CANCER DE MAMA
INTRODUCCION
El tratamiento del cáncer de mama consiste en cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Es en este último campo donde el farmacéutico de hospital puede colaborar estrechamente con oncólogos, hematólogos, personal de enfermería y pacientes aportando sus conocimientos. Para ello, el farmacéutico debe poseer una formación específica en este tema tal como sucede con otros campos de la farmacia hospitalaria como la nutrición, la farmacotecnia o la farmacocinética.
El objetivo del presente trabajo es conseguir unas directrices sencillas y prácticas de los principales protocolos de tratamiento del cáncer de mama. Hemos pretendido realizar una guía que, de forma rápida y resumida, ofrezca información acerca de las indicaciones, eficacia clínica, premedicación, reacciones adversas, dosis y situaciones en las que éstas deben modificarse, así como de la estabilidad y otras características que puedan resultar de interés para un farmacéutico clínico. Somos conscientes de que no se trata de una guía exhaustiva y por lo tanto, en ocasiones, será necesario ampliar la información en otras fuentes. Además la constante investigación en el campo de la oncohematología obligará a actualizar los datos de esta guía.
Este trabajo es una ampliación del ya publicado en 2003 por la Fundación GEDEFO- Zona de Cataluña- Baleares: Cancer de mama. Protocolos habituales de tratamiento. Guía de trabajo del Farmacéutico de Hospital. Se han incluido algunos
coste e información al paciente) y se han añadido nuevos protocolos asistenciales, alguno de los cuales debe solicitarse como uso compasivo por no estar autorizado actualmente en España.
Los apartados de eficacia clínica y reacciones adversas incluidos en cada protocolo reflejan siempre los mismos fármacos que constan en el apartado esquema pero las dosis, la frecuencia o la vía de administración pueden ser diferentes. Esto sucede especialmente en los protocolos que históricamente se han usado en esta patología, tipo CMF, FAC, FEC. En los distintos estudios publicados el número de ciclos administrados y las características de los pacientes tratados no son coincidentes. La variablilidad en estos protocolos se pone de manifiesto tanto en la literatura científica como en la práctica clínica puesto que diferentes Hospitales pueden usar diferentes variaciones de un mismo protocolo. Nosotros hemos seleccionado los más habituales entre los hospitales catalanes implicados, siempre que tubiesen un adecuado soporte bibliográfico.
En el apartado de reacciones adversas no se han incluido nauseas y vómitos porque quedan detallados en terapia de soporte. Las recomendaciones que se realizan en la profilaxis antiemética tienen como base la clasificación del poder emetógeno de los citostáticos según Hesketh (1) y las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology (2) y de la American Society of Hospital Pharmacists (3). En la bibliografía se habla generalmente de emesis aguda (aquella que ocurre hasta las 24h posteriores a la quimioterapia), en cambio hemos encontrado menos información acerca de la emesis retardada. Los antagonistas serotonérgicos de los receptores 5HT3 se consideran igualmente seguros y eficaces a las dosis
recomendadas y, por lo tanto, se puede seleccionar cualquiera de ellos en función de las necesidades de cada centro, su disponibilidad y coste(2). En cuanto a los corticoides, existe un mayor número de estudios con dexametasona y metilprednisolona (2).
Las tablas de estabilidad que se adjuntan para cada protocolo han tenido como fuente principal el Trissel(4) puesto que a él se refería la mayoría de la bibliografía consultada, aunque en ocasiones se ha recurrido a otras fuentes como las fichas técnicas de los últimos citostáticos comercializados, que ofrecen una amplia información.
En el apartado de modificación de datos, el punto que más discusión plantea quizás sea la mielosupresión. La opción de mantener la intensidad de dosis usando factores estimulantes de colonias es controvertida. Algunos consensos(5) recomiendan realizar profilaxis primaria solamente en aquellos casos en los que el porcentaje esperado de neutropenia febril supere el 40%, lo cual no se corresponde con ninguno de los protocolos de cáncer de mama de esta guía. En cuanto a la profilaxis secundaria el Consenso de la ASCO 2000(5) recomienda como primera opción la reducción de dosis tras un episodio de fiebre neutropénica, excepto en tumores curables y algunas directrices(6) aceptan la administración de factores estimulantes de colonias en pacientes con tumores potencialmente curables cuando ha habido un episodio previo de neutropenia febril tras una quimioterapia eficaz y se desea continuar con el mismo tratamiento. Estudios como el de Bonadonna(7) que tras 20 años de seguimiento de pacientes mastectomizadas por cáncer de mama primario con nódulos linfáticos axilares positivos y en tratamiento adyuvante con CMF oral
concluyeron que tanto la supervivencia global como la supervivencia libre de enfermedad eran superiores si a las pacientes se les había administrado al menos el 85% de la dosis. Por lo tanto, y debido a la polémica existente, sugerimos que en caso de mielosupresión, disminuir o posponer las dosis de citostáticos o valorar la posibilidad de administrar factores estimulantes de colonias en adyuvancia. En el resto de casos se recomienda disminuir o posponer las dosis de citostáticos, a la espera de nuevos ensayos clínicos controlados y aleatorizados que definan más claramente el perfil de pacientes que realmente puede beneficiarse de la administración de estos fármacos porque repercuta en un aumento de la supervivencia global o de la supervivencia libre de enfermedad.
El coste de cada protocolo es aproximado puesto que de algunos medicamentos existen varias especialidades con precios distintos y también diferentes presentaciones. Se trata más bien de un precio orientativo que nos sirva para comparar protocolos y saber sobre qué magnitudes nos estamos moviendo.
Hemos intentado hacer un trabajo riguroso, pero a la vez sencillo y práctico.
Deseamos haberlo conseguido.
BIBLIOGRAFIA
1.- Hesketh PJ et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. Journal of Clinical Oncology 15(1):103-109; 1997.
2.- Gralla et al. Recommendations for the use of antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol 17(9):2971-2994; 1999.
3.-ASHP Commission on Therapeutics. ASHP therapeutic guidelines on the
pharmacologic management of nausea and vomiting in adult and pediatric patients receiving chemotherapy or radiation therapy or undergoing surgery. Am J Health- Syst Pharm 56:729-64; 1999.
4.-Trissell LA. Handbook on injectable Drugs, 11 ed, Bethesda MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2001
5.- Ozer H, Armitage JO, Bennet Ch L et al for the Americn Society of Clinical Oncology Growth Factors Expert Panel. 2000 Uppdate of recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based, clinical practice guidelines. Journal of Clinical Oncology 2000; 18(20):3558-3585.
6.- Rusthoven J, Bramwell V, Stephenson B, Provincial Systemic Treatment Disease Site Group. Use of granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) in patients
receiving myelosuppressive chemotherapy for the treatment of cancer [full report].
Toronto (ON): Cancer Care Ontario (CCO); 2002 Nov [online update]. 16 p. (Practice guideline; no. 12-2). [76 references]
7.- Bonadonna G, Valagussa P, Moliterni A, Zambetti M, Brambilla C. Adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node-positive breast cancer: the results of 20 years of follow-up. N Engl J Med 1995 Apr 6;332(14):901-6
Noviembre 2004
