.guilliermondii 0,7-5,5%delasfungemias Atribuible24%

C.dubliniensis 3-25%decandidiasisorofaríngeasenenfermosconVIH Nohaydatos

Cryptococcusspp. Meningitis,neumonía,fungemiaynódulosopápulascutáneas 20-30%enVIH;30-40%enneoplasias

Trichosporonspp. Fungemia,endocarditis,formashepatoesplénicas,pápulaspurpúricas,coriorretinitis 80%enlosneutropénicos

Saprochaetespp.(antes

Blastoschizomycesspp.)

Fungemia,neumonía,formashepatoesplénicas,nóduloscutáneosrojizos >50%enlosneutropénicos

Malasseziaspp. Relacionadaconformulacioneslipídicasparenterales;requierelípidosparasucrecimiento Baja,salvoafectaciónpulmonar

Hansenulaspp. Desdefungemiasasintomáticasaformasgraves(conendocarditis) Baja,<10%

Saccharomycesspp. Fungemia,endocarditis;0,5%delasfungemiasporlevadurasencuidadosintensivos Global30%

EFI:enfermedadfúngicainvasora;TPH:trasplantedeprogenitoreshematopoyéticos;VIH:virusdelainmunodeﬁcienciahumana.

Saccharomyces,HansenulayRhodotorula(habitualmenteaislados

comocolonizadoresdepielymucosas)seobservanenpacientes

inmunodeprimidos,sobretodooncohematológicostratados

proﬁ-lácticamenteconazolesoempíricamenteconcandinas(tabla4).

Aunque estas EFI emergentes son infrecuentes, su importancia resideenlavirulenciadesucomportamiento,enelgradode inmu-nosupresióndel huésped en el que asientan y en lasopciones limitadasdeltratamientoantifúngicodebidoasuamplioperﬁlde resistencia2_.

P.jiroveciiesunhongolevaduriformeoportunistaatípicode dis-tribuciónuniversalquecausagravesneumonías(PcP)enhuéspedes inmunodeprimidos,sobretodoenlospacientesinfectadosporel VIH(enlosqueaúnescriteriodeﬁnitoriodesida).Sinembargo, enlospaísesmásdesarrolladossehaobservadounincremento de las EFI causadas por P.jirovecii en pacientes no-VIH, prin-cipalmente receptores de órganos, enfermedades autoinmunes, neoplasiashematológicasodeórganosólidoy,recientemente,en pacientesreceptoresdeterapiacorticoideaoconagentes biológi-cos(fármacosanti-TNFalfa,alemtuzumab,orituximab).P.jirovecii setransmitedepersonaapersona,principalmenteporvíaaérea, actuandocomoreservorioslos pacientesconPcPytambiénlos sujetoscolonizados(conosininmunosupresión). Lasmodernas técnicasdedetecciónmoleculardeP.jiroveciiensecreciones respi-ratoriashandemostradounaprevalenciaelevadadecolonización (10-55%)tantoenpoblacióngeneralypersonalsanitario,comoen pacientesconenfermedadpulmonarcrónica,infectadosporelVIH ohematológicos11_.

GéneroAspergillus

LasespeciesdelgéneroAspergillussonactualmentelaprincipal causadeEFIpormohosenlosenfermosmásinmunodeprimidos, particularmenteenreceptoresdeTPHyTOS,ocasionandoelevadas tasasdemortalidad(40-90%)entrelosafectados12_._No_obstante,

lasmejorasenlosprocedimientosdiagnósticos,comola determi-nacióndelantígenogalactomananoodelbeta-D-glucano,juntocon elusodenuevastécnicasdeimagen(tomografíacomputarizadade altaresolución,angio-TC)yladisponibilidaddenuevos antifúngi-cosmáseﬁcacesymejortolerados,hanmejoradoelpronósticoy lasupervivenciadeestospacientes13_._En_la_tabla₂_se_resumen_los

factoresderiesgoindividualesylaspoblacionesconmayorriesgo dedesarrollarunaEFIporAspergillusspp.

Enlaactualidadseconocenmásde300especiesdeAspergillus, delascualessolounpeque ñonúmerocausaninfecciones oportu-nistas.A.fumigatuseslaespeciequeconmayorfrecuenciacausa aspergilosis,originandoel90%delasinfeccionesporestegénero. Otrasespecies,comoA.flavus,A.nidulansyA.terreusseaíslancada vezconmásfrecuencia,dependiendodefactoresgeográficos,del tipodehuéspedodelaprescripcióndeantifúngicos.Lasformasde presentaciónclínicapuedenvariarenfuncióndelaespeciecausal: A.flavusproduceunimportantenúmerodeinfecciones otorrinola-ringológicas,conclarotropismoporlossenosparanasales,mientras queA.nidulansafectahabitualmenteapacientesconenfermedad granulomatosacrónica,aislándoseconmásfrecuenciaenpoblación pediátrica.LainfecciónporA.terreus,nomuyfrecuente,seasocia conelevadastasasdemortalidadquizásdebidaasuresistenciaa laanfotericinaB.Enunrecienteestudioepidemiológicoambiental de3paíseseuropeos(Austria,DinamarcayEspa ña)seobservóque A.terreuseraendémicoenelTirol,yfuecasiexclusivamente ais-ladoenhospitalesdeAustria;porsuparte,A.nigerfuelaespecie no-fumigatusmásfrecuentementeaisladaenMadrid14_.

LaAIenpacientesconEPOCoriginatasasdemortalidad cerca-nasal100%15_._La_enfermedad_diseminada,_la_coinfección_con_otros

patógenosoportunistas(comoP.jiroveciiy/ocitomegalovirus)ola presenciadeneumoníabacterianaintercurrentesehanidentiﬁcado comofactoresdemalpronósticoenestospacientes.

EnlospacientessometidosaTPH,especialmentealogénico,seha observadounapresenciabimodaldelaAI,siendocadavezmás fre-cuenteslasformasdeiniciotardío16_._Los_factores_de_mayor_riesgo

enestaspoblacionessonmuyvariados:neutropenia, antibiotera-piaprolongadadeamplioespectro,tratamientoconcorticoides, quimioterapiacitotóxica,otrosagentesinmunosupresores,la colo-nización por Aspergillus, la infección porcitomegalovirus o por P.jirovecii,lafuentedeprogenitoreshematopoyéticos,la enferme-daddelinjertofrentealhuésped(EICH),elgradodeconcordanciaen elHLAdelTPH,asícomoelusodeterapiasbiológicasy/oanálogos denucleósidos17,18_.

LaEFI porAspergillus spp.se haasociadodurante décadasa unaaltatasademortalidad,aunquelastasasdesupervivenciahan mejoradoenlosúltimosa ños,almenosenpacientes oncohemato-lógicosyenreceptoresdeTPH,talvezinfluidasporlosregímenes deacondicionamientomenosmieloablativos,losmediosde diag-nósticomásprecocesoelempleoderegímenesdeprofilaxisyde tratamientoantifúngicomáseficaces19_._Aun_así,_las_tasas_de

(5)

Enlosúltimosa ˜nossehaobservadounincrementode resis-tenciasdeAspergillusalosazolesenzonasdelReinoUnidoyde HolandaysehancomunicadocasosdeEFIpulmonares, cerebra-lesuóseascausadasporaisladosdeAspergillusspp.resistentesa azoles21_._En_{Espa ˜}_na,_la_tasa_de_resistencia_a_los_azoles_entre_los

ais-ladosclínicosdeA.fumigatusesdel2%,mientrasqueenAustriaes del0%22_._Las_razones_para_explicar_este_aumento_en_la_resistencia

noestántodavíadilucidadas,peropodríadebersealusoexcesivo delosazolesenmediosagrícolasy/oganaderos23_.

Otroshongosﬁlamentosos

LasEFIcausadaspormohosdistintosdeAspergillusspp. tam-bién han aumentado su frecuencia y gravedad en los últimos a ˜nos, especialmente en pacientes más inmunodeprimidos. De formaespecíﬁcaycasienunciertoordendefrecuencia,quepuede variarenlosdistintoshuéspedes, destacanlosmucorales,como Mucor,RhizopusoLichtheimia,otrosmohoshialinoscomoFusarium, Scedosporium,Acremonium,Penicillium,PaecilomycesoTrichoderma, oinclusodematiáceoscomoBipolaris,Exophiala,Alternariao Clados-porium.AunqueestasEFIsonmenosfrecuentesquelascausadas porelgéneroAspergillus,suelensermásvirulentasydifícilesde tratardebidoasuresistenciaalamayoríadelosfármacos dispo-niblesytambiénaltipodepaciente,hematológicooreceptorde TOS, a los que generalmente afectan. Por ello, la combinación devariosantifúngicoseseltratamientomásapropiadodeestas micosisemergentes.

Entrelosmucorales,Rhizopusspp.eslacausamáshabitualde EFI,peroespeciesdeMucor,Lichtheimia,Cunninghamellay Sakse-naeatambiénpuedenoriginarmicosisdiseminadas.Aunqueenla mayoríadeocasioneslapuertadeentradadeestosagenteseslavía inhalatoria,nosoninfrecuenteslasinfeccionessistémicasdebidas alaingestiónoalacontaminacióndeheridasporesporangiosporas ambientales24_._Además_de_los_receptores_de_TPH_y_TOS,_los

mucora-lestambiénpuedencausarEFIenpacientesdiabéticos,entratados conquelantesdelhierrooenadictosadrogasporvíaparenteral.La rapidezparainvadirtejidosydiseminarseporlosvasossanguíneos (angioinvasión)esunadelascaracterísticasmásrelevantesdelos mucoralesytambiénlaresponsabledelaaltatasademortalidad (>90%)queoriginan,juntoconlaresistenciaintrínsecaamuchos antifúngicossistémicos.

TantoFusariumcomoScedosporiumsongénerosdehongos hiali-nosambientalesqueconrelativafrecuenciacausanEFIenpacientes inmunodeprimidos,principalmenteconhemopatías,receptoresde TPHoTOS.Entrelasmásde50especiesdeFusarium,F.solani(50%), F.oxysporum(20%),F.verticilliodes(10%)yF.moniliforme(10%)son lasmáshabitualmenteaisladasenEFI25_._Por_su_parte,_Scedosporium

apiospermumyS.proliﬁcanssonlosrepresentantesmás frecuen-tesdesugénero.Lapuertadeentradahabitualdeestosmohos suelenserlasvíasrespiratorias,perotambiénpuedencausarEFI porinoculaciónatravésdelapielodelasmucosas.Una impor-tantecaracterísticadelasEFIporFusariumspp.oScedosporiumspp., adiferenciadelasdeAspergillus,essufrecuenteaislamientoen hemocultivos(hastael75%enloscasosdefusariosisdiseminada yel40%enlosdeescedosporiasisdiseminada)25,26_._Como_en_otras

EFI,lamortalidadasociadaaestospatógenostambiéneselevada, dependiendodelagentecausalydeltipodepacienteafectado, lle-gandoaalcanzarhastael78%enlospacientesreceptoresdeTOSo TPHinfectadosporS.proliﬁcans26_.

Prevencióndelaenfermedadfúngicainvasoranosocomial

ElimpactosanitariodelasIFONesmuyimportante,al incremen-taren3veceslamortalidad,laestanciahospitalariayelconsumo derecursos, frente a pacientes que nopadecen EFI durante su

ingresohospitalario27_._Las_limitaciones_aún_existentes_en_los

méto-dosdediagnósticoprecozylaemergenciadepatógenosresistentes hacenquelasmedidasdeprevencióndelasIFONseandegran relevancia.Estasestrategiasdecontroldebenserdiferentessegún vayandirigidasaprevenirlaEFIporhongoslevaduriformesopor mohos,aunqueenalgunosaspectospuedanconverger.Las estra-tegiasdirigidasareducirlasIFONporCandidaspp.,especialmente lacandidemia,enfatizanmedidascomolahigienedemanos28_y_la

adherenciaalasguíasdeprevencióndelasinfecciones relaciona-dasconlosCIV29_._Sin_embargo,_la_prevención_de_las_EFI_causadas

porAspergillusspp.yotrosmohosradicaenlapurezaylimpieza delaire,minimizandolaexposiciónaéreaalasesporasmediante la implementación de las recomendaciones basadas en el con-trolambiental30_y_en_otras_medidas_de_prevención_dirigidas_a_los

pacientesreceptoresdeunTPHconaltoriesgodeEFI31_.

Estrategiasdeprevencióndelaenfermedadfúngicainvasora porCandidaspp.yotraslevaduras

Lasmedidasdeprevencióndelasinfeccionesinvasivas local-menteodiseminadascausadasporel géneroCandida,oincluso porotraslevaduras,sefundamentanensuﬁsiopatología. Depen-diendodelmecanismodeproduccióndelaIFON,«exógeno»(p.ej., CIV)o«endógeno»(colonizacióndeltractodigestivo),lasmedidas deprevenciónpuedenvariarsegúnlosobjetivosdecontrol pre-tendidos,sibienenmuchasocasionestalesmedidassesumano complementan.

Prevencióndelacandidemiarelacionadaconcatéteres intravasculares

Se han publicado diferentes guías con las medidas para la prevencióndelasIFONrelacionadasconCIV29_._Sus

recomenda-ciones,basadasenlamejorevidenciaposible,resaltanunaseriede aspectos:a)educaciónyformacióndelosprofesionalessanitarios queimplantanyrealizanelmantenimientodelosCIV;b)empleo correctodelasprecaucionesdebarreraestérilesdurantela inser-cióndelCIV;c)antisepsiadelapielconclorhexidinaal2%;d)uso preferentedelavíasubclavia,retirarloscatéteresvascularesno necesarios,evitarrecambios rutinariosde losmismos, especial-mentedeloscatéteresvascularescentrales(CVC),ye)empleode CVC impregnadosde antisépticoso antibióticos siexisten altas tasasdeinfeccióndeCIVpesealcumplimientodelas recomen-daciones.

Laefectividad deestasestrategias para laprevención delas fungemiasdeorigenenCIVhasidoevaluadaenunestudio mul-ticéntricoenmásde100unidadesdecuidadosintensivos(UCI) enEstados Unidos,observándose una reduccióndel66% enlas infeccioneshematógenasdiseminadasdespuésde18mesesdesu puestaenmarcha32_._En_nuestro_entorno,_la_aplicación_de_«_paquetes

demedidas»(bundles)especíﬁcasconesteobjetivoenelproyecto nacionalde«BacteriemiaZero»haconseguidoreduccionesmuy sig-niﬁcativasdelasbacteriemiasyfungemiasrelacionadasconCIVen adultos33_._Sin_embargo,_estos_programas_{educacionales}_no_están

consiguiendounareducciónsigniﬁcativadesuincidenciaenUCI pediátricas34_.

Prevencióndelacandidemiaycandidiasisinvasivadeorigen endógeno

(6)

Por ello,aparte de lasmedidas deprevención expuestas en relaciónconelCIV,aquíesdeterminantelainstauracióndeuna profilaxisantifúngica.Sinembargo,ladificultadnoradicaen ele-gir«conqué»antifúngicorealizarlaprofilaxisprimaria,sino«qué ycuáles»subgruposdeenfermosseveríanespecialmente benefi-ciadosdeestaprácticay«enquémomentooepisodiodemayor riesgo».Determinarenquétipodepacientesesrentabley coste-efectivalaprofilaxisantifúngica noesfácil,yhasidomotivode controversiaenlasúltimas2décadas35,36_.

Esobvioqueen los pacientesoncohematológicosdemásalto riesgodeEFI,laprofilaxisantifúngicadebecubrirtambiénalos hon-gosfilamentosos,especialmenteAspergillusspp.Seaceptaquelos gruposdealtoriesgopararealizarprofilaxisantifúngicason aque-llosconunafrecuenciadeEFIsuperioral10%,yesencialmenteestán constituidosporpacientesconleucemiamieloideaguda,receptores dealo-TPH,aquellosconepisodiopreviodeEFI,quimioterapiasde rescateenpacientesconleucemiasagudasosíndromes mielodis-plásicosyaquellosconanemiasaplásicasgraves37_._Se_consideran

gruposderiesgointermediolospacientesconleucemias linfoblás-ticasagudas,lossometidosaauto-TPHylosenfermosconmielomas olinfomasentratamientoderescate;enestos,laproﬁlaxis antifún-gicaesmásdiscutida.

Elusodeproﬁlaxisantifúngicatambiénescontrovertidoenlos pacientesreceptoresdeTOS,sibienesampliamenterecomendada enlosenfermoscontrasplantepulmonarocardiopulmonarenel periodopostoperatorioyenaquellosmomentosoantepresenciade factoresquea ˜nadenunmayorriesgodeEFI(rechazoagudo, bron-quiolitisobliterante,colonizaciónreiterada,EFIprevia,presencia devirusinmunomoduladorescomoCMV)38_._Ante_el _importante

riesgodeEFIporhongosfilamentososenlostrasplantados pulmo-nares,laprofilaxisantifúngicaelegidadebetambiénsereficazsobre estospatógenos.EnotrostiposdeTOSnoestáindicadalaprofilaxis universalfrentealasIFON,especialmenteentrasplanterenaly car-diaco,peroseadmiteunaprofilaxisenpacientesdemayorriesgo, comopuedenseralgunassubpoblacionesdeenfermossometidosa trasplantehepático39_,_las_cuales_deben_ser_bien_{identificadas}

(situa-cionesderetrasplante,indicacióndetrasplanteporfallohepático fulminante,insuﬁcienciarenalasociadacontécnicadereemplazo defunciónrenal,falloprimariodelinjerto,altosrequerimientos transfusionalesyusodedeterminadosanticuerposmonoclonales enlapautadeinmunosupresión).

Enpacientesgravesquerequierencuidadoscríticos,médicoso posquirúrgicos,laproﬁlaxisantifúngicatambiénescontrovertida yendeterminados casospuedereemplazarseporestrategiasde tratamiento anticipado o empírico, según la disponibilidad dediferentesbiomarcadoresomarcadoressubrogados40_._Aunque

generalmentenoserecomiendaproﬁlaxisantifúngicaen pacien-tescríticos,aquellosconperforacióngastrointestinalalta,fístulas digestivasanastomóticas,re-laparotomizadoscondehiscenciasde suturao peritonitis terciaria,colonización importante por Can-didaspp.(densidadalta,multifocal)oconpancreatitisagudagrave podríanbeneﬁciarsedelamisma41_._En_las_guías_europeas

recien-tementepublicadassobrediagnósticoymanejodelaEFIcausada porCandidaspp.enpacientescríticosadultosnoneutropénicos, serecomiendalaprofilaxisantifúngicaconfluconazol(gradode recomendaciónB·I)ocaspofungina(C·II)enpoblacióncon ciru-gíaabdominalrecienteyperforacióngastrointestinalrecurrenteo fístulasanastomóticasconelfindeprevenirlainfección intraab-dominal por Candida spp.42_. _Con _una _menor _fortaleza _en _las

evidencias,serecomiendalaprofilaxisconfluconazolen pacien-tesquirúrgicosconunaestanciaesperadaenlaUCI>3días(C·I)y enpacientesconventilaciónmecánica>48henlosquesesuponen ventilacionesprolongadas>72hconelfindeprevenirla candidia-sisinvasiva.Marginalmente,laprofilaxisconcaspofungina(C_·II)se recomiendaenpacientescríticosconventilaciónmecánica>3días, CVCyquerecibenantibióticos,ademásdeunodelossiguientes

factoresextra:nutriciónparenteral,diálisis,cirugíamayor, pan-creatitis,corticoidesoinmunosupresión.

Contodoello,laeleccióndelafamiliadeantifúngicosconlos quellevaracabolaestrategiadeproﬁlaxisprimariaencadagrupo deenfermos dependede factores inherentesal huésped,de las característicasdelfármaco,delaepidemiologíalocalydelperﬁl deresistenciasdecadacentro.

Prevencióndeotraslevadurasemergentes

Estaslevadurasmásinfrecuentes,peronomenosimportantes, soncausatantodeepisodiosesporádicoscomodebrotes hospita-lariosdeEFI43_._Se_han_descrito_brotes_{nosocomiales,}_{especialmente}

enpacientesoncohematológicos,deEFIporSaprochaetecapitata (antesdenominadaBlastoschizomycescapitatusoTrichosporon capi-tatum)relacionadosconlecheoderivadoslácteoscontaminados enlostermosocontenedoresdedistribución44_._S._capitata_es_una

levaduraubicuaquecolonizalapielylasmucosasypuede cau-sarfungemiasodiseminaciónmetastásicaconelevadamortalidad (>50%).Aunque nosehademostradotransmisión directaentre pacientes, anteunbrotehospitalario debedeterminarseelfoco potencialdeadquisición,porlocualesnecesariotomarcultivos devigilanciadetodoslospacientesydelentornoambiental,del aire,delassuperﬁciesinanimadas,delasmuestrasdealimentosy líquidos,delosproductossanguíneosydelosfármacos quimiote-rápicos.

Tambiénsehandescritocasosdefungemiacausadospor Sac-charomycesconmortalidadcercanaal35%yrelacionadosconla administración delfármacoprobióticoUltralevura® (constituido porSaccharomycesboulardii)enpacientesingresadosenUCIcon síndromesdiarreicos45_._Los_pacientes_recibieron_el_producto_a

tra-vésdeunasondanasogástricaduranteunamediade8díasantes delhemocultivopositivo.Latransmisióndeestalevaduraenlos pacientesque norecibíanel probióticopodríaestarrelacionada conlaposiblecontaminacióndelCIVporlasmanosdelpersonal sanitario.Lainterrupcióndelusodelproductoydela manipula-ciónde lascápsulaspara introducirloporlasondanasogástrica llegóa detener elbrotedeinfección enlas unidadesafectadas. Portodoello,esevidentequeelusodeagentesprobióticos,como S.cerevisiae/S.boulardii,noesinocuoydebeevaluarse cuidadosa-menteencadacasoyencada entorno,sobretodoenpacientes inmunodeprimidosoenestadocrítico.

Prevencióndelapneumocistosis

Recientesinvestigacioneshandemostradoquelainfección clí-nica por P.jirovecii, la pneumocistosis, es el resultado de una infección recién adquirida por transmisión aérea de persona a personaynola reactivacióndeuna infecciónlatente46,47_.

Ade-más,técnicasmoleculareshanidentificadoADNdeP.jiroveciien contactoscercanosdepacientesconinfecciónporVIHyPcP, inclu-yendotrabajadoressanitarios,ypruebasdetipificaciónmolecular hanidentificado latransmisión de P.jirovecii depersonaa per-sonacomolacausaprobabledelosbrotesdePcP,especialmente entrereceptoresdetrasplanterenal48_._Debe_tenerse_en_cuenta_que

muchosdeestostrasplantadosderi ˜nónnorecibenproﬁlaxis anti-Pneumocystis49_,_a _diferencia_de_otros_{inmunodeprimidos}_y_otros

receptoresdeTOSoTPH.Aunquelasguíasactualesnorecomiendan medidasespecíﬁcasdeaislamientoparaloscuidadosdepacientes hospitalizadosenrelaciónconlaPcP,algunosclínicosconsideran lógicoquelosreceptoresdeTPH,porejemplo,evitenla exposi-ciónapacientesconPcP(C·III).Sinembargo,enmuchoscentros noseimplantanmedidasdeaislamientorespiratorioen pacien-tesconPcP,los cualespodríantransmitirlaenfermedadaotros pacientesinmunodeprimidosoinfectaralpersonalsanitario,que serviríaasuvezdereservoriodePneumocystis50_._Pero_no_se

(7)

Esquema de una habitación con ambiente protegido

Intercambio ≥ 12 veces por hora

Punto de control

Presión positiva recomendada es entre +2,5 y +8 pascales

Pasillo Aseo

Cama

Dirección del flujo aéreo

Rejilla de impulsión Rejilla de extracción

Filtrlo HEPA con 99,97% de eficacia para particulas _≥ 0,3 _μm

Velocidad mínima de 0,25 m/seg

Figura2. Ejemplodeentornoambientalprotegido(EAP)enhabitacionesespecialesdepacienteshematológicosdealtoriesgo.

sobreladuracióndeltiempoenquelospacientesconPcPdeberían permaneceraislados51_.

Nohaydudadequelosprincipales gruposdepacientescon riesgodepneumocistosissebeneficiandelainstauracióndeuna profilaxissencilla,efectivayhabitualmentebientolerada.La pro-filaxis anti-Pneumocystis se recomienda en receptores de TPH y de TOS durante los periodos de inmunosupresión de mayor riesgo,especialmenteenlosprimeros100díastraseltrasplante, aunqueen algunosalo-TPHsealargahastalos6meses.El régi-menpreferidoeslaadministracióndelaspautasestablecidascon cotrimoxazol(trimetoprim/sulfametoxazol),siendoagentes alter-nativoslapentamidinanebulizadaenaerosol,oladapsonayla atovacuona,ambasporvíaoral31_._Los_programas_de_trasplante_y_los

decribadodelriesgoinfecciosoenotroshuéspedes inmunodepri-midos(terapiasbiológicas)deberíantenersistemasqueaseguren laprescripcióndeproﬁlaxisfrentealaPcPylaadherenciadelos pacientesaella(A·II)52_.

Estrategiasdeprevencióndelaaspergilosisnosocomialydeotros hongosﬁlamentosos

LaAIyotrasEFIcausadasporhongosfilamentososson adqui-ridaspreferentementeporlainhalacióndeesporasfúngicas,cuya fructificaciónyposteriordesarrolloenelinteriordelorganismoda lugaralasformasinvasorasdeenfermedadenhuéspedes inmu-nodeprimidosydealtoriesgo.Porello,laprimeraestrategiade controldeestasIFONdebeminimizarlaexposiciónaestas espo-rasfúngicasambientalestransmitidasporelaireenlos centros hospitalariosdurante los periodos yepisodios de mayorriesgo (neutropenias prolongadas, trasplantes, cirugías mayores, etc.). AunquemuchosdeloscasosdeAIsonesporádicos,lainformación sobre la exposición ambiental y la asociación con EFI ha deri-vadodelainvestigacióndebrotesdeaspergilosisenelcontexto hospitalario.Unarevisiónrecientedelaaspergilosisnosocomial identificó 53comunicaciones debrotes que afectaron a másde 400pacientes53_._De_ellos,₃₃_brotes_que_implicaron_a₂₉₉_pacientes

(el65%)ocurrieronenreceptoresdeTPHopacientesconneoplasias hematológicas.Hubo6brotesdeinfeccionesdeorigenquirúrgico. Además,lasmuestrasdeaireconmediciónvolumétricarealizada en24delosbrotesobservórecuentosdeesporasqueoscilaronde 0a100esporas/m3_._Los_brotes_fueron_atribuidos_{principalmente}_a

IFONrelacionadasconlasobrasdeconstrucciónoderenovación hospitalariaencercadel50%deloscasosyporcompromisodela

calidaddelaireenel17%.Soloenel12%elorigendelbrotefue desconocido.Durantelasobrassecomprobóelaumentodela con-centracióndeesporasenelaire,yestehechoesimportanteporque sehandescritobrotesasociadosaconcentracionesmuypeque ˜nas deesporasy,dehecho,parecequeconcentracionesdeAspergillus spp.<1UFC/m3_podrían_ser_suﬁcientes_para_afectar_a_enfermos_de

altoriesgo(sobretodoconespeciescomoA.fumigatusyA.flavus). Losdistintosvehículosambientalesimplicadosenla transmi-sióndeAspergillusspp.yotrosmohosincluyen:funcionamiento inadecuado de los sistemas de ventilación,insuficiente mante-nimiento de los filtros de aire, contaminación del material de aislamientoydelos«falsostechos»,obrasdeconstruccióndentro yenlosalrededoresdelhospital,fugasdeaguayhumedadesen paredesytechos,alimentoscontaminadosyplantas ornamenta-les.Elfocodeorigennosocomialmásfrecuentedelainfecciónpor Aspergilluspareceserelairecontaminado,peroestemohotambién hasidorecuperadodelasfuentesdeaguahospitalariasy conduc-cionesdefontanería54_._Los_recuentos_más_altos_de_esporas_aéreas

deAspergillusfuerondetectadosenlosba ˜nosdelospacientes,lo quesugiereunaposibleaerosolizacióndeesporasapartirdelos dispositivosdeducha.Sinembargo,lasimplicacionesclínicasde estoshallazgospertenecientesaunsologrupoinvestigadormuy concretopermanecensinserdeﬁnidas.

Tambiénhanocurridocasosdeaspergilosiscutáneaenheridas degrandesquemadoscomoresultadodelusodeapósitos,gasas ovendajescontaminadosconesporasdeAspergillusdurantelas obrasdeconstrucciónhospitalaria55_._Otros_casos_han_aparecido_en

lospuntosdeinsercióndeCIVacausadelosapósitoscontaminados utilizadosparaﬁjaralbrazolasguíasotablillasquesostienenlos catéteresenni ˜nostratadosporleucemia56_.

Traselaltahospitalariatambiénsepuedeproducirlaexposición alasesporasfúngicasdeAspergillusspp.ydeotrosmohos patóge-nosenpacientesdealtoriesgodeEFI,sobretodoenlosreceptores dealo-TPHconEICHquerecibencorticoidesyenlosTOS, especial-mentedepulmón,conrechazodelinjertooformasdebronquiolitis obliterante.Portanto,esmuynecesarialaeducacióndepacientesy familiaresparareducirlaexposiciónexternaalasesporasfúngicas juntoconlaquimioproﬁlaxismedianteantifúngicosconespectro deactividadsobreestosmohos.

(8)

explicacióndeestadiscordanciaentrecepasdelentornosanitarioy losaislamientosclínicospodríaestarrelacionadaconlafaltadeun periododeincubaciónclaramentedeﬁnidoparalaAIylaasociación entrelaexposicióndentrodelambientehospitalarioconla poste-riorinfección58_._Otros_factores_incluyen_los_métodos_de_muestreo

delaireusados59_,_la_amplia_diversidad_de_especies_de_Aspergillus

enelambiente60_,_así_como_los_distintos_métodos_utilizados_en_la

tipiﬁcacióndeAspergillusuotrosmohospatógenos61_.

PuestoquelasIFONoportunistascausadasporAspergillusyotros mohosdeorigenaéreoocurrenpreferentementeenpacientes gra-vementeinmunodeprimidos,comolosreceptoresdeTPH,unode losprincipalescomponentesdeestasestrategiasdeprevenciónes laprovisióndeunentornoambientalprotegido(EAP)paraestos pacientes(ﬁg.2)62_.

Un ambiente protegido es un entorno especial de cuidados delenfermoimplantado enhospitalesde asistenciaa pacientes

«agudos»,preferencialmentedirigidoalcuidadodereceptoresde alo-TPH30,31_._El_beneﬁcio_de_un_EAP_para_otros_pacientes

inmuno-deprimidos,comoauto-TPHoreceptoresdeTOS,nohasidobien

Tabla5

Requisitosdelashabitacionesosalascon«ambienteprotegido»

Usodeﬁltrosdealtaeﬁcienciaparapartículasdelaire(HEPA)

99,97%deeﬁcienciaenlaeliminacióndepartículasde≥0,3␮m Centralesoenellugardeuso

Flujodeairedirigido-laminado

Tomadeaireenunladoyescapedelmismoenelladoopuesto

Presiónpositivadelaire

Diferencialentrehabitaciónypasillo≥2,5Pa

Recambioaéreofrecuenteé

Mantenimientode≥12cambiosdeaire/h

Cierreyselladoeﬁcazdelashabitacionesdelospacientes

deﬁnido63_._Un_EAP_está_{dise ˜}_nado_para_reducir_al_máximo_la

exposi-ciónambientaldelospacientesconaltoriesgoalasesporasde transmisión aérea de Aspergillus. Las características esenciales deunEAPsemuestranenlatabla5.Lasmedidasadicionalesde con-troldelainfecciónparalospacientesalojadosenunEAPincluyen:

Tabla6

Medidasdecontrolambientaldelainfeccionesfúngicasdeorigennosocomialencentroshospitalariosparareducirlaexposiciónalasesporasfúngicas

Recomendación Categoríaclasiﬁcadaa

Sistemasdemanipulacióndelaire

Usodelasdirectricesdeloscolegiosdearquitectoslocalesonacionalesodelasregulacionesestatalesoautonómicasparaeldise ˜no yconstruccióndelossistemasdeventilación

IC

PromoverlaevaluacióndecontroldelriesgodeinfecciónyfacilitarelnúmeroadecuadodehabitacionesconEAPparalapoblación conTPH

IA,IC

Monitorizarlossistemasdeventilaciónparalaeliminacióndepartículasydelexcesodehumedad:

-Ubicaciónymantenimientoadecuadosdelastomasdeaireysalidasdeescape(p.ej.,eliminacióndenidosdeavescercadelospuntos deentradadeaireparaevitarlaentradadeesporasdehongos)

-Apropiadainstalación,mantenimientoyrecambiodelosﬁltrosdeventilacióndelaireacondicionadocaliente -MonitorizarlasáreasdeEAPparaelnúmeroderecambiosdeaireporhora,gradodeﬁltraciónypresionesdiferenciales

IB,IC

Desarrollodeunplandecontingenciaparacapacitarlareservayelaportedepotenciaencasodecortedeenergía IC Coordinarlossistemasdeapagadodeventilacióndeaireacondicionadocalienteconelpersonaldecontroldelainfecciónparapermitir eltratamientosegurodelaire

IC

Recomendacionesdelosserviciosdecontrolambientalparareduciralmínimolaexposiciónalasesporasdehongos

Evitaralfombrasymueblestapizadosenáreasdeestanciadepacientesinmunodeprimidos IB Evitarmétodosdelimpiezaquedispersenelpolvo:

-Polvohumedecidodesuperﬁcieshorizontalesusandodesinfectanteshospitalariosregistradosenlasagenciasdeprotecciónambiental -EquiparlosaspiradoresconﬁltrosHEPA

-Cerrarlaspuertasdelashabitacionesdelospacientesinmunodeprimidosdurantelosprocedimientosdelimpieza -Secadoinmediatodealfombrassisemojanohumedecenparaevitarelcrecimientodehongos,oreemplazarlasalas72hsi permanecenhúmedas

IB

Evitarﬂoresfrescasyplantasenmacetasenlasáreasdeingresodepacientesinmunodeprimidos II

Medidasdecontroldeinfeccionesdurantelosproyectosdeobrasyconstrucción

Formarunequipomultidisciplinarqueincluyaalpersonaldecontroldelainfecciónnosocomialparacoordinarmedidasdeprevención proactivasconelﬁndedisminuirlaexposiciónalasesporasfúngicasyelcumplimientodelamonitorización

IB,IC

Proporcionareducaciónyformaciónalostrabajadoressanitariosyalequipodeobras(alba ˜niles)encuantoalaatenciónycuidados enáreasdepacientesinmunodeprimidosenrelaciónconlasinfeccionesdeorigenaéreo

IB

Realizarunaevaluacióndecontrolderiesgodeinfecciónparaanalizarlapotencialexposicióndepacientesdealtoriesgoarecuentos altosdeesporasdehongosenelaireambiente

IB,IC

Desarrollaryaplicarmedidasparamantenerlasesporasaéreasdelaszonasdeconstrucciónfueradelasunidadesdeatenciónoingreso delospacientes:

-Medidasdecontroldelpolvo(p.ej.,barrerascontraelpolvo,tratamientosegurodelaire,presiónnegativaenlaszonasdetrabajo deobras)

-Planderespuestaalosda ˜noscausadosporelaguaparaevitarelcrecimientodehongos

IB,IC

Mantenerlavigilanciadeloscasosdeaspergilosiseinfeccionespormohosasociadasacentroshospitalariosenpacientes inmunodeprimidos

IB

Llevaracabounainvestigaciónepidemiológicasisedetectauncasodeaspergilosisnosocomialodeinfecciónporotrosmohos: -Vigilanciadecasosadicionales

-DeterminarlamanipulaciónapropiadadelaireenEAPyenáreasdeobras -Llevaracabounainvestigaciónambientalquepuedaidentiﬁcarlafuentedeorigen

-Tomarmedidascorrectorasparamejorarlasdeﬁcienciasidentiﬁcadasyeliminarlasfuentesdeesporasfúngicas

IB

EAP:entornoambientalprotegido;EFI:enfermedadfúngicainvasora;HEPA:altaeﬁcienciaenlaextraccióndepartículas;TPH:trasplantedeprogenitoreshematopoyéticos.

a_{Clasificación}_de_categorías_{(clasificación}_de_las_{recomendaciones}_de_las_medidas_a_tomar_en_la_prevención_de_la_EFI_según_los_niveles_de_evidencia)._IA:_firme_evidencia_y

(9)

Tabla7

Aspectosrelacionadosconlosriesgosinfecciososderivadosdeobrasenelentornohospitalario,medidasdeactuación parasuprevenciónyorganizacióndelasistemáticadetrabajo

Riesgos asociados al tipo de obra (tipos de actuaciones según el grado de polvo generado) Actuaciones no invasivas (no generadoras de polvo)

Tipo A

– Ejemplo: pintura, inspección falso techo

Actuaciones cortas en el tiem po y de poca enverga dura que generan poco Tipo B

polvo

– Ejemplo: revestimiento de pequeñas superficies, cableado limitado Tipo C Actuaciones con demolición o levantamiento de elementos fijos incrustados

o de construcción; duración > 1 día

Demoliciones importantes o retirada completa de techos; obras que duran Tipo D

varios días consecutivos

Riesgos asociados al tipo y grado de exposición del paciente (categorías de riesgo según las áreas y el tipo de usuario)

• Áreas administrativas • Áreas públicas

• Consultas externas (excepto consultas de inmunodeprimidos) • Admisiones

• Todos los servicios no incluidos en grupos de riesgo alto o muy alto • Salas de hospitalización convencional, pediatría, geriatría y larga estancia • Urgencias, salas de postoperatorio, cirugía menor ambulatoria

• Tocología (excepto sala de partos), unidades de neonatos no patológicos • Radiología, resonancia magnética, ecocardiografía, medicina nuclear • Laboratorios

• Fisioterapia

• Quirófanos y sala de partos, salas de anestesia

• Unidades de críticos (adultos y pediatría), unidades de neonatos patológicos

• Oncología, hematología (y sus consultas externas)

• Hospitalización y consultas externas de pacientes con inmunodeficiencias • Trasplantes (TPH y TOS) y sus consultas externas

• Zonas de pacientes con enfermedades cardiovasculares, cateterismo cardiaco y angiografía

• Diálisis, endoscopia

• Salas de preparación y elaboración de medicamentos • Servicios y salas de esterilización

Clasificación de las medidas preventivas (clase de actuación I a IV) según el tipo de obra (A-D) y el riesgo para los afectados (G1-G4)

Tipo D Tipo C

Tipo B Tipo A

Área y usuario

III/IV II

II I

G-1: Riesgo bajo

IV III

II I

G-2: Riesgo moderado

IV III/IV III

I G-3: Riesgo alto

G-4: Riesgo muy alto I/III III/IV III/IV IV

Sistemática de trabajo (soporte documental y personas implicadas en la organización según las clases de medidas de prevención)

Tipo de obra

Tipo D Tipo C Tipo B

Tipo A Área y usuario

G-1: Riesgo bajo I II II III/IV

G-2: Riesgo moderado I II III IV G-3: Riesgo alto I III III/IV IV G-4: Riesgo muy alto I/III III/IV III/IV IV

No es necesaria la comunicación sistemática de trabajos a otros niveles ajenos a al dirección de servicios generales, que es la responsable de velar por el cumplimiento de las medidas de bioseguridad

Redactar un comunicado de inicio de obrasa la dirección de servicios generales o al responsable técnico, servicio de medicina preventiva, dirección del SAP y otros profesionales; no es necesaria una aprobación explícita

Redactar una ficha de inicio de obras con la aprobación explícita de los profesionales que forman elgrupo de obras, sin el cual no se podrán iniciar los trabajos

Se debe constituir una comisión de obras y se debe redactar las actas pertinentes de cada una de las reuniones, decisiones, seguimiento, delegación de responsabilidades

y supervisión de medidas correctoras Riesgo muy alto

Riesgo bajo

Riesgo medio

Riesgo alto

(10)

Tabla8

Recomendacionesadicionalesenlaprevenciónycontroldelaaspergilosispulmonarasociadaconcuidadossanitarios

Recomendación Categoríaclasiﬁcadaa

Educacióndelpersonalsanitario

Educaralosprofesionalessanitariosacercadelosprocedimientosdecontroldelainfecciónparareducirlaaspergilosispulmonar nosocomialorelacionadaconcuidadossanitarios

II

Medidasdevigilancia

Promoverlavigilanciadelaaspergilosisinvasoranosocomialenpacientesgravementeinmunodeprimidosb _IA Monitorizarlaaspergilosisnosocomialmediantevigilanciayrevisiónperiódicadelosdatosyhallazgosmicrobiológicos,

histopatológicosodenecropsias

II

Norealizarcultivosdevigilanciarutinariosdepacientesobiodispositivos IB MonitorizarelestadodeventilacióndelosEAPymantenerlosindicadoresestándaresapropiados IB

Unidadesdecuidadosespecializadosparapacientesdealtoriesgo

ProporcionarunEAPparaloscuidadosdepacientesreceptoresdeTPHalogénico IB

NoutilizarrutinariamenteﬂujoaéreolaminarenlosEAP IB

NorecomendacióndecrearEAPparaTPHautólogoyreceptoresdeTOS NR ReduciralmáximoeltiempoquelospacientesdealtoriesgoestánfueradelosEAPparaprocedimientosdiagnósticos,instrumentales

oquirúrgicos

-PacientesdealtoriesgoyusodemascarillasrespiratoriasN95fueradelEAPduranteobrasencurso

-NorecomendaciónencuantoatipodemáscarafueradelEAPcuandonohayobrasdeconstrucción II

Cuandoseproducencasosdeaspergilosis

Evaluarsilaadquisiciónestárelacionadaconloscuidadossanitariosoenlacomunidad II -Determinarsiexisteunincrementoenelnúmerodecasosdeaspergilosisnosocomialyduracióndelasestanciashospitalarias IB -DeterminarsiexistendeﬁcienciasenlossistemasdeventilaciónenlosEAP IB Cuandonoserelacionaconelambientehospitalariooloscuidadossanitarios,continuarelmantenimientoderutinacomoseestablece

anteriormente

IB

Siserelacionaconloscuidadossanitariosoconelhospital,iniciarunainvestigaciónepidemiológicaparaidentiﬁcaryeliminarlafuente deorigen

IB

UtilizarbiocidasantifúngicosregistradosoﬁcialmenteparausoenlosEAPyprocederaladescontaminacióndematerialesestructurales IB

EAP:entornoambientalprotegido;EFI,enfermedadfúngicainvasora;TOS:trasplantedeórganossólidos;TPH:trasplantedeprogenitoreshematopoyéticos.

a_{Clasificación}_de_categorías_{(clasificación}_de_las_{recomendaciones}_de_las_medidas_a_tomar_en_la_prevención_de_la_EFI_según_los_niveles_de_evidencia)._IA:_firme_evidencia_y

sólidarecomendaciónparatodosloshospitalesquesefundamentaendatosepidemiológicosyclínicos,oestudiosexperimentales,biendise ñadosyquesedeberíaninstaurar siempre;IB:firmeevidenciaysólidarecomendaciónparatodosloshospitalesconsideradasefectivasporexpertosdebidoalasteóricaspruebasclínico-epidemiológicasy estudiosexperimentales,yquedeberíanseraplicadasenlamayoríadeocasiones;IC:sonrequeridasporlaregulaciónoleyesestatalesoautonómicasoestánincluidasen unosestándaresodirectricesestablecidosaescalanacionaloeuropea;II:evidenciamoderadaquesefundamentaensugestivosestudiosclínicosoepidemiológicosconuna fuerterazónteórica,oenestudiosdefinitivosconconclusionesquedeberíanserinstauradasenalgunoscasosdeterminados,sugiriéndosesuimplementaciónenalgunos hospitalesperonoentodos;NR:sinresolver;prácticassobrelasquenosepuedeofrecerunarecomendacióndefinitiva,dadoquenoexisteconsensoonosedisponede evidenciassuficientesencuantoasueficacia.

b_Pacientes_con_{inmunodepresión}_grave,_{principalmente}_aquellos_con_recuento_absoluto_de_{neutróﬁlos}_<_500/mm3_×₂_semanas_o_<_100/mm3_×₁_semana,_los_receptores

deTPHyTOS,ylospacientesconcorticoesteroidesadosisaltasyprolongadas.

a)monitorizaciónymantenimientodiariodeunapresiónpositiva delaireenlasáreasdeEAP;b)disminuciónalmáximodelas exposi-cionesaactividadesquepuedancausaraerosolizacionesdeesporas fúngicas(p.ej.,pasaraspiradoras);c)reducirladuracióndeltiempo enquelos pacientesseencuentran fueradelEAPpara procedi-mientosdiagnósticos,instrumentalesoquirúrgicos,yd)suministro deprotecciónrespiratoriadealtaeﬁciencia(p.ej.,máscaras respi-ratoriasmodeloN95)cuandofueradelEAPserealizanobras.La efectividaddeestasmáscarasrespiratoriasdealtoﬁltradode par-tículasenausenciadeobrasdeconstrucciónoelusodemáscaras quirúrgicasparaprevenirlaIFONnohasidodebidamenteevaluada. Cualesquieraotrasestrategiasdecontroldelainfeccióny reco-mendacionesdemantenimientodeingenieríayarquitecturacuyo objetivoseaminimizarlaexposiciónambientalalasesporasaéreas deAspergillusydeotrosmohosenfatizanladotaciónyel abaste-cimientodeun«aireseguro»durantelos cuidadossanitariosde rutinaydeformamuyimportantedurantelasobrashospitalarias (tabla6).Lasmedidasarquitectónicasdeprevencióndebenvigilar quesedotenlassalasyhabitacionesconsistemasdeaperturade seguridad,tantoentrelaunidadyelexterior,comoentrela habita-ciónyelexterior,queseincluyaunperfectoselladodeventanasy queseutilicenmaterialesapropiados,lisosyregulares,resistentes alosantisépticosysinfalsostechos.

Los sistemas de control de la infección por evaluación del riesgo son procesos escalonados que determinan en un centro hospitalario el efectopotencial delas obrasde remodelacióno construcciónsobre elambienteylaexposición delos pacientes deriesgoalosagentesinfecciosos,particularmentefrentea espo-ras fúngicas64–67_. _Los _miembros _que _conforman _estos _procesos

gestoresincluyen,entreotros,alequipodecontroldelainfección, a ingenierosyarquitectos, yaladireccióngerentedelhospital. Lospasosaseguirantesdeiniciarcualquiertipodeobrasserían lossiguientes(tabla7):a)categorizareltipodeactividaddelas obrasa realizar(tiposA-D)basándoseenlagradacióndepolvo generado, siendolasactividadesdetipoA lasquenoproducen polvo(p.ej.,trabajosdereparacióneléctricaofontaneríamenor) ylasdetipoDlasquegeneranmayorcantidaddepolvo(como construcciónmayorodemolición); b)identificaralos pacientes que se verán afectados porlasobras y determinarel gradode riesgo de infección, clasificándose en bajo riesgo (p.ej., áreas de oficinas),riesgo medio (p.ej.,fisioterapia), alto riesgo(p.ej., servicio de urgencias), muy alto riesgo(p.ej., áreas de pacien-tesinmunodeprimidos),yc)emparejarelgrupoderiesgodelos pacientesconeltipodeactividaddeobrasydeterminarlaclase de precauciones de control de infección que serían necesarias, variandoestasclasesdeprecaucionesdesdelaclase1(mínimas precaucionesparacontroldeinfección)hastalasdeclase4 (pre-caucionesmayores,incluyendobarrerasytratamientosegurodel aire)68,69_.

Laimplementacióndeestasestrategiasdurantelasobras hos-pitalariashalogradoéxitosenlaprevencióndelacontaminación fúngicadelaireenáreasdeatenciónsanitariaapacientes,según hanmostradoestudiosprospectivosdevigilanciaambiental utili-zandocultivosmicológicosymétodosdePCRparaladetecciónde hongos aéreos70,71_. _Por _su _parte, _los _nuevos _sistemas _móviles

(11)

Tabla9

Requerimientosdeventilaciónparalasdistintasáreasdelhospital

Requerimientosdeaire Salasdeaislamientode enfermedadesinfecciosas

Huéspedesinmunodeprimidos Quirófanos

Presión Negativa Positiva Positiva

Renovaciones Mayoroiguala6 Mayora12 Entre5y25

Gradodefiltración Filtrode90%deeficiencia Filtrode99,97%deeficiencia Filtrode90%deeficiencia(quirófanos detrasplantes:99,97-99,99%)

Recirculación Nopermitida Permitida Permitida

Tabla10

RecomendacionesderecuentodeUFC/m3_en_distintas_zonas_{hospitalarias}_con tra-tamientocompletodelaire(ﬁltrosHEPA)

Zonadelhospital UFC/m3_de_mohos _UFC/m3_de_Aspergillus

Entradahospital 1 0,3

Áreasdehospitalización 5,7 0,7

Quirófanos 0,6 0

UCIMédica 0,7 0

UCIQuirúrgica 1,4 0

UnidaddeTOS 0 0

UnidaddeTPH 0,04 0

HEPA:ﬁltrosdealtaeﬁcienciaparapartículasaerosolizadas;TOS:trasplantede órganosólido;TPH: trasplantede progenitoreshematopoyéticos; UCI:unidad decuidadosintensivos;UFC:unidadesformadorasdecolonias.

Nota:loscriteriosdevaloraciónderesultadosderecuentoambientalestablecidos porlasnormasUNE171330-4dela ño2011(Cualificaciónyvalidacióndelassalas deambientecontroladoenhospitales)aceptansolocomoparámetroadmisibleun valorde0UFC/m3_,_es_decir,_ausencia_de_hongos_{filamentosos}_{(Aspergillus,}_Rhizopus,

Mucor,Scedosporium).Enáreasdemuyaltoriesgoydealtoriesgoconsideranun nivel«blanco»paramohoselmenorde1UFC/m3_,_siendo_este_el_nivel_definido_como objetivo;consideranunniveldealertalapresenciade1UFC/m3_de_mohos,_y_este esunnivelse ñalparaseguimiento;porencimadeesterecuento(>1UFC/m3₎_se estableceelniveldeacción,contodaunaseriedeintervencionesinmediatas. ModificadodeRuiz-Campsetal.76_.

eﬁcaciaenprevenirlacontaminaciónfúngicaambientaldurante lasobrasdeconstrucciónhospitalaria72_._En_la_tabla₈_se_incluyen

unaseriederecomendacionesadicionalesparalaprevenciónyel controldelaaspergilosisnosocomial.Independientementedela normativaaceptadaencadacentrohospitalarioyrespetandolos criteriosestablecidosporcadagrupooagenciareguladora,se reco-miendarealizarmuestreosdecalidaddelaire(conelmétodoquese seleccione)enzonasprotegidasdelhospitalcuandoexistanobras odemolicionespropiasocercanas,paraladeteccióndeproblemas concretos(acumulacióndecasosenunárea)yparala caracteriza-cióndebrotes.

Nosepuedenolvidartodaunaseriedemedidasgeneralesque debenserexplicadasyllevadasacabo,comolarecomendaciónde evitarlaingestadedeterminadosalimentosparareducirla expo-siciónahongos,principalmentedurantelosepisodiosoperiodos dealtoriesgo(neutropeniaprofunday/oprolongada,terapiasde acondicionamientoalTPH)73_._Estos_alimentos_incluyen_productos

lácteosnopasteurizados,quesosfabricadosapartirdecultivosde mohos,carneypescado o huevosnococinados,tofu, vegetales yfrutasnolavados31_._Otros_alimentos,_como_pimienta, _especias,

frutossecosysemillas,muestrantodosellosimportante contami-naciónconesporasdehongos,aunquenosehaestablecidouna relaciónprobadaconinfecciónfúngica.Puesto quela AIexhibe unacurvadedistribuciónbimodaldecasosysehanido incremen-tandolosepisodiosdeenfermedadtardía(>45díaspost-TPH),al igualqueparaotrasinfeccionespormohos(mucormicosis, fusa-riosis),debidoalainmunosupresióndelaEICHcrónica,esesencial educaralpacienteyalosfamiliaresenactitudesdeevitaciónde exposiciónaAspergillusspp.ymohospatógenosfueradelambiente hospitalario.Sinembargo,yaqueelriesgodeexposicióntanto den-trodelhospitalcomoenlacomunidadnopuedesereliminadopor completo,enlospacientesdemayorriesgopuedensernecesarias estrategiasdeproﬁlaxisantifúngicafrenteahongosﬁlamentosos, talcomosedescribeampliamenteenguíasrecientes74,75_._Como_en

ellasseindica,laeﬁcaciaenlareduccióndeestetipodeEFIno puedeseratribuidaúnicamentealasmedidasdecontrol ambien-taldedeterminados hongosnialaproﬁlaxisantifúngica,sinoa todounconjuntodemedidas,todasellasimportantes,comoson eltipoderequerimientosdeventilaciónenlasdistintasáreasdel hospital(tabla9),eltipoyprocedimientodeltrasplanteencasode TPHoTOS,latécnicaquirúrgicaysuscomplicaciones,eladecuado manejodelainmunosupresión,elcorrectocontrolyvigilanciade lainfecciónhospitalariaylaadecuadacumplimentacióny segui-mientodelasmedidasporpartedelospacientes.Muchasdeestas

Tabla11

Clasiﬁcacióndeltipodequirófanosysusrequerimientos

QuirófanosclaseA

Cirugíaortopédicaconcolocacióndeprótesis Cirugíacardiaca

Cirugíadetrasplantes

QuirófanosclaseB

Cirugíaconvencional

QuirófanosclaseC

Cirugíamayorambulatoria Saladepartos

Fuente ClaseA ClaseB ClaseC

Temperatura 21◦C(+3◦y–1◦C) 21◦C(+3◦y–1◦C) 21◦C(+3◦y–1◦C)

Humedadrelativa 50%(±10%) 50%(±10%) 50%(±10%)

Presióndiferencial >+10Pa >+10Pa >+5Pa

Renovaciones

Flujounidireccional >35renovaciones/ha _>₂₀_{renovaciones/h}c _>₅_{renovaciones/h}

Flujoturbulento >20renovaciones/hb

(12)

Tabla12

RecomendacionessobrelaproﬁlaxisantifúngicaprimariaenenfermoshematológicossegúnGEMICOMED-2009/10yconeleccióndefármacosantifúngicosespecíﬁcossegún otrosorganismosoguías

Enfermedadhematológica Condición Levaduras Hongosﬁlamentosos Duraciónproﬁlaxis

LMA/SMD Inducción Sí Sí RAN>1.000␮l

Consolidación/intensiﬁcación Sí ¿?b _RAN_>_1.000_␮_l

LAL Concorticoidesprolongadoa _Sí _¿?b _PDN_≤_0,5_mg/kg/día

Sincorticoidesprolongado Nob _Nob _RAN_>_1.000_␮_l

TPHautólogo Conmucositisgrado≥2(OMS) Sí Nob _Día₊₃₀

Sinmucositisgrado≥2(OMS) Nob _Nob _Día₊₃₀

TPHalogénico ConEICHactiva Sí Sí ControlEICH

Corticoides Sí Sí PDN≤0,5mg/kg/día

SinEICHactivanicorticoides Sí ¿?b _Día₊₇₅

Organización Recomendacionesbasadasenpruebassólidas

ECIL(Maertens,2010) •Alo-TPH,fasedeneutropenia:ﬂuconazol(400mgvo/vi,QD),voriconazol(200mgvoBID,provisional) •Alo-TPH,faseEICH:posaconazol(200mgvoTID),voriconazol(200mgvoBID,provisional)

•Leucemiaaguda,QTinducción:posaconazol(200mgvoTID) NCCN(2010) •LMA/SMDenneutropenia:posaconazol

•Auto-TPHconmucositis:fluconazol,micafungina •Alo-TPHconneutropenia:fluconazol,micafungina •EICHsignificativa:posaconazol

IDSA(Walsh,2008) •ReceptoresTPHconEICHyLMA/SMDdealtoriesgoenneutropenia:posaconazxol ASBMT(Tomblyn,2009) •Neutropeniaprolongada:micafungina(50mgivQD)

•EICH:posaconazol(200mgvoTID)

SEIMC(Fortún,2011) •LMA/SMDeninducciónorescate:posaconazol(A-I),itraconazol(B-I),anfotericinaBliposomal(B-I),anfotericinaBliposomal nebulizada(B-II)

•Alo-TPHconEICHgrave:posaconazol(A-I),voriconazol(A-I),micafungina(B-I),itraconazol(A-II)

ASBMT:AmericanSocietyforBloodandMarrowTransplantation;ECIL:EuropeanConferenceonInfectionsinLeukaemia;EFI,enfermedadfúngicainvasora;EICH:enfermedad injertocontrahuésped;IDSA:InfectiousDiseasesSocietyofAmerica;LAL:leucemiaagudalinfoblástica;LMA:leucemiamieloblásticaaguda;NCCN:NationalComprehensive CancerNetwork;OMS:OrganizaciónMundialdelaSalud;PDN:prednisona;QT:quimioterapia;RAN:recuentoocifradeneutrófilosensangre;SEIMC:SociedadEspa ñola deEnfermedadesInfecciosasyMicrobiologíaClínica;SMD:síndromesmileodisplásicos;TPH:trasplantedeprogenitoreshematopoyéticos;¿?:datosinsuficientes.

a_>₁_mg/kg/día_durante_>₁_semana_(si_RAN_<_1.000/_␮_l)_o_>₂_mg/kg/día_durante_>₂_semanas_{(independientemente}_de_la_cifra_de_RAN). b_Salvo_que_RAN_<_100/_␮_l_durante_>_2-3_semanas_u_otro_factor_de_riesgo_de_EFI_{a ˜}_nadido.

medidasse encuentran incluidas en lasúltimas recomendacio-nesdelgrupodeestudiodemicologíamédica(GEMICOMED)de laSEIMCpara laprevencióndelasEFIporhongos ﬁlamentosos publicadasrecientemente76_._Este_importante_y_completo

compen-dioderecomendacionesconstituyeunaherramientaesencialpara ampliarconocimientosgeneralesobuscarrespuestasaproblemas ointerrogantesconcretosenestamateria.Trasdefinirlosniveles declasificaciónutilizadosparalasrecomendacionesexpuestasen unaprimeratabla,eldocumentovaincluyendoenotraslas res-puestasalaspreguntas planteadasconlosnivelesde evidencia delasrecomendaciones específicas delosexpertos,los recuen-tosaconsejadosdeUFC/m3 _en_diferentes_zonas_del_hospital_con

tratamientocompletodelairemediante filtrosHEPA(tabla10), la clasificación de los quirófanos y unidades de cuidados críti-cos(segúnnormativa UNE100713)(tabla 11), lascaracterísticas delasinstalacionesyprocedimientostécnicosparamuestreodel aire y establecimiento de recuentos monitorizados, los tipos y característicasdelasobrasylasmedidasaemprendersegúnsu modalidadygrupoderiesgodeinfección,yporúltimo,una sín-tesisdelasrecomendacionessobreprofilaxisantifúngicaprimaria enenfermoshematológicos(tabla12)yenalgunostiposdeTOS (pulmonar,hepáticodealtoriesgo,etc.)uotros inmunosuprimi-dos(enfermedadgranulomatosacrónica).Encomparación,estas guíasnacionalescomplementan,einclusosuperanen determina-dosaspectosyapartados,avariasdelasyaconocidasprocedentes deagenciasreguladoraso gruposdeexpertos norteamericanos, canadiensesyeuropeos,tantoenlasrecomendacionesde medi-dasdecontrolambientaldelasIFON(paraevitarexposiciónalas esporasaéreasdeAspergillusyotrosmohos)comoparaprevenir laAInosocomialmedianteelusodeantifúngicosenregímenesde profilaxis30,31,63,77_.

Unaseriedeartículosrecientesenlaliteraturaalcanzanmayor profundidadyprofusióndedetallesypuedenponerenmejor pers-pectivalavisiónactualylacomplejidaddeaspectostantoconocidos comonoresueltosenlaprevencióndelasIFON12,78_.

Resumenyconclusiones

LasIFON,especialmentelascandidemiasylasAI,puedenser reducidasymitigadasmediantelaimplantacióndeestrategiasde prevenciónymedidasdecontroldelainfección.Conla implemen-tacióndegranpartedelasrecomendacionesmásavaladasporlas evidencias disponiblesyporla experienciacontrastada podrían prevenirsemuchasdelascandidemiasrelacionadasconlosCIVy minimizarenlospacientesdemayorriesgolaexposiciónalas espo-rasaéreasdeAspergillusenelambientehospitalario.Juntoatodo ello,enpoblacionesseleccionadasdepacientesgravescon cuida-doscríticosyenenfermosinmunodeprimidosdealtoriesgodeEFI deberíaconsiderarselaadministracióndeunesquemadeproﬁlaxis antifúngicaadaptadoyescogidodeformaóptimaacadamomento ycontexto.

Adendum.