PROCEDIMIENTO P-CHUO-URG-1
SUPERVISIÓN DE PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN POR EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL CHUO
Ámbito de aplicación: Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Ourense
Contenido
1. .INTRODUCCIÓN...3
2. .MISIÓN...3
3. .ALCANCE...3
4. LÍMITES...3
4.1. . Entradas...3
4.2. Salidas...3
5. DESTINATARIOS:...3
6. .PROPIETARIOS:...3
7. .DIAGRMA DE FLUJO……….4
8. DESARROLLO...5
8.1. . ESTRUCTURA...5
8.1.1. ÁREA DE TRIAJE……….…….…….6
8.1.2. ÁREA DE BOXES……….…………..6
8.1.3. ÁREA DE OBSERVACIÓN………6
8.1.4. ÁREAS COMUNES Y ADMINISTRATIVAS………6
8.2. ORGANIZACIÓN FUNCIONAL...6
8.2.1. ÁREA DE TRIAJE……….…..6
8.2.2. ÁREA DE BOXES………...7
8.2.3. ÁREA DE OBSERVACIÓN………7
8.2.4. DISTRIBUCIÓN DE LOS PUESTOS DE TRABAJO……….7
8.2.5. HORARIO DE LAS GUARDIAS………8
8.3. ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL...8
8.3.1. ATENCIÓN INICIAL………8
8.3.2. PROCESO DIAGNÓSTICO………..9
8.3.3. PROCESO TERAPÉUTICO………..9
8.3.4. TOMA DE DECISIONES………9
8.3.5. GESTIÓN DEL PACIENTE:………..9
8.4. FUNCIONES Y SUPERVISIÓN DE LOS RESIDENTES...10
8.4.1. FUNCIONES………..10
8.4.1.1. Residentes de 1º año………10
8.4.1.2. Residentes de 2º año………10
8.4.1.3. Residentes de 3º y 4º año……….10
8.4.2. SUPERVISIÓN……….11
8.4.2.1. Residentes de 1º año………11
8.4.2.2. Residentes de 2º año……….11
8.4.2.3. Residentes de 3º y 4º año……….11
8.5. PROPUESTA DE ROTACIÓN LIBRE PARA RESIDENTES DE MFYC...12
8.5.1. CONTENIDOS………..12
8.5.2. DISTRIBUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES……….12
8.5.2.1. Estadillos……….12
8.5.2.2. Prácticas de I.O.T. en Quirófano……….12
8.5.2.3. Prácticas de técnicas, habilidades y seguimiento de pacientes en las distintas Áreas del Servicio de Urgencias………..13
8.5.2.3.1. TRIAJE:………..13
8.5.2.3.2. BOXES INTERIORES………..13
8.5.2.3.3. SALA DE OBSERVACIÓN………..13
8.5.3. Sesiones Clínicas……….13
9. DOCUMENTOS RELACIONADOS...14
9.1. Documentación externa...14
9.1.1. Marco legal………..………..14
10. CONTROL DE CAMBIOS...14
Se recomienda la utilización de estilos para la inclusión de una tabla de contenido actualizable de manera automática
Redactado por: Revisado por: Aprobado por:
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Puesto Puesto Puesto
COORDINADOR DEL EQUIPO REDACTOR
RESPONSABLE DEL COORDINADOR O DEL ÁMBITO DE APLICACIÓN DEL DOCUMENTO
RESPONSABLE DE LA GESTIÓN DEL ÁMBITO DE APLICACIÓN DEL DOCUMENTO.
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1. INTRODUCCIÓN
La supervisión del MIR es inherente durante su periodo de formación, pero ninguna ley lo reflejaba de forma explicita hasta la publicación del Real Decreto 183/2008, del 8 de febrero del 2009, donde se recoge de forma taxativa la necesidad de que exista en cada centro un plan de actuación para graduar la supervisión del residente. En él debe recogerse de forma explícita la asunción progresiva de responsabilidades en función de la especialidad. En este Real Decreto se explicita que:
“La supervisión de los residentes de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los diferentes dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando servicio de atención continuada. Los mencionados especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer año”.
Por ello se ha elaborado el siguiente protocolo procedimieto de supervisión y organización de los MIR en el Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Ourense.
2. MISIÓN
El Servicio de Urgencias del Complexo Hospitalario Universitario de Ourense tiene como misión la de garantizar para el personal médico en formación una uniformidad y unos criterios mínimos en la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes que le capaciten para prestar con eficacia la asistencia y gestión de los pacientes que demandan atención urgente así como para asumir su formación continuada.
3. ALCANCE
Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Ourense
4. LÍMITES
4.1. Entradas
• Periodos de rotación libre de un mes de duración en jornada de mañana de 8 a 15 horas de Lunes a Viernes
• Periodos de actividad complementaria (guardias) de 15 a 8 horas los días laborables y de 8 a 8 horas sábados, domingos y festivos
4.2. Salidas
• Personal médico en formación con los objetivos formativos evaluados
5. DESTINATARIOS:
• Personal médico en formación
• Colaboradores docentes del Servicio de Urgencias del CHUO
• Facultativos del Servicio de Urgencias del CHUO
6. PROPIETARIOS:
• Presidente de la Comisión de Docencia Hospitalaria del CHUO
• Coordinador del Servicio de Urgencias del CHUO
• Coordinador de calidad, docencia, formación e investigación del Servicio de Urgencias del CHUO
• Jefe de Estudios de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria del Área de salud de Ourense.
7. DIAGRAMA DE FLUJO
CONTROL DE RESIDENTES EN URGENCIAS CHUO
FUNCIONES DE LOS RESIDENTES
SUPERVISION DE LOS RESIDENTES ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL URGENCIAS
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL URGENCIAS
ESTRUCTURA DE URGENCIAS CHUO
PROPUESTAS DE ROTACION
8. DESARROLLO
La actividad asistencial y docente en el Servicio de Urgencias está íntimamente relacionada, ello implica un procedimiento organizativo que garantice tanto la adecuada supervisión formativa como la asistencial del médico residente en formación sin que se generen interferencias funcionales en un Servicio con atención a demanda.
Para ello es necesario conocer el Servicio de Urgencias tanto desde el punto de vista estructural como del funcional y del organizativo.
Por último se determinarán las funciones específicas tanto del médico residente en formación como del facultativo Colaborador Docente del Servicio de Urgencias
8.1. ESTRUCTURA
8.1.1. ÁREA DE TRIAJE:
• Triaje
• Boxes A, B, C
• Quirofanillo
• Box Trauma
• Box de críticos 8.1.2. ÁREA DE BOXES
• Boxes asistenciales (18)
• Box de Psiquiatría 8.1.3. ÁREA DE OBSERVACIÓN
• Observación 1: 18 camas (6 monitorizadas)
• Observación 2: 14 camas
8.1.4. ÁREAS COMUNES Y ADMINISTRATIVAS
• Admisión de Urgencias
• Unidad de información de urgencias
• Sala de información a familiares
• Sala de espera de familiares
• Sala A de pacientes pendientes de atención
• Sala B de espera de pacientes en camilla (10) pendientes de toma de decisiones
• Sala de espera de pacientes en silla (10) pendientes de toma de decisiones
• Despacho de Psiquiatría
• Despacho de Supervisora de Urgencias
• Despachos del Coordinador y del Secretario de Urgencias
• Sala de sesiones
• Aula de docencia
• Sala de estar del personal
8.2. ORGANIZACIÓN FUNCIONAL
8.2.1. ÁREA DE TRIAJE
• Clasificación de pacientes en 5 niveles de prioridad según programa de Triaje “Manchester”
• Asignación de pacientes a los equipos asistenciales en función de prioridad, demanda y demora
• Atención a los pacientes asignados al equipo de apoyo a Triaje
• Atención inicial al paciente crítico
8.2.2. ÁREA DE BOXES
• Equipos asistenciales y boxes asignados
8.2.3. ÁREA DE OBSERVACIÓN
El médico del Equipo de Asistencia al Ingreso es el encargado de realizar la observación de la evolución del paciente durante las primeras 24 horas, que permite no sólo vigilar la evolución sino comprobar la respuesta al tratamiento iniciado en el área de consultas.
8.2.4. DISTRIBUCIÓN DE LOS PUESTOS DE TRABAJO
• La distribución de los médicos adjuntos en las diferentes áreas funcionales se realiza por el jefe de servicio y figura en una planilla diaria expuesta en el tablón de la zona de trabajo de boxes (“pecera”).
• La distribución de los MIR en las mismas será llevada a cabo por el jefe de servicio y se colocará de igual manera en dichos tablones. Para ello se tendrá en cuenta la presencia de colaboradores docentes.
• Las incidencias que surjan durante el periodo de guardia serán resueltas por el médico del E.A.I.
• Se priorizará la asignación al área de Triaje a los médicos residentes de 2º,3ºy 4º año.
• En las hojas de distribución, y siempre que sea posible, figurará junto al MIR el nombre del adjunto que ejercerá la supervisión directa, aunque podrán consultar sus dudas a cualquiera que esté disponible.
8.2.5. HORARIO DE LAS GUARDIAS
• Las guardias de los días laborales comienzan a las 15:00 horas y finalizan a las 8:00 horas del día siguiente. Las guardias de sábados, domingos y festivos comienzan a las 08:00 horas y finalizan a las 08:00 horas del día siguiente. Los residentes deberán incorporarse a ellas con estricta puntualidad.
• La comida (guardias de 24 horas) se realizará normalmente en 2 turnos: el primero entre las 13 y 14 horas y el segundo entre 14 y 15 horas, teniendo la obligación de estar todos en su puesto de trabajo a las 14 Y 15 horas respectivamente, y quedando ello en todo caso supeditado a las necesidades asistenciales.
• La cena se realizará normalmente en 2 turnos: el primero entre las 21 y 22 horas y el segundo entre 22 y 23 horas, teniendo la obligación de estar todos en su puesto de trabajo a las 22 y 23 horas respectivamente, y quedando ello en todo caso supeditado a las necesidades asistenciales.
• Si procede (supeditado a las necesidades asistenciales) se permitirá un periodo de tiempo de descanso nocturno que será determinado por los colaboradores docentes de forma ecuánime.
• Participará en los estadillos diarios donde procederá a dar el relevo de los pacientes que tenga pendiente de toma de decisiones. Aportará de forma periódica para discusión, casos clínicos acontecidos durante la guardia y comentados a su colaborador docente.
8.3. ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL
El médico de urgencias tiene el cometido de realizar la evaluación inicial de los pacientes que demanden atención urgente y/o emergente, incluyendo todo el proceso diagnóstico encaminado a confirmar o excluir el proceso urgente, el inicio del tratamiento y la decisión del destino del paciente: el alta domiciliaria, la remisión a unidades alternativas a la hospitalización convencional o el ingreso hospitalario.
8.3.1. ATENCIÓN INICIAL
• El médico colaborador docente determinará los pacientes que serán atendidos por el médico residente de su equipo en función de los siguientes criterios:
. Complejidad: de menor a mayor en función de su año de residencia.
. Prioridad asignada desde Triaje.
. Demora: se deberá de adaptar de forma estricta al cumplimiento de los tiempos orientativos de primera asistencia establecidos en cada nivel de prioridad
ESTADO TIEMPO
MÁXIMO
COLOR
Crítico 0 minutos Rojo
Emergencia 10 minutos Naranja Urgencia 60 minutos Amarillo Estándar 120 minutos Verde No urgente 240 minutos Azul
• El médico residente debe de tener conocimiento y práctica en el manejo de la herramienta informática de Triaje “Alert” de tal manera que en el momento de atención del paciente debe de darlo de alta de dicho programa.
8.3.2. PROCESO DIAGNÓSTICO
• Abordaje y manejo de la entrevista tanto del paciente como de los familiares.
• Exploración física sistematizada por aparatos.
• La solicitud de exploraciones complementarias imprescindibles para orientar el diagnóstico y/o iniciar el tratamiento urgente con criterios de eficiencia.
• La realización de técnicas diagnósticas urgentes
• La elaboración de la Historia clínica: el médico residente debe de tener conocimiento y práctica en el manejo de la herramienta informática “IANUS”:
. Consulta de antecedentes personales y terapéuticos . Consulta de pruebas complementarias
. Realización de la Historia clínica en la plantilla “informe de alta de urgencias”
8.3.3. PROCESO TERAPÉUTICO
La instauración de medidas emergentes tendentes a la corrección del compromiso vital que presente el paciente (problemas de A= vía aérea, B=ventilación, C=circulación) hasta iniciar o conseguir su estabilización. También incluye el inicio del tratamiento de procesos urgentes vitales (infarto agudo de miocardio por ejemplo) y de urgentes no vitales (p.e: cólico renoureteral) para procurar el mayor bienestar del paciente y el mejor desenlace posible de su proceso patológico.
8.3.4. TOMA DE DECISIONES
Respecto al destino del paciente debe de tomarla igualmente el médico de urgencias, sin menoscabo de la posibilidad de interconsulta con otros especialistas en aquellas situaciones o casos en que el médico de urgencias lo considere pertinente en virtud de sus conocimientos y/o limitaciones técnicas.
La interconsulta con otros Servicios debe realizarse en función de las limitaciones de conocimientos y/o de medios que el médico de urgencias tenga ante un caso concreto y teniendo siempre presente el beneficio del paciente. La interconsulta se realizará una vez agotadas las posibilidades diagnósticas y terapéuticas
8.3.5. GESTIÓN DEL PACIENTE:
• Información periódica cada dos horas a pacientes y familiares y siempre que ocurran novedades en el proceso de toma de decisiones.
• Optimizar la utilización de espacios para pacientes con uso habitual de sillas durante el tiempo de espera.
• Minimizar las demoras no deseadas tanto en el proceso de atención inicial como en el proceso de toma de decisiones
• Participar en el mantenimiento de los circuitos asistenciales con optimización en el uso de los recursos tanto materiales como humanos.
• Adquirir una cultura tanto de calidad como de seguridad a la hora de desarrollar su trabajo en el Servicio de Urgencias.
8.4. FUNCIONES Y SUPERVISIÓN DE LOS RESIDENTES
8.4.1. FUNCIONES
8.4.1.1. Residentes de 1º año
• Atender a los pacientes que acudan al servicio de urgencias.
Inicialmente se le asignarán preferentemente los pacientes menos complejos.
• Deberán realizar una historia clínica correcta.
• Emitir un juicio clínico de presunción.
• Como norma, deberán consultar previamente la pertinencia de pruebas complementarias, tratamientos e interconsultas a otros especialistas con el médico adjunto o con un MIR más experimentado.
• Todos los informes de alta, partes judiciales, partes de defunción y otros documentos médico-legales que emitan deberán ser supervisados y firmados por un médico adjunto.
• Informar al enfermo y a los familiares, tras hablarlo con el adjunto.
• Podrán emitir las recetas que vengan explicitadas en el informe de alta firmado por el adjunto.
Durante el primer año de residencia, los residentes irán adquiriendo experiencia en la anamnesis, aproximación diagnóstica y terapéutica óptima. Es responsabilidad del MIR adquirir la capacitación que le permita adoptar decisiones clínicas autónomas.
8.4.1.2. Residentes de 2º año
• Su responsabilidad irá aumentando de manera progresiva de forma que le serán asignados pacientes más complejos según mejore su competencia profesional.
• Deberán realizar una historia clínica correcta, elaborar un juicio clínico, pedir las pruebas complementarias pertinentes (excepto Ecografías y TAC que tienen que consultarlo) y definir una pauta terapéutica según su nivel de conocimiento.
• Pueden derivar a consultas de especializada previa consulta con un adjunto.
• Asesorarán a los MIR de primer año.
• Solicitarán la supervisión de su labor asistencial por parte de los médicos adjuntos cuando lo juzguen necesario.
8.4.1.3. Residentes de 3º y 4º año
• Serán capaces de realizar una correcta historia clínica, solicitar pruebas complementarias, indicar tratamiento y realizar interconsultas de manera autónoma.
• Deberán ser capaces de adoptar decisiones clínicas de forma autónoma, asimilándose progresivamente a un médico adjunto.
• Podrán atender autónomamente todos los pacientes excepto los críticos para los que deberán estar directamente supervisados por el adjunto responsable.
Los MIR, independientemente de su año formativo, y en el servicio de urgencias, no pueden indicar ingresos hospitalarios. Esta función corresponde de forma exclusiva a los médicos adjuntos.
8.4.2. SUPERVISIÓN
En función de las leyes publicadas en el BOE todos los médicos internos residentes deben ser supervisados durante la realización de las guardias, siendo el grado de supervisión decreciente en dependencia del año de residencia, y adecuado a su progresiva adquisición de conocimientos, experiencia y responsabilidad.
En el Decreto 183/2008 se establece “el deber general de supervisión es inherente a los profesionales que presten servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los residentes”.
En el Servicio de Urgencias del CHUO se establecen dos figuras que llevaran a cabo la labor de supervisión:
• Colaborador docente: médico adjunto del Servicio de Urgencias que por su interés, dedicación y voluntariedad asume la función de supervisión de residentes. En la distribución de trabajo de cada día estará visible la asignación de los facultativos colaboradores docentes de cada residente en las diferentes área del Servicio.
• Coordinador de residentes: será el médico del Equipo de asistencia al ingreso durante el periodo de guardia. Resolverá incidencias, reasignará residentes y supervisará la actuación general de los médicos residentes durante el periodo de guardia
8.4.2.1. Residentes de 1º año
La supervisión de los residentes de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por el colaborador docente que se le asigne en la distribución de trabajo. Los mencionados colaboradores visarán por escrito los documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer año.
8.4.2.2. Residentes de 2º año
Se les supervisará obligatoriamente la solicitud de ciertas pruebas complementarias como ecografía y TAC y la interconsulta a servicios quirúrgicos, las de servicios médicos podrán ser comentadas directamente al médico del E.A.I.
Se les supervisará directamente todo paciente crítico, conflictivo y judicial.
Durante su asignación al área de Triaje será supervisado por el médico adjunto adscrito a dicha área.
8.4.2.3. Residentes de 3º y 4º año
Los adjuntos estarán disponibles como consultores y/o supervisores de los residentes, cuando éstos lo crean oportuno y supervisarán directamente todos los pacientes críticos que sean atendidos por estos residentes.
Durante su asignación al área de Triaje será supervisado por el médico adjunto adscrito a dicha área.
8.5. PROPUESTA DE ROTACIÓN LIBRE PARA RESIDENTES DE MFYC
El Servicio de Urgencias del CHUO oferta una rotación libre de un mes de duración dirigida a residentes de 3º/4º años de MFYC.
8.5.1. CONTENIDOS
• Cognoscitivos o conceptuales: son el conjunto de conceptos, hechos, principios y criterios que deben adquirirse para realizar la función de médico de urgencias. Constituyen lo que “se debe de saber respecto a un determinado tema”.
• Procedimentales o de habilidades: es el entrenamiento práctico de los pasos requeridos para la realización de una determinada actividad, técnica o procedimiento. Es lo que “se debe de saber hacer”.
• Actitudinales: es el conjunto de valores, normas y actitudes que demuestran la predisposición ante una determinada situación, persona, hecho. Es la “buena disposición ante.”
8.5.2. DISTRIBUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
Durante el mes de rotación la jornada laboral será de Lunes a Viernes en horario de mañana, de 8 a 15 horas, respetando las libranzas pertinentes tras las guardias.
Durante este periodo el médico residente estará exento de actividad asistencial directa, tendrá permanentemente un Facultativo de Urgencias colaborador docente, de referencia y la organización de sus actividades se realizará según la siguiente distribución:
8.5.2.1. Estadillos
Se realizarán diariamente de 8 a 8:30 en días laborables con la asistencia de los médicos de urgencias y residentes que hayan estado de guardia y el staff de Urgencias en jornada de mañana. Su contenido será el siguiente:
• Se dará, por parte del médico del E.A.I. el relevo de los pacientes ingresados en Observación al facultativo encargado de dicha Área en jornada de mañana, explicando el motivo de ingreso, evolución clínica, pruebas complementarias, tratamiento y orientación clínica.
• Se dará, por parte de los facultativos y residentes que salgan de guardia, el relevo de los pacientes pendientes de toma de decisiones con: motivo de consulta, orientación clínica, tratamiento y pruebas complementarias pendientes, exponiendo, si procede, de modo detallado con presentación de pruebas de laboratorio y de imagen, los casos clínicos para ser discutidos y consensuados.
• Cada día los residentes expondrán de forma detallada un caso clínico atendido durante la guardia, con el asesoramiento y supervisión del Coordinador.
8.5.2.2. Prácticas de I.O.T. en Quirófano
Tras el estadillo, y de acuerdo con el Servicio de Anestesia y Reanimación, los
quirófano para realizar IOT y canalización de vías venosas centrales, supervisados y dirigidos por los especialistas de área.
8.5.2.3. Prácticas de técnicas, habilidades y seguimiento de pacientes en las distintas Áreas del Servicio de Urgencias
8.5.2.3.1. TRIAJE:
Durante una semana los residentes se dedicarán a adquirir habilidades en:
• Sistema de Triaje estructurado “Manchester”
• QUIROFANILLO: Realizar curas de heridas y tratamiento de úlceras, suturas, extracción de uñas incarnadas, atención al paciente politraumatizado en situación no grave.
• BOXES Trauma, A, B, C: Técnicas de exploración en patología traumatológica, oftalmológica y ORL. Colocación de vendajes y férulas de inmovilización, artrocentesis, extracción de cuerpos extraños oculares aprendiendo a utilizar la lámpara de hendidura, taponamiento nasal anterior…
• CRÍTICOS: Adquisición de fundamentos básicos de actuación ante un paciente en PCR y politraumatizado (protocolo de RCP avanzada, IOT, canalización de vías venosas periféricas y centrales…).
8.5.2.3.2. BOXES INTERIORES
En colaboración con los médicos adjuntos y el personal de enfermería del Servicio, durante dos semanas, los residentes realizarán las siguientes técnicas:
• Toracocentesis.
• Paracentesis.
• Punción lumbar.
• Canalización de vías venosas periféricas.
• Preparación y administración de fármacos por vía intravenosa.
• Realizar e interpretar ECG.
• Sondaje nasogástrico.
• Sondaje vesical.
• Colocación de tubos de tórax…
8.5.2.3.3. SALA DE OBSERVACIÓN
Durante una semana, el residente al que se le asigne el Area de Observación, con la supervisión del médico del Equipo de Asistencia al Ingreso, asumirá el seguimiento de pacientes ingresados con el fin de llegar al diagnóstico y plan terapéutico, así como participar en la toma de decisiones: alta hospitalaria (elaborando el informe correspondiente), o la indicación de ingreso tanto en hospitalización como en HADO.
8.5.2.4. Sesiones Clínicas
El Servicio de Urgencias del CHUO, en colaboración con los demás Servicio hospitalarios, realiza de forma periódica sesiones clínicas con el fin de revisar de forma consensuada los protocolos de actuación ante los procesos más relevantes que se atienden en este Servicio, con el objeto de garantizar nuestra formación continuada y la calidad de nuestra prestación.
Al final del periodo de rotación los residentes tendrán que preparar y exponer una sesión clínica para todo el servicio. La estructura y contenido de dicha sesión se realizará con el asesoramiento de la Coordinadora de formación.
Al concluir la rotación cada residente será evaluado por los adjuntos del servicio, esta evaluación no tiene carácter vinculante con la calificación final de su formación, al ser ésta una rotación voluntaria. Sin embargo será un factor importante a tener en cuenta en su futuro profesional.
9. DOCUMENTOS RELACIONADOS 9.1. Documentación externa
9.1.1.Marco legal
• Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada
10. CONTROL DE CAMBIOS
Nº VERSIÓ
N
FECHA ENTRADA
EN VIGOR MODIFICACIONES RESPONSABLE
Nombre y firma
Nombre y firma
