Impacto de la enfermedad pulmonar intersticial en las enfermedades del
tejido conectivo
Parte 1: epidemiología, pronóstico y detección
DRA. MARÍA OTAOLA Neumóloga Instituto de Rehabilitación Psicofísica Buenos Aires, Argentina
Epidemiología, pronóstico y detección
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL (EPI) Las complicaciones pulmonares son muy frecuentes en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (ETC).
Dentro de estas complicaciones, la EPI y la HTP constituyen las principales causas de muerte1,2. En los últimos años se lograron importantes avances en el manejo de las EPI asociadas a las ETC, principalmente en la detección temprana mediante métodos de imágenes
y el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.
La enfermedad pulmonar intersticial constituye un grupo heterogéneo de patologías que tienen como elemento común la afectación del intersticio pulmonar. Como resultado
de la ocupación del espacio intersticial por células inflama- torias o por fibrosis, se pierde capacidad ventilatoria y se altera el intercambio gaseoso. La prevalencia, el subtipo histológico, la historia natural y el pronóstico de la enferme-
dad intersticial varían dependiendo de la enfermedad del tejido conectivo subyacente.
Prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial en ETC
La EPI es particularmente frecuente en pacientes con esclerosis sistémica (ES).
Se han reportado alteraciones tomográficas compatibles con EPI en un 70-90% de los casos, y enfermedad clínica
en un 45% de los pacientes3,4.
En otras enfermedades la prevalencia de EPI es intermedia, siendo:
10-60%
10-30%
15-70% 20-85%
ARTRITIS REUMATOIDE
(AR)5–8
SÍNDROME DE SJÖGREN9-10
POLIMIOSITIS/
DERMATOMIOSITIS (PM/DM)5–7
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC)23
En otras enfermedades como en el lupus eritematoso sistémico la prevalencia de EPI es
significativamente menor.
La amplia variabilidad en estos números se debe fundamentalmente al diseño de los estudios de prevalencia y a los diferentes métodos utilizados para
su diagnóstico (tabla 1).
Tabla 1. Características de pacientes con EPI asociada a ETC11,13*
ES AR PM/DM SS EMTC
Prevalencia 26* 0,5–2%† No conocido 3%‡ 3,8*
Prevalencia
de EPI 50-90% 4-68% 15-70% 10-30% 20-85%
EPI clínica 50% 10% 15-70% 11-15% 54%
Patrón de EPI:
NIU + +++ + + +
NINE +++ ++ +++ ++ ++
NO + ++ +++ - +
NID - + - ++ -
DAD + + ++ + -
Mortalidad por
EPI 33% 10-20%
Desde subclínica a rápidamente progresiva
Sobrevida 5
años 84% No conocida
*Casos por cada 100.000 personas; †Porcentaje de la población general; ‡En pacientes mayores de 50 años;
ETC: enfermedad del tejido conectivo; EPI: enfermedad pulmonar intersticial; ES: esclerosis sistémica;
AR: artritis reumatoidea; PM/DM: polimiositis-dermatomiositis, SS: síndrome de Sjögren; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo
NIU: neumonía intersticial usual; NINE: neumonía intersticial no específica; NO: neumonía en organización; NID:
neumonía intersticial descamativa; DAD: daño alveolar difuso.
Desde el punto de vista histológico, las EPI-ETC
pueden manifestarse con una amplia variedad anatomo- patológica, equivalente a las descriptas en la clasificación
de las neumonías intersticiales idiopáticas. Sin embargo, hay una variación considerable en su prevalencia relativa.
La neumonía intersticial usual (NIU), que representa el patrón histológico de la fibrosis pulmonar idiopática, es muy frecuente en pacientes con AR mientras que la
neumonía intersticial inespecífica (NINE) es por lejos el patrón más frecuente en las otras ETC11–13 (tabla 1).
ETC: FACTORES DE RIESGO COMUNES ASOCIADOS A EPI
• Sexo masculino
• Edad avanzada
• Tabaquismo
• Variantes genéticas puntuales
Esclerosis sistémica: factores de riesgo específicos
• Esclerodermia difusa y anticuerpos anti-Scl70
• Estadios tempranos de la enfermedad
Artritis reumatoidea: factores de riesgo específicos
• Presencia de altos títulos de factor reumatoideo y de anticuerpos anti proteínas citrulinadas
• Duración de la enfermedad
• Erosiones articulares14-16
Factores de riesgo para el desarrollo de
enfermedad pulmonar intersticial en pacientes
con enfermedad del tejido conectivo
Dentro de las miopatías inflamatorias, los anticuerpos ARNt sintetasa se asocian a la presencia y predicen
el desarrollo de EPI17.
Pronóstico de las EPI-ETC
Independiente de la enfermedad de tejido conectivo de base, el diagnóstico de EPI implica siempre un mal pronóstico. En pacientes con esclerosis sistémica
se ha observado un importante cambio en cuanto a factores asociados a la morbimortalidad desde la
década del 70. Por avances en el conocimiento y el manejo de la potencial afección renal, la crisis renal ha dejado de ser la principal causa de muerte para darle
lugar a las complicaciones respiratorias.
La enfermedad pulmonar intersticial es responsable del 33% de las muertes atribuibles a la esclerodermia y del 20% de las muertes totales18,19. Asimismo, en artritis
reumatoidea la enfermedad pulmonar intersticial se ha convertido en la segunda causa de muerte luego de las
complicaciones cardiovasculares. Se ha reportado que el riesgo de muerte es 3 veces mayor en pacientes con
AR que presentan EPI sintomática que en aquellos sin enfermedad intersticial2.
Detección y diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con
enfermedad del tejido conectivo
Dada la alta prevalencia y el importante impacto de la enfermedad intersticial en pacientes con ETC, la interacción entre neumólogos y reumatólogos es cada
vez más importante, especialmente para identificar los pacientes con mayor riesgo, en quienes el tamizaje
sería beneficioso.
En el caso de la esclerosis sistémica ya existe un consenso que recomienda la realización de screening de
EPI con tomografía de tórax de alta resolución (TCAR) y estudio funcional respiratorio (EFR) que incluye capacidad vital forzada (CVF) y capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) en todos los pacientes con
reciente diagnóstico.
El examen físico y el EFR deberían repetirse regularmente.
Sin embargo, no hay un acuerdo en cuanto a la necesidad y la frecuencia de repetición de la TCAR. Se sugiere repetirla ante anormalidades en la auscultación, ante el
desarrollo o progresión de la disnea o cuando existan alteraciones en la CVF o DLCO con respecto a los valores
basales20 (figura 1).
TCAR: tomografía computada de alta resolución; CVF: capacidad vital forzada; DLCO: capacidad de difusión de dióxido de carbono; EFR: exámen funcional respiratorio.
Screening de enfermedad intersticial CVF y DLCOTCAR
Exámen físico y síntomas DIAGNÓSTICO DE ESCLERODERMIA
CFV y DLCO cada 3-6 meses
TCAR según cambios en EFR o síntomas
Síntomas clínicos Diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial
SÍ
SÍ
Diag- nóstico
NO
NO Determinar severidad
Decisión terapéutica
Monitoreo estricto Determinar
progresión
TCAR CVF y DLCO
Test marcha 6 minutos Síntomas y calidad
de vida
Figura 1
Si bien la ecografía pulmonar como método de screening de enfermedad intersticial ha sido objeto de
investigación reciente por su fácil accesibilidad, bajos costos, ausencia de radiación y buena performance diagnóstica en comparación con la TCAR, aún no existen
recomendaciones claras para su empleo en pacientes con esclerodermia. Sin embargo, el ultrasonido parecería
ser una herramienta promisoria para el seguimiento en aquellos pacientes con esclerodermia y TCAR inicial normal. La tomografía computada continúa siendo el método de elección para el diagnóstico de enfermedad
pulmonar intersticial20.
Para el resto de las ETC no está tan clara la indicación y modalidad de screening de enfermedad intersticial.
Todo el empeño debe estar puesto en la identificación de pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar intersticial para diagnosticarlos en estadios
plausibles de intervenciones que modifiquen el curso de la enfermedad.
La severidad de la enfermedad pulmonar intersticial está determinada por el análisis de los resultados de las
mismas pruebas empleadas para su diagnóstico.
Elementos fundamentales para establecer la extensión de la enfermedad:
• La tomografía de tórax
• El estudio funcional respiratorio
• La presencia de síntomas respiratorios
• Los cuestionarios de calidad de vida y la desaturación en las pruebas de esfuerzo podrían ser marcadores
adicionales
En pacientes con esclerosis sistémica se ha desarrollado un algoritmo que define como enfermedad extensa
aquella con más del 20% de compromiso en la TCAR y/o menos de 70% de CVF21. Esta estadificación
de la severidad de la EPI es de gran utilidad para determinar el pronóstico de los pacientes con esclerodermia y fue extrapolada a otras enfermedades
del tejido conectivo, incluida la artritis reumatoidea22.
Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 1248-1254, 2008.
Algoritmo de severidad
EXTENSIÓN EN LA TC
Indeterminada >20%
<20%
Enfermedad
leve Enfermedad
extensa
CVF >70% CVF <70%
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Conclusión
La presencia de la enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con enfermedad del tejido conectivo tiene un
importante impacto en su pronóstico y calidad de vida.
Incluso en pacientes con compromiso pulmonar leve, la sobrevida ha demostrado ser peor que en los pacientes
sin afección pulmonar. Por este motivo es importante priorizar estrategias de trabajo en conjunto entre neumólogos y reumatólogos para poder detectar a aquellos pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad
intersticial y de progresión de la misma. Los nuevos avances en el manejo terapéutico implican un cambio en el foco de la clasificación de severidad de la enfermedad
intersticial basadas en el riesgo de mortalidad por una estratificación con propósitos de intervención.
