Indicaciones de la artroscopia de tobillo
Dr. J. Vilà y Rico
INDICACIONES
3% del total de artroscopias
Informe sobre el perfil de la artroscopia en España. Cuadernos de Artroscopia, abril, 2001.
3% del total de
artroscopias
TÉCNICA QUIRÚRGICA
• Decúbito supino o prono
• Soporte de rodilla que permita su flexión de 90 a 120º
• Métodos de distracción (invasivos o no invasivos)
• Manguito de isquemia en raíz de muslo
Instrumental de pequeñas articulaciones 2.7 mm de 30º y 70º (o el estándar de 4.5 mm de 30º)
TÉCNICA QUIRÚRGICA
• Portales anterolateral y anteromedial
• Portales posteriores: posterolateral (Van Dijk: lig.TP transverso y FHL)
• Portal medial (TA y EHL)
• Portales transmaleolares y transtalares
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS PORTALES
Relación con las estructuras neurovasculares Portal AM v. safena mayor
Portal AL n. peroneo superficial
Portal AC n. peroneo profundo y a. dorsalis pedis
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS PORTALES
Relación con las estructuras neurovasculares Portal PL n. sural y vena safena menor
Portal PM n. tibial posterior y a. tibial posterior
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LOS PORTALES
Portales endoscópicos posteriores (Van Dijk 2000 )
PM
PL
C.N. Van Dijk et al
C.N. Van Dijk et al. . AA--22--portal endoscopyc aproach for diagnosis and treatment portal endoscopyc aproach for diagnosis and treatment of posterior ankle patology. Arthroscopy Vol 16, N
of posterior ankle patology. Arthroscopy Vol 16, Nªª 8 (Nov8 (Nov--Dic) 2000. pag 871Dic) 2000. pag 871--876876
CONTRAINDICACIONES
1. Infección
2. Avanzados cambios artrósicos (deformidad) 3. Importante edema
4. Trastornos vascularización
5. Artrofibrosis
1. Extracción de cuerpos libres 2. Sinovectomía
3. Tratamiento síndromes de “impingement”
4. Reducción fracturas intrarticulares de tobillo 5. Tratamiento de lesiones osteocondrales
5.1. Perforaciones
5.2. Perforaciones retrógradas 5.3. Fijación de la lesión
5.4. Trasplante osteocondral
6. Tratamiento de inestabilidades ligamentosas 6.1. Retensado ligamentoso
6.2. Plastias
6.3. Capsulorrafia térmica 7. Artrodesis artroscópica
1. Extracción cuerpos libres
Extracción de cuerpos libres
Resección de osteofitos en la punta del maléolo peroneo
2. Sinovitis
Frecuentes en la “trifurcación”
3. Tratamiento síndromes de “impingement”
• Más frecuentes en ausencia de inestabilidad
• Suelen localizarse en la “trifurcación “
• Un 50% presentan estudios de imagen negativos
• Desbridamiento quirúrgico
Kim SH, Ha KI. Arthroscopic treatment for impingement of the anterolateral soft tissue of the ankle. J Bone Joint Surg Br, 2000;82(7):1019-21
3. Tratamiento síndromes de “impingement”
• Anterolateral
Diferenciar dolor subastragalino
Estructura “meniscoide” lig. PAA o TPInf
• Sindesmosis
• Posterior
• Medial
4. Reducción de fracturas intraarticulares de tobillo
Pobres resultados independientemente de la reducción anatómica
Brown OL, Dirschl DR, Obremskey WT. Incidence of hardware-related pain and its effect on functional outcomes after open reduction and internal fixation of ankle fractures. J Orthop Trauma 2002;15:271-4
Las lesiones condrales se correlacionan con la severidad de la fractura
Leontaridis DO, Hinojosa BS. Arthroscopically detected intra-articular lesions associated with accute ankle fractures . J Bone Joint Surg.
2009;91:333-9
4. Reducción de fracturas intraarticulares de tobillo
4. Reducción de fracturas intraarticulares de tobillo
4. Reducción de fracturas intraarticulares de tobillo
5. Tratamiento de lesiones osteocondrales
Clasificación
Grado I - Compresión hueso trabecular subcondral
Grado II - Defecto articular
Grado III - Fractura transcondral intacta
Grado IV - Fractura transcondral desplazada Grado V - Existencia de quistes comunicados
Anderson JF. Osteochondral fractures of the dome of the talus. J Bone Joint Surg. Am 1989; 71: 1143-1152
5. Tratamiento de lesiones osteocondrales
Clasificación ICRS
Grado I - Compresión hueso trabecular subcondral
Grado II - Defecto articular
Grado III - Fractura transcondral intacta
Grado IV - Fractura transcondral desplazada
Trasplante osteocondral por vía artroscópica
Trasplante osteocondral por vía artroscópica
Implante sustitutivo por vía artroscópica
Implante sustitutivo OBI Trufit (PGA, sulfato cálcico y
copolímero de láctico co-glicolido)
Tratamiento artroscópico lesiones osteocondrales de astrágalo.
R. García Bógalo,J. Vilà y Rico
Revista del Pie y Tobillo. Tomo XXII, mayo 2008: 94-100
Serie de 28 pacientes con un seguimiento medio de 14,5 meses y edad media de 42.6 años
Dividieron en tres grupos:
• Grupo I Limpieza y desbridamiento artroscópico AOFAS 70 puntos / 50% dolor residual
• Grupo II Perforaciones
AOFAS 68.1 puntos / 30% dolor residual
• Grupo III Técnicas reparación artroscópicas AOFAS 80.2 puntos / osteopenia por desuso
Tratamiento artroscópico lesiones osteocondrales de
astrágalo
6. Tratamiento de la inestabilidad ligamentosa
6.1. Retensado mediante sutura
Excelentes resultados con la sutura directa o reinserción ósea, incluso en operados años después del traumatismo inicial
Brostrom L. Sprained ankles: VI. Surgical treatment of chronic ligament ruptures.
Acta Chir Scand 1966;132:551.
93% de buenos o excelentes resultados
Hamilton WG, Thompson FM, Snow SW. The modified Brostrom procedure for lateral ankle instability. Foot Ankle 1993;14:1.
6.2. Retensado estabilización con grapa (1983)
Técnicamente dificultosa
Importancia correcta situación portales:
AM ( suero) AL (óptica)
PL (instrumental)
LA (introducción grapa o anclaje)
Identificación y despegamiento del lig. PAA
6. Tratamiento de la inestabilidad ligamentosa
Retauración anatómica del complejo ligamentoso lateral utilizando tendones de la pata de ganso con el sistema de fijación Bio-Tenodesis
Jeys LM, Harris NJ. Ankle stabilization with hamstring autograft new technique using interference screws. Foot Ankle Int, 2003;24(9):677-9
Reconstrucción del lig.PAA con tendón del m.garcilis, aloinjerto
ofrece unos resultados excelentes con mínima perdida de movilidad del tobillo
Coughlin MJ, Schenck RC, Grebing BR. Comprehensive reconstruction of the lateral ankle for chronic instability using free gracilis graft. Foot Ankle Int, 2004;25(4):231-41
6.3. Plastias ligamentosas
1. Introducción de la guía del LCA por el portal AL,
localizando el punto de inserción del lig. PAA. Perforación
maleolar con la broca de 4.5 mm.
2. Introducción del artroscopio por el túnel peroneo y localización dela inserción astragalina del lig. PAA.
Introducción de una broca de 4.5 mm, creando un
hemitúnel de 25 mm. Perforación completa del túnel con
aguja-guía de 24 mm.
3. Preparación inerto autólogo de banco (fresco
congelado)
4. Introducción y fijación de la plastia en los túneles
con dos tornillos biodegradables.
6.3. Capsulorrafia térmica
La capsulorrafia térmica demuestra unos resultados excelentes y una alternativa mínimamente invasiva en el tratamiento de la inestabilidad
Hyer CF, Vancourt R. Arthroscopic repair of lateral ankle instability by using the thermal- assisted capsular shift procedure: a review of 4 cases. J Foot Ankle Surg. 2004;43 (2) :
104-9
La capsulorrafía térmica es un procedimiento seguro y válido en el tratamiento de la inestabilidad crónica lateral de tobillo
Maiotti M,Massoni C,Tarantino U. The use of arthroscopic thermal shrinkage to treat chronic lateral ankle instability in young athletes. Arthroscopy 2005 ; 21(6):751-7-9
La capsulorrafia térmica demuestra unos resultados excelentes en cuanto a estabilidad, resultados funcionales y retorno a su actividad deportiva
Cline S, Wolin P. The use of thermal energy in ankle instability. Clin Sports Med.
2002;21(4):713-25
7. Artrodesis artroscópica de tobillo
INDICACIONES
La artrodesis artroscópica ofrece excelentes resultados
estando especiálmente indicada en trastornos cutáneos,
neurovasculares o secuelas de infección
Tasa de complicaciones hasta 60%
Tasa de infección 10-25%
Tasa de no consolidación fijación externa 21% y complicaciones 61% frente al 28% fijación interna
Moeckel BH, Patterson BM, Inglis AE. Ankle arthrodesis: A comparasion of internal and external fixation. Clin. Orthop. 1991;268:78-83
Artrodesis de tobillo
7. Artrodesis artroscópica de tobillo
CONTRAINDICACIONES
¿Deformidades en varo o valgo > 15º ?
Incongruencia significativa de la articulación
Pérdida o destrucción ósea por colapso tras necrosis avascular
Significativa traslación anteroposterior talar Importante edema o infección
1. Sinovectomía, extracción cuerpos libres articulares y fresado superficies articulares
Fresado superficies articulares hasta hueso subcondral
2. Visualización radioscopía y colocación tornillos
canulados 7.3 mm
de tobillo
Cannon LB, Brown J, CooKe Ph: Early weight bearing is safe following arthroscopic ankle arthrodesis. Foot and Ankle Surgery, 10, 2004, 135-39
3. Comprobación bajo escopia de la coaptación
superficies articulares y colocación del material de
osteosíntesis
Control radiológico inmediato
Control radiológico a las 11 semanas
Artrodesis artroscópica de tobillo
SERIE CASOS TASA
CONSOLIDACIÓN
TIEMPO CONSOLIDACIÓN
COMPLICACIONE S
Gougulias, NE.
Foot and Ankle Int 2007, J un;286695-706
78 97,9% varo/valgo <15º
96,9% varo/valgo >15º 77% Artrosis artic. Adyacentes Infección superf. 1 caso
Collman,DR
Foot and Ankle Int 2006, 27(12):1079-85
39 87,2%
47 dias( 37-70)
Rippstein, P
OperOrthop.Traumat 2005, Oct;17(4-5):442-56
28 93%
82% a las 6 semanas
Ferkel,RD
Foot and Ankle Int 2205, 26(4):275-80
35 97% 11,8 semanas
3 pacientes estimulador (2 consolidado)
11 EMO
Winson,IG
JBJS,Br;2005 87(3) 343-7
105
92%
11 casos de varo/valgo>10º
12 semanas
22 EMO
6 artrod subastragalina 1 inf. prof/3 superf.
1 fract.. estrés
Iglesias E, Vilà J
Revista Pie y Tobillo XVIII nº1 Mayo 2004
30 96,6% 8,5 semanas
2 artrod. subastrag 1 inf. Superf.
1 EMO
Artrodesis artroscópica de tobillo
Mujer de 67 años de edad, secuelas de fractura abierta de pilón tibial de alta energía
Colgajo libre
Artrodesis artroscópica talotibial con clavo retrógrado
Control radiológico postoperatorio y a las 8 semanas postoperatorio
