EVIDENCIA DE COBERTURA. Sus servicios y beneficios de Medicare como miembro de PPO I 1 de enero a 31 de diciembre de 2013.

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EVIDENCIA DE COBERTURA

Sus servicios y beneficios de Medicare como miembro de PPO I

1 de enero a 31 de diciembre de 2013

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i

1 de enero a 31 de diciembre de 2013

Evidencia de cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud de Medicare como miembro de PPO I (PPO)

Este folleto le proporciona los detalles de su cobertura de atención médica y medicamentos de receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre del 2013. El mismo explica cómo obtener cobertura de los servicios de atención médica que necesita.

Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, PPO I es ofrecido por Group Health Incorporated (GHI)/EmblemHealth. (Cuando esta Evidencia de cobertura indica “nosotros” o “nuestro” significa GHI/EmblemHealth. Cuando indica "plan" o "nuestro plan"

significa PPO I.)

Group Health Incorporated (GHI) es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare.

GHI es una compañía de EmblemHealth.

Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al cliente al 1-866-557-7300 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-248-0640).

Nuestro horario es de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. El Servicio al cliente además cuenta con servicios gratuitos de intérpretes para personas que no hablan inglés.

his information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at1-866- 557-7300 for additional information. (TTY users should call 1-866-248-0640). El horario de atención es de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Customer Service also offers free language interpreter services for those who don't speak English.

Esta información también está disponible en formatos alternativos tales como impresión en letra grande y Braille.

Llame a Servicio al cliente a los números antes indicados para obtener más información.

Es posible que a partir del 1 de enero de 2014 cambien los beneficios, la farmacopea, la red de farmacias y los importes de primas, deducibles, copagos y coseguros.

H5528_123132s Accepted

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Índice

EvidEncia dE cobErtura 2013

ÍndicE

La lista de capítulos y números de página es su punto de inicio. Para obtener ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo.

Encontrará una lista detallada de los temas al inicio de cada capítulo.

capítulo 1. Primeros pasos como miembro ...1 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto.

Contiene información sobre los materiales que le enviamos, su prima del plan, su tarjeta de membresía del plan y sobre cómo mantener actualizado su registro de la membresía.

capítulo 2. números de teléfono y recursos importantes ... 11 Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (PPO I) y otras organizaciones, incluyendo a Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program (SHIP)), la Organización de mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico estatal para personas de bajos ingresos) y la Junta de Jubilación para Ferroviarios.

capítulo 3. uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ...25 Explica los aspectos importantes que debe saber acerca de la obtención de su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y la obtención de atención en situaciones de emergencia.

capítulo 4. tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 37 Contiene los detalles sobre cuáles tipos de atención médica están cubiertos y cuales no están cubiertos para los miembros de nuestro plan. Explica cuánto debe pagar por su parte del costo de la atención médica cubierta.

capítulo 5. cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos cubiertos ...71 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le devolvamos el importe correspondiente a nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos.

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Evidencia de cobertura 2013 para PPO I Índice iv

capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades ...77 Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si piensa que no se están respetando sus derechos.

capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ...89 Indica paso a paso lo que puede hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

• explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica que considera que está cubierta por nuestro plan. Incluye información sobre cómo solicitarnos que sigamos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura terminará muy pronto.

• explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

capítulo 8. cómo terminar su membresía en el plan ... 129 Explica cuándo y cómo puede terminar su inscripción en el plan. Explica las situaciones en que nuestro plan se ve obligado a cancelar su membresía en el plan.

capítulo 9. avisos legales ... 137 Incluye avisos sobre la ley aplicable y sobre la no discriminación.

capítulo 10. definiciones de palabras importantes ...141 Explica los términos clave que se utilizan en este folleto.

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Capítuo 1: Primeros pasos como miembro

caPÍtulo 1:: PrimEroS PaSoS como miEmbro

SEcciÓn 1 introducción ... 3

Sección 1.1 Usted está inscrito en PPO I, que es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare . 3 Sección 1.2 ¿Qué es el folleto de Evidencia de cobertura? ... 3

Sección 1.3 ¿Qué información contiene este capítulo? ... 3

Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es nuevo en nuestro plan? ... 3

Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura ... 4

SEcciÓn 2 ¿Qué necesita para ser elegible para ser miembro del plan? ...4

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ... 4

Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? ... 4

Sección 2.3 El área de servicio de nuestro plan es la siguiente ... 5

SEcciÓn 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? ...5

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener todos los servicios de atención cubiertos ... 5

Sección 3.2 El Directorio de proveedores/farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan ... 6

SEcciÓn 4 Su prima mensual de nuestro plan ...6

Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por su prima del plan? ... 6

Sección 4.2 Hay varias formas de pagar su prima del plan ... 7

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ... 8

SEcciÓn 5 mantenga actualizado su registro de membresía del plan ...8

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarnos de que tenemos su información exacta ... 8

SEcciÓn 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal...9

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida ... 9

SEcciÓn 7 cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ...9

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro? ... 9

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SEcciÓn 1 introducciÓn

Sección 1.1 Usted está inscrito en PPO I, que es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare

Usted tiene la cobertura de Medicare y eligió obtener su cobertura de atención médica de Medicare a través de nuestro plan.

Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. PPO I es un Plan PPO de Medicare Advantage (PPO significa Organización de Proveedores Preferidos). Este plan no incluye la cobertura de medicamentos de receta Parte D. Al igual que los planes de salud de Medicare, esta PPO de Medicare está aprobada por Medicare y es administrada por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿Qué es el folleto de Evidencia de cobertura?

Este folleto de Evidencia de cobertura le explica lo que debe hacer para que nuestro plan cubra su atención médica de Medicare. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que debe pagar como miembro del plan.

Este plan, PPO I, es ofrecido por Group Health Incorporated (GHI)/EmblemHealth. (Cuando esta Evidencia de cobertura indica “nosotros” o “nuestro” significa GHI/EmblemHealth. Cuando indica "plan" o "nuestro plan" significa PPO I.)

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y servicios médicos disponibles para los miembros de nuestro plan.

Sección 1.3 ¿Qué información contiene este capítulo?

Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para saber:

• ¿Qué necesita para ser elegible para ser miembro del plan?

• ¿Cuál es el área de servicio de su plan?

• ¿Qué materiales recibirá de nosotros?

• ¿Cuál es su prima del plan y cómo la puede pagar?

• ¿Cómo se mantiene actualizada la información de su registro de membresía?

Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es nuevo en nuestro plan?

Si es un nuevo miembro, es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que están disponibles para usted. Lo invitamos a tomarse unos minutos para revisar este folleto de Evidencia de cobertura.

Si está confundido, preocupado o solo tiene una pregunta, comuníquese con Servicio al cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).

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Evidencia de cobertura 2013 para PPO I Capítuo 1: Primeros pasos como miembro 4

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted e indica cómo cubre su atención nuestro plan. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de cambios a su cobertura o a las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos algunas veces se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.

Este contrato tendrá vigencia durante los meses en que usted esté inscrito en nuestro plan, del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013.

medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan.

SEcciÓn 2 ¿Qué nEcESita Para SEr ElEgiblE Para SEr miEmbro dEl Plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para la membresía en nuestro plan, siempre que:

• viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3, a continuación, describe nuestra área de servicio)

• -- y -- tenga Medicare Parte A y Medicare Parte B

• -- y -- no padece una enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease (ESRD)), con excepciones limitadas como, por ejemplo, si desarrolla la ESRD cuando ya es un miembro del plan que ofrecemos o era miembro de otro plan que se canceló.

Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?

Cuando se inscribió la primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos por Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:

• Medicare Parte A por lo general ayuda a cubrir los servicios prestados por proveedores institucionales, tales como los hospitales (servicios para pacientes ingresados), sanatorios especializados o agencias de salud en el hogar.

• Medicare Parte B es para la mayor parte de los demás servicios médicos (tales como los servicios de un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (tales como los equipos médicos duraderos y suministros).

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Sección 2.3 El área de servicio de nuestro plan es la siguiente

A pesar de que Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible para todas las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York:

Bronx, Kings, Queens, Nueva York, Richmond, Nassau, Suffolk, Westchester y Rockland

Si tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). Si se muda fuera del área, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.

SEcciÓn 3 ¿Qué otroS matErialES rEcibirá dE noSotroS?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener todos los servicios de atención cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía de nuestro plan cada vez que obtenga servicios cubiertos por este plan. La siguiente es una muestra de la tarjeta de membresía para que conozca su aspecto:

Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto los servicios de rutina de los estudios clínicos de investigación y de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante.

Esto es muy importante porque: si usa su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios cubiertos en lugar de usar su tarjeta de membresía del plan mientras sea miembro del plan, es posible que usted tenga que pagar el costo total.

Si su tarjeta de miembro se daña, pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicio al cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al cliente se encuentran en la contracubierta de este folleto).

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Sección 3.2 El Directorio de proveedores/farmacias: su guía de todos los proveedores de la red del plan

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros y aceptan nuestro pago y cualquier costo compartido como el pago completo. Hemos coordinado con estos proveedores la prestación de los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué es necesario que sepa cuáles proveedores forman parte de nuestra red?

Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir atención de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores dentro de la red y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte de los costos por servicios cubiertos puede ser más alta. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información específica.

SEcciÓn 4 Su Prima mEnSual dE nuEStro Plan

Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por su prima del plan?

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La siguiente tabla muestra el importe de la prima mensual del plan para cada región que atendemos. . Además, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B).

Región Prima mensual

Nueva York, Queens, Kings, Richmond y Bronx $0

Nassau, Rockland y Westchester $49.00

Suffolk $57.00

muchos miembros deben pagar otras primas de medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare.

Como se explica en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Por esa razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles a la Parte A libre de prima) pagan una prima de Medicare Parte A. La mayoría de miembros del plan pagan una prima de Medicare Parte B. Debe continuar pagando sus primas de Medicare para permanecer como miembro del plan.

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Su copia de Medicare y usted 2013 proporciona información sobre estas primas en la sección “Costos de Medicare 2013”. Explica cómo la prima de Medicare Parte B es diferente para las personas que tienen ingresos diferentes.

Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año, durante el otoño. Las personas nuevas para Medicare lo reciben en un plazo de un mes después de su inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2013 del sitio web de Medicare ((http://www.medicare.gov). O bien, puede ordenar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Hay varias formas de pagar su prima del plan

Hay cuatro formas en las que puede pagar su prima del plan. Comuníquese con el Servicio al Cliente al número que aparece en la contracubierta de este folleto para cambiar su opción de pago de primas. Si no selecciona una, le enviaremos una factura por la prima mensual.

Si decide cambiar la forma de pago de su prima, pueden pasar hasta tres meses para que entre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud del nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su prima del plan se pague a tiempo.

opción 1: Puede pagar con cheque

Recibirá una factura de nosotros aproximadamente dos semanas antes del mes de vencimiento de la prima. Su prima vence el primer día de cada mes. Debe girar los cheques a nombre de nuestro plan, no de CMS. Puede solicitar la facturación mensual, trimestral o anual.

opción 2: Pago en línea

Puede pagar su prima por Internet mediante el sistema de pago seguro en línea de EmblemHealth. Para hacerlo, ingrese en su cuenta del sitio web de EmblemHealth y seleccione “Pay My Bill” (Pagar mi factura).

Será transferido al sistema de pagos de nuestro banco asociado, en donde puede hacer pagos únicos o recurrentes, utilizando las opciones de cheque electrónico (e-check), tjetas de crédito o débito Visa y

MasterCard, según su conveniencia. El acceso en línea está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana.

opción 3: Puede solicitar que su prima del plan se deduzca del cheque mensual del Seguro Social

Puede solicitar que su prima del plan se deduzca del cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima del plan de esta forma. Le ayudaremos gustosamente establecer su configuración. (Los números de teléfono de Servicio al cliente se encuentran en la contracubierta de este folleto).

opción 4: débito directo de su cuenta corriente

Puede elegir que sus primas se deduzcan automáticamente de su cuenta corriente. Comuníquese con Servicio al cliente o visite nuestro sitio web en www.emblemhealth.com/medicare para obtener un formulario de débito directo.

Qué hacer si tiene problema para pagar su prima del plan

Su prima del plan se considerará adeudada en nuestra oficina después del primer día del mes. Si no hemos recibido el pago de su prima antes del 15 del mes, le enviaremos un aviso informándole que su membresía del plan terminará sino recibimos su prima del plan en el plazo que se indica en la carta.

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Si tiene problema para pagar su prima a tiempo, comuníquese con Servicio al cliente para averiguar si podemos dirigirlo a los programas que ayudan con la prima del plan. (Los números de teléfono de Servicio al cliente se encuentran en la contracubierta de este folleto).

Si terminamos su membresía debido al incumplimiento de pago de su prima, tendrá cobertura de salud bajo Original Medicare.

Cuando cancelemos su membresía, todavía nos deberá las primas que no pagó. Tenemos derecho a cobrar las primas que usted adeude. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos) deberá pagar las primas atrasadas antes de poder inscribirse.

Si piensa que cancelamos injustamente su membresía, tiene derecho a presentar una queja y pedirnos que

reconsideremos la decisión. El Capítulo 7, Sección 7 de este folleto explica cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia ajena a su voluntad y eso ocasionó que no pudiera pagar sus primas en nuestro período de gracia, puede pedir a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No estamos autorizados para cambiar en el transcurso del año el importe que cobramos por la prima mensual del plan. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

SEcciÓn 5 mantEnga actualizado Su rEgiStro dE mEmbrESÍa dEl Plan

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarnos de que tenemos su información exacta

Su registro de membresía contiene la información que proporcionó en el formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. El mismo muestra su cobertura específica del plan.

Los médicos, hospitales y demás proveedores de la red del plan necesitan tener su información correcta. Estos proveedores del plan usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los importes de costo compartido que usted debe pagar. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información.

infórmenos sobre cualquiera de los siguientes cambios:

• cambios en su nombre, dirección o número de teléfono

• cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (tal como la cobertura de su empleador, del empleador de su cónyuge, compensación laboral o Medicaid)

• si tiene alguna reclamación por responsabilidad, tal como las reclamaciones por un accidente automovilístico

• si lo admitieron en un centro de atención para adultos mayores

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• si recibe atención fuera del área de servicio o en un hospital o sala de emergencias fuera de la red

• si cambia su tercero responsable designado (tal como la persona a cargo de su cuidado)

• si está participando en un estudio de investigación clínica

Si cambia esta información, llame a Servicio al cliente para informarnos (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).

lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare exige que le pidamos que nos proporcione información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que pueda tener. Esto se debe a que tiene que coordinar con cualquier otra cobertura que usted tenga los beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otra cobertura, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año le enviaremos una carta enumerando cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Lea cuidadosamente esta información. Si está correcta, no es necesario que haga nada. Si la información no está correcta o si usted tiene otra cobertura que no aparezca en la lista, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).

SEcciÓn 6 ProtEgEmoS la Privacidad dE Su informaciÓn médica PErSonal

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud personal.

Protegemos su información de salud personal de conformidad con estas leyes.

Para obtener más información sobre cómo proteger su información médica personal, consulte Capítulo 6, Sección 1.4 de este folleto.

SEcciÓn 7 cÓmo funcionan otroS SEguroS con nuEStro Plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro?

Si tiene otro seguro (como la cobertura de salud del grupo de un empleador), Medicare ha establecido reglas para decidir si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites establecidos por su cobertura. El que paga después, se llama “pagador secundario” y solo paga si hay costos que quedaron pendientes de cobertura después del pago de la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

Las siguientes reglas se aplican para la cobertura del plan de salud de un grupo de un empleador o sindicato:

• Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

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• Si la cobertura del plan de salud de su grupo se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, el tamaño de la empresa del empleador y de que usted tenga Medicare por su edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (End-stage Renal Disease (ESRD)):

= Si es menor de 65 años de edad y tiene alguna discapacidad y usted o un miembro de su familia todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o por lo menos uno de los empleadores de un plan de varios empleadores tiene más de 100 empleados.

= Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o por lo menos uno de los empleadores de un plan de varios empleadores tiene más de 20 empleados.

• Si tiene Medicare debido a que tiene una enfermedad renal en etapa terminal, el plan de salud de su grupo pagará primero durante los primeros 30 meses a partir de que se convierta en elegible para Medicare.

Por lo general estos tipos de cobertura pagan primero los servicios relacionados con cada tipo:

• Seguro sin culpa (incluye el seguro de automóvil)

• Responsabilidad (incluye el seguro de automóvil)

• Beneficios por neumoconiosis

• Compensación laboral

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud de grupos de un empleador o Medigap hayan pagado.

Si tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna duda respecto a quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). Podría tener que proporcionar su número de identificación de miembro del plan a su otra compañía aseguradora (cuando haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

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capítulo 2:: números de teléfono y recursos importantes

caPÍtulo 2:: númEroS dE tEléfono y rEcurSoS imPortantES

SEcciÓn 1 contactos de nuestro plan (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el Servicio al cliente del plan) ...13 SEcciÓn 2 medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)...18 SEcciÓn 3 Programa estatal de asistencia con seguros de salud (ayuda gratuita,

información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ... 19 SEcciÓn 4 organización de mejora de la calidad (Medicare les paga para que revisen

la calidad de la atención que proporcionan a las personas que tienen Medicare) ... 20 SEcciÓn 5 Seguro Social ...21 SEcciÓn 6 medicaid (un programa conjunto de gobierno federal y estatal que

ayuda con los costos médicos para ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados) ... 22 SEcciÓn 7 cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para ferroviarios ...23 SEcciÓn 8 ¿tiene “seguro colectivo” u otro seguro médico

de un empleador? ...23

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SEcciÓn 1 contactoS dE nuEStro Plan

(CóMO CONtACtArNOS, INClUyE CóMO COMUNICArSE CON El SErvICIO Al ClIENtE EN El PlAN)

cómo comunicarse con Servicio al cliente de nuestro plan

Para obtener ayuda con las preguntas sobre reclamaciones, facturación o la tarjeta de membresía, llame o escriba a Servicio al cliente de nuestro plan. Le ayudaremos gustosamente.

Servicio al cliente

LLAME 1-866-557-7300

Las llamadas a este número son gratuitas.

De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

El Servicio al cliente además cuenta con servicios gratuitos de intérpretes para personas que no hablan inglés.

TTY 1-866-248-0640

Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultad auditiva o del habla.

FAX 1-954-965-2163

ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO Con atención a: Servicio al cliente 55 Water Street

New York, NY 10041-8190

SITIO WEB www.emblemhealth.com/medicare

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Evidencia de cobertura 2013 para PPO I capítulo 2:: números de teléfono y recursos importantes 14

cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos respecto a sus beneficios y cobertura o sobre el importe que pagamos por sus servicios médicos. Para obtener información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura sobre la atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso para las decisiones de cobertura.

Decisiones de cobertura de atención médica

LLAME 1-866-557-7300

TTY 1-866-248-0640

Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas

que tienen dificultad auditiva o del habla.

FAX 1-866-215-2928

ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO

Con atención a: Administración de uso 55 Water Street

New York, NY 10041

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cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos una evaluación y un cambio en la decisión de cobertura que tomamos. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre la atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Apelaciones por atención médica

LLAME 1-866-557-7300

de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Para solicitar apelaciones rápidas: 1-888-906-7668

TTY 1-866-248-0640

Es número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultad auditiva o del habla.

Para solicitar apelaciones rápidas: 1-866-248-0640

FAX 1-212-510-5320

Para solicitar apelaciones rápidas: 1-212-287-2754 ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO

Con atención a: Grievance and Appeals PO Box 2807

New York, NY 10116-2807

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cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su atención médica

Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica disputas relacionadas con cobertura o pago. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior que explica como solicitar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre la atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Quejas sobre la atención médica

LLAME 1-866-557-7300

TTY 1-866-248-0640

FAX 1-212-510-5320

ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO

Con atención a: Grievance and Appeals PO Box 2807

New York, NY 10116-2807 SITIO WEB DE

MEDICARE Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare.

Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

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a dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo compartido de la atención médica que ya recibió

Para obtener más información sobre las situaciones en las que puede solicitarnos un reembolso o que

paguemos una factura que recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Pedirnos que paguemos nuestra parte de la factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Tome nota: si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información.

Solicitudes de pago

LLAME 1-866-557-7300

De lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

TTY 1-866-248-0640

De lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

FAX 1-212-510-5320

ESCRIBA EmblemHealth Medicare PPO PO Box 2807

New York, NY 10116-2807

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SEcciÓn 2 mEdicarE

(CóMO OBtENEr AyUdA E INfOrMACIóN dIrECtAMENtE dEl PrOgrAMA fEdErAl MEdICArE)

Medicare es el programa de salud del gobierno federal para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 años de edad con discapacidades y personas con Enfermedad Renal en Fase Terminal (insuficiencia renal).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (algunas veces se llama “CMS”). Esta agencia hace contratos con las organizaciones Medicare Advantage, incluyéndonos.

Medicare

LLAME 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Ahí encuentra información

actualizada y temas actuales de Medicare. También tiene información de hospitales, hogares de ancianos, médicos, organizaciones de atención médica y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare con los siguientes recursos:

• Recurso de elegibilidad de Medicare: Proporciona información del estado de elegibilidad para Medicare.

• Buscador de planes de Medicare: proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos de receta de Medicare disponibles, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estos recursos proporcionan un cálculo aproximado de lo que sus costos de bolsillo podrían ser en diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para informarle a Medicare sobre cualquier queja que tenga de nuestro plan:

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SEcciÓn 3 Programa EStatal dE aSiStEncia con SEguroS dE Salud

(AyUdA grAtUItA, INfOrMACIóN y rESPUEStAS A SUS PrEgUNtAS SOBrE MEdICArE)

El Programa estatal de asistencia con seguros de salud (State Health Insurance Assistance Program (SHIP)) es un programa del gobierno que tiene consejeros capacitados en cada estado. En el estado de Nueva York, al SHIP se le conoce como Programa de Consejería y Ayuda con Información de Seguros Médicos (Health Insurance Information Counseling and Assistance Program (HIICAP)).

HIICAP es independiente (no se relaciona con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para ofrecer consejería de seguro médico gratuita y a nivel local a las personas que tienen Medicare.

Los consejeros de HIICAP pueden ayudarle a resolver sus problemas y preguntas de Medicare. Pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atención médica o su tratamiento y a resolver problemas con la facturación de Medicare. Los consejeros de HIICAP también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes de Medicare y responder a sus preguntas respecto al cambio de planes.

Programa de Consejería y Ayuda con Información de Seguros Médicos (Health Insurance Information Counseling and Assistance Program (HIICAP)) (SHIP del estado de Nueva York)

LLAME 1-800-701-0501

TTY 711 (Servicio de transmisión de mensajes del estado de Nueva York) ESCRIBA New York State Office for the Aging

2 Empire State Plaza

Albany, New York 12223-1251

• Informe a Medicare sobre su queja: Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si no tiene una computadora, su biblioteca local o centro para personas mayores podría ayudarle a visitar este sitio web en su computadora. O, puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

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SITIO WEB www.aging.ny.gov

SEcciÓn 4 organizaciÓn dE mEJora dE la calidad (MEdICArE lES PAgA PArA QUE rEvISEN lA CAlIdAd dE lA

AtENCIóN QUE PrOPOrCIONAN A lAS PErSONAS QUE tIENEN MEdICArE)

Hay una Organización de mejora de la calidad para cada estado. En el estado de Nueva York la Organización de mejora de la calidad se llama Organización de Evaluación Profesional Island (Island Peer Review Organization (IPRO)).

IPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica, a quienes les paga el gobierno federal.

Esta organización recibe un pago de Medicare para revisar y ayudar a mejorar la calidad de atención que se proporciona a las personas que tienen Medicare. IPRO es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Debe comunicarse con IPRO en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Tiene una queja sobre la calidad de la atención que recibió.

• Piensa que la cobertura de su estancia en el hospital está terminando muy pronto.

• Piensa que su cobertura de cuidado de la salud en el hogar, atención de sanatorio especializado o los servicios de un Centro integral de rehabilitación de paciente ambulatorio (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF)) se están terminando muy pronto.

Organización de Evaluación Profesional Island (Peer Review Organization (IPRO)) (Organización de Mejora de la Calidad del estado de Nueva York)

LLAME 1-800-331-7767 (quejas e inquietudes de la calidad de la atención)

1-888-880-9976 (avisos de un hospital respecto a la no cobertura de Medicare) 1-888-696-9561 (avisos no hospitalarios respecto a la no cobertura de Medicare) TTY 711 (Servicio de transmisión de mensajes del estado de Nueva York)

ESCRIBA IPRO

1979 Marcus Avenue

Lake Success, NY 11042-1002

SITIO WEB www.ipro.org

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SEcciÓn 5 SEguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de administrar la inscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses mayores de 65 años de edad o que tienen una discapacidad o Enfermedad Renal en Fase Terminal, que cumplen con ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripción de Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.

Seguro Social

LLAME 1-800-772-1213

disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener la información grabada y realizar algún trámite, las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778

disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

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SEcciÓn 6 mEdicaid

(UN PrOgrAMA CONjUNtO dE gOBIErNO fEdErAl y EStAtAl QUE AyUdA CON lOS COStOS MédICOS PArA CIErtAS PErSONAS QUE tIENEN INgrESOS y rECUrSOS lIMItAdOS)

Medicaid es un programa conjunto de gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos para ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medicaid.

Además, hay programas que se ofrecen por medio de Medicaid, que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos “Programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas de ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary (QMB)):ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B y otros costos compartidos (como deducible, coseguro y copagos). (Algunas personas que tienen QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).

• Beneficiarios de Medicare de bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas que tienen SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).

• Persona que califica (QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.

• Personas discapacitadas que trabajan elegibles (Qualified Disabled & Working Individuals (QDWI)):

ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para conocer más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese al Departamento de Salud del estado de Nueva York.

New York State Department of Health

LLAME 1-800-541-2831

TTY 711 (Servicio de transmisión de mensajes del estado de Nueva York) ESCRIBA New York State Department of Health

Corning Tower Empire State Plaza, Albany, NY 12237

SITIO WEB www.health.ny.gov/health_care/medicaid

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SEcciÓn 7 cÓmo comunicarSE con la

Junta dE JubilaciÓn Para fErroviarioS

La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra los programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios nacionales y sus familias. Si tiene alguna pregunta respecto a sus beneficios de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, comuníquese con la agencia.

Junta de Jubilación para Ferroviarios

LLAME 1-877-772-5772

disponible de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes

Si tiene un teléfono de tonos, tendrá acceso a la información grabada y los servicios automatizados, las 24 horas del día, incluyendo los fines de semana y los días festivos.

TTY 1-312-751-4701

Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SEcciÓn 8 ¿tiEnE “SEguro colEctivo” u otro SEguro médico dE un EmPlEador?

Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador (o del de su cónyuge) o grupo de jubilados, llame al administrador de beneficios del empleador o sindicato o a Servicio al cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios, las primas o el período de inscripción del plan de salud de su empleador (o del de su cónyuge) o de jubilado. (Los números de teléfono de Servicio al cliente se encuentran en la contracubierta de este folleto).

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Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos

capítulo 3:: uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos

SEcciÓn 1 aspectos que debe saber sobre la obtención de atención médica

cubierta como miembro de nuestro plan ...27 Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? ... 27 Sección 1.2 Reglas básicas para obtener su atención médica cubierta por el plan ... 27 SEcciÓn 2 uso de proveedores de la red y fuera de la red

para obtener atención médica ...28 Sección 2.1 Cómo obtener atención de los especialistas y otros proveedores de la red ... 28 Sección 2.2 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red ... 29 SEcciÓn 3 cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene

una emergencia o necesidad de atención urgente ...29 Sección 3.1 Obtención de atención médica de emergencia ... 29 Sección 3.2 Obtención de atención urgente y necesaria ... 31 SEcciÓn 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el

costo completo de sus servicios cubiertos? ...31 Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos ... 31 Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo completo ... 31 SEcciÓn 5 ¿cómo están cubiertos los servicios médicos cuando

participa en un “estudio de investigación clínica”? ...32 Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ... 32 Sección 5.2 Si participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ... 33 SEcciÓn 6 reglas para recibir atención cubierta en una "institución

religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud” ...34 Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud? ... 34 Sección 6.2 ¿Qué atención proporcionada por una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud está

cubierta por nuestro plan? ... 34 SEcciÓn 7 reglas para adquirir equipos médicos duraderos ...35

Sección 7.1 ¿Podrá conservar los equipos médicos duraderos después de

realizar cierta cantidad de pagos en nuestro plan? ... 35

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Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos

SEcciÓn 1 lo QuE dEbE SabEr acErca dE Su atEnciÓn médica como miEmbro dE nuEStro Plan

En este capítulo se explica lo que debe saber acerca de cómo utilizar el plan para obtener la cobertura de su atención médica. Proporciona las definiciones de los términos y explica las reglas que debe seguir para obtener los tratamientos y servicios médicos, así como otra atención médica con cobertura del plan.

Para obtener detalles sobre qué tipo de atención médica cubre nuestro plan y cuánto paga usted cuando obtiene esta atención, utilice la tabla de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos: lo que está cubierto y lo que usted paga).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?

Las siguientes definiciones pueden ayudarle a entender cómo obtener atención y servicios cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:

• los “Proveedores” son los médicos y demás profesionales de atención médica autorizados por el estado para proporcionar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye a los hospitales y otros centros de atención médica.

• los "proveedores de la red" son los médicos y demás profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros y aceptan nuestro pago y su importe de costo compartido como el pago completo. Hemos coordinado con estos proveedores la prestación de los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red por lo general nos envían directamente las facturas de la atención que le proporcionan a usted. Cuando visita a un proveedor de la red, generalmente solo paga su parte del costo de los servicios.

• los “Servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios de atención médica, suministros y equipo que tienen cobertura del plan. En la tabla de beneficios del Capítulo 4 se enumeran sus servicios cubiertos para la atención médica.

Sección 1.2 reglas básicas para obtener su atención médica cubierta por el plan

Como plan de salud de Medicare, nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y debe seguir todas las reglas de cobertura de Original Medicare.

Por lo general, nuestro plan cubre su atención médica, siempre que:

• la atención que reciba esté incluida en la Tabla de beneficios médicos del plan (este cuadro aparece en el Capítulo 4 de este folleto).

• la atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

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28 Evidencia de cobertura 2013 para PPO I Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos

• Usted recibe la atención de un proveedor que participa en Medicare. Como miembro de nuestro plan, puede recibir la atención de un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo).

= los proveedores de nuestra red se enumeran en el Directorio de proveedores/farmacias.

= si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte de los costos por los servicios cubiertos puede ser más alta.

= tome nota: Aunque puede obtener atención de un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. No podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si acude a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, usted tendrá que pagar el costo total de los servicios que reciba. Verifique con su proveedor antes de recibir los servicios para confirmar que sea elegible para participar en Medicare.

SEcciÓn 2 uSo dE ProvEEdorES dE la rEd y fuEra dE la rEd Para obtEnEr atEnciÓn médica

Sección 2.1 Cómo obtener atención de los especialistas y otros proveedores de la red Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Existen varios tipos de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos:

• los oncólogos atienden a los pacientes con cáncer.

• los cardiólogos atienden a los pacientes que tienen afecciones cardiacas.

• los ortopedistas atienden a los pacientes que tienen afecciones de los huesos, articulaciones o músculos.

Como se explica en este folleto, usted puede obtener atención de médicos de la red y otros proveedores médicos que forme parte de nuestro plan. Además, puede obtener atención de médicos fuera de la red y otros proveedores médicos que no forme parte del nuestro plan. Tiene derecho a elegir un proveedor de atención médica. Tiene derecho a un acceso oportuno a sus proveedores y a consultar especialistas cuando la atención de un especialista sea necesaria. “Acceso oportuno” significa que usted obtiene las citas y los servicios en un tiempo razonable.

Algunos servicios requieren autorización previa. Su proveedor se puede comunicar con nuestro plan para obtener autorización. Para obtener detalles, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se retira de nuestro plan?

Algunas veces un especialista, clínica, hospital u otro proveedor de la red que usted está utilizando se puede retirar del plan. Si esto sucede, deberá cambiar a otro proveedor que forme parte de nuestro plan o pagará más por los servicios cubiertos. Si está recibiendo servicios de un proveedor que se retira de la red, le enviaremos una carta informándole cuándo se retirará. Nos esforzaremos por darle un aviso por lo menos 30 días antes que su proveedor se retire de nuestra red. Servicio al cliente puede ayudarle a encontrar y seleccionar a otro proveedor.