PLAN DE ACCIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. Recomendaciones para mejorar la capacidad de. resolución de la Atención Primaria de Salud en.

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PLAN DE ACCIÓN CON  

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD   2014‐2015 

   

Recomendaciones  para  mejorar  la  capacidad  de  resolución  de  la  Atención  Primaria  de  Salud  en  Asturias 

30 de Abril de 2014 

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INTRODUCCIÓN 

En los últimos años, los cambios sociales, demográficos y tecnológicos han generado un debate  sobre los nuevos retos que la Atención Primaria de Salud debe asumir. 

 

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud  aprobó en 2006 el proyecto AP 21 que  define 44 estrategias para la mejora de la Atención Primaria de Salud en el periodo 2007‐2012. En  Asturias  en  el  año  2006  se  constituyó  un  grupo  de  consenso  que  evaluó  la  situación  de  la  Atención Primaria y elaboró 14 propuestas de actuación. 

 

Actualmente  el  Servicio  de  Salud  y  la  Consejería  de  Sanidad  proponen  el  siguiente  documento,  que  pretende  recoger  las  propuestas  elaboradas  desde  grupos  profesionales,  sociedades  científicas  y  comités  de  expertos,  sobre  los  cambios  necesarios  en  la  Atención  Primaria  y,  priorizar las acciones a desarrollar. 

 

La  Atención  Primaria  de  Salud  (APS)  debe  caracterizarse  por  su  capacidad  de  dar  respuesta  a  necesidades  asistenciales  diversas  y  por  su  función  de  coordinación  con  otros  ámbitos  asistenciales, servicios o instituciones. Esta coordinación, que ha de estar basada en criterios de  continuidad asistencial, eficiencia y calidad, se ve favorecida con la unificación‐integración de las  Gerencias de Área Sanitaria. 

 

La APS debe ser, además, la puerta de acceso real al sistema, a través de la cuál el paciente podrá  consultar  con  su  propio  profesional  médico  y  de  enfermería  o  recibir  asesoramiento  sobre  intervenciones diagnósticas o terapéuticas disponibles en el sistema de salud.  

 

También deben ser objetivos fundamentales de la APS la realización de actividades preventivas y  de promoción de la salud, así como la atención integral del paciente con enfermedades crónicas y  la coordinación de los cuidados paliativos. 

 

Por  todo  ello,  es  necesario  aumentar  y  mejorar  la  capacidad  de  resolución  de  la  Atención  Primaria  dotándola  de  una  mayor  participación  en  el  proceso  asistencial  del  paciente, 

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favoreciendo la comunicación y la coordinación con el ámbito hospitalario e implantando el uso  de nuevas tecnologías que favorezcan esta capacidad de resolución. 

 

Este  documento  pretende  ser  un  documento  operativo,  en  el  que  se  recoge  un  listado  de  acciones dirigidas a mejorar globalmente la atención a las personas, desde el punto de vista de la  seguridad, la calidad y la eficiencia. No se trata de acciones encaminadas a modificar resultados  de  condiciones  específicas  de  salud  y  tampoco  se  detalla  la  metodología  de  implantación  y  desarrollo, ni la “ingeniería” organizativa  a llevar a cabo para implantar cada una de las acciones,  ya que se convertiría en todo un tratado del cómo y este no es el objetivo. Para el desarrollo e  implementación  de  estas  acciones  será  necesario  continuar  trabajando  mediante  consenso  con  los grupos de profesionales y sociedades científicas. 

  

Decir  que,  gran  parte  de  las  acciones  recogidas,  en  este  documento,  ya  están  iniciadas  y  todas  ellas tienen, en mayor o menor medida, una base documental en cuanto a su pertinencia y a su  modo de implantación, desarrollo y posterior evaluación. 

 

Este  listado  de  recomendaciones  es  fruto  de  diversas  propuestas  de  grupos  profesionales,  promovidas  por  el  Servicio  de  Salud  y  la  Consejería  de  Sanidad,  priorizadas  en  una  reunión  de  consenso, en la que participaron sociedades profesionales relacionadas con la Atención Primaria  y profesionales del Servicio de Salud. 

 

OBJETIVO  

El  objetivo  de  este  Plan  de  Acción  es  definir  y  priorizar  las  acciones  a  implantar,  desarrollar  y  posteriormente  evaluar,  en  la  Atención  Primaria  de  Salud  en  Asturias,  desde  el  periodo  2014  – 2015 hacia el futuro más próximo. 

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RECOMENDACIONES 

1.‐ ADECUAR LA RESPUESTA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA A LAS NECESIDADES DE  SALUD DE LAS PERSONAS 

1. 1.‐ Incorporando nuevas intervenciones en Atención Primaria 

Prioridad alta 

− Se recomienda desarrollar los programas poblacionales piloto de detección precoz de cáncer  de colon que están en fase de implantación.  

Prioridad media 

− Se recomienda incorporar las consultas de teledermatología  

− Se recomienda incorporar el cribado de retinopatía diabética   

− Se recomienda generalizar el uso de la ecografía clínica en Atención Primaria 

− Se  recomienda  organizar  el  circuito  de  las  consultas  de  alta  resolución  para  garantizar  su  inicio en la Atención Primaria 

− Se recomienda realizar las actividades de cribado de cáncer de cuello de útero en Atención  Primaria. 

1.2.‐ Estableciendo protocolos que garanticen la continuidad asistencial 

Prioridad Alta 

− Se recomienda desarrollar la atención domiciliaria planificada de enfermería y medicina. 

Prioridad Media 

‐ Se  recomienda  establecer  protocolos  de  continuidad  asistencial  entre  Atención  Primaria  y  Salud Mental en el manejo de problemas de conducta, en los trastornos de adaptación a las  enfermedades  crónicas  y  en  el  seguimiento  de  los  problemas  somáticos  de  paciente  con  trastorno mental severo. 

‐ Se  recomienda  establecer  protocolos  de  continuidad  asistencial  entre  miembros  del  Equipo  de  Atención  Primaria  (EAP),  por  ejemplo  matronas  y  personal  médico  en  la  atención  a  las  mujeres durante el embarazo. 

‐ Se  recomienda  establecer  protocolos  homogéneos  para  todas  las  áreas  de  salud  sexual  y  reproductiva. 

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‐ Se recomienda constituir la Comisión Regional de Continuidad de Cuidados y las homólogas  en las áreas sanitarias. 

‐ Se recomienda generalizar el uso de las consultas e interconsultas telefónicas en los EAP  

1.3.‐ Normalizando los equipamientos básicos 

Prioridad alta 

‐ Se recomienda definir los equipamientos básicos de los centros de salud 

1.4.‐ Incorporando de manera normalizada las actividades de promoción de salud  y Educación para la Salud 

Prioridad alta 

‐ Se  recomienda  homogeneizar  la  cartera  de  servicios  incorporando  las  actividades  de  educación grupal en todos las Zonas Básicas de Salud (tabaco, alcohol, personas cuidadoras y  diabetes) 

Prioridad media 

‐ Se  recomienda  realizar  los  talleres  de  Tomando  control  de  tu  salud  en  todas  las  áreas  sanitarias 

 

2.‐  POTENCIAR  LAS  FUNCIONES  DE  LOS  MIEMBROS  DEL  EQUIPO  DE  ATENCIÓN  PRIMARIA 

2.1.‐ Reforzando las actividades enfermeras 

Prioridad Alta 

‐ Se  recomienda  implantar  la  primera  consulta  de  enfermería  que  incluya  las  actividades  preventivas y de educación para la salud. 

Prioridad Media 

‐ Se recomienda revisar el modelo actual de triaje, reforzando la función enfermera 

‐ Se recomienda realizar los planes de cuidados con metodología enfermera 

2.2.Incorporando  a los profesionales de apoyo 

Prioridad Alta 

‐ Se  recomienda  la  incorporación  de  los  y  las  profesionales  de  las  unidades  de  apoyo,  en  la  planificación y organización del trabajo de los EAP

  

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2.3.‐ Adecuando las cargas administrativas 

Prioridad Media 

Se  recomienda  la  reorganización  de  las  actividades  para  adecuar  las  cargas  administrativas  y  clínicas 

2.4.‐ Adecuando las funciones de los coordinadores de los EAP 

Prioridad Media 

‐ Se recomienda adaptar las funciones de los coordinadores de los EAP a la nueva estructura  del SESPA. 

2.5.‐ Reforzando la gestión clínica 

Prioridad Alta 

‐ Se recomienda ampliar el número de unidades de gestión clínica autorizadas, el número de  unidades  con  acuerdo  de  gestión  firmado,  y  el  número  de  profesionales  implicados  en  la  gestión clínica. 

Prioridad media 

‐ Se  recomienda  potenciar  el  nivel  cero  de  gestión  clínica,  en  el  que  los  equipos  de  atención  primaria suscriben un Pacto de Objetivos con la Gerencia del Área Sanitaria. 

 

3.‐  REFORZAR  LA  UTILIZACIÓN  DE  HERRAMIENTAS  DE  CALIDAD  Y  DE  GARANTÍA  DE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES 

Prioridad alta 

‐ Se  recomienda  actualizar  el  programa  de  atención  a  pacientes  polimedicados  e  implantarlo en todos los centros de salud. 

‐ Se  recomienda  elaborar  un  listado  de  prácticas  no  recomendadas  por  considerarse  inseguras, inefectivas o inadecuadas y un plan de evaluación de su abandono. 

‐ Se recomienda estudiar el modelo de control y seguimiento de los medicamentos sujetos  a visado. 

     

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Prioridad media 

‐ Se  recomienda  incorporar  los  objetivos  básicos  de  calidad  y  las  metas  internacionales  de  seguridad de los pacientes en los EAP 

‐ Se recomienda desarrollar el sistema de gestión de la calidad del SESPA (SINOC‐DAIME) en las  unidades de gestión clínica. 

 

4.‐ MEJORAR LAS CAPACIDADES PROFESIONALES  

Prioridad alta 

‐ Se recomienda desarrollar cursos sobre calidad y seguridad de los pacientes  

‐ Se recomienda desarrollar un plan de formación continuada sobre OMI 

‐ Se recomienda incorporar la formación en atención pediátrica en el plan de formación de los  profesionales de cuidados paliativos. 

Prioridad media 

‐ Se recomienda incrementar la información sobre la gestión clínica entre los profesionales de  Atención Primaria 

 

5.‐ MEJORAR LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN  5.1 .‐ Mejorando las estructuras 

Prioridad alta 

‐ Se  recomienda  incorporar  el  CIAP‐2  como  sistema  de  codificación  de  la  historia  clínica  en  Atención Primaria  

‐ Se recomienda implantar en OMI la Guía Farmacoterapéutica como herramienta de ayuda a  la prescripción 

‐ Se recomienda finalizar el despliegue de la receta electrónica en toda la Comunidad. 

Prioridad media 

‐ Se recomienda la puesta en marcha del programa REBOTICA con explotación a nivel de CIAS. 

‐ Se recomienda implantar la nueva versión de Sagitario   

 

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5.2.‐ Mejorando la calidad  de la información 

Prioridad alta 

‐ Se recomienda evaluar la calidad de los registros de OMI  

‐ Se  recomienda  desarrollar  un  sistema  de  Información  Clínica  de  base  poblacional  con  feed‐back a profesionales, que sirva de apoyo a las decisiones clínicas individuales y sobre  grupos de pacientes,  basado en  diferentes explotaciones, como SIAP, CMBD y/o otras.  

‐ Se recomienda incluir en la estructura de variables del CMBD el centro de salud y el CIAS  del paciente. 

‐ Se  recomienda  implantar  un  visor  de  historia  clínica  de  atención  primaria,  en  la  historia  resumida de salud, que permita mostrar más información y mejor estructurada, y revisar  la funcionalidad y contenidos de la misma. 

Prioridad media 

‐ Se recomienda incorporar indicadores de los programas de Educación para la Salud en los  sistemas de información clínica. 

‐ Se recomienda adaptar los planes personales jerárquicos (PPJs) a las recomendaciones de  las guías de practica clínica y a las necesidades profesionales.  

‐ Se  recomienda  difundir  y  evaluar  los  PPJs  ,  tanto  de  adultos  como  de  pediatría  y  otras  actividades de unidades de apoyo. 

‐ Se  recomienda  actualizar  el  protocolo  de  atención  urgente  de  los  Puntos  de  Atención  Continuada en OMI. 

‐ Se recomienda diseñar una base de datos que contenga definiciones de indicadores con   el fin de aglutinar la descripción de todos los indicadores asistenciales. 

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GRUPO DE CONSENSO 

SERVICIOS CENTRALES DEL SESPA: 

 

Begoña de Póo Meré, Subdirectora de Organización de Servicios Sanitarios 

Elvira Muslera Canclini, Coordinadora del Servicio de Coordinación Asistencial y Cuidados  Carmen Natal Ramos, Técnica de Salud del Servicio de Coordinación Asistencial y Cuidados  Emilia Fernández Álvarez, Médica del Servicio de Coordinación Asistencial y Cuidados  Carlos Díaz Vázquez, Jefe del Servicio de Calidad y Gestión Clínica  

Antonio Trigo González, Jefe del Servicio de Atención Médica Urgente( SAMU ) 

Susana García Tardón, Coordinadora de la Unidad de Coordinación del Programa Marco de Salud Mental   

ÁREAS SANITARIAS 

Julio César Alonso Lorenzo. Técnico de Salud. Área Sanitaria IV   Dolores Arbesuk Busto. Enfermera. Centro de Salud de Grado 

Yolanda Cotiello Cueria. Enfermera. Centro de Salud de Venta de las Ranas  Manuel Díaz Faes. Auxiliar administrativo. Centro de Salud del Llano  Federico Fernández Noval. Agente Coordinador de Área. Área Sanitaria V   Elsa  Fernández Tranche. Enfermera responsable de Cuidados. Área Sanitária VI  Araceli Gosende Vicente. Fisioterapeuta. Centro de Salud del Coto 

Blanca López Mallo. Directora de Atención Sanitaria y Salud Pública. Área Sanitaria II  Laura Muñoz Fernández. Directora de Atención Sanitaria y Salud Pública. Área Sanitaria V  Delia Peñacoba Maestre. Dirección Gestión de Cuidados y Enfermería. Area Sanitaria I   Mª José Rey Ruiz. Enfermera. Centro de Salud de Corvera 

Lidia Clara Rodríguez García. Directora de Atención Sanitaria y Salud Pública. Área Sanitaria III   Juan Saavedra Miján. Director de Atención Sanitaria y Salud Pública. Área Sanitaria VII   

SOCIEDADES CIENTÍFICAS 

María Elena Cerrato Rodríguez. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)  Manuel Fernández Barrial. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)  Paloma Fernández Muñoz. Asociación de Documentación Médica de Asturias (ADMA) 

José María Fernández Rodríguez‐Lacín. Sociedad Asturiana de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC)  Lucía del Fresno Marqués. Asociación Profesional de Matronas del Principado de Asturias 

Antonio Hedrera Peláez. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)  José Ignacio Perez Candás. Asociación Asturiana de Pediatria de Atención Primaria  

Angel M Redondo. Sociedad de Enfermería de Atención Primaria del Principado de Asturias (SEAPA)  Salvador Tranche Iparraguirre. Sociedad Asturiana de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC)  Marta Villamil Díaz. Sociedad de Enfermería de Atención Primaria del Principado de Asturias (SEAPA)   

COLABORADORES 

Han aportado información discutida en el grupo de consenso: 

 

Rafael Cofiño Fernández. Observatorio de Salud para Asturias. Consejería de Sanidad. 

Roberto Fonseca Álvarez, Oficina Técnica de Proyectos EDESIS. Consejería de Sanidad.  

Jesús Díaz González, Coordinador de Área de Sistemas. SESPA  Irene López Covián. Área de Sistemas. SESPA 

Marta González Sánchez, Servicio de Coordinación Asistencial y Cuidados. SESPA  Ana Isabel Iglesias Carbajo, Servicio de Farmacia. SESPA 

Gracia Modroño Riaño, Servicio de Farmacia. SESPA   

 

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ANEXO I: CRONOGRAMA PLAN DE ACCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA 2014-2015

La responsabilidad de la implantación de estas acciones corresponde a la Subdirección de Organización de Servicios Sanitarios

GRUPO DE ACCIONES 2014 2015

Incorporación de NT Finalización del diseño y estructura para el programa de cribado de cáncer de colon

Realización del pilotaje del programa de cribado de cáncer de colon

Implantación de tele dermatología en las ZBS

seleccionadas de cada área sanitaria

Realización de formación en dermatología para Atención primaria Generalización del uso de la tele dermatología

Implantación de Cribado de retinopatía diabética en las

ZBS seleccionadas de cada área sanitaria

Extensión del cribado de retinopatía diabética en función de la disponibilidad de retinógrafos

Inicio de formación en ecografía en AP Difusión de la formación y el uso de la ecografia en AP Definición del modelo y alcance de las consultas de alta

resolución

Inicio de las consultas de alta resolución Incremento de la cobertura del cribado de Cáncer de

cuello de Utero en AP Protocolos de continuidad

asistencial

Constitución de la Comisión Regional y de las Comisiones de Área de continuidad de cuidados

Implantación del protocolo OMI de inmovilizados, como

soporte de información para el desarrollo de la Atención domiciliaria planificada

Unificación de los protocolos de salud sexual y reproductiva de las áreas

Constitución de grupos de trabajo para el desarrollo de modelos colaborativos entre AP y salud mental, e interconsultas telemáticas con otras especialidades

Normalización de equipamientos

Definición de equipamientos básicos de los centros de salud

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GRUPO DE ACCIONES 2014 2015 EPS y Promoción de salud Realización de Talleres de tomando control de tu salud en

todas las áreas sanitarias

Incorporación a la cartera de servicios de las Actividades de promoción y educación para la salud

Refuerzo de la actividad enfermera

Desarrollo de las actividades preventivas incluidas en el GOPA

Revisión y difusión del modelo de triaje

Elaboración de los planes de cuidados con metodología

enfermera

Incorporación profesionales de apoyo

Constitución de grupos de trabajo para el desarrollo de modelos colaborativos que permitan la incorporación de los profesionales de apoyo de los EAP

Adecuación de las cargas administrativas

Constitución de grupos de trabajo para el desarrollo de modelos colaborativos que permitan la adecuación de las cargas administrativas en los EAP

Adecuación funciones EAP

Revisión y adaptación de las funciones de los coordinadores de EAP a la nueva estructura de las áreas sanitarias

Refuerzo de la gestión clinica 16 UGC-AP autorizadas

8 UGC-AP con acuerdo de gestión firmado 187 profesionales incorporados

20 UGC-AP autorizadas

12 UGC-AP con acuerdo de gestión firmado 275 profesionales incorporados

20% de EAPs con Pacto de Objetivos firmado (nivel 0) 100% de EAPs con Pacto de Objetivos firmado (nivel 0) Refuerzo de herramientas de

calidad y seguridad

9 EAPs (las 8 UGC-AP y el EAP de El Llano) con proyecto explícito de seguridad de los pacientes.

Implantación de al menos 3 de las 6 metas internacionales de seguridad (MISAP) en al menos el 75% de los EAP.

El 90% de las UGC-AP con Acuerdo firmado ratifican su nivel de encuadramiento en el Esquema de Calidad del SESPA SINOC-DAIME

Potenciar la validez externa del SINOC-DAIME mediante la certificación externa por la ENAC

Constitución de un grupo de trabajo para evaluación y revisión del protocolo de pacientes polimedicados

Elaboración del listado de prácticas no recomendadas y plan de abandono

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GRUPO DE ACCIONES 2014 2015

Evaluación y revisión del modelo de visado de recetas Mejora de las capacidades

profesionales

Realización de la 1º edición del curso on line de calidad para 250 alumnos de AP

Realización de la 1º edición del Curso online de Seguridad para 250 alumnos de AP

Formación de 20 Auditores en Calidad

2º edición Curso online de Calidad 2ª edición del Curso online de Seguridad Formación de 20 Auditores en Calidad Formación de 10 Auditores en Seguridad

III Jornadas Técnicas de Gestión Clínica (Noviembre

2014)

Sitio web gestionclinica.info

Seminarios adhoc de introducción a la gestión clínica a nivel de Área Sanitaria

IV Jornadas Técnicas de Gestión Clínica (Noviembre 2015)

Formación y difusión de los protocolos y Planes

personales jerárquicos de OMI

Incorporación de la formación en cuidados paliativos pediátricos al plan de formación en cuidados paliativos

Mejora de las estructuras del Sistema de Infromación

Incorporación de la CIAP 2 a OMI Implantación de la Guía Fármaco terapéutica Despliegue de la receta electrónica

Despliegue del programa REBOTICA

Revisión del sistema de información de los PAC

Mejora de la calidad de la informacion

Finalización de la revisión de los Planes personales jerárquicos en revisión

Finalización del catalogo de indicadores

Desarrollo del sistema de información clínica con incorporación de indicadores de EPS

Desarrollo de la historia resumida de salud

Revisión del CMBD para incorporación de variables (centro de salud y CIAS)

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