Firmas
Elaborado
ACTUALIZACIÓN 2ª EDICIÓN:
- Carmen María Alfaro Algaba*
- Rocío Angulo Fernández**
- Gloria Esther Barba Fajardo*
- María Cabezuelo García*
- Amalia Delicado Soria*
- María Isabel Herreros Sánchez*
- Eva María Velasco ***
- Verónica Ortiz Díaz****
AUTORES 1ª EDICIÓN:
- Mª Dolores Molina Navarro*
- Yolanda Cantero Carrión*
- Mª Ángeles Delgado Moreno*
(*) Enfermera
(**) Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería
(***) Supervisora Unidad de Geriatría (****) Coordinadora Continuidad Asistencial Centros Sociosanitarios Revisado COMISIÓN DE CUIDADOS
CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA
DETECCIÓN PRECOZ Y MANEJO DE LA
DISFAGIA EN LA UNIDAD DE GERIATRÍA
Aprobado Dirección de Enfermería
Fecha entrada en
vigor xx /xx/ xxxx
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Fecha Aprobaci
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01 08-2017 Elaboración 1ª edición 02 02-2022 2025 Actualización 2ª edición
Distribución del Documento / Alcance
ÍNDICE
ABREVIATURAS ... 1
1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN ... 1
2. POBLACIÓN DIANA ... 3
3. OBJETIVOS ... 3
4. PERSONAL... 4
5. MATERIAL... 4
6. PROCEDIMIENTO... 5
7. PROBLEMAS POTENCIALES ... 7
8. PUNTOS A REFORZAR ... 8
9. INDICADORES DE EVALUACIÓN ... 8
10. SISTEMA DE REGISTRO. REGISTRO EN MAMBRINO ... 9
11. NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN ... 11
12. ALGORITMOS DE DECISIÓN ... 13
13. BIBLIOGRAFÍA ... 14
14. ANEXOS ... 17
ANEXO I: Mini Nutritional Assessment Tool Short-Form ... 17
ANEXO II: Eating Assessment Tool ... 19
ANEXO III: Explicación del MECV-V (Método de Exploración Clínica Volumen- Viscosidad) ... 21
ANEXO IV: Hoja de recogida de datos para el Método de Exploración Clínica Volumen- Viscosidad ... 23
ANEXO V: Algoritmo del Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad ... 24
ANEXO VI: Interpretación de los resultados del Método de Exploración Clínica Volumen- Viscosidad ... 25
ANEXO VII: Características de las texturas adaptadas para los pacientes con disfagia ... 27
ANEXO VIII: Contenido de las charlas de educación para la salud a pacientes y familiares ... 30 ANEXO IX: Folleto informativo para personas con problemas de deglución y sus familiares ... 37
1 ABREVIATURAS
ACV Accidente Cerebro Vascular
CTFPHE Canadian Task Force on the Periodic Health Examination EAT-10 Eating Assessment Tool
ELA Esclerosis Lateral Amiatrófica GDS Escala de Deterioro Global IMC Índice de Masa Corporal
MECV-V Método de exploración clínica volumen-viscosidad MNA-SF Mini Nutritional Assessment-Short Form
PEG Gastrostomía endoscópica cutánea SNG Sonda nasogástrica
SUD Situación de últimos días
TCAE Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
La deglución es el transporte de alimentos, saliva y líquidos desde la cavidad oral hasta el estómago1. Por tanto, previene la aspiración de secreciones, alimentos, materiales regurgitados, y ayuda a controlar el aumento de secreciones por infecciones de las vías respiratorias superiores, por lo que el objetivo principal de la deglución es alimentar al individuo para nutrirlo e hidratarlo2,3.
Dentro de la deglución, nos debemos centrar en dos aspectos muy importantes: la eficacia y la seguridad. La eficacia que es la posibilidad de ingerir todas las calorías y el agua necesarias para mantener un mejor estado nutricional y de hidratación. Y la seguridad de la deglución que es la posibilidad de ingerir calorías y agua sin padecer infecciones respiratorias2.
La disfagia, es la alteración en la deglución. Es un síntoma que se caracteriza por la dificultad o la incapacidad del paso de alimentos desde la boca al estómago. Puede ser debida a múltiples patologías que puedan causar tanto un daño estructural, como funcional1,3.
La disfagia va asociada a un aumento de la morbilidad y mortalidad en los pacientes de cualquier edad que la sufran, ya que aumenta el riesgo de aspiración, infecciones broncopulmonares, deshidratación y malnutrición. Es un síntoma muy frecuente, cuya
2 prevalencia aumenta con la edad4,5.
Tanto la incidencia como la prevalencia están infravaloradas en nuestro medio, además los datos registrados dependen de la definición de disfagia que se aplique6.
Según los últimos estudios realizados en hospitales y centros sociosanitarios se estima que la disfagia orofaríngea presenta una alta prevalencia en personas de edad avanzada como ya se ha comentado, pudiendo afectar al 30-40% de las personas > de 65 años, aunque el porcentaje puede aumentar hasta el 60% si hablamos de pacientes institucionalizados7-9.
En los pacientes con enfermedades neurodegenerativas la prevalencia se sitúa en torno al 80% (en pacientes con Esclerosis Lateral Amiatrófica (ELA) bulbar se han publicado estudios donde la prevalencia es del 100% y del 60% en el resto de sus formas clínicas. En los pacientes con Parkinson avanzado se sitúa en el 35-45%, en los que padecen esclerosis múltiple en un 45% y en Alzheimer en un 85%). En aquellos pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular se estima que alcanza un 40% en las fases agudas y hasta un 6% en las fases crónicas. En los traumatismos craneoencefálicos oscila entre un 25-61%3,8,10.
La disfagia orofaríngea se ha identificado como uno de los factores que más contribuyen a la malnutrición en los pacientes hospitalizados11.
Además, en función de su gravedad (desde una dificultada moderada hasta la imposibilidad total para la deglución), causará dos tipos de complicaciones con un gran impacto clínico1,3:
Complicaciones respiratorias (si se altera la seguridad en la deglución) Desnutrición y/o deshidratación (si se altera la eficacia de la deglución)
La desnutrición y la deshidratación además de ser una complicación de la disfagia actúan como factor de riesgo de neumonía aspirativa, de manera que disminuyen la seguridad de la deglución y favorece la aparición de complicaciones respiratorias12.
La desnutrición también compromete el sistema inmunitario incrementando la fragilidad, la deshidratación y provocando un aumento de la colonización orofaríngea13,14.
Ante sospecha de disfagia orofaríngea se deben realizar test de cribado, ya que permiten identificar aquellos pacientes con alto riesgo de padecerla y poder realizar una futura valoración más precisa3. Estos test no ofrecen información sobre la severidad ni el manejo terapéutico del paciente y deben ser sencillos, de bajo riesgo, rápidos y económicos2. De hecho, las guías clínicas actuales recomiendan realizar un cribado de disfagia en caso de presencia de signos de
3 alarma y en las primeras 24 horas tras un Accidente Cerebro Vascular (ACV)15.
Dentro de los métodos de cribado existen muchos cuestionarios, el más conocido y utilizado es Eating Assessment Tool (EAT-10)16, 17.
Otros métodos de cribado son los que valoran clínicamente la disfagia mediante un profesional formado. Hay un gran listado, pero el más utilizado es el Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V). Es un método que preserva la seguridad del paciente ya que utiliza diferentes viscosidades para minimizar el riesgo de aspiración15, 18.
Basándonos en las publicaciones actuales consultadas podemos concluir que un abordaje multidisciplinar de la disfagia reduce las complicaciones, la morbilidad y la mortalidad, disminuye el gasto sanitario y mejora la calidad de vida de los pacientes que la sufren; por tanto, el protocolo de actuación en la detección precoz de los trastornos deglutorios es clave para para el correcto tratamiento y manejo de la disfagia6, 19.
2. POBLACIÓN DIANA
Todos los pacientes mayores de 65 años ingresados en la Unidad de Geriatría del Hospital Perpetuo Socorro de la Gerencia de Atención Integrada de Albacete.
Criterios de exclusión:
• Pacientes en situación de últimos días (SUD).
• Pacientes portadores de Sonda nasogástrica (SNG) o Gastrostomía endoscópica cutánea (PEG), con diagnóstico definitivo de disfagia.
• Pacientes con demencia severa (Escala de Deterioro Global-GDS 7), que no sean capaces de seguir órdenes concretas.
3. OBJETIVOS - Generales:
• Implantar una herramienta validada para la detección precoz de la disfagia y asegurar un correcto manejo en una Unidad de Agudos de Geriatría.
- Específicos:
• Conocer la prevalencia de disfagia en dicha Unidad.
• Asegurar que los pacientes tengan una deglución eficaz y segura, lo que implica un adecuado estado de nutrición e hidratación.
4
• Disminuir el riesgo de broncoaspiraciones y disminuir las complicaciones derivadas de la disfagia.
• Formar a pacientes y familiares en aspectos relativos a la alimentación y los problemas de la deglución.
• Conocer las características de las personas con problemas de disfagia que ingresan en la Unidad de Agudos de Geriatría.
4. PERSONAL
El personal de Enfermería (enfermeras y técnicos en cuidados auxiliares de enfermería (TCAEs) llevarán a cabo todas las actividades descritas en el procedimiento: valoración de enfermería al ingreso (antes de las primeras 24 horas), obtener el valor real del Índice de Masa Corporal (IMC) mediante la medición de peso y talla durante el ingreso, valoración del estado nutricional (Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF)), valoración del riesgo de disfagia (EAT-10), valoración de la deglución (MECV-V), formación de los cuidadores y pacientes, facilitar la adaptación de la dieta en cuanto a volumen y viscosidad, higiene bucal, etc. En algunas de estas tareas será precisa la colaboración de los celadores.
La disfagia debe ser diagnosticada lo antes posible, por personal entrenado preferiblemente, utilizando un protocolo simple y validado. Nivel de Evidencia II.2 (Grado de recomendación B).
Toda la información obtenida quedará registrada en la historia digitalizada a través del programa Mambrino XXI y será revisada por el personal médico con quien se consensuará la dieta a seguir por cada paciente, así como el uso de suplementos nutricionales, indicación de otras pruebas diagnósticas, otras vías de alimentación, etc.
El personal de enfermería se encargará también de realizar las recomendaciones al alta precisas para garantizar la continuidad de cuidados y de las charlas de formación para pacientes y familiares interesados.
5. MATERIAL
- Báscula con tallímetro.
- Silla-báscula.
- Grúa báscula para pacientes encamados.
5 - Cinta métrica.
- Pie de rey.
- Pulsioxímetro.
- Vasos de plástico.
- Cucharas de varios tamaños.
- Jeringas de 50cc.
- Espesante comercial.
- Sondas y sistema de aspiración.
- Folleto informativo para pacientes y familiares.
- Salón o sala donde realizar las charlas formativas grupales.
- Cañón- proyector para las charlas formativas grupales.
- Ordenador para registrar resultados en la Historia clínica del paciente.
6. PROCEDIMIENTO
A todo paciente mayor de 65 años que ingrese en el Servicio de Geriatría la enfermera realizará:
- Valoración de Enfermería (antes de las primeras 24 horas tras el ingreso). En ella se incluye la prueba MNA-SF (Anexo I). Esta prueba presenta una limitación y es que los datos referidos a peso y talla para calcular el IMC al ingreso son estimados.
- Para la medición real del peso y talla se registrarán dentro del apartado de constantes, y se medirán de la siguiente manera:
• El peso: mediante una báscula de pie, silla-báscula o una báscula-grúa, según las características funcionales de cada paciente.
• La talla: mediante un tallímetro, si es posible la bipedestación; si ésta no es posible, con una cinta métrica o un pie de rey, aplicando la fórmula de Chumlea:
Talla varones (cm) = 64,19 - (0,04 x edad [años]) + (2,02 x AR*) Talla mujeres (cm) = 84,88 - (0,24 x edad [años]) + (1,83 x AR*)
*Siendo AR, la medida entre la rodilla y el talón.
Siempre que sea posible, se medirá la distancia en la pierna izquierda, con el
6 paciente sentado, sin zapatos, con la rodilla en flexión en ángulo recto siguiendo la línea recta que pasa por la prominencia del tobillo y redondeando en 0,5 cm.
- El resultado del MNA-SF, nos indicará si el paciente presenta un buen estado nutricional y, por lo tanto, precisará los cuidados habituales o bien, un estado de riesgo de malnutrición o malnutrición, por lo que se procederá a alertar al médico responsable para tomar las medidas oportunas.
- La Valoración de Enfermería al ingreso, nos permite conocer el estado nutricional y saber si nos encontramos ante:
• Un paciente con una demencia severa, incapaz de seguir órdenes sencillas (GDS
=7). En este caso el paciente seguirá una dieta túrmix, líquidos en textura pudin a volúmenes pequeños y, tras valoración por el geriatra, posibilidad de SNG o PEG.
• Un paciente capaz de seguir órdenes sencillas (GDS < 7). En este caso procederemos a pasar el test EAT-10 (Anexo II), como screening para la detección precoz de la disfagia. Nivel de Evidencia II.1 (Grado de recomendación A).
Si el resultado es menor de 3, se considera negativo. No se encuentran indicios de disfagia, por lo que se recomiendan los cuidados habituales.
Si el resultado es igual o mayor a 3, se considera positivo. Se alerta al médico responsable ante la sospecha de disfagia, para que paute la realización del MECV-V (Anexo III, IV y V). Nivel de Evidencia I (Grado de recomendación A).
- Con un resultado positivo del EAT-10 y hasta la realización del MECV-V, se recomendará una dieta con yogur y pudin y líquidos con espesante en textura pudin a volúmenes pequeños.
- Una vez realizado el MECV-V (Anexo VI), las opciones que se pueden presentar son:
• Alteraciones de la eficacia. En este caso se seguirán los cuidados básicos en disfagia en relación con los cuidados posturales, texturas, volúmenes, diferentes presentaciones de los alimentos y el cuidado del ambiente.
• Alteraciones de la seguridad. En este caso, se seguirán las indicaciones obtenidas
7 del resultado del MECV-V en relación con la viscosidad y el volumen de los líquidos y el tipo de dieta recomendada según las características de cada paciente (Anexo VII).
• Alteraciones de la eficacia y de la seguridad. En este caso, se seguirán las indicaciones obtenidas del resultado del MECV-V en relación con la viscosidad y el volumen de los líquidos y el tipo de dieta recomendada según las características de cada paciente (Anexo VII).
- A todos los pacientes a los que se les realice el MECV-V y a sus familias, se les formará (Anexo VIII), independientemente del resultado, para que adquieran unos conocimientos mínimos sobre: posturas, ambientes, dietas, volúmenes y viscosidades,
cuestiones emocionales e higiene oral
(http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/01c5c9e551 be01290e686e314db0bb01.pdf). La formación se realizará mediante charlas formativas grupales o individuales, según sea posible. Toda esta información está incluida en unos folletos sobre disfagia (Anexo IX), disponibles en la Unidad y que serán entregados a todos los pacientes a los que se les realice el MECV-V y a sus familias.
- En el informe de Alta de Enfermería, se reflejarán todas las recomendaciones relacionadas con la disfagia.
7. PROBLEMAS POTENCIALES
La disfagia orofaríngea es un síntoma que engloba dos conceptos importantes: la penetración laríngea, que supone la entrada del alimento hasta el vestíbulo laríngeo, por encima del nivel de las cuerdas vocales, y la aspiración, que se define como la entrada del alimento en la laringe por debajo del nivel de las cuerdas vocales.
La aspiración puede ser clínica o silente, es decir, asintomática, en función de la indemnidad o no de la sensibilidad laríngea, del reflejo tusígeno y de los mecanismos de limpieza traqueal. Si tenemos en cuenta que una persona produce 1,5 litros de saliva al día, tanto despierto como dormido, realizando una media de 600 degluciones voluntarias y unas 1.000 involuntarias que movilizan unos 2-3 litros de líquido diarios, podemos hacernos una idea del riesgo que supone una disfagia orofaríngea a líquidos con aspiraciones silentes, inadvertidas, para el árbol bronquial de esa persona.
8 Tanto las penetraciones como las aspiraciones son problemas potenciales que nos podemos encontrar durante la alimentación del paciente con disfagia como durante la prueba diagnóstica (MECV-V).
8. PUNTOS A REFORZAR
Es muy importante que todo el personal implicado sea consciente de la importancia de las intervenciones y de sus resultados en materia de calidad asistencial.
Por lo que es interesante:
- Dar a conocer a todos los profesionales que trabajen en la Unidad de Geriatría este protocolo y las intervenciones a llevar a cabo en caso de riesgo de disfagia.
- Dejar registrado en la historia clínica el resultado de la valoración del riesgo de disfagia e intervenciones realizadas.
- Perseguir una implicación de los profesionales, pacientes y sus familias en la prevención y manejo de la disfagia.
- No restar importancia a la disfagia, aunque no se hayan originado consecuencias. Se deben analizar sus causas y valorar la necesidad de planificar alguna intervención.
9. INDICADORES DE EVALUACIÓN
• % TEST EAT-10 realizados del total de ingresos de Geriatría: hace referencia al porcentaje del número de pacientes que se le realiza el test EAT-10 (Anexo II) del número total de pacientes ingresados en el Servicio de Geriatría.
• % TEST EAT-10 con resultados >3, del total de EAT-10 realizados: hace referencia al porcentaje del número de pacientes que se le realiza el test EAT-10 (Anexo II) con resultado mayor a 3 del número total de pacientes a los que se les ha aplicado dicho test.
• % MNA realizados durante el ingreso (con IMC real, no estimado): hace referencia al porcentaje del número de pacientes que se le realiza el test MNA (Anexo I) durante su estancia en el Servicio de Geriatría con un IMC real, ya que se procederá en dicho ingreso al peso y talla del paciente y por lo tanto a tener datos antropométricos reales y no a una estimación de los mismos.
• % MECV-V realizados del total de EAT-10 realizados con valor >3: hace referencia al porcentaje del número de pacientes que se le realiza el test MECV-V (Anexo III) del
9 total de pacientes al que se le aplica el test EAT-10 (Anexo II) con resultado mayor a 3.
Estándar: 50% el primer año.
La evaluación al protocolo se realizará semestralmente tras su implantación.
El responsable de los indicadores será la Supervisora de la Unidad de Geriatría.
10. SISTEMA DE REGISTRO. REGISTRO EN MAMBRINO
• Valoración de enfermería al ingreso
10
• MNA
• EAT-10
11
• MECV-V
11. NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A continuación, se muestran las tablas 1 y 2 que detallan los niveles de evidencia y grados de recomendación utilizados, correspondientes a adaptaciones realizadas a partir de la jerarquización inicial de la evidencia formulada por la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTFPHE) en 1979, cuyo objetivo era “integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia disponible a partir de la investigación sistemática”.
Tabla 1. Niveles de evidencia e interpretación de los tipos de estudio para intervenciones de prevención (CTFPHC).
Nivel I Evidencia obtenida al menos de un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma adecuada
Nivel II.1. Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorios y bien diseñados
Nivel II.2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso- control bien diseñados, realizados preferentemente en más de
12 un centro o por más de
un grupo de investigación
Nivel II.3. Evidencia obtenida mediante estudios comparativos de tiempo o lugar, con o sin intervención. Algunos estudios no controlados, pero con resultados espectaculares (como los resultados tras la incorporación de
la penicilina en los años cuarenta) también pueden ser considerados en este grado de evidencia
Nivel III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos
Tabla 2. Grados de recomendación para las intervenciones de prevención (CTFPHC).
Grado de Descripción Nivel de
recomen- calidad
dación de la
evidencia A. Existe adecuada (good) evidencia científica para
recomendar la adopción de la tecnología I, II.1 B. Existe una evidencia científica aceptable (fair) para
considerar su uso II.1, II.2
C. Existe una insuficiente evidencia científica para considerar el uso de la tecnología, debería hacerse a partir de otros argumentos
II.3, III D. Existe una aceptable evidencia para recomendar la no
adopción de la tecnología II.1, II.2
E. Existe una buena evidencia para excluir su uso I, II.1 I. Hay insuficientes evidencias (en cantidad y calidad) para
hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influir en la decisión
-
13 12. ALGORITMOS DE DECISIÓN
14 13. BIBLIOGRAFÍA
1. Rodríguez MN, Vaamonde P, González T, Quintana A, González MJ. Disfagia orofaríngea: Actualización y manejo en poblaciones específicas. [Internet]. 2018 [Citado 29 de enero 2022] Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Pedro- Vaamonde/publication/329197843_Disfagia_orofaringea_Actualizacion_y_manejo_en _poblaciones_especificas/links/5bfc9415458515b41d106ed8/Disfagia-orofaringea- Actualizacion-y-manejo-en-poblaciones-especificas.pdf
2. Barrón V, González MA, Solano LA, García V, Sanhueza M, Fuentes F. Guía de Nutrición en Disfagia. [Internet]. 2020. [Citado 29 de enero 2022]. Disponible en:
https://autonomiapersonal.imserso.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/
guia_disfagia_digital_vl.pdf
3. Ricote M, Alcalde S, Rodríguez R. Guía de disfagia. Manejo de la disfagia en AP. 2020
[Citado 29 de enero 2022]. Disponible en:
https://www.semergen.es/files/docs/grupos/digestivo/manejo-disfagia-ap.pdf
4. García P, Velasco C, Velasco M, Clavé P. Disfagia en el anciano. Nutr Hosp. 2011;
4(3): 35-43.
5. González-González A, de la Fuente R, Blanco M, Fernández de Bobadilla B, Entrenas M, Montoliú C et al. Morbimortality associated with dysphagy in patients hospitalized in a university hospital. Med Clin Soc. 2020; 4(3):114-8
6. Unidad Funcional de Disfagia Orofaríngea del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Disfagia orofaríngea: Soluciones multidisciplinares con 36 recetas elaboradas en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias. 2018 [Citado 29 de enero 2022].
Disponible en: https://senpe.com/libros/01_DISFAGIA_INTERACTIVO.pdf
7. Baijens LW, Clavé P, Cras P, Ekberg O, Forster A, Kolb GF et al. European Society for Swallowing Disorders – European Union Geriatric Medicine Society white paper:
oropharyngeal dysphagia as a geriatric síndrome. Clin Interv Aging. 2016; 11:1403-28.
DOI: https://doi.org/10.2147/CIA.S107750
8. Cruz-Jentoft A. Fundación de Ciencias del Medicamento y Productos Sanitarios (FundaMed). Situación de la disfagia orofaríngea en España. Desde el cribado al
15 abordaje nutricional. 2019. [Citado 29 de enero 2022]. Disponible en:
https://www.fundacionfundamed.org/doc/GrupoTrabajo_Situacion-disfagia- orofaringea-espana.pdf
9. Martín A, Ortega O, Clavé P. Disfagia orofaríngea, un nuevo síndrome geriátrico. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018; 53(1):3-5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.regg.2017.10.005 10. Guillan M, Fernández-Ferro J, Barbero N, Pardo J, Sánchez AB, García B et al. Manual abordaje multidisciplinar de la disfagia y terapia nutricional en el ICTUS agudo. Unidad de ICTUS Hospital Rey Juan Carlos. 1ª Ed. Madrid: ABBOT Laboratories; 2018.
11. Martínez C, Pérez MA. Evaluación de disfagia en adultos mayores institucionalizados y su relación con el estado nutricional. Eur J Health Research. 2021; 7(1):1-17. DOI:
https://doi.org/10.32457/ejhr.v7i1.1418
12. Marik PE. Pulmonary aspiration syndromes. Curr Opin Pulm Med 2011; 17(3):148-54.
13. Merino-Plaza MJ, Carrera-Hueso FJ, Cabo-Arnal V, Tenllado-Doblas P, Alcalá-del- Olmo-Olea E, Cabo-Arnal V et al. Transcendence of the early detection of nutritional risk in our patients. Experience et a half-long stay hospital. JONNPR. 2020; 5(2):180- 201. DOI: https://doi.org/10.19230/jonnpr.3330
14. Mueller C, Compher C, Ellen DM. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Board of directors. ASPEN clinical guidelines: nutrition screening, assessment, and intervention in adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011; 35(1):16- 24. DOI: https://doi.org/10.1177/0148607110389335
15. Clavé P, García-Peris P. Guía de diagnóstico y de tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia orofaríngea. 3ª Ed. Barcelona: Glosa; 2015.
16. Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J et al. Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008;
117(12):919-24.
17. Burgos R, Sarto B, Segurola H, Romagosa A, Puiggrós C, Vázquez C et al. Traducción y validación de la versión en español de la escala EAT-10 (Eating Assessment Tool – 10) para el despistaje de la disfagia. Nutr Hosp. 2012; 27(6): 2048-54. DOI:
https://doi.org/10.3305/nh.2012.27.6.6100
16 18. Frías-Soriano L. Cuidados para pacientes mayores con Disfagia Orofaríngea (DOF).
[Internet] [Citado 29 de enero 2022]. Disponible en: https://www.geriatricarea.com/wp- content/uploads/2019/10/geriatricarea-guia-Disfagia-Campofrio.pdf
19. Duncan S, Mc Gaughey JM, Fallis R, McAuley DF, Walshe M, Blackwood B.
Interventions for oropharyngeal dysphagia in acute and critical care: a protocol for a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2019; 20(8):283. DOI:
https://doi.org/10.1186/s13643-019-1196-0
17 14. ANEXOS
ANEXO I: Mini Nutritional Assessment Tool Short-Form (MNA-SF)
El MNA es un método de valoración nutricional validado, sencillo y práctico. Está especialmente recomendado para la población anciana (ambulatoria, hospitalizada o en instituciones geriátricas). Fue desarrollado en 1990 por el Center for Internal Medicine and Clinical Gerontology of Toulouse (Francia), el Clinical Nutrition Program de la Universidad de Nuevo México (Estados Unidos) y Nestlé Research Center (Suiza).
El cuestionario MNA (Mini Nutritional Assessment Tool) consta de 18 de preguntas, cada una de ellas con una puntuación asignada según la respuesta obtenida. La suma final de las respuestas indica el estado nutricional del individuo.
En este protocolo se utilizará la versión abreviada del test, por ser la que se encuentra ya en el Formulario de Valoración de Enfermería al Ingreso y como Formulario del estado nutricional, del sistema informático Mambrino, utilizado por SESCAM. La herramienta MNA- SF consta de seis preguntas que valoran el apetito, la pérdida del peso, la movilidad del enfermo, la condición de enfermedad aguda, la afectación psicológica y el IMC.
En la valoración enfermera se procederá a pesar y tallar a los enfermos para disponer de datos antropométricos reales que permitan obtener resultados fiables. En los casos en los que no sea posible, se sustituirá por la medición de la circunferencia de la pantorrilla.
Los pacientes que como resultado del MNA-SF tengan:
• Valores entre 12-14 puntos, al no presentar ningún riesgo de desnutrición, recibirán los cuidados habituales.
• Valores entre 8-11 puntos (riesgo de desnutrición) y valores de 0-7 puntos (desnutrición) se alertará al facultativo, que llevará a cabo las medidas que estime oportunas.
18
19 ANEXO II: Eating Assessment Tool (EAT-10)
Este test es útil tanto para la valoración inicial de la gravedad de los síntomas como para la valoración del tratamiento de la disfagia en una gran variedad de situaciones clínicas.
La versión original de la escala en inglés se puede administrar en menos de dos minutos y la puntuación total se obtiene con facilidad. La sencillez y rapidez de administración de esta nueva escala de despistaje en inglés motivó su traducción y validación al idioma español, con la finalidad de dotar a la comunidad clínica castellano hablante de un instrumento útil para el diagnóstico y el manejo de los pacientes con disfagia.
La versión validada al español consta de un cuestionario de 10 preguntas. Fue diseñado por un grupo multidisciplinar de expertos en el que intervinieron digestólogos, otorrinolaringólogos, especialistas en patologías del habla y nutricionistas. El paciente debe responder a cada pregunta de forma subjetiva en una escala de cinco puntos (0-4 puntos), en la que cero indica ausencia de problema y cuatro indica un problema serio. Su administración es rápida y, al igual que la versión original en inglés, el instrumento no contiene sub-escalas, escalas analógicas visuales ni fórmulas para el cálculo de la puntuación final. De esta manera, la persona que lo emplea sólo debe sumar las puntuaciones obtenidas en cada ítem.
A mayor puntuación se considera mayor percepción de disfagia por parte del paciente y, a pesar de que la ausencia de campos específicos impide la clasificación de la patología en sus subcategorías (social, emocional y funcional), está limitación queda compensada por su simplicidad y facilidad de administración y puntuación, y por su utilidad en sujetos con trastornos deglutorios muy diversos. Quizá el mayor inconveniente que este test pueda plantear es que las respuestas son subjetivas, dificultando en algunas ocasiones la obtención de datos con presión.
Los pacientes que como resultado de EAT-10 obtengan:
• Puntuaciones <3 puntos, al no presentar problemas en la deglución, seguirán los cuidados básicos durante su ingreso y pasarán a recibir educación para la salud.
• Puntuaciones en el EAT-10 > 3 puntos, indicativo de problemas en la deglución, se les realizará el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V).
20
21 ANEXO III: Explicación del MECV-V (Método de Exploración Clínica Volumen- Viscosidad)
El Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad es un método seguro, sencilla y fácilmente aplicable por personal de Enfermería en cualquier nivel asistencial.
Este test, desarrollado por el Dr. Clavé se basa en el hecho de que en los pacientes con disfagia neurógena, la disminución del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglución. Con alimentos viscosos se aumenta la resistencia al paso del bolo y el tiempo de tránsito por la faringe, a la vez que se aumenta el tiempo de apertura del esfínter cricofaríngeo. Por este motivo en pacientes que padecen disfagia neurógena o asociada a la edad o con deglución retardada, la prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con los líquidos finos, y disminuye con la textura néctar y pudin.
Para llevar a cabo el MECV-V, se administran al paciente 3 volúmenes (5, 10 y 20 ml) y 3 viscosidades distintas (néctar, líquido y pudin). La exploración se iniciará por la viscosidad media y el volumen más bajo para proteger al paciente y se irá progresando mediante la administración de bolos de creciente dificultad. Es necesario el uso de un pulsioxímetro para detectar alteraciones en la saturación de O2, que podrían ser indicativas de aspiraciones silentes, que no inducen tos.
Dicho método tiene una doble utilidad. Por un lado permite detectar signos de disfagia, y por otro lado comprobar cuáles serían las características del alimento más adecuado para el paciente en lo relativo a volumen y viscosidad, aportando seguridad al acto de comer.
Los signos que indican una disminución en la eficacia de la deglución y que se pueden observar con el MECV-V son:
• Imposibilidad para realizar un correcto sellado labial (babeo).
• Presencia de residuos orales en las distintas estructuras de la boca (lengua, encías, debajo de la lengua).
• Presencia de residuos en la faringe, percibido por los pacientes como un “cuerpo extraño” en la garganta.
• Necesidad de realizar degluciones fraccionadas por la imposibilidad de deglutir el bolo alimenticio de una sola vez.
Al mismo tiempo, este método revela signos de disminución de la deglución como son:
• Aspiraciones, que pueden ser observadas como tos, cambios de la voz o carraspeo.
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• Aspiraciones silentes, que se manifiestan con disminución de la saturación de O2 > 3%.
¿Cómo se realiza la prueba?
Antes de comenzar, comprobaremos en la habitación del paciente el buen funcionamiento del aspirador y prepararemos los materiales necesarios (pulsioxímetro, tres vasos con tres viscosidades, una jeringa de 50cc de cono ancho y un babero). Para la preparación de las tres texturas, verteremos agua a temperatura ambiente en tres y vasos y añadiremos en dos de ellos, por cada 100 ml de agua, la cantidad de espesante necesaria para conseguir esta textura (según indicaciones de la marca comercial de espesante disponible).
Las características que definen las tres texturas son:
• Líquido fino (agua, leche, café, infusión). Agua, sin modificación de la viscosidad.
• Néctar (zumo de melocotón o tomate, yogur líquido, miel). Puede beberse con una caña o de un vaso. Al cogerlo con una cuchara no mantiene su forma. Al decantar el líquido cae formando un hilo, como gotas espesas. Al resbalar deja un residuo fino.
• Pudin. Sólo puede tomarse con cuchara. Al cogerlo con una cuchara, mantiene su forma. Al decantar el líquido espesado, este cae en bloques.
Una vez en la habitación, colocaremos al paciente incorporado y mediremos su saturación de O2 basal. Le pediremos que nos diga su nombre, para conocer su voz y poder advertir alteraciones después de la deglución.
Administraremos al paciente 5 ml de la primera consistencia (néctar) para pasar después a los siguientes volúmenes (si no hay ninguna alteración de la seguridad pasaremos a administrar, en orden creciente, 10 y 20 ml). Debemos valorar los síntomas tanto de la eficacia como de la seguridad de la deglución. Esperaremos un minuto entre cada administración para confirmar que no aparezca tos post-deglución.
Si no aparece ningún síntoma de alteración de la seguridad al administrar la viscosidad néctar, se pasará al líquido fino y posteriormente al pudin. En caso de que apareciesen alteraciones de la seguridad (desaturación, tos o cambios de voz), pasaremos a administrar la viscosidad pudin sin pasar por la viscosidad líquida. Si persisten estos problemas de seguridad en la viscosidad pudin, se dará por concluida la prueba. La aparición de alteraciones de la eficacia no será motivo de finalización del test.
Durante la realización de la prueba, anotaremos “si” en la casilla correspondiente al síntoma que aparezca.
23 ANEXO IV: Hoja de recogida de datos para el Método de Exploración Clínica Volumen- Viscosidad (MECV-V)
24 ANEXO V: Algoritmo del Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV- V. Dr. Clavé)
25 ANEXO VI: Interpretación de los resultados del Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad
La prueba MECV-V se considera positiva si, con un determinado volumen y viscosidad, aparece alguna alteración de la seguridad (tos, cambio en la voz y/o desaturación ≥ 3%). En este caso, se recomendarán el mayor volumen y menor viscosidad que garanticen una deglución segura.
Si existiesen alteraciones de la eficacia (alteración del sello labial, degluciones fraccionadas, residuo oral o faríngeo) aunque la deglución fuese segura, también se consideraría positivo para ese volumen a esa textura. Habría que valorar en este caso si la alimentación oral garantiza un buen estado de hidratación y nutrición.
Para la interpretación del MECV-V es imprescindible conocer el término de volumen seguro: este volumen es el inmediatamente anterior al volumen en el que aparece algún signo de alteración de la seguridad.
A continuación, se explican las diferentes posibilidades que pueden surgir al realizar un MECV-V:
1. MECV-V positivo en textura néctar exclusivamente.
Dependiendo del volumen en que se obtenga resultado positivo, se podrán consumir líquidos en textura néctar y/o pudin.
• Si es positivo es en 5cc, los líquidos se podrán tomar en textura pudin a cualquier volumen.
• Si es positivo es en 10cc, los líquidos se tomarán en textura néctar a volúmenes de 5cc y en textura pudin a cualquier volumen.
• Si el positivo es en 20cc, los líquidos se tomarán a textura néctar en volúmenes de 5cc y 10cc y en textura pudin a cualquier volumen.
• No se podrán tomar líquidos finos.
2. MECV-V positivo en textura néctar y pudin.
Los líquidos se tomarán en textura néctar a volumen seguro y, dependiendo de dónde aparezca el positivo en textura pudin, también podrán tomar pudin a volumen seguro.
En esta opción puede ocurrir que aparezca un positivo en 5cc de textura néctar y otro positivo en 5cc de textura pudin, por lo que no se podrán tomar líquidos de forma segura por vía oral según este test.
26 3. MECV-V positivo en textura líquida, exclusivamente.
• Si el positivo aparece en 5cc, se podrán tomar líquidos en textura néctar y pudin a cualquier volumen.
• Si el positivo aparece en 10cc, se podrán tomar en textura líquida con volumen bajo (5cc) y en textura néctar y pudin a cualquier volumen.
• Si el positivo aparece en 20cc se podrán tomar líquidos finos a volúmenes de 5cc y 10cc, y en textura néctar y pudin a cualquier volumen.
4. MECV-V positivo en líquidos y pudin.
En esta opción los líquidos se podrán tomar en textura néctar a cualquier volumen y en textura líquida y pudin a volumen seguro.
5. MECV-V positivo en textura pudin exclusivamente.
• Si es positivo en 5cc, los líquidos se tomarán en textura néctar y líquida a cualquier volumen.
• Si es positivo en 10cc, los líquidos se tomarán en textura néctar y líquida a cualquier volumen, y en textura pudin a 5cc.
• Si es positivo en 20cc, los líquidos se tomarán en textura néctar y líquida a cualquier volumen, y en textura pudin a 5cc y 10cc.
27 ANEXO VII: Características de las texturas adaptadas para los pacientes con disfagia Líquido fino
• Agua. Sin modificación de viscosidad.
Néctar
• Puede beberse con una pajita/caña o desde un vaso.
• Al decantar, el líquido espesado cae formando un hilo.
• Al resbalar deja un residuo fino.
• Al cogerlo con una cuchara no mantiene su forma.
Pudin
• Necesita una cuchara. No puede beberse con pajita/caña ni desde un vaso.
• Al decantar, el líquido espesado cae en bloques.
• Al resbalar deja un residuo grueso.
• Al cogerlo con una cuchara mantiene su forma.
En lo relativo a los sólidos, existirán distintos tipos de dieta con unas características diferenciadas. Se determinará el tipo de dieta a seguir por cada paciente teniendo en cuenta el resultado del MECV-V, la capacidad del paciente para formar el bolo alimenticio, el estado de sus piezas dentales, etc.
PRODUCTOS PARA LA ADAPTACIÓN DE LOS ALIMENTOS LÍQUIDOS (ESPESANTES COMERCIALES)
Tipo de espesantes según su ingrediente principal:
• Espesantes derivados del almidón. Son los que aparecieron en primer lugar, los más conocidos y utilizados. Cada gránulo de almidón captura agua en su interior y se expande.
Tienen tendencia a interaccionar químicamente con los componentes de los fluidos e incrementar su viscosidad con el pH, según el tiempo de preparación y con la temperatura. Producen turbidez en los líquidos.
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• Espesantes basados en gomas. Fijan el agua entre las partículas del espesante. Su viscosidad se mantiene muy estable en el tiempo y no se afecta con los cambios de temperatura, con escasa interacción con el fluido. Mantienen la transparencia.
• Espesantes mixtos (almidón/gomas). Son mezclas de los dos anteriores. Intentan conseguir la estabilidad de las gomas a un coste inferior.
NIVELES DE ADAPTACIÓN PARA LOS ALIMENTOS SÓLIDOS Y MEDISÓLIDOS
Nivel 1:
Dieta triturada.
• Purés de consistencia suave y uniforme.
• No requiere masticación.
• Debe permitir una fácil movilización del alimento.
• No se mezclan consistencias.
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• Sólo se puede comer con cuchara.
• Se pueden utilizar espesantes para aumentar su estabilidad.
• Ejemplo: elaboraciones de tipo crema y puré.
Dieta bol único reforzado (BUR).
• Mismas características que dieta triturada.
• Menor cantidad de alimento.
• Enriquecido en proteínas.
Nivel 2:
Dieta de fácil masticación.
• Purés de consistencia suave y uniforme.
• Alimentos suaves pero húmedos (no triturados).
• Puede no requerir masticación o bien masticación suave, con fácil formación del bolo.
• No se mezclan consistencias.
• Evitar alimentos que se fragmenten en piezas firmes y secas.
• Puede moldearse.
• Puede comerse con cuchara o con tenedor.
• Se acompañan de salsas espesas.
• Pueden utilizarse espesantes para aumentar su estabilidad.
• Ejemplo: tronco de merluza con salsa blanca, elaboraciones tipo pudin, pastel de pescado o queso.
30 ANEXO VIII: Contenido de las charlas de educación para la salud a pacientes y familiares
Se realizarán unas charlas formativas para los pacientes y familiares motivados sobre los distintos aspectos que deben tener en cuenta para realizar una alimentación del paciente de forma segura:
• Medidas posturales.
• Texturas.
• Volúmenes.
• Presentación de alimentos.
• Ambiente.
• Cuestiones emocionales.
• Higiene bucal.
¿QUÉ ES LA DISFAGIA?
Es la dificultad que presenta una persona para tragar los alimentos.
Existen diferentes tipos de disfagia, según el tipo de tolerancia que presenta el paciente a las diferentes texturas de los alimentos.
Por ello, es necesario adaptar la alimentación de cada persona.
¿CUÁLES SON SUS SÍNTOMAS?
Las personas que sufren este problema pueden presentar una serie de signos y/o síntomas que nos pueden ayudar a identificarlo y que se enumeran a continuación:
1. Tos y/o carraspeo persistente durante o después de las comidas y que es más habitual al ingerir líquidos.
2. Atragantamientos frecuentes durante la ingesta.
3. Cambios de voz (ronquera/afonía), coincidiendo con la ingesta de alimentos.
4. Necesidad de tragar varias veces para poder ingerir una misma cucharada.
5. Babeo frecuente durante la ingesta.
6. Mantener la comida en los carrillos durante y después de la ingesta.
7. Comer mucho más despacio de lo habitual.
8. Desinterés por comer, ya que presentan dificultades al tragar y les supone un gran esfuerzo ingerir los alimentos.
9. Cambios en los hábitos alimenticios, rechazando ciertos alimentos que antes tomaba de manera habitual y ahora evita por miedo a atragantarse.
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¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES?
• La persona con disfagia puede dejar de comer y beber de manera suficiente y desnutrirse o deshidratarse.
• También puede presentar atragantamientos importantes y que se produzca paso de alimento hacia los pulmones (broncoaspiración), lo que puede producir un deterioro en su salud, así como una infección respiratoria grave.
¿QUE HACER EN CASO DE ATRAGANTAMIENTO?
• No debe beber agua ni otros líquidos finos.
• Inclínele hacia delante e intente que tosa con fuerza.
• Una vez que haya disminuido o desaparecido la tos, intente que tosa nuevamente para eliminar los restos de alimentos que puedan estar retenidos en la garganta y después ya puede tomar agua adaptada a la consistencia en la que debe tomar los líquidos.
MEDIDAS GENERALES:
Existen una serie de recomendaciones generales muy sencillas que favorecen la ingesta alimentaria e hídrica en condiciones óptimas y que son las siguientes:
• Higiene oral previa.
• Adecuada textura y volumen de los alimentos y material idóneo para la ingesta (tamaño de la cuchara, vasos adaptados, etc.…).
• Siempre informar y pedir la colaboración del paciente, si es posible antes de comenzar la ingesta. Si fuese capaz de realizarla él mismo, nos limitaremos a observar y supervisar.
• El ambiente donde se lleve a cabo la ingesta debe ser tranquilo y sin distracciones (visitas, TV, radio, etc.…).
• El paciente permanecerá siempre alerta. No se dará de comer nunca a un paciente somnoliento o hipoactivo.
• Debe estar supervisado en todo momento durante y tras la ingesta, vigilando posibles signos/síntomas de riesgo: tos, vómitos, aspiraciones pulmonares, regurgitación de comida, etc.… Los familiares/cuidadores darán órdenes sencillas y concretas al paciente: “Abre la boca”, “Mastica”, “Traga”.
• Asegurarse, antes de ofrecer una nueva porción o cucharada, que tiene la boca libre de
32 alimento porque tragó la anterior porción o cucharada.
• Evitar que hable mientras tiene comida en la boca, ya que se abre involuntariamente la vía respiratoria y es más fácil atragantarse.
• Si el paciente no responde al estímulo de la comida que se le ofrece o mantiene el alimento mucho tiempo en la boca sin tragarlo, se puede estimular su respuesta, por imitación, gesticulando delante de él abriendo la boca y simulando tragar. También haciendo una ligera presión con la cuchara sobre el labio inferior.
• Respetar los tiempos, no hacerlo con prisas, pero tampoco demorarse con cada cucharada. Evitar pajitas/cañas y jeringas. Salvo casos muy concretos, están desaconsejadas.
MEDIDAS POSTURALES
Se debe asegurar una posición corporal de seguridad durante y tras la ingesta.
Las estrategias posturales permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la vía digestiva que debe seguir el bolo y proteger la vía respiratoria.
Las modificaciones posturales son beneficiosas, incluso en pacientes con déficit cognitivo, rigidez o limitaciones de movimiento. El efecto de las estrategias posturales es modesto, ya que se consiguen evitar las aspiraciones en torno al 25% de los pacientes en los que se aplican.
En hemiparesias está indicado rotar la cabeza hacia el lado afectado, esto favorece el paso del bolo alimenticio por el lado sano.
Lo ideal es colocar al paciente sentado, incorporado en 90º, con la espalda apoyada totalmente en el respaldo o almohadas y los pies apoyados en el suelo. Si se alimenta en cama, ésta tendrá una elevación del cabecero mínimo de 45º (mejor 90º). Esta posición debe mantenerse durante y tras la ingesta al menos 20-30 minutos para reposar la comida y evitar regurgitaciones, que pueden provocar la salida del bolo alimenticio del estómago provocando posibles broncoaspiraciones.
La flexión anterior del cuello protege la vía respiratoria ya que sella la parte posterior entre la lengua y el paladar (sello palatogloso), reduce la distancia entre la base de la lengua y la faringe y acerca la epiglotis a la laringe.
La flexión posterior facilita el drenaje gravitatorio faríngeo y mejora la velocidad del tránsito oral. Es efectiva cuando hay mal sello labial con caída del alimento por la boca, en
33 pacientes con problemas de propulsión post- glosectomías parciales y cuando hay mal sello nasofaríngeo.
Evitar la hiperextensión del cuello.
En caso de tener que ayudarle para alimentarse, el cuidador deberá colocarse frente al paciente, pero a una altura por debajo del asiento del paciente para tenerlo a la altura de sus ojos.
RECOMENCIONES DIETÉTICAS GENERALES EN DISFAGIA
La dieta del paciente con disfagia deberá tener una composición completa, variada y equilibrada en cuanto a macronutrientes y micronutrientes (Hidratos de Carbono 65%, Grasas 20% y Proteínas 15%) para cubrir sus requerimientos diarios y garantizar así un óptimo estado nutricional e hídrico.
Debería estar adaptada a las características personales, preferencias, gustos, costumbres y patologías previas del paciente, si las hubiera: Diabetes Mellitus, Hipertensión, Dislipemias, etc.…. y compensando sus carencias si fuese necesario: hiperproteica, rica en fibra, suplementación nutricional, etc.…
Es importante modificar la dieta según los problemas detectados en cuanto a seguridad y eficacia en la deglución de cada persona y teniendo en cuenta el volumen y textura seguros para la ingesta.
• Mantener una presentación apetecible de los alimentos, con una textura homogénea y suave, olor, color, forma y sabor.
• No prolongar la ingesta más de 30 minutos para evitar el cansancio del paciente.
• Si come poca cantidad, repartir la ingesta en 4 o 5 tomas con porciones pequeñas pero nutritivas e incluso valorar suplementos nutricionales.
• Evitar alimentos de riesgo:
o Alimentos pegajosos (caramelos, miel, leche condensada, bollería, purés muy densos, etc.…).
o Alimentos que puedan resbalar en la boca (almejas, habas, uvas, guisantes, etc.…).
o Alimentos que contengan líquido y sólido o texturas mixtas (leche con cereales, sopas con pasta o arroz, etc.…).
o Alimentos que desprendan líquido al morderse o aplastarse (naranja, pera de agua, mandarina, melón, etc.…).
34 o Alimentos que puedan fundirse y pasar de estado sólido a líquido (helados, gelatinas, etc..) o Alimentos que tiendan a esparcirse por la boca sin formar bolo (lentejas, arroz, guisantes, etc.…).
o Alimentos que se desmiembren o fragmenten en la boca (quesos secos, galletas, carne picada, biscotes, etc…).
o Alimentos duros (frutos secos, etc.…).
En general se recomienda no mezclar texturas distintas en el mismo plato, evitar alimentos fibrosos que desprendan hebras, que contengan semillas o espinas o que formen grumos.
ADAPTACIONES/MODIFICACIONES DE LA DIETA EN FUNCIÓN DEL PROBLEMA DE DISFAGIA
Las modificaciones dietéticas adaptando la consistencia de los líquidos y los alimentos sólidos son un aspecto básico del tratamiento de los pacientes con disfagia. El nivel de modificación dietética debe fundamentarse en una evaluación individual y dinámica de cada paciente.
• Volumen: cantidad de alimento que introducimos en la boca al darle de comer al paciente.
• Viscosidad: la textura más o menos fina o densa que damos a líquidos y sólidos al prepararlos para ser ingeridos por el paciente.
La combinación de estos dos factores volumen/viscosidad (textura) es la clave para que podamos manejar el problema de la disfagia.
Llamaremos volumen/viscosidad seguros a la máxima cantidad de alimento admitido por el paciente a una textura mínima que puede ingerir sin alteraciones de seguridad.
Este volumen/viscosidad no es estático para un mismo paciente, ha de ser reevaluado si se observan cambios. Viene determinado por una serie de test y pruebas incluidas en la evaluación de la disfagia.
Podemos decir que en la práctica:
• La mayoría de los platos tradicionales de la cocina española (platos de cuchara) se pueden adaptar con pequeñas variaciones a una dieta para la disfagia.
• Las presentaciones en puré se pueden espesar con sémolas y féculas naturales (patata,
35 crema de arroz, etc.…) o aclarar con caldo de verduras, zumos, leche, etc...
• Para enriquecerlos nutricional y calóricamente podemos usar aceite de oliva, nata, leche evaporada, miel diluida, etc.…
• En el aporte proteico evitar carnes fibrosas o pescados difíciles de quitarles las espinas.
• Los desayunos y meriendas pueden consistir en lácteos (leche, yogurt, batidos, bebidas vegetales, batidos de frutas, compotas, etc.…) y añadirles cereales solubles (como la papilla infantil) que espesan a la vez que nutren.
• No olvidar el aporte de fibra soluble.
• Evitar en frutas y verduras aquellas que sean fibrosas, que contengan semillas o sean de sabores fuertes.
• Hay que tener especial cuidado con el uso de gelatinas de venta habitual en cualquier comercio, ya que al introducirse en la boca se convierten en agua rápidamente. Son aconsejables aquellas que se mantienen estables a lo largo del tiempo y no se licúan en la boca.
PREPARADOS COMERCIALES
Existen preparados comerciales específicos para personas mayores que también se pueden adaptar según textura requerida (potitos, triturados de frutas, purés, cremas, etc.…) listos para tomar o preparados para rehidratar.
SUPLEMENTOS COMERCIALES
Son preparados con adaptaciones dietéticas en función de la cantidad de nutrientes (hiperproteicos, ricos en fibra, bajos en sal, etc.…) o para ciertas patologías (insuficiencia renal, diabetes, etc.…). Su pertinencia y el tipo adecuado han de ser valorados por su médico.
También se pueden adaptar por viscosidad, e incluso los hay ya preparados para alguna de ellas en concreto.
ESPESANTES COMERCIALES
Los alimentos sólidos son más fáciles de modificar en cuanto a textura. Con los líquidos es distinto, ya que necesitamos espesarlos sin modificar su sabor demasiado, por ello los espesantes comerciales son una buena opción, espesando agua, zumos, caldos y sólidos en forma de purés. El principal problema es que varía su preparación dependiendo del laboratorio que los comercializa.
Existen varios tipos de espesantes dependiendo de su componente principal. Varían su
36 consistencia en función de la composición del líquido a espesar, su temperatura y estabilidad.
MATERIAL
Al determinar el volumen/viscosidad segura, se establece el tamaño adecuado de la cuchara que deberemos usar para dar de comer al paciente con seguridad:
• Café 5cc.
• Postre 10cc.
• Sopera 20cc.
Existen vasos adaptados con el borde más bajo y ancho para beber líquidos finos o texturas néctar. El uso de cañas/pajitas y jeringas está desaconsejado salvo en casos muy concretos.
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
Buscar presentaciones farmacéuticas que se puedan tragar sin riesgo, evitando comprimidos duros o que puedan resultar resbaladizos, así como suspensiones de consistencia líquida.
Los comprimidos, salvo si son sublinguales o con cubierta entérica, se trituran hasta dejar un polvo fino y se mezclan con 10-15cc de agua con espesante, según viscosidad admitida.
Estos comprimidos también se pueden diluir en agua y agregar espesante después.
Muchos fármacos al triturarlos tienen mal sabor, por lo que hay que evitar mezclarlos con los alimentos para intentar que el paciente no rechace dicho alimento al asociarlo con el mal sabor del fármaco.
Los jarabes y soluciones también pueden modificarse diluyendo en agua y añadiendo espesante después, siempre en textura segura.
37 ANEXO IX: Folleto informativo para personas con problemas de deglución y sus familiares
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