DIABETES INSÍPIDA: MANIFESTACIÓN INICIAL DE OTRAS PATOLOGÍAS

Texto completo

(1)

DIABETES INSÍPIDA:

DIABETES INSÍPIDA:

MANIFESTACIÓN INICIAL DE MANIFESTACIÓN INICIAL DE

OTRAS PATOLOGÍAS OTRAS PATOLOGÍAS

Lucas Arroyave Villa

Residente 4° año de Endocrinología y Nutrición

Hospital Universitario 12 de Octubre

Moderadora: María Calatayud Gutiérrez.

Adjunta Hospital 12 de Octubre

(2)

CASO 1.

CASO 1.

Varón 79 años.

A. Patológicos:

◦ Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina 850mg/d.

◦ Dislipemia en tratamiento con rosuvastatina 10mg/d

◦ Cardiopatía isquémica tipo IAM con angioplastia primaria en 1996

◦ Isquemia crónica de miembros inferiores

(3)

ESTUDIO ESTUDIO INICIAL 2012 INICIAL 2012

Poliuria, polidipsia (hasta 10

litros/día), nicturia de forma súbita.

ANALITICA SIN DESMOPRESINA FEB 2013. CASO1

Na plasmático (135-145)

157 mEq/l

Osm. orina 24h 102 mOsm/Kg Diuresis 24h 9000 ml

Osm. plasmática

(280-295) 310 mOsm/kg TSH (0,57-5,92) 1,05 ulU/ml T4L (0,72-2) 1,08 ng/dl LH (1,7-8,6) 15,73 mlU/l Testosterona

(250-836) 204.4 ng/dl Test libre (0,16-

0,47)

0,111 nmol/l

Test

biodisponible (3,5-11)

0,424

Cortisol (7-25) 25,50 ug/dl

(4)

TEST DE DESHIDRATACIÓN

OSM PLASMA

(mOsm/kg) Na PLASMA

(mEq/L) OSM ORINA (mOsm/Kg)

BASAL 293 145 111

FINAL DE

DESHIDRATACIÓN 296 146 103

TRAS 2 MCG SC

DESMOPRESINA 298 147 421 (>50%)

DIABESTES INSIPIDA CENTRAL COMPLETA

• No respuesta a la deshidratación.

• Osm urinaria < 300 mOsm/kg y < Osm plasmática.

• Tras desmopresina:

- Aumento > 50%

- Osm urinaria > 750 mOsm/kg.

ESTUDIO INICIAL CASO 1.

ESTUDIO INICIAL CASO 1.

(5)

ESTUDIO INICIAL CASO 1.

ESTUDIO INICIAL CASO 1.

RM craneal :

◦ Engrosamiento de morfología discretamente nodular de la

región del tallo hipofisario situada adyacente al hipotálamo y que muestran intenso y homogéneo realce tras la

administración de contraste.

◦ No se reconoce en el margen posterior de la hipófisis la

hiperintensidad de la señal

característica en secuencia T1 sin contraste, correspondiente a la

neurohipófisis.

(6)
(7)

CASO 2.

CASO 2.

Varón de 17 años, adoptado.

A. Familiares: Madre biológica con CI límite, obesidad, hipotiroidismo

primario.

A. Patológicos:

◦ Embarazo y parto sin complicaciones.

◦ Desarrollo psicomotor: Retardo en bipedestación, marcha e inicio del

lenguaje que requiere logopeda. Cierto retraso en estudios.

(8)

ESTUDIO INICIAL CASO 2.

ESTUDIO INICIAL CASO 2.

Poliuria y polidipsia de forma súbita, durante proceso infeccioso faríngeo en 2012.

Sin otros déficit hormonales.

Desarrollo puberal completo.

Talla 175cm; P. 82kg.

EDAD ÓSEA: Cierre de epífisis de crecimiento.

(9)

ESTUDIO INICIAL CASO 2.

ESTUDIO INICIAL CASO 2.

TEST DE DESHIDRATACIÓN

Osmolarida d

plasmática (mOs/Kg)

Osmolarida d Urinaria (mOsm/kg)

BASAL 286 95

TRAS

DESMOPRESIN A

291 400

DIABESTES INSIPIDA CENTRAL COMPLETA

• No respuesta a la deshidratación.

• Osm urinaria < 300 mOsm/kg y < Osm plasmática.

• Tras desmopresina:

- Aumento > 50%

- Osm urinaria > 750 mOsm/kg.

(10)

ESTUDIO INICIAL CASO 2.

ESTUDIO INICIAL CASO 2.

RM craneal (Junio 2012): Informada como normal

RM craneal (Febrero 2013): Mínimo

engrosamiento del tallo hipofisario.

RM craneal (septiembre y octubre 2013):

Engrosamiento del tallo hipofisario de 5 mm, pérdida de la señal en T1 de neurohipófisis, hiperintensidad parcheada en T2 con captación de contraste (gadolinio) en globo

pálido derecho y parénquima subependimario.

(11)

IMPRESIÓN CLÍNICA Y IMPRESIÓN CLÍNICA Y

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

CASO 1. CASO 2.

Diabetes insípida central completa con

engrosamiento de tallo hipofisario.

Hipogonadismo

hipergonadotrópico.

Tratamiento con

desmopresina 0,2 mg 1 comprimido y medio al día.

Se inicia estudio etiológico.

Diabetes insípida central completa con lesiones hiperintensas

parcheadas en RM.

Tratamiento con Minurin nasal 1 puff antes de

acostarse y minurin flas 120 mcg si precisa.

Ingresa en Neurología para estudio de lesiones en SNC.

(12)

¿CUALES SON LAS

¿CUALES SON LAS

CAUSAS DE LA DIABETES CAUSAS DE LA DIABETES

INSÍPIDA CENTRAL?

INSÍPIDA CENTRAL?

(13)

ESTUDIO

ESTUDIO

(14)

TUMORAL TUMORAL

Pacientes >50: años la etiología principal es:

◦ Metástasis (DI en el 85%)¹.

Mujeres: Endometrio y mama.

Hombres: Próstata

Ambos: Pulmón, colon, melanoma.

RMN: Perdida de hiperintesidad de la hipófisis posterior. Masa lobular bilateral, hiperintesidad tras administración de gadolinio.

◦ Craneofaringioma:

Benigno, crecimiento lento, heterogéneo en RNM, con componente sólidos y quísticos.

Calcificaciones.

1. C. Leroy et al. Diabetes insipidus. Annales d’Endocrinologie 74 (2013) 496–507

(15)

TUMORAL TUMORAL

Pacientes < 30 años la etiología principal es:

◦ Germinoma: La RNM es inespecífica, hay engrosamiento del tallo de forma

temprana. Perdida hiperintesidad de

hipófisis posterior. Estudios citológicos de plasma y LCR, medición de BHCG en

plasma y LCR.

◦ Craneofaringioma.

Otros: Leucemias y linfomas.

(16)

HIPOFISITIS HIPOFISITIS

Amplio espectro de lesiones inflamatorias que afectan a la glándula hipofisaria y al tallo.

Se clasificación de acuerdo a:

◦ Examen Histológico ( linfocítica, granulomatosa, xantomatosa).

◦ Localización.

◦ Primaria o secundaria.

(17)

HIPOFISITIS HIPOFISITIS

Hipofisitis linfocitaria:

Inflamación de causa autoinmunitaria de la hipófisis.

Forma mas frecuente de las inflamaciones crónicas que afectan primariamente a la hipófisis.

Según extensión hay varios tipos:

Adenohipofisitis linfocítica.

Infundibuloneurohipofisitis (si afecta a tallo y exclusivamente al lóbulo posterior de la

hipófisis)

Panhipofisitis.

No esta completamente claro si se trata de enfermedades diferentes.

(18)

HIPOFISITIS HIPOFISITIS

Hipofisitis linfocitaria¹:

◦ Adenohipofisitis: 90% de los casos son mujeres, en un 50-75% de los casos la enfermedad se manifiesta en el embarazo o 6 meses después del parto. Media edad (35 M, 45 V).

◦ Infundibuloneurohipofisitis: Igual en

varones y en mujeres. Media de edad 42- 47 años.

◦ Panhipofisitis: Ligeramente mas frecuente en mujeres, no tiene relación con

embarazo. Media de edad 42 años.

1. Grupo de trabajo neuroendocrinología SEEN. Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de las hipofisitis. Endocrinol. Nutr. 2008;55(1):44-53

(19)

HIPOFISITIS HIPOFISITIS

Hipofisitis linfocitaria¹:

La clínica es variable: Compresivos,

hipopituitarismo, hiperprolactinemia y DI.

DI: 27% de los casos. Por destrucción

autoinmune de la neurohipófisis. Principal manifestación de la

infundibuloneurohipofisistis.

RNM:

Adeno: Agrandamiento hipofisario. Simétrico. 70%

realce tras contraste.

Infundibuloneuro: Engrosamiento del tallo, realce tras gadolinio. Perdida hiperintensidad neurohipofisis T1.

Panhipofisitis: Hallazgos de los previos combinados.

1. Grupo de trabajo neuroendocrinología SEEN. Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de las hipofisitis. Endocrinol. Nutr. 2008;55(1):44-53

(20)

HIPOFISITIS HIPOFISITIS

Hipofisitis Secundarias:

◦ El infiltrado es principalmente linfocítico o granulomatoso.

◦ La hipofisitis de causa infecciosas es rara.

◦ La enfermedades sistémicas que mas

frecuentemente puede afectar a la hipófisis son:

Sarcoidosis: Puede causar poliuria por hipercalcemia o por DI.

Granulomatosis de Wegener: Entre 1-8%¹

pueden tener afectación de la hipófisis, y estos usualmente presentan DIC.

Histiocitosis de langerhans: Hasta el 40 %² desarrollan poliuria en los primeros 4 años.

1. Santoro S.G. et al. Panhypopituitarism due to Wegener's graulomatosis. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011; 55/7 2. Grois N et al. Central nervus desease in langerhans cell histiocytosis. Jpediatr 2010;156:873

(21)

ETIOLOGIA DE LA DIABETES INSIPIDA CENTRAL PACIENTE > 50 AÑOS: Metástasis

Craneofaringioma Sarcoidosis

PACIENTE < 30 AÑOS: Germinoma

Craneofaringioma Histiocitosis (niño)

MUJERES EN EDAD

REPRODUCTIVA (POST PARTO)

Hipofisitis linfocitaria Sd Sheehan (isquémica)

COMPROMISO SISTÉMICO

Infiltrativas Infecciosas

PATOLOGÍA AUTOINMUNE ASOCIADA

Hipofisitis linfocitaria

ANTECEDENTES FAMILIARES

A. dominante:

mutación del precursor de la vasopresina

A. Recesivo: Sd Wolfram

(22)

CARACTERÍSTICAS DE LA RM EFECTO MASA /

AGRANDAMIENTO DE HIPÓFISIS

Histiocitosis de células de

Langerhans

Hipofisitis

(Adenohipofisitis y panhipofisitis)

Craneofaringioma (componente sólido y quístico) Metástasis

ENGROSAMIENTO DE

TALLO HIPOFISARIO TBC,

Granulomatosas (Sarcoidosis y Wegener)

Hipofisitis

(infundibulohipofisitis y panhipofisitis)

Leucemia Germinoma

PERDIDA DE

HIPERINTENSIDAD DE NEUROHIPÓFISIS EN T1

Histiocitosis de células de

Langerhans

Hipofisitis

(infundibulohipofisitis) Metástasis Germinoma

COMPROMISO

MENINGEO TBC, Sarcoidosis COMPROMISO DE

ESTRUCTURAS ADYACENTES

Granulomatosas (Sarcoidosis y Wegener)

Metastasis Leucemia Linfoma

(23)
(24)

VOLVIENDO A LOS VOLVIENDO A LOS

CASOS…..

CASOS…..

(25)

ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO

1. 1.

AUTOINMUNIDAD:

ANAs, Anti DNA,

ANCAs, cANCA, Anti Ribosomal, Anti

cromatina, Anti

mieloperoxidasa y otros negativos.

SEROLOGÍAS Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS:

VIH, Sífilis y mantoux:

negativos.

MARCADORES TUMORALES:

PSA, Alfa-FP, CEA, B- HCG, Beta 2

microglobulina y TNF alfa negativos.

OTROS:

ECA: Normal.

Fondo de ojo y campos visuales: normal.

(26)

ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO

1 1 . .

LCR:

◦ Bioquímica normal.

◦ Cultivo y gram para bacterias y

micobacterias negativo. BAAR negativo, VDRL negativo.

◦ Inmunoglobulinas y EEF: normal.

◦ Citología: negativa para células malignas.

◦ Inmunofenotipo celular por citometría de flujo: LCR con escasa celularidad

constituida mayoritariamente por mononucleadas. Linfocitos T con adecuada relación CD4/CD8.

(27)

ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO

1. 1.

RM HIPOFISARIA: Sin cambios respecto a la previa.

RX TORAX: Normal.

(28)

DIAGNÓSTICO INICIAL DIAGNÓSTICO INICIAL

Diabetes insípida central en relación a probable hipofisitis linfocitaria.

Hipogonadismo hipergonadotropo.

(29)

EVOLUCIÓN CASO 1.

EVOLUCIÓN CASO 1.

Acude a la consulta de endocrinología en anasarca por lo que es derivado a urgencias e ingresado en planta.

Cuadro de ICC secundario a hipoalbuminemia y anemia.

Fiebre mantenida con HC negativos,

deterioro general del paciente y PCR

elevada por lo que se planteó proceso

sistémico.

(30)

EVOLUCIÓN CASO 1.

EVOLUCIÓN CASO 1.

Se repiten analíticas básicas, marcadores tumorales, serologías, autoinmunidad sin

cambios respecto a previas.

Hipogonadismo hipergonadotropo.

TAC TORACO- ABDOMINAL: Sin hallazgos.

PET-TAC: Incremento patológico de la

captación en ambos testículos y

glándulas

suprarrenales.

ECO TESTICULAR:

Parénquima heterogéneo a expensas de

múltiples áreas hipoecoicas mal definidas, de mayor tamaño a nivel de polos inferiores.

(31)

EVOLUCIÓN CASO 1.

EVOLUCIÓN CASO 1.

Orquidectomía derecha para estudio histologico.

AP: Infiltración intersticial de histiocitos no de Langerhans

congruente con enfermedad de Erdheim- Chester.

Biopsia de médula ósea: Infiltración histiocitaria compatible con

enfermedad de Erdheim- Chester.

(32)

EVOLUCIÓN CASO 1.

EVOLUCIÓN CASO 1.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA:

Incremento

simétrico de la actividad

osteoblástica en huesos largos

que afecta

preferentemente epífisis y metáfisis en miembros

inferiores y

superiores mas acusado en tibias.

(33)

ENFERMEDAD DE ERDHEIM- ENFERMEDAD DE ERDHEIM-

CHESTER CHESTER

Histiocitosis rara de células no- Langerhans caracterizada por:

◦ Lesiones osteoescleróticas multifocales de los huesos largos con o sin infiltración histiocítica de tejidos extra óseos, siendo los más comunes:

Seno maxilar -Corazón y grandes vasos

Retroperitoneo -Pulmón

SNC (hipófisis y órbita)

Dx histopatológico de órgano afectado

y contexto clínico adecuado.

(34)

AFECTACIÓN DE ENFERMEDAD DE AFECTACIÓN DE ENFERMEDAD DE ERDHEM-CHESTER EN EL PACIENTE ERDHEM-CHESTER EN EL PACIENTE

Tratamiento: Interferón alfa con mejoría clínica y analítica.

(35)
(36)
(37)

ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO

2 2 . .

LCR:

Citobioquímica, microbiología, anatomía

patológica negativas. Bandas oligoclonales e IgG normales.

ECA: <2,5, ADA: <0,5, Beta HCG: 5.

ANALÍTICA INICIAL REALIZADA DURANTE EL INGRESO.

Hemograma Normal.

Bioquímica Glu: 93, Cr: 0,9 Na: 147, K: 4,4, HbA1C: 5,7%, perfil hepático normal Hormonas TSH: 2,51 (0,57-5,92), T4L: 1,63 (0,72-2), IGF-1: 197,7 (247-470),IGF-

BP3: 4.44 (3-8), GH: 0,34 (0-5), PRL: 16 (4,6-21,4), ACTH: 47 (15-65), Cortisol: 15,71 (7-25), FSH: 7,55 (1,5-12), LH: 2,43 (1,7-8,6),

Testosterona: 239 (250-836), T. libre: 0,166 (0,163-0,473), T.

biodisponible: 4,151 (3,5-11)

Otros ECA: 79,2 (8-52), ADA: 37,2, BetaHCG: 2,7 ,Alfa-FP 1,03

(38)

•RM HIPOFISARIA:

Engrosamiento con captación homogénea de la totalidad del tallo hipofisario.

Captación puntiforme en la región del hipotálamo.

Hiperintensidad de señal con múltiples y pequeñas captaciones nodulares confluyentes en la región mas medial del globo pálido derecho.

Foco hiperintenso adyacente al asta frontal en el lado derecho con captación de contraste.

(39)

ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO

2. 2.

RX Tórax: Normal.

TAC BODY: Pequeño bazo accesorio

adyacente a polo anterior esplénico. Resto sin hallazgos.

VALORACIÓN OFTALMOLÓGICA: Normal

PET-TAC:

No se identifican lesiones focales

hipermetabólicas de la captación en tallo hipofisario, ganglios de la base e hipotálamo.

Incremento metabólico bilateral y simétrico en amigadalas palatinas de elevada intensidad (SUVmax

14,78). Resto normal.

(40)

ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO

2. 2.

Dada la relación estrecha entre

afectación nasosinusal en los casos de neurosarcoidosis sin afectación sistémica, se plantea biopsia

nasosinusal.

AP BIOPSIA NASOSINUSAL (ETMOIDES Y ESFENOIDES):

Inflamación crónica severa, no se

observan granulomas.

(41)

Repetida RM craneal

Afectación del tallo hipofisario con afectación gangliobasal derechas y ependimaria periventricular frontal bilateral; que ha progresado.

(42)

ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO

2. 2.

Dado que todas las pruebas

complementarias dirigidas a encontrar afectación sistémica fueron negativas.

La neurosarcoidosis aislada es una entidad muy infrecuente

Se evidencia progresión de las lesiones a nivel cerebral.

Se decide realización de biopsia cerebral para documentar

histológicamente las lesiones.

(43)

ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO 2. 2.

AP BIOPSIA CEREBRAL: Tumor de células germinales de tipo germinoma puro.

Tratamiento:

◦ Inicia Radioterapia en mayo 2014: dosis total de 50Gy con fraccionamiento de 2 Gy/dia

◦ Seguido de QT.

(44)

GERMINOMA GERMINOMA

Tumor de células germinales que puede ser de localización gonadal o extra

gonadal.

Los extra gonadales se presentan mas comúnmente en línea media, siendo en adolescentes y adultos más frecuente en mediastino, retroperitoneo, región pineal y supraselar.

Síntomas dependen de localización del tumor. Es frecuente el retraso en el

diagnóstico (más 12 meses).

(45)

GERMINOMA GERMINOMA

Supraselar: Disfunción hipotálamo- hipofisaria, diabetes insípida,

desarrollo puberal retrasada y déficit aislado de GH. Alteraciones visuales.

RMN: Hipo o isointensa en T1 e

hiperintenso en T2. Realce homogéneo con gadolinio o heterogéneo si hay quistes presentes.

DX: Histológico. Obligatorio si presenta Beta-HCG y AFP normales.

Tto: Radioterapia +/- quimioterapia

adyuvante.

(46)
(47)
(48)
(49)
(50)
(51)

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

En pacientes con diabetes insípida central sin una causa aparente clara se debe realizar seguimiento estrecho analítico y radiológico, ya que con el tiempo se puede manifestar una

causa subyacente.

(52)

GRACIAS…

GRACIAS…

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :