NEUMONÍA ASOCIADA CON VENTILACIÓN MECÁNICA

Texto completo

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NEUMONÍA ASOCIADA CON VENTILACIÓN MECÁNICA

• Criterios clínicos de sospecha y de certeza

• Datos epidemiológicos

• Patogenia

• Factores de riesgo

• Métodos diagnósticos

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NEUMONÍA ASOCIADA CON VENTILACIÓN MECÁNICA

• Etiología

• Tratamiento empírico y dirigido

• Mortalidad cruda y mortalidad atribuida

• Factores pronóstico

• Medidas preventivas

– Proyecto “NZ”

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CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS DE LA NAV

• DIAGNÓSTICO GOLD STANDARD

EXAMEN HISTOLÓGICO Cultivo de tejido pulmonar

• >10

4

ufc por gramo de tejido pulmonar

• acúmulo de leucocitos

1

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NEUMONÍA NOSOCOMIAL CRITERIOS DE SOSPECHA

• Signos clínicos

– Fiebre (38º) o hipotermia – Taquicardia (>110 por m)

– Secreciones traqueales purulentas

– Estertores crepitantes

• Datos analíticos

– Leucocitosis (>12.000 mm3)

– Leucopenia (<5.000 mm3)

– Elementos inmaduros (>10%)

– pO2/FiO2 < 250

• Signos radiológicos

– Nuevo y persistente infiltrado pulmonar

– Progresión de uno previo – Aparición de

consolidación

– Aparición de cavitación

Johanson W et al.

Ann Intern Med 1972; 77:701

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NEUMONÍA ASOCIADA CON VENTILACIÓN MECÁNICA

• Limitaciones de los criterios de sospecha

• Los signos clínicos y radiológicos combinados sólo

diagnosticaron el 72% de las neumonías documentadas en necropsias (Wunderink RG, Chest 1992; 101:458)

• La fiebre y los infiltrados pulmonares en pacientes con VM pueden ser debidos a otras causas entre el 49-66%

de los casos (Mauldin GL, 1991, Fagon JY, 1988)

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NEUMONÍA ASOCIADA CON VENTILACIÓN MECÁNICA

• CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS)

– Temperatura 0-2

– Leucocitosis 0-2

– Secreciones traqueales 0-2 – Oxigenación (pO2/FiO2) 0-2 – Radiografía pulmonar 0-2 – Cultivo del aspirado traqueal 0-2

NEUMONIA > 6 puntos

Pugin J et al. Am Rev Resp Dis 1991

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CRITERIOS DE SOSPECHA DE NAV

• Presencia de dos de los tres signos mayores

• Fiebre o hipotermia

• Infiltrado radiológico

• Cambio de las características del esputo (purulencia)

• Presencia de uno o más de los signos menores

• Leucocitosis o leucopenia

• >10 % de PMN inmaduros

• pO2/FiO2 < 250

• Nuevos crepitantes

REUNIÓN DE CONSENSO

. Arch Bronconeumol 2001; 37:325-334 . Med Intensiva 2001; 25:271-282 . Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:479-87

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA CON VENTILACIÓN MECÁNICA

• Gran variabilidad de datos epidemiológicos

– Criterios de definición de N-VM – Población de pacientes analizada

• Patología de base

• Días de ventilación mecánica

– Medidas de frecuencia utilizadas

• Incidencia/Prevalencia (número de pacientes)

• Densidad de incidencia (días de ventilación mecánica, días de estancia en UCI)

2

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EN ESPAÑA EL CONOCIMIENTO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON DISPOSITIVOS INVASORES EN PACIENTES CRITICOS INGRESADOS

EN UCI SE REALIZA MEDIANTE EL

REGISTRO ENVIN-HELICS

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TASAS DE N-VM EN ESPAÑA

14,5 14,9 16,8

11,4 11,5 17,1

16,1

18

15,5

17,5

17,2

14,4

0 5 10 15 20

99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DENSIDAD DE INFECCION DE N-VM

ENVIN-HELICS (1999-2010) N-VM /1000 días de VM

PROYECTO BZ

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FISIOPATOLOGIA DE LA N-VM

• Vía exógena (luz interna del tubo traqueal) – Colonización directa, desde el exterior

– Reservorio externo y/o transmisión cruzada

• Vía endogena (superficie externa del tubo traqueal) – Colonización previa de orofaringe por flora hospital – Aspiraciones repetidas (fallo neumotaponamiento)

• Translocación bacteriana (bacteriemia)

– Patógenos intestinales que atraviesan la mucosa – Situaciones de isquemia, shock, malnutrición

3

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Paso de colorante a lo largo de

los pliegues del balón del tubo

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FACTORES DE RIESGO DE LA NAV

• Han sido identificados en más de 25 estudios mediante análisis comparativos

• Poblaciones muy diferentes

• Análisis multivariados

• Identificado mas de 20 factores de riesgo

• La mayoría de ellos presentes en el momento de ingreso en UCI

PROBLEMA PERSISTENTE A PESAR DE SU PREVENCION

4

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FACTORES DE RIESGO DE NAV

• Duración de la VM

• EPOC

• Gravedad de la enfermedad

• Trauma craneal grave

• PIC

• Tto. con barbitúricos en un trauma craneal

• Tto. con inhibidores del ácido gástrico

• Aspiración de contenido gástrico

• Re-intubación

• Auto-extubación

• Cirugía torácica-abdominal

• Shock

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FACTORES DE RIESGO DE NAV

• Cambio de los circuitos del respirador en < 48 h.

• Decubito supino a 0º

• Otoño/Invierno

• Tto. antibiótico previo

• SNG

• Broncoscopia

• pH ácido intramural

• Intubación urgente después de un trauma

• Ulceras de estres con hemorragia local

• Disminución de la presión

del neumotaponamiento

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA NAV

• NO INVASIVOS

• Aspirados traqueales – Cultivos cualitativos – Cultivos cuantitativos

• Hemocultivos (2)

• Serología Legionella

• INVASIVOS

• Cepillado bronquial con catéter telescopado

– Con o sin FBS

• Lavado broncoalveolar – Con o sin FBS

• Organismos intracelulares

• Biopsia pulmonar

5

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METODOS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LAS N-VM

• Análisis cualitativos

– identificación especie, género y antibiograma

• Análisis cuantitativos

– BAS: 10

5

-10

6

ufc/ml – CTT: > 10

3

ufc/ml – LBA: > 10

4

ufc/ml – Tejido: > 10

4

ufc/ g

• Marcadores de neumonía

– Bacterias intracelulares – Fibras de elastina

– Bacterias recubiertas de anticuerpos – Niveles de endotoxina en el LBA

Deteccion de organismos intracelulares (11 estudios)

– Sensibilidad: 69+20%

– Especificidad: 98+3%

Torres A, Chest 2000

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RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCION DE MUESTRAS RESPIRATORIAS

• La utilización de aspirados traqueales

cualitativos no debe ser una técnica rutinaria en el diagnóstico de NAV

• Como no esta establecido la superioridad de alguna de las técnicas cuantitativas invasivas o no invasivas, ciegas o no ciegas, el método

diagnóstico a utilizar dependerá de:

– situación del paciente – experiencia del médico – posibilidades técnicas

REUNIÓN DE CONSENSO

. Arch Bronconeumol 2001; 37:325-334 . Med Intensiva 2001; 25:271-282 . Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:479-87

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RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCION DE MUESTRAS RESPIRATORIAS

• Si se opta por la realización de técnicas

invasivas, en el caso de infiltrados localizados, la técnica de elección es el CTT, y en el caso de infiltrados difusos y/o sospecha de

patógenos oportunistas, la elección es el LBA

• La detección de organismos intracelulares

debe realizarse en todos los casos en que se

obtengan muestras pot LBA REUNIÓN DE CONSENSO

. Arch Bronconeumol 2001; 37:325-334 . Med Intensiva 2001; 25:271-282 . Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:479-87

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CRITERIOS MICROBIOLOGICOS

UTILIZADOS EN EL DIAGNOSTICO DE LA NAV

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6

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TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ASOCIADA CON VENTILACIÓN MECÁNICA

PACIENTE NAV

MONITORIZACIÓN

SUSTITUCIÓN DE ÓRGANOS O

SISTEMAS

OXIGENACIÓN

NUTRICIÓN

ANTIBIÓTICOS

7

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TRATAMIENTO ATB DE LA NAV

• ¿Cuando se debe iniciar el tratamiento empírico?

• ¿Que antibióticos se han de elegir de forma empírica?

• ¿Qué antibióticos se deben administrar de forma dirigida?

• ¿Cuando hay que retirar los antibióticos?

• Que se debe controlar durante el tratamiento?

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TRATAMIENTO DE LA N-VM EN EL PACIENTE CRITICO

• Características

. Precoz (desde el momento de la sospecha diagnóstica)

– Empírico

. Adecuado (los antibióticos elegidos)

– Amplio espectro (combinaciones o monoterapia) – Bactericidas

– Dosis máximas

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ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA

PACIENTES

ANTIBIÓTICOS AGENTES

PATÓGENOS

ENFERMEDAD DE BASE DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

ANTIBIÓTICOS PREVIOS

FUNCION RENAL PESO

EDAD

CINÉTICA

DIFUSIÓN EN TEJIDOS

ESPECTRO DE ACCION MECANISMO DE ACCION

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS

• Días de estancia previa / ventilación mecanica

< 5-7 días > 5-7 días

• Presencia de factores de riesgo que modifican la flora endógena primaria: diabetes, EPOC,

utilización previa de antibióticos o corticoides,…..

• Patógenos predominantes en vías aéreas de cada UCI

• Tratamiento de primera elección o tratamiento de

rescate

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SOSPECHA DE NAV EN PACIENTES CRITICOS SOSPECHA DE NAV EN PACIENTES CRITICOS

TARD TARD Í Í A O PRESENCIA DE UNO O MAS FACTORES DE A O PRESENCIA DE UNO O MAS FACTORES DE RIESGO PARA LA SELECCI

RIESGO PARA LA SELECCI Ó Ó N DE PAT N DE PAT Ó Ó GENOS GENOS MULTIRRESISTENTE

MULTIRRESISTENTE

• Tratamiento antibiótico en los 90 días previos

• Hospitalización >5 días en los 90 días previos

• Elevada frecuencia de

resistencia a los ATBs en la comunidad o en el hospital

• Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

• NN de centros de crónicos:

– Hospitalización >2 días en los 90 días previos

– Tratamiento endovenoso

– Diálisis en los 30 días previos – Heridas o úlceras crónicas

• Miembro de la familia con patógenos MR

ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416

(32)

Tratamiento empírico inicial para pacientes con NN precoces que no presentan ningún riesgo de patógenos MR

Patógenos potenciales Antibióticos recomendados

_________________________________________________

S. pneumoniae Ceftriaxona

H. influenzae ó

MS S. aureus Levo/Moxi/Ciprofloxacino

BGN entéricos sensibles ó

Ampi/Sulbactam

-Escherichia coli ó

- Klebsiella pneumoniae Ertapenem - Enterobacter sp

-Proteus sp

-Serratia marcescens

__________________________________________________________

*

ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416

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NN tardía o riesgo de patógenos MR

Patógenos MR potenciales Tratamiento ATBs combinado __________________________________________________________

Pseudomonas aeruginosa Cefalosporina antipseudomonal Klebsiella pneumoniae (ESLB) (cefepima, ceftazidima)

Acinetobacter especies ó

Legionella pneumophila Carbapenem antipseudomonal Staphylococcus aureus MR (Imipenem/Meropenem)

ó

B-lactámico + inhibidor B-lactamasas (Piperacilina/tazobactam)

+

fluoroquinolona antipseudomonal (Ciprofloxacino/Levofloxacino)

o

aminoglucosido(Amika/Genta/Tobra) +

Linezolid o Vancomicina

(si presenta riesgo de SAMR)

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TRATAMIENTO EMPIRICO MAXIMA COBERTURA

MUESTRAS RESPIRATORIAS

OBLIGATORIAS

VALORAR LA EVOLUCION ENTRE EL 3-5 DÍA

BUENA EVOLUCION

ETIOLOGIA CONOCIDA MALA EVOLUCION

DESESCALADA TERAPEUTICA

BUSCAR OTROS FOCOS U OTRO DIAGNOSTICO

NO INFECCIOSO

DESESCALADA

TERAPEUTICA

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MEDIDAS PREVENTIVAS DE NAV

• Impedir la colonización exógena:

– Lavado de manos y utilización adecuada de guantes

– Aspiración estéril de las secreciones

– Vigilancia de los equipos de terapia respiratoria

• Soluciones estériles (nebulizaciones y humidificadores)

• No cambio rutinario de los circuitos externos

• Drenaje periódico del líquido condensado en tubuladuras

8

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MEDIDAS PREVENTIVAS DE NAV

• Reducir la colonización endógena:

– Descontaminación digestiva del tubo digestivo – Higiene bucal con clorhexidina 0,12-0,2%

– Antibioticoterapia racional

• Evitar microaspiraciones en la vía aérea:

– Presión del neumotaponamiento (20-40 mmHg) – Aspiración continua de secreciones subglóticas – Redución del reflujo gastroesofágico

• Posición de 45º

• SNG de pequeño calibre

(37)

• Tasa global de no adherencia: 37%

• Menor adherencia a medidas con baja evidencia: 45,6%

• Menor adherencia de medidas farmacológicas: 57,3%

• Las principales razones de la no adherencia fueron:

– Desacuerdo con los resultados de los estudios clínicos (35%) – No disponer de la técnica (31%)

– El coste asociado a su aplicación (17%)

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LA CULTURA DE SEGURIDAD EN EL PACIENTE CRITICO

Prevención de las Neumonías relacionadas con Ventilación Mecánica mediante una

Intervención Multifactorial

NEUMONIA “ZERO”

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PROYECTO “NZ”

PROYECTO “BZ”

ESTRUCTURA COLABORADORES CONTENIDO ESPECIFICO “NZ”

(40)

OBJETIVO PRINCIPAL

Aplicación de un paquete de medidas preventivas de NAV para disminuir la tasa media estatal de la NAV a menos de 9 episodios por 1000 días de ventilación mecánica

Representa una reducción del 40%

respecto a la tasa media de los años 2000-2008 (Densidad de incidencia 15 episodios/1000 días de VM)

Reducción del 25% con respecto a la de los años 2009-2010 (Densidad de incidencia 12 episodios/1000 días de VM)

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OBJETIVOS SECUNDARIOS

Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del Sistema Nacional de Salud

Crear una red de UCI, a través de las CCAA, que

apliquen prácticas seguras de efectividad demostrada

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¿QUE HEMOS APRENDIDO DE BZ?

PAQUETE DE MEDIDAS CONCRETAS

PLAN DE SEGURIDAD

INTEGRAL

LIDERES EN LA UCIS

COMPROMISO

INSTITUCIONAL

(43)

PROYECTO NEUMONIA ZERO

AGENCIA CALIDAD

MSPSI

COMUNIDADES AUTONOMAS DEPARTAMENTOS SANIDAD

HOSPITALES

GERENTES-DIRECTORES MEDICOS

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PROYECTO NEUMONIA ZERO

PROFESIONALES SANITARIOS

LIDERES EN LAS UCI GRUPO TRABAJO

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

SEMICYUC

SEEIUC

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PROYECTO NEUMONIA ZERO

SEEIUC AC-MSPSI

CS-CCAA

ENFERMERAS Y MEDICOS EN LAS UCI GTEI

SEMICYUC

LIDERES EN LAS UCI

NZ

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PAQUETE DE MEDIDAS “STOP NZ”

• Asegurar las de máxima evidencia científica

• Adecuadas a la realidad de cada UCI

• Auditorias sobre su cumplimiento real

• Programa de formación específico

• Identificar errores en su aplicación diaria

• Proponer objetivos de mejora para cada UCI en

la aplicación de las medidas de prevención

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DOCUMENTO DE TRABAJO

“Análisis de la evidencia de las medidas preventivas de neumonía relacionada con

ventilación mecánica”

• Clasificación de las medidas en funcionales, mecánicas y farmacológicas (35 medidas identificadas)

• Metodología propuesta para clasificar la evidencia:

“Grade Working Group”

• Cuantificación de la eficacia, aplicabilidad y tolerabilidad

• Selección de paquete de “medidas básicas de obligado

cumplimiento” y de un paquete de “medidas específicas

altamente recomendables”

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MEDIDAS PARA LA

PREVENCIÓN DE LA NAV

MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO

1.- Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea 2.- Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea

3.- Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20 cmH2O

4.- Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando Clorhexidina (0,12-0,2%) 5.- Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º 6.- Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de

forma segura la intubación y/o su duración

7.- Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales

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MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES

1.- Descontaminación selectiva del tubo digestivo (DDS) 2.- Aspiración continua de secreciones subglóticas

3.- Antibióticos sistémicos durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de

conciencia

MEDIDAS PARA LA

PREVENCIÓN DE LA NAV

(50)

Programa de Seguridad Integral Programa de Seguridad Integral

(PSI) (PSI)

1 1 1 1

Evaluación de cultura de seguridad

5 5 5 5

Aprender de los errores

2 2 2 2

Formación en seguridad

3 3 3 3 3 3 3 3

Identificación de fallos

4 4 4 4

Alianza con la Dirección

00 00

Formación equipo seguridad

Bacteriemia BacteriemiaBacteriemia

BacteriemiaNEUMONIA NEUMONIA NEUMONIA NEUMONIA ZEROZEROZEROZEROzerozerozerozero

(51)

IDENTIFICACION DE LOS LIDERES EN LAS UCI

• Médico responsable del control y vigilancia de las infecciones en UCI

• Supervisora

• Delegado de la Dirección-Gerencia

GRUPOS DE TRABAJO

Liderados por enfermería

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MODULO DE FORMACION

“Medidas preventivas de neumonía relacionada con ventilación mecánica”

• Curso “on line” obligatorio de 50 diapositivas básicas

– Examen tipo test

– Diploma acreditativo de formación

• Cursos de formación en las medidas recomendadas

– Paquete de diapositivas para presentación en las UCI

– Favorecer su implantación en las UCI

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CAMBIOS EN LA FILOSOFIA DE LA CAMBIOS EN LA FILOSOFIA DE LA CAMBIOS EN LA FILOSOFIA DE LA CAMBIOS EN LA FILOSOFIA DE LA ATENCION DEL PACIENTE CRITICO ATENCION DEL PACIENTE CRITICO ATENCION DEL PACIENTE CRITICO ATENCION DEL PACIENTE CRITICO

APRENDER DE APRENDER DE APRENDER DE APRENDER DE LOS ERRORES LOS ERRORES LOS ERRORES

LOS ERRORES OBJETIVOS DE OBJETIVOS DE OBJETIVOS DE OBJETIVOS DE MEJORIA

MEJORIA MEJORIA

MEJORIA COMUNICACI COMUNICACI COMUNICACI COMUNICACIÓ Ó Ó ÓN N N N

RESPONSABLE

RESPONSABLE RESPONSABLE

RESPONSABLE

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CRONOGRAMA

• Periodo de estudio:

– 1 de Abril al 30 de Junio del 2011: periodo de implementación – 1 de Junio 2011 a 31 de Diciembre del 2012: periodo de estudio

• Análisis internos:

– Julio 2011, Diciembre 2011, Marzo 2012

• Reunión Coordinadores Autonómicos

– Marzo 2011, Noviembre 2011, Marzo 2012

• Análisis final resultados

– Febrero 2013

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(56)

TRABAJO EN EQUIPO

(57)

NZ

MEDICOS ENFERMERAS

AUXILIARES

DIRECTIVOS

(58)

GRACIAS POR

VUESTRA ATENCION

Falvarez@hospitaldelmar.cat

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