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ORIGINAL
Náuseas y vómitos postoperatorios en cirugía mayor traumatológica
M. Mireya Aige-Cristòfol
∗, M. Mercè Rejón-Vallverdú, M. Gloria González-Pérez, Elisenda Perich-Torrens, M. Rosa Alonso-Vicente, Laura García-Gómez,
M. Amparo Albertos-Riera, Olga Moreno-Montes, Mercedes Malpartida-Obon y Alfons Biarnés-Su˜ né
Unidad de Reanimación Posquirúrgica, Hospital Universitario de Traumatología i Rehabilitación Vall Hebron, Barcelona, Espa˜na
Recibido el 9 de febrero de 2011; aceptado el 21 de octubre de 2012 Disponible en Internet el 24 de noviembre de 2012
PALABRAS CLAVE Náuseas;
Vómitos;
Agresividad quirúrgica;
Postoperatorio;
Modelo predictivo
Resumen
Objetivo: Las náuseas y vómitos son complicaciones frecuentes durante el postoperatorio, cau- san un gran malestar en el paciente y pueden aumentar la morbilidad. El objetivo de nuestro estudio es determinar la prevalencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), qué factores influyen en su aparición y obtener un modelo predictivo de factores pronóstico.
Método: Se realizó un estudio observacional prospectivo a 201 pacientes intervenidos de cirugía mayor Traumatológica y Ortopédica en el a˜no 2008.
Para la recogida de datos se elaboró un cuestionario que constaba de los datos demográficos del paciente, de los intraoperatorios, de los postoperatorios y del registro del tratamiento antiemético postoperatorio según el protocolo del servicio.
Resultados: Presentaron NVPO el 39,8% de los pacientes. Del total de mujeres padecieron NVPO el 46,6% y el 75% eran pacientes con antecedentes de NVPO previos. Se obtuvo mayor prevalencia en cirugías consideradas más agresivas.
El horario en el que hubo mayor número de episodios fue a las 17 y 19 h PM y a las 8 h a. m.
Obtuvimos nuestro modelo predictivo a partir de la siguiente fórmula:
Y (probabilidad de náuseas y vómitos) = −1,334 +0,753*S + 1,5602*NVP + 0,769*IQa
Conclusiones:La prevalencia de NVPO en este estudio ha sido elevada, ya que más de un tercio de la población estudiada las presentaron.
El modelo predictivo nos permitirá saber cuál es el riesgo de cada paciente de padecer NVPO, y por lo tanto marcará la estrategia terapéutica tanto preoperatoria como postoperatoria. Ser mujer, tener antecedentes de náuseas y vómitos previos y estar sometido a una cirugía agresiva son factores de riesgo. La movilización del paciente y las visitas de los familiares producen mayor número de episodios de NVPO.
© 2011 Elsevier Espa˜na, S.L. Todos los derechos reservados.
∗Autor para correspondencia.
Correo electrónico:mireiaos@hotmail.com(M.M. Aige-Cristòfol).
1130-8621/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espa˜na, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2012.10.002
KEYWORDS Nausea;
Vomiting;
Aggressive surgery;
Postoperative period;
Predictive model
Postoperative nausea and vomiting in major trauma surgery
Abstract
Objective:Postoperative nausea and vomiting (PONV) are common complications during the postoperative period, causing important discomfort to the patient and also can increase mor- bidity. The objective of our article is to predict the prevalence of postoperative nausea and vomiting, the factors that have an influence on its appearance, and to obtain a predictive model based on prognostic factors.
Method: A prospective observational study was conducted on 201 patients who underwent major Orthopaedic and Trauma surgery during the year 2008.
A questionnaire was designed to collect the required data as established previously by a standardized protocol, in which was requested, patient demographics, intraoperative and pos- toperative data, as well as details on any antiemetic treatment that was needed in the recovery ward.
Results:A total of 39.8% patients suffered PONV. Of the females, 46.6% suffered PONV, and 75%
had previous history of PONV. A higher prevalence was observed in patients who were subjected to more aggressive surgery.
There was a concentration of cases between 5 pm and 7 pm, and also at 8 am.
The predictive model was obtained from this formula:
Y = −1,334 + 0,753*S + 1,5602*NVP + 0,769*IQa
Conclusions:The prevalence of PONV in this study has been high, as more a third of the studied population suffered from it.
The predictive model should help determine the specific risk of each patient of suffering from PONV, thus being able to define a therapeutic strategy during the preoperative period as well as during the postoperative period. Being female, a previous history of PONV, and undergoing an aggressive surgical procedure are risk factors. Patient mobilization and family visits increase the number of PONV episodes.
© 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Qué se conoce
Las náuseas y vómitos postoperatorios son complica- ciones frecuentes que pueden afectar a los pacientes provocándoles ansiedad, malestar, incluso aumentar la morbilidad. Muchos autores han estudiado los facto- res que las desencadenan, como son el sexo femenino, los antecedentes de náuseas y vómitos postoperato- rios previos, ser o no fumador y la administración de opioides, tener diabetes, etc.
Qué aporta
En nuestro estudio comprobamos que algunos de estos factores pronóstico se cumplen e incluimos un nuevo factor de riesgo que es la agresividad quirúrgica.
Además elaboramos un modelo predictivo de facto- res pronóstico para así poder emplear una estrategia terapéutica, tanto en el preoperatorio como en el pos- toperatorio y disminuir la prevalencia de náuseas y vómitos postoperatorios.
Introducción
Las náuseas y vómitos son complicaciones frecuentes durante el periodo postoperatorio, en especial en aquellas
personas que ya las han padecido anteriormente1. Incremen- tan la comorbilidad, pudiendo provocar desde un aumento de la ansiedad y el malestar, a un incremento de sangrado e incluso a una dehiscencia de la sutura. Es por ello una de las causas que generan más insatisfacción y preocupa- ción en los pacientes. Un estudio prospectivo realizado con 10.811 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas de diferente tipo situaba las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) como el tercer problema en preocupación para el paciente, por detrás del dolor postoperatorio y la posibilidad de sufrir un despertar intraoperatorio2.
La etiología de las NVPO depende de varios factores, entre ellos están los propios del paciente, de la interven- ción, de la anestesia y de los cuidados postoperatorios3,4. A pesar de los avances en el manejo de las NVPO la prevalencia sigue siendo elevada, oscilando entre un 20 a un 30%, incluso llegando al 80% en pacientes de alto riesgo5,6.
Por todo lo mencionado anteriormente el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de NVPO en pacientes intervenidos de cirugía mayor traumatológica, qué factores influyen en su aparición y posteriormente obtener un modelo predictivo de factores pronóstico.
Material y método
Se realizó un estudio observacional prospectivo.
El estudio se llevó a cabo en la Unidad de Reanimación Posquirúrgica del Hospital de Traumatología y Rehabilitación del Vall Hebron.
Tabla 1 Variables y frecuencias recogidas en el periodo intraoperatorio
Datos intraoperatorios
Variable Frecuencia
Tipo de IQ
Cirugía toracolumbar instrumentada 37 Cirugía cervical instrumentada 21
Prótesis total de rodilla 66
Prótesis total de cadera 49
Sustitución de prótesis de rodilla 8 Sustitución de prótesis de cadera 20
Total 201
Tiempo de anestesia
< 1,30 h 5
1,30 h a 3 h 156
3 h a 6 h 40
Total 201
Tipo de anestesia
A. general inhalatoria 58
A.general endovenosa 23
A. general + bloqueo EEII 7
Sedación + bloqueo EEII 1
A. intradural 112
Total 201
La población de estudio estuvo compuesta por los pacien- tes que ingresaron en dicha unidad los meses comprendidos entre abril y septiembre de 2008.
Se consideraron que tenían criterios de inclusión los pacientes intervenidos de cirugía toracolumbar instrumen- tada, cirugía cervical instrumentada, prótesis total de rodilla (PTR), prótesis total de cadera (PTC), sustitución de prótesis de rodilla (SPR) y sustitución de prótesis de cadera (SPC).
El estudio obtuvo la aprobación del Comité de Ética para la Investigación Clínica de nuestro hospital.
Se recogieron los datos demográficos y antropométricos del paciente, si era fumador o no, antecedentes previos de náuseas y vómitos, alteraciones gástricas, diabetes y si pre- sentaba alergias a antieméticos. Con respecto al periodo intraoperatorio las variables recogidas fueron el tipo y tiempo de la intervención quirúrgica, la técnica anestésica utilizada (tabla 1) y el tratamiento antiemético durante el acto quirúrgico. Y en el postoperatorio inmediato (periodo comprendido desde que finaliza la intervención quirúrgica hasta que el paciente es trasladado de reanimación a hospi- talización) se reflejaron el número y horario de los episodios
de NVPO, las alteraciones hemodinámicas (hipotensión o dis- minución de la tensión arterial sistólica por debajo de 85 mm Hg), el tipo de analgesia utilizada y la necesidad de trata- miento antiemético, según el protocolo del servicio. Este constaba de 4 escalones terapéuticos. Se iniciaba el trata- miento al inicio de los síntomas aumentando de escalón en cada nuevo episodio (tabla 2).
1. Metoclopramida 10 mg.
2. Ondasentron 4 mg.
3. Tietilperazina rectal.
4. Avisar al médico de guardia.
Análisis de datos
Para el análisis estadístico se utilizo el programa SPSS 15.0.
En el análisis descriptivo se utilizaron medidas de frecuen- cia para las variables cualitativas y la media y la desviación estándar (DE) para las cuantitativas. Para la comparación de medias o pruebas de homogeneidad se utilizó la «t» de Student para las variables cuantitativas y el test de Chi- cuadrado para las cualitativas.
Se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística con el fin de obtener un modelo predictivo de las NVPO.
Se ha considerado un nivel de significación estadística de p < 0,05.
Resultados
El estudio constaba de una muestra de 201 pacientes, un 34,8% eran hombres y un 65,2% mujeres. La media de edad fue de 66,6 (DE 13) a˜nos, el peso medio 72,2 (DE 14,38) kg, la talla media de 159,92 cm (DE 10,05) y el índice de masa corporal medio de 29,27 (DE 5,29) kg/cm2.
La prevalencia de NVPO fue del 39,8%. Un 5% coincidie- ron con un cuadro de hipotensión. Del total de mujeres el 46,6% presentaron NVPO frente a un 27,1% en los hombres (p = 0,007) (fig. 1).
Eran fumadores 31 pacientes (14,76%). El 29% de los pacientes fumadores presentaron NVPO frente al 41,8% de los no fumadores (p = 0,183) (fig. 1).
Un 75% de los pacientes con antecedentes de NVPO en cirugías previas presentaron algún episodio (p = 0,001). En el caso de pacientes con diabetes la prevalencia fue de 51,5%
frente al 37,5% de los no diabéticos (p = 0,133) (fig. 1).
Se obtuvo mayor prevalencia de náuseas y vómitos en las intervenciones de SPR, siendo esta del 75%, seguida de la cirugía de columna toracolumbar instrumentada con el 48,6% y de las intervenciones de SPC con el 45%. En las cirugías cervical instrumentada, las PTR y las PTC se
Tabla 2 Necesidad de tratamiento antiemético
Datos postoperatorios
Escalón terapéutico 1◦ 2◦ 3◦ 4◦ No tratamiento
antiemético
Necesidad de tratamiento antiemético
Total pacientes 49,8% 11,5% 1,5% 0% 38,1% 100%
Factores de riesgo
46,60%
27,10%
75%
35,90%
51,50%
37,50%
29%
41,80%
53%
73%
25%
64,10%
48,50%
62,50%
71%
58,20%
Mujeres Hombres Si NVPO prev No NVPO prev Si DM No DM Fumadores No fumadores
% Si NVPO No NVPO
Figura 1 Prevalencia de náuseas y vómitos según factores de riesgo.
obtuvieron prevalencias del 28,6, 40,9 y 28,6% respecti- vamente. Posteriormente agrupamos a los pacientes en 2 grupos dependiendo de si la cirugía era más o menos agresiva. En el primer grupo se incluyeron cirugías más agre- sivas: intervenciones de sustitución de prótesis y cirugía de columna toracolumbar y cervical instrumentada, y en el segundo grupo cirugías menos agresivas: PTR y PTC. En el primer grupo hubo una prevalencia de NVPO del 50,8% y en el segundo del 34,6% (p = 0,028) (tabla 3).
A 92 (45,7%) de ellos se les administró PCA de cloruro mór- fico, con una media de 14,03 DE 10,76 mg, de los cuales 43 (46,7%) presentaron náuseas y/o vómitos. A los 109 (54,3%) pacientes restantes se les administró otro tipo de analgesia teniendo algún episodio 37 (33,9%) de ellos (p = 0,065).
El segundo escalón del protocolo del servicio se utilizó en el 11,5% de los episodios de NVPO y el tercer escalón se empleó solo en el 1,5% (tabla 2).
La prevalencia de NVPO según la duración de la anestesia en intervenciones inferiores a 1 h y 30 min fue del 40%; de 1 h y 30 min a 3 h del 39,1% y de 3 h a 6 h del 42,5% (p = 0,926) (tabla 4).
Se construyó un modelo predictivo mediante regresión logística y obtuvimos la siguiente ecuación:
y = −1, 334 + 0, 753 ∗ S + 1, 5602 ∗ NVP + 0, 769 ∗ IQa
Tabla 3 Prevalencia de náuseas y vómitos según la agresi- vidad quirúrgica
Tipo de intervención quirúrgica Total Agresiva No agresiva
Prevalencia
32% 68% 100%
No NVPO 49,2% 65,4%
Sí NVPO 50,8% 34,6% (p = 0,028)
Total 100% 100%
Tabla 4 Prevalencia de náuseas y vómitos posoperatorios (NAPO)/no NVPO según la duración de la anestesia
Tiempo anestesia
< 1 h 30 min 1 h 30 min a 3 h 3 h a 6 h Prevalencia
No NVPO 60% 60,9% 57,5%
Sí NVPO 40% 39,1% 42,5%
Total 100% 100% 100%
Correspondiendo S a sexo, NVP a náuseas y vómitos en IQ previas y IQa a intervenciones más agresivas. A las variables les asignamos los siguientes valores. Sexo (mujer 1, hom- bre 0), NV previos IQ (sí 1, no 0) y IQ agresivas (sí 1, no 0).
Obtuvimos una odds ratio (OR) para la variable sexo de 2,12 y una p = 0,024, para NV previos a la IQ de 4,8 y una p = 0,005 y para la cirugía agresiva se obtuvo una OR de 2,16 y una p = 0,017 (tabla 5).
La probabilidad de padecer náuseas y vómitos se obtuvo mediante la siguiente ecuación:
Probabilidad = 1/(1 + e − y)
Pudimos observar que la probabilidad en mujeres fue del 35,9%, en cirugías agresivas del 36,2% y en pacientes con NVPO previos del 55,7%. En el caso de mujeres con una cirugía más agresiva llegó al 72,7%.
Para determinar el ajuste del modelo se construyó la curva característica operativa del receptor (ROC), obte- niendo una área bajo la curva (AUC) ROC de 0,7.
Discusión
El análisis de los resultados obtenidos en este estudio nos muestra una prevalencia de náuseas y vómitos postopera- torios del 39,8%. Tal y como se describe en otros estudios pudiendo oscilar de un 20 a un 30%, incluso llegando a un 80%5,6.
Del total de mujeres padecieron NVPO el 46,6% y del total de los hombres las padecieron el 27,1% (p = 0,007), por lo que ser mujer es un factor de riesgo de padecer NVPO, como ya se había reflejado en otros estudios6,7.
En los estudios donde se ha estratificado el riesgo de padecer NVPO se ha considerado como un factor de riesgo importante el tener historia previa de emesis postoperatoria6,8. En la muestra estudiada los pacientes con antecedentes de NVPO volvieron a presentarlos en un 75%
Tabla 5 Resultados obtenidos según nuestro modelo predictivo
OR p
Mujeres 2,12 (1,1-4,1) 0,024
NVPO 4,8 (1,6-14,1) 0,005
Agresividad quirúrgica 2,16 (1,2-4,1) 0,017
de los casos, en contraposición al 35,9% de los pacientes sin antecedentes de NVPO (p = 0,001), resultado parecido al de otros estudios6,8.
Se sabe que los pacientes diabéticos presentan síntomas de gastroparesia en un 5 a un 12% de los casos. Se cree que es debido a una alteración del sistema parasimpático, por lo que se retarda el vaciamiento gástrico pudiendo favo- recer las náuseas y vómitos postoperatorios6. En nuestro caso los pacientes diabéticos presentaron una prevalencia del 51,5% de NVPO frente al 48,5% de los no diabéticos (p = 0,133). Esta falta de significación podría ser debida a que solo el 20% de los pacientes estudiados eran diabéti- cos.
El modelo predictivo de Apfel, uno de los más amplia- mente utilizados, obtuvo como factores predictores: el sexo femenino, ser o no fumador, tener antecedentes de NVPO previos o cinetosis y empleo de opioides en el postoperatorio6. Nosotros coincidimos con el de Apfel en el sexo femenino y en tener antecedentes de NVPO previos como factores de riesgo. No ocurrió lo mismo en el caso del tabaquismo.
El tabaquismo parece tener una influencia protectora sobre la aparición de NVPO, aunque sin un mecanismo fisio- patológico claro. Varios autores han corroborado esta mayor incidencia de NVPO en los pacientes no fumadores9,10.
En nuestro estudio no puede concluirse que el taba- quismo sea un factor protector, ya que la p no es significativa (p = 0,183).
En el modelo predictivo que hemos obtenido, a diferencia del de Apfel, pudimos observar que la agresión quirúr- gica es un factor de riesgo de NVPO (OR = 2,16; p = 0,017).
Como anteriormente hemos mencionado se agruparon a los pacientes en 2 grupos, dependiendo de si se considera- ban o no intervenciones agresivas. Es relevante destacar la mayor prevalencia de NVPO en el grupo de las consi- deradas más agresivas (p = 0,028). La agresión quirúrgica produce una lesión hística mayor, liberándose una mayor cantidad de mediadores de la inflamación, histamina y serotonina11. Estos mediadores estimulan los quimiorrecep- tores del aparato digestivo, junto con una estimulación del sistema parasimpático a través del nervio vago desencade- nando las náuseas y vómitos.
Podríamos pensar que en este tipo de cirugía el riesgo de padecer NVPO es mayor porque hay un mayor tiempo de anestesia, pero en este estudio la prevalencia de NVPO según la duración de la anestesia no fue significativa (p = 0,926), quizás porque en más de la mitad de las cirugías (56,2%) se realizaron técnicas anestésicas locorregiona- les. Del mismo modo, tampoco encontramos una relación significativa entre ser portador de PCA de cloruro mór- fico y un mayor número de episodios de NVPO, aunque sí una tendencia (p = 0,065). Probablemente por la elevada práctica de anestesias locorregionales realizadas solo 92 pacientes del total de la muestra precisaron PCA de mor- fina.
Tras ajustar nuestro modelo pudimos observar un AUC del 0,7% parecido al obtenido por otros autores como Apfel et al.
y Palazzo y Evans8,12-18.
Para concluir, podemos establecer que en los pacientes estudiados los factores de riesgo para padecer NVPO son el sexo, los antecedentes de NVPO previos y la agresividad quirúrgica.
Creemos que es muy importante elaborar un modelo pre- dictivo, ya que con él podremos establecer antes de la intervención quirúrgica qué pacientes tienen mayor riesgo de padecer NVPO, para así marcar la estrategia terapéutica tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos a los pacientes que nos permitieron recoger sus datos personales para la elaboración de este estudio, sin los cuales no se podría haber realizado.
También queremos agradecer a nuestra anterior supervi- sora, Dolors Botella Samaranch, que nos impulsó a realizar el trabajo.
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