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Dermatocosmiatría
Betina Pagotto, Dermatóloga Pediatra
Sección Dermatología Pediátrica Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires
Contenido:
Introducción ... 2
¿Cómo tratar lesiones pigmentarias? ... 3
¿Cómo tratar lesiones vasculares? ... 5
¿Cómo tratar el acné? ... 7
¿Cuál es la aplicación del láser en depilación? ... 8
¿Cómo tratar cicatrices? ... 9
¿Cómo tratar estrías? ... 10
Conclusión ... 10
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Introducción
1En las dos últimas décadas, el gran avance en la tecnología láser produjo un aumento de las indicaciones médicas y cosméticas de los láseres para diferentes patologías cutáneas. Los láseres son fuentes de luz monocromática (una sola longitud de onda) y coherente, lo que implica que emiten la misma cantidad de energía en cualquier punto en que son proyectados.
Los dispositivos de luz pulsada intensa (IPL) emiten un pulso de luz policromática y no coherente, de 515 a 1200 nm. Se utilizan filtros para lograr la longitud de onda que actúe sobre las estructuras blanco: la hemoglobina absorbe a 580 nm y la melanina absorbe a 470-750 nm.
El tratamiento de lesiones pigmentarias y vasculares se basa en el principio de fototermólisis selectiva que consiste en la emisión de una luz, con una longitud de onda específica, que determina su absorción por el cromóforo con el objetivo de destruirlo asi como profundidad de penetración; los cromóforos sobre los que actúan el láser y la luz pulsada son la melanina en el caso de lesiones pigmentarias y la hemoglobina en lesiones vasculares. El calor generado por el láser debe permanecer confinado en el target con la suficiente energía para causar la destrucción de la estructura deseada con una mínima disipación a los tejidos circundantes, para disminuir el riesgo de efectos adversos. Una vez fragmentados, los cromóforos son removidos por el sistema inmune, los macrófagos los fagocitan y son finalmente eliminados por el sistema linfático.
Los procedimientos láser pueden ser dolorosos cuando son aplicados en niños, por lo tanto puede ser necesario utilizar anestesia tópica, local o general para que el tratamiento puede ser realizado en forma eficiente y segura2. Los tratamientos rápidos y limitados suelen ser bien tolerados con anestesia tópica o sin ella, pero cuando se tratan zonas extensas, a cualquier edad, suelen requerirse inyecciones intradérmicas locales, bloqueo nervioso, sedación o anestesia general. Los anestésicos tópicos más utilizados en la práctica pediátrica son una combinación de lidocaína y prilocaína al 2,5% (EMLA®) o lidocaína liposomal al 4% en crema (LMX4®). Aunque son muy efectivos no están exentos de efectos adversos (eritema, púrpura, metahemoglobinemia) por lo que deben aplicarse en cantidades adecuadas: hasta 10 g en menos de 100 cm2 en niños de 1 a 6 años y hasta 20g en menos de 200 cm2 en niños de 7 a 12 años. Las inyecciones locales con solución de lidocaína al 1% con epinefrina se utilizan para anestesiar pequeñas áreas de cara, cuello y extremidades o para bloqueo nervioso en lesiones faciales en V1 y V2. Cuando los anestésicos tópicos o locales resulten insuficientes para logar la cooperación del paciente y
1 Referencias: 1) Ross V. Laser Versus Intense Pulsed Light: Competing Technologies in Dermatology. Lasers in Surg and Med.
2006;38:261–272. 2) Babilas P, Schreml S, Szeimies R, Landthaler M. Intense Pulsed Light (IPL): A Review. Lasers in Surg and Med.
2010;42:93–104.
2Referencias: 1) Chapas AM, Geronemus RG. Our approach to pediatric dermatologic laser surgery. Lasers Surg Med. 2005; 37(4):255- 63.
3 realizar el procedimiento en forma segura, se recurre a la sedación o anestesia general, especialmente cuando las lesiones son muy extensas o comprometen varios dermatomas.
¿Cómo tratar lesiones pigmentarias?
3El espectro de absorción de la melanina hace posible el tratamiento de lesiones pigmentarias de la infancia como:
Nevo de Ota,
Nevos melanocíticos congénitos,
Máculas café con leche,
utilizando láseres que actúan específicamente en el pigmento.
Los láseres que se utilizan para el tratamiento de lesiones pigmentarias se conocen con el nombre de Q-switched (QS) y comprenden: el QS Ruby (694 nm), el QS Nd:YAG (532 y 1064 nm) y QS Alexandrita (755 nm).
El Nevo de Ota consiste en melanocitos dérmicos localizados en la región periorbitaria. Los láseres QS de 1064 nm son efectivos y seguros para su tratamiento, son bien tolerados y no dejan cicatrices. Se requieren varias sesiones, habitualmente de 6 a 10, que se realizan a intervalos de 2 a 3 meses. Los niños requieren un menor número de sesiones y presentan mejor respuesta al tratamiento que los adultos. Los nevos de color gris responden más lentamente porque la localización de pigmento es más profunda. La tasa de recurrencia del nevo una vez finalizado el tratamiento láser es baja, de 0,6 a 1,2%, a los 2 a 3 años, observada sólo cuando se inicia en la edad adulta (ver Figura 1).
Aunque el nevo sea tratado, es importante realizar un seguimiento de estos pacientes ya que existe un riesgo de 1 a 5% de desarrollar melanoma a lo largo de la vida.
3 Referencias: 1) Seo HM, Choi CW, Kim WS. Beneficial effects of early treatment of nevus of Ota with low-fluence 1,064-nm Q-switched Nd:YAG laser. Dermatol Surg. 2015; 41(1): 142-8. 2) Sinha S, Cohen P, Schwartz R. Nevus of Ota in children. Cutis 2008; 82: 25-29. 3) Downs AM, Rickard A, Palmer J. Laser treatment of benign pigmented lesions in children: effective long-term benefits of the Q- switched frequency-doubled Nd:YAG and long-pulsed alexandrite lasers. Pediatr Dermatol. 2004; 21(1): 88-90.
4 FIGURA 1: Nevo de Ota tratado con láser de QS 1064 nm, antes y después de 7 sesiones.
Los nevos pigmentarios pueden ser tratados con el láser de QS de 532 nm, que se utiliza para lesiones pigmentarias de localización epidérmica. Se requieren varias sesiones, lográndose el aclaramiento progresivo del nevo en un número variables de aplicaciones (ver Figura 2).
FIGURA 2: Nevo pigmentario tratado con láser de QS 532 nm, donde se muestra el resultado luego de 3 sesiones.
Los láseres de QS también se han usado en el tratamiento de nevos melanocíticos congénitos pequeños y medianos en pacientes prepuberales, logrando aclaramiento del 50% luego de aproximadamente 4 sesiones. Las máculas café con leche también pueden aclararse con los láseres QS, pero suelen requerirse múltiples tratamientos.
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¿Cómo tratar lesiones vasculares?
4Entre las lesiones vasculares que se pueden tratar con láser, se describen a continuación las siguientes:
Manchas en vino de Oporto,
Hemangiomas de la infancia,
Telangiectasias esenciales y
Angioqueratomas Manchas en vino de Oporto:
El láser de colorante pulsado (PDL) es el tratamiento de primera línea para las manchas en vino de oporto en niños y adultos. Es recomendable comenzar el tratamiento lo más tempranamente posible ya que estas lesiones suelen engrosarse y oscurecerse a medida que pasan los años.
Se utilizan longitudes de onda de 585 o 595 nm que son absorbidas por la oxihemoglobina y provocan un daño térmico específico en la pared de los vasos superficiales de la piel.
El resultado del tratamiento depende de la localización anatómica de la mancha en vino de oporto, el tamaño, la edad al inicio del tratamiento y cantidad de sesiones. Las lesiones localizadas en el área centrofacial de V2 y en las extremidades distales tienen menor respuesta. La aplicación del PDL puede realizarse en niños menores de 6 meses. En el 65% de los pacientes se logra un aclaramiento del 50 a 90% de la lesión luego 10 tratamientos, realizados a intervalos de 4 a 6 semanas. No obstante, el principal inconveniente del tratamiento temprano es la necesidad de utilizar sedación, ya que el procedimiento es doloroso y provoca angustia y ansiedad incontrolables en un niño.
El PDL en niños es una terapéutica segura y con pocos efectos adversos, el más frecuente es la púrpura que aparece inmediatamente luego de la exposición al láser y persiste 10 a 14 días; no suelen observase hiperpigmentación permanente ni cicatrices atróficas. No se conoce si existe recurrencia luego del tratamiento láser, sin embargo los expertos recomiendan tratar la lesión lo más temprano posible, cuando aún es superficial para tener mejores posibilidades de aclaramiento completo.
Las malformaciones capilares cuando son superficiales pueden ser tratadas también con IPL;
aunque se requieren varias sesiones tiene como ventaja la rápida recuperación (ver Figura 3).
4Referencias: 1) Raulin C, Greve B, Grema H. IPL technology: a review. Lasers Surg Med. 2003;32(2): 78-87. 2) Minkis K, Geronemus RG, Hale EK. Port wine stain progression: a potential consequence of delayed and inadequate treatment? Lasers Surg Med. 2009; 41(6):
423-6. 3) Astener S, Anderson R. Treating vascular lesions. Dermatol Ther. 2005; 18: 267–281. 4) Chapas AM, Geronemus RG.
Our approach to pediatric dermatologic laser surgery. Lasers Surg Med. 2005; 37(4): 255-63.
6 FIGURA 3: Malformación vascular capilar tratada con 4 sesiones de IPL.
Hemangiomas de la infancia
La eficacia de PDL en los hemangiomas de la infancia está limitada por la profundidad de la injuria vascular (1,2 mm) que genera el láser.
El mayor grado de efectividad ha sido observado en los hemangiomas superficiales durante la fase de involución y en los hemangiomas ulcerados durante la fase proliferativa.
Otras lesiones vasculares
El tratamiento láser es efectivo para mejorar otras lesiones vasculares frecuentes en niños como las telangiectasias esenciales y los angioqueratomas. Se utilizan luz pulsada intensa, PDL o láser de Nd-YAG en pocas sesiones para las telangiectasias, mientras que el tratamiento de los angioqueratomas requiere múltiples sesiones de PDL (ver Figura 4).
El tratamiento con IPL es de utilidad para los angiomas estelares; actúa cerrando la arteriola aferente y las ramas superficiales. Para evitar recurrencias se deben tratar todas las ramas.
Las malformaciones venosas, linfáticas o arteriovenosas presentan escasa respuesta al tratamiento láser porque se trata de lesiones más profundas, no accesibles con la tecnología láser actual.
7 FIGURA 4: Telangiectasias en escote tratadas con 4 sesiones de IPL.
¿Cómo tratar el acné?
5Las terapéuticas láser para mejorar las cicatrices de acné incluyen el láser de QS Nd-YAG de 1064 nm, que se utiliza para las cicatrices atróficas leves y moderadas, en sesiones mensuales; genera la remodelación térmica de la dermis y los resultados se aprecian 6 meses luego del último tratamiento. Es bien tolerado, con eritema leve a moderado y petequias inmediatamente posteriores y sin despigmentación ni cicatrices residuales.
Los láseres fraccionados como el láser de erbium y el láser de CO2, son láseres no ablativos que mejora las cicatrices de acné mediante un daño térmico controlado que facilita el remodelado dérmico y recambio epidérmico, con rápida recuperación, a diferencia de lo que sucede con los láseres ablativos que requieren un tiempo más prolongado de restitución epidérmica. Los pacientes experimentan eritema y edema leves post tratamiento que dura 24 a 72 horas, seguido de xerosis durante la primera semana.
5 Referencias: 1) Sobanko JF, Alster TS. Management of acne scarring, part I: a comparative review of laser surgical approaches. Am J Clin Dermatol. 2012; 13(5): 319-30. 2) Ong MW, Bashir SJ. Fractional laser resurfacing for acne scars: a review. Br J Dermatol.
2012;166(6): 1160-9.
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¿Cuál es la aplicación del láser en depilación?
6La disminución en el crecimiento del pelo por medio de procedimientos láser o fuentes de luz pulsada intensa (590-1200 nm), se conoce como fotodepilación. Entre los láseres que se utilizan con este fin se encuentran el QS Rubí (694 nm), QS Alexandrita (755 nm), QS Nd-YAG (1064 nm) y el diodo (800 nm), siendo éste último uno de los más difundidos. El mecanismo de acción común es la fototermólisis selectiva por el cual la energía es absorbida por la melanina folicular, se convierte en calor y resulta en daño térmico por difusión a las células madre del folículo piloso responsables del ciclo de crecimiento del pelo. La melanina epidérmica absorbe competitivamente la misma longitud de onda usada para el pelo; es por ello que los individuos de piel oscura presentan mayor riesgo de formación de ampollas e hiperpigmentación. Por este motivo, son candidatos ideales para la fotodepilación las pieles claras, no bronceadas y con pelo oscuro. La presencia de pigmento es un requisito para la generación de calor, por lo cual el vello gris o blanco no responde a estos tratamientos.
El láser de diodo y la IPL, los dos tratamientos más utilizados, han probado ser altamente efectivos, con similar duración del efecto y seguridad. Independientemente del tipo de láseres utilizados se requieren múltiples tratamientos, habitualmente de 6 a 8, para alcanzar la satisfacción. Es por ésto que se prefiere usar el término “reducción de pelo a largo plazo” en lugar de depilación definitiva, definido por la FDA como la significativa reducción en el número de pelos terminales luego de un tratamiento, que se mantiene estable por un tiempo más largo que el ciclo de crecimiento del folículo piloso en la zona tratada. La disminución en el crecimiento del pelo se estima en un 70% a 90% en el seguimiento a 6 meses luego de la última sesión.
Los efectos adversos más frecuentes y comunes a láseres y luces, son eritema y edema perifolicular que habitualmente dura de 2 a 48 horas y con menor frecuencia costras, vesículas y cambios pigmentarios. Estas reacciones se previenen evitando la exposición solar previa al procedimiento, enfriando la piel y seleccionando adecuadamente el método de acuerdo al fototipo cutáneo de cada paciente.
La fotodepilación está contraindicada cuando existen enfermedades fotoagravadas como el lupus eritematoso sistémico o infecciones cutáneas activas en el sitio de tratamiento como herpes labial
6 Referencias: 1) Haedersdal M, Wulf HC. Evidence-based review of hair removal using lasers and light sources. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20(1): 9-20. 2) Gan SD, Graber EM. Laser hair removal: a review. Dermatol Surg. 2013; 39(6): 823-38. 3) Klein A, Steinert S, Baeumler W, Landthaler M, Babilas P. Photoepilation with a diode laser vs. intense pulsed light: a randomized, intrapatient left-to- right trial. Br J Dermatol. 2013; 168(6): 1287-93. 4) Buddhadev RM; IADVL Dermatosurgery Task Force. Standard guidelines of care: laser and IPL hair reduction. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74 Suppl:S68-74. 5) Drosner M, Adatto M; European Society for Laser Dermatology. Photo-epilation: guidelines for care from the European Society for Laser Dermatology (ESLD). J Cosmet Laser Ther. 2005; 7(1): 33-8.
9 o infección estafilocóccica. En cuanto a la edad, no existen datos específicos y no hay un consenso en la edad de inicio en adolescentes, sin embargo la Task Force recomienda que se realice en mayores de 15 años de edad.
¿Cómo tratar cicatrices?
7Las cicatrices constituyen un problema frecuente, apareciendo como resultado de una injuria dérmica. Cuando ocurre un disbalance en la degradación de la matriz y la síntesis del colágeno en el proceso de curación de una herida, la acumulación de colágeno puede causar una cicatriz hipertrófica. Clínicamente se presentan como áreas engrosadas de piel, limitadas al sitio de la herida. Ocurren poco tiempo después de la injuria y suelen ir mejorando con el tiempo.
En contraposición, los queloides superan los límites de la herida original, se manifiestan meses a años luego de la injuria y no retrogradan con el tiempo. Constituyen una respuesta de cicatrización anormal con formación de tejido fibroso denso y desorganizado. Clínicamente se presentan como nódulos o placas eritematosas o color piel. Pueden acompañarse de sensibilidad o prurito y constituyen un problema estético. El tratamiento resulta un desafío: se utilizan geles o parches de silicona, imiquimod, fluoruracilo tópico, corticoides intralesionales, terapia fotodinámica y escisión quirúrgica. Habitualmente son poco efectivos y existe alta tasa de recurrencia luego del tratamiento quirúrgico.
Las cicatrices hipertróficas son difíciles de tratar. Los corticoides intralesionales constituyen el tratamiento de primera elección, solos o en combinación con escisión o criocirugía, con el objetivo de aplanar la lesión. La utilización de parches como los siliconados, para generar presión sobre la cicatriz, son utilizados en cicatrices recientes y en queloides; actúan provocando isquemia local, con disminución del metabolismo tisular y aumento de la actividad de colagenasas. Aunque este tratamiento ha demostrado ser efectivo, la incomodidad del uso de parches limita su aplicación.
Una opción terapéutica para las cicatrices hipertróficas son entonces los láseres; se basan en el principio de fototermólisis que resulta en vaporización (ablativos) o coagulación (no ablativos) e inducen la desnaturalización del colágeno, neocolagenogénesis y remodelación dérmica. Los láseres fraccionados y la luz pulsada intensa han sido usados con resultados variables, siendo el láser de colorante pulsado (PDL 585 nm) el que ha mostrado mejores resultados.
7 Referencias: 1) Vrijman C, van Drooge AM, Limpens J, Bos JD, van der Veen JP, Spuls PI, Wolkerstorfer A. Laser and intense pulsed light therapy for the treatment of hypertrophic scars: a systematic review. Br J Dermatol. 2011; 165(5): 934-42.
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¿Cómo tratar estrías?
8Las estrías de distensión se caracterizan por lesiones lineales, que pueden variar en coloración del rojo al blanco nacarado. Aunque no representan un verdadero problema médico, tienen implicancias emocionales y cosméticas.
Los grupos de alto riesgo incluyen adolescentes y embarazadas, que experimentan rápido aumento de tamaño de ciertas zonas del cuerpo; la ganancia de peso y el exceso de corticoides son condiciones predisponentes. Son dos veces más frecuentes en mujeres y se presentan en muslos, glúteos y pechos. En los hombres suelen localizarse en la cara interna de piernas y en región lumbosacra.
Las estrías tempranas son rosadas y levemente sobreelevadas, luego se vuelven rojas y más gruesas y con el tiempo evolucionan a cicatrices blanquecinas y atróficas. Es más probable obtener una buena respuesta al tratamiento en estadíos inicales ya que cuando se tornan blancas son más difíciles de erradicar. Los tratamientos consisten en terapias tópicas como la tretinoína al 0,1%
aplicada en forma diaria y la microdermoabrasión.
Entre los tratamientos con láser, el PDL 585 nm ha demostrado ser el más efectivo pero sólo para los estadios iniciales y no en pieles oscuras. La luz pulsada intensa, el láser de CO2 fraccionado y el Nd:YAG 1064 nm son otras opciones terapéuticas. Habitualmente se requiere una combinación de tratamientos para lograr una mejoría aceptable.
Conclusión
Los tratamientos láseres constituyen una herramienta terapéutica y de mejoramiento de la calidad de vida en continuo desarrollo. La utilización de láseres con fines terapéuticos en la población pediátrica presenta muchas ventajas cuando se compara con el tratamiento de similares lesiones en los adultos. Las lesiones son más delgadas, lo que hace más efectivo su aclaramiento, con un menor número de sesiones y con baja probabilidad de complicaciones. Gracias a que sus aplicaciones en patologías cutáneas son cada vez más difundidas, los pediatras pueden indicar la interconsulta temprana y de esa forma posibilitar la intervención oportuna.
8 Referencias: 1) Elsaie ML, Baumann LS, Elsaaiee LT. Striae distensae (stretch marks) and different modalities of therapy: an update.
Dermatol Surg. 2009; 35(4): 563-73. 2) Al-Himdani S, Ud-Din S, Gilmore S, Bayat A. Striae distensae:
a comprehensive review and evidence-based evaluation of prophylaxis and treatment. Br J Dermatol. 2014; 170(3): 527-47. 3) Sarnoff D. Therapeutic update on the treatment of striae distensae. J Drugs Dermartol. 2015; 14: 11-12.