Tumor de células gigantes óseo: Valoración postquirúrgica por técnicas de imagen y nuevas terapias.
Premio: Magna Cum Laude Poster no.: S-0522
Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: C. Ramírez Fuentes, M. Angulo Sanchez, A. Montoya Filardi, E.
Mayordomo-Aranda, C. Cifrian Cavada; Valencia/ES
Palabras clave: RM, TC, Radiografía convencional, Sistema músculo esquelético, Músculoesquelético hueso
DOI: 10.1594/seram2014/S-0522
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Objetivo docente
1. Realizar una breve descripción de las técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento del tumor de células gigantes (TCG) óseo.
2. Mostrar la apariencia postquirúrgica normal, la recidiva tumoral y otras posibles complicaciones en radiografía simple, tomografía computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM) de nuestra serie de TCG óseo.
3. Describir el papel del fármaco Denosumab como nueva alternativa terapéutica en estos tumores.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
El tumor de células gigantes óseo (TCG) es un tumor lítico de comportamiento localmente agresivo que afecta a pacientes jóvenes y tiene predilección por localizarse en la región epifisometafisaria de los huesos largos, aunque otras localizaciones menos frecuentes son la columna vertebral y la pelvis.
Su tratamiento tradicionalmente es quirúrgico, aunque la técnica exacta sigue siendo motivo de controversia debido entre otros factores a la edad joven de los pacientes, a su localización próxima a la superficie articular, a su agresividad local no previsible desde el punto de vista anatomopatológico y al hecho de que la recidiva tumoral es relativamente frecuente, lo que obliga a un seguimiento cercano de la zona tratada mediante técnicas de imagen.
Los buenos resultados obtenidos con la reciente introducción del fármaco Denosumab pueden suponer un cambio en el manejo terapéutico del TCG, al reducir el tamaño tumoral antes de la cirugía o convertirse en la única opción terapéutica.
En nuestro hospital se formó un grupo multidisciplinario para el diagnóstico y tratamiento de los tumores musculo-esqueléticos, en el que participan los servicios de cirugía ortopédica y traumatología, cirugía plástica, oncología, radioterapia oncológica, radiología y anatomía patológica. Presentamos los casos de los 15 pacientes con TCG óseos tratados en nuestro hospital desde noviembre de 2009 hasta octubre de 2013.
TECNICAS QUIRÚRGICAS
El objetivo de la cirugía del TCG óseo es asegurar el control tumoral local y obtener el mejor resultado funcional. Existen dos formas de tratamiento: el curetaje quirúrgico y la resección en bloque del tumor.
1. EXCISIÓN QUIRÚRGICA INTRALESIONAL (CURETAJE O LEGRADO)
Se considera el tratamiento de elección. Consiste en un legrado amplio de la lesión acompañado de técnicas adyuvantes y seguida de reconstrucción de la cavidad creada con material de relleno.
El legrado constituye la etapa fundamental. Se realiza una gran ventana cortical para poder ver con claridad toda el área tumoral y se retira todo el tumor con una cucharilla Fig. 2 on page 7. Se realiza fresado con un motor de alta velocidad para resecar una capa de tejido esponjoso que incluya cualquier resto tumoral que pueda resultar visible en las pequeñas hendiduras de hueso.
El uso de agentes adyuvantes constituye una extensión del curetaje de tipo químico o térmico, antes de añadir un material de relleno. Existen varios tipos:
• Nitrógeno líquido (criocirugía)
• Fenol: tiene actividad citotóxica, al inducir la coagulación de proteínas tisulares.
• Peróxido de hidrógeno (H2O2)
• Polimetilmetacrilato o cemento: es considerado tanto un adyuvante físico como un material de relleno. Es el adyuvante más empleado. Su acción viene dada por un efecto tóxico del monómero y por el efecto térmico de la polimerización que causa una necrosis térmica.
El relleno del defecto óseo creado tras la resección tumoral pretende reforzar la cavidad y en algunos casos reducir el riesgo de recidiva tumoral. Como material de relleno se puede utilizar cemento (polimetilmetacrilato o PMMA), injertos óseos y sustitutos de injertos óseos Fig. 3 on page 7 y Fig. 4 on page 8. Sus ventajas e inconvenientes se muestran en la tabla de la Fig. 5 on page 9.
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cabo mediante un autoinjerto (como un injerto vascularizado de peroné), un aloinjerto osteoarticular, una endoprótesis o una artrodesis.
SEGUIMIENTO
Es necesario vigilar de manera continuada a los pacientes con TCG y realizar un detallado estudio comparativo con los estudios de imagen previos para diferenciar los cambios postquirúrgicos de la recidiva tumoral y de otras posibles complicaciones.
El protocolo de seguimiento no está estandarizado. En nuestro centro se planifica un seguimiento clínico y radiológico cada 3 meses los dos primeros años, cada 6 meses a partir de entonces y mínimo hasta los 5 años. Se realiza siempre con radiografías del hueso afectado. Se añade TC y RM en el control postquirúrgico a los 3 meses que sirve como estudio de referencia para controles posteriores. La realización de TC y/o RM posterior se hace de forma individualizada en cada paciente en función de la sospecha clínica de recidiva.
APARIENCIA POSTQUIRÚRGICA NORMAL
1. Relleno completo de la cavidad con material de relleno:
Cemento ( Fig. 7 on page 11 y Fig. 8 on page 12):
• Imagen postquirúrgica normal: relleno completo de la cavidad con cemento, sin cambios en los controles de imagen sucesivos.
• Con radiografía simple y TC: material homogéneo de alta densidad que rellena la cavidad ósea, sin radiolucencias en la interfase cemento-hueso.
• RM: el cemento se visualiza como un área de caída de señal, sin edema óseo asociado.
Injertos y sustitutos óseos:
La imagen postquirúrgica normal se modifica en el tiempo, por la propiedad de los injertos y sustitutos óseos de inducir la formación de hueso nuevo (Fig. 9 on page 13, Fig. 10 on page 14 y Fig. 11 on page 15).
En estudios postquirúrgicos precoces:
• Radiografía y TC: aspecto granulado denso del injerto y sustituto óseo, de menor densidad que el cemento. Puede existir una fina línea radiolucente y simétrica en la parte periférica de la cavidad, que representa el frente de osificación.
• RM: señal del injerto o sustituto óseo variable, generalmente heterogénea, baja en secuencias T1 y alta en T2, DP y STIR. Tras administrar contraste se visualiza captación gruesa periférica (en la interfase del sustituto o injerto óseo con el hueso sano) que corresponde al frente de osificación (tejido fibroso o de granulación vascularizado).
En controles de imagen posteriores:
• Radiografía y TC: progresiva osificación periférica de la cavidad legrada, que disminuye de tamaño y se hace más radiopaca, generalmente acompañado de remodelación ósea.
• RM: progresiva formación de hueso maduro con alta señal en T1 en la periferia de la cavidad, con disminución progresiva del grosor y captación de contraste del frente periférico de osificación.
2. Relleno incompleto de la cavidad
Algunas características permiten diferenciarlo de la recidiva tumoral (Fig. 12 on page 16 y Fig. 13 on page 17):
• Están presentes desde el primer estudio tras la cirugía y no progresan en los estudios de imagen posteriores.
• Presencia de gas dentro de los focos de defecto de relleno.
• Pueden mostrar captación en RM si contienen un tejido fibroso vascularizado en su interior.
• Suelen localizarse en las zonas centrales de la cavidad, estando rodeadas del material de relleno. Cuando se localizan en la interfase del material de relleno con el hueso sano plantean el diagnóstico diferencial con la recidiva tumoral, siendo recomendable realizar un control por imagen precoz en 3 meses o biopsia.
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Características que ayudan a diferenciarlo de una recidiva tumoral:
• No presenta un patrón de crecimiento nodular expansivo.
• Produce esclerosis o escasa reacción en el hueso adyacente.
• Escasa o nula captación de contraste en RM.
• Suele progresar poco o mantenerse estable en los controles de imagen sucesivos Fig. 15 on page 19.
RECIDIVA TUMORAL
Nuestra tasa de recidiva es del 26% (4 de 15 pacientes) Fig. 16 on page 20, Fig. 17 on page 21 y Fig. 18 on page 22. Las tasas de recidiva publicadas varían entre el 15 y el 45%. Características:
• Aparecen en la periferia de la cavidad, en la interfase con el tejido sano.
• Destrucción ósea agresiva y osteolisis del material de relleno rápidamente progresiva
• Aspecto nodular expansivo.
• Captación intensa de contraste intravenoso de la tumoración en RM
OTRAS COMPLICACIONES
• Hundimiento de la superficie articular Fig. 19 on page 23.
• Fuga del material de relleno Fig. 20 on page 24.
• Fractura patológica
NUEVAS TERAPIAS: DENOSUMAB
El TCG óseo está caracterizado por una proliferación de células estromales y células gigantes multinucleadas tipo osteoclasto que expresan el ligando RANK (RANKL, receptor activator of nuclear factor kB ligand). El aumento de la expresión de RANKL en el TCG óseo supone un incremento de la formación y activación de los osteoclastos, responsable de la naturaleza agresiva osteolítica del tumor.
El Denosumab es un anticuerpo monoclonal enteramente humano que tiene alta afinidad al ligando RANK, produciendo una inhibición de la destrucción ósea, una eliminación de las células gigantes y promoviendo la formación de tejido óseo diferenciado Fig. 21 on page 25. Su administración es subcutánea y su tolerancia muy aceptable.
Actualmente se acepta su uso en TCG óseos irresecables (localización de difícil abordaje quirúrgico o alta morbilidad del paciente) y recurrentes. Puede que en un futuro cercano
el Denosumab ofrezca una opción terapéutica neoadyuvante para facilitar la cirugía o incluso la sustituya.
En nuestra serie sólo se administró Denosumab a un paciente con dudas razonables de recidiva tumoral en el isquion (localización de difícil abordaje quirúrgico) y hubo respuesta completa Fig. 22 on page 26.
Images for this section:
Fig. 2: Resección quirúrgica intralesional y relleno con cemento.
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Fig. 3: Resección quirúrgica intralesional y relleno con sustituto óseo.
Fig. 4: Resección tumoral y relleno con sustituto óseo.
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Fig. 5: Materiales de relleno
Fig. 6: Reconstrucción tumoral en bloque y reconstrucción con aloinjerto.
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Fig. 7: Relleno completo de la cavidad con cemento.
Fig. 8: Relleno completo de la cavidad con cemento.
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Fig. 9: Relleno completo y osteointegración del aloinjerto.
Fig. 10: Relleno completo y osteointegración del aloinjerto y matriz ósea desmineralizada.
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Fig. 11: Relleno completo y osteointegración del sustituto óseo.
Fig. 12: Relleno incompleto de la cavidad por cemento.
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Fig. 13: Relleno incompleto de la cavidad por cemento.
Fig. 14: Cambios inflamatorios postquirúrgicos precoces.
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Fig. 15: Reabsorción del material de relleno.
Fig. 16: Recidiva tumoral.
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Fig. 17: Recidiva tumoral.
Fig. 18: Recidiva tumoral.
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Fig. 19: Hundimiento de la superficie articular.
Fig. 20: Migración del material de relleno.
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Fig. 21: Mecanismo de acción del Denosumab.
Fig. 22: Buena respuesta con Denosumab.
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Conclusiones
• El conocimiento por el radiólogo de la apariencia postquirúrgica normal del TCG óseo permitirá un correcto diagnóstico de la recidiva tumoral y su diferenciación con otras posibles complicaciones.
• Es fundamental un manejo interdisciplinar para conocer el tipo de cirugía realizada y tomar las decisiones apropiadas durante el seguimiento, siendo crucial una comparación exhaustiva con los estudios de imagen previos.
• El Denosumab es una nueva opción terapéutica en pacientes con TCG irresecables y recurrentes, pero todavía quedan muchas incógnitas sobre el lugar preciso que ocupa este fármaco en la estrategia terapéutica global del TCG óseo.
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eCollection 2012.
