HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA POR ENFERMEDAD GENERAL

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HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA POR ENFERMEDAD GENERAL

Ciudad y Fecha: VILLAVICENCIO (META, COLOMBIA) 16/10/2021 - 09:51 A. M.

CONSULTA MEDICINA GENERAL Tipo Evaluacion Medica:

Empresa: NUEVA EPS S.A.

Nombres y Apellidos: ARENAS CORTES FLOR AMANDA CC: 23876142 de SAN PABLO DE BORBUR Fecha de Nacimiento: 28/09/1983 Edad: 38 AÑOS 1 MESES 20 DÍASLugar de Nacimiento:SAN PABLO DE BORBUR (BOYACÁ, COLOMBIA) Dir. Residencia:CLL 30 # 17 08

Estudios: Estado Civil:

Cargo:

CASADO(A)

NO APLICA

SECUNDARIA E.P.S: NUEVA EPS A.F.P: NO REFIERE A.R.L: NO REFIERE

DATOS PERSONALES Atención N°: 923

MOTIVO DE LA CONSULTA

CONSULTA DOMICILIARIA DE PACIENTE CRONICO

PACIENTE CON ANTECEDENTES Y DIAGNOSTICOS ANOTADOS. NO HA PRESENTADO SIGNOS O SINTOMAS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA.

SE RENUEVA ORDEN DE MEDICAMENTOS DE USO CRONICO.

A LA PACIENTE NO SE LE HAN TOMADO PARACLINICOS DE SEGUIMIENTO DE PATOLOGIA TIROIDEA ORDENADOS EN JUNIO. SE ORDENA NUEVAMENTE ESTOS LABORATORIOS Y SE DEJA ORDEN DE TOMA DE LAS MUESTRAS EN EL DOMICILIO.

SE APLICA ESCALA DE BARTHEL ARROJANDO 50/100, DEPENDENCIA MODERADA. NO APLICA IK. NO SE EMITE CERTIFICADO DE DEPENDENCIA FUNCIONAL PORQUE NO CUMPLE CRITERIO. SE RENUEVAN ORDENES DE SERVICIOS QUE LA PACIENTE VIENE RECIBIENDO.

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES FAMILIARES

Item Observación

HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO REFIERE

DIABETES NO REFIERE

CÁNCER NO REFIERE

OTROS NO REFIERE

ANTECEDENTES PERSONALES

Item Observación

HTA NO REFIERE

DIABETES NO REFIERE

ENF RENAL NO REFIERE

ENF ARTICULAR NO REFIERE

TBC NO REFIERE

VENEREAS NO REFIERE

SIND CONVULSIVO NO REFIERE

INMUNOLOGICOS NO REFIERE

HOSPITALIZACIONES NO REFIERE

TOXICOS ALERGICOS NO REFIERE

TRAUMATICO LO YA MENCIONADO EN DIAGNOSTICOS, TRM T11-T12

QUIRURGICOS NO REFIERE

ESCLEROTERAPIA PREVIA NIEGA

PLANIFICACIÓN INYECCIÓN MENSUAL, NIEGA

FACTORES AGRAVANTES NO REFIERE

OTRO HIPOTIROIDISMO

GINECO OBSTÉTRICOS

Item Observación

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MENARQUIA NO REFIERE

CICLO MENSTRUAL IRREGULAR

GESTACIONES 1

PARTOS 1

GEMELARES 0

ECTOPICOS 0

MOLAS 0

ABORTOS 0

CESAREAS 1

FUR 12-06-2021

FUP 22-08-2013

FUC NO REFIERE

MENOPAUSIA NO REFIERE

REVISIÓN POR SISTEMAS

Nombre del Sistema Hallazgo

PRESENTA EPILEPSIA O CONVULSIONES NO

MANIFIESTA TENER DEFORMIDADES AMPUTACIONES A NIVEL OSTEOMUSCULARNO

CARDIOVASCULAR ASINTOMÁTICO

DERMATOLOGICO ASINTOMÁTICO

DIGESTIVO ASINTOMÁTICO

GENITOURINARIO ASINTOMÁTICO

NEUROLOGICO ASINTOMÁTICO

OCULAR ASINTOMÁTICO

OTORRINOLARINGOLÓGICO ASINTOMÁTICO

OSTEOMUSCULAR ASINTOMÁTICO

RESPIRATORIO ASINTOMÁTICO

OTROS SISTEMAS OBSERVACIONES

ACTIVIDAD FÍSICA

Habito Observación Refiere Cant Frecuencia

ACTIVIDADES MANUALES NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA

EJERCICIOS O DEPORTES NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA

DEPORTES DE CHOQUE NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA

OFICIOS DOMÉSTICOS NO APLICA NO 0 HORAS A LA SEMANA

HÁBITOS TÓXICOS

Habito Observación Refiere Cant Frecuencia

CONSUMIDOR DE ALCOHOL AÑOS DE CONSUMO NO 0 NINGUNO

FUMADOR ACTUAL AÑOS DE CONSUMO NO 0 CONSUMO POR DÍA

EX FUMADOR AÑOS DE CONSUMO NO 0 CONSUMO POR DÍA

USA SUSTANCIA PSICOACTIVAS ¿CÚALES? AÑOS DE CONSUMO NO 0 NINGUNO

Tension Arterial: 119 / 76 Frecuencia Cardiaca: 78 x minuto

Temperatura: 37.00 ºC Peso: kg Talla: cm

Frecuencia Respiratoria: 17 x minuto IMC:

Perimetro Abdominal: cm Interpretación: Lateralidad Dominante: DIESTRO

SIGNOS VITALES

EXAMEN FÍSICO

Tegumentario Hallazgo

NO SE OBSERVA ATROFIA

Cuello Hallazgo

NO ADENOPATIAS

NO INGURGITACION YUGULAR

Impreso el 17/11/2021 - 02:14:26 p.m. Página 2 de 4 Software para el sector salud - www.biofile.com.co

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NO MASAS

NORMAL MOVILIDAD

Tórax Hallazgo

SIMÉTRICA NORMAL EXPANSIÓN TORÁCICA

NEGATIVO GANGLIOS AXILARES

NORMALES MAMAS Y PEZÓN

Cabeza Hallazgo

NORMAL CUERO CABELLUDO

Cardio Pulmonar Hallazgo

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN AGREGADOS AUSCULTACION PULMONAR

RITMICOS, BIEN TIMBRADOS, SIN SOPLOS RUIDOS CARDIACOS

Abdomen Hallazgo

RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES AUSCULTACION

NORMAL INSPECCIÓN

BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS PALPACIÓN

Genitales Hallazgo

NO SE EXPLORA GENITALES EXTERNOS

NO APLICA TACTO VAGINAL

Ojos Hallazgo

ANICTERICAS ESCLERAS COLOR

NO ESTRABISMO

NO HIPEREMIA CONJUNTIVAL

SI PUPILAS - NORMORREACTIVA A LA

LUZ

Neurológico Hallazgo

AUSENTE EN MIEMBROS INFERIORES FUERZA MUSCULAR

AUSENTE EN MIEMBROS INFERIORES SENSIBILIDAD

Oídos Hallazgo

NORMAL AUDICIÓN

NORMAL OTOSCOPIA

NORMAL PABELLÓN

Nariz Hallazgo

NO RINORREA

NO SANGRADO (EPISTAXIS)

NORMAL TABIQUE

Boca Hallazgo

COMPLETA DENTADURA

HÚMEDA MUCOSA ORAL

Extremidades Hallazgo

NO DEFORMIDAD

NO EDEMAS

SIMETRICAS, MIEMBROS INFERIORES HIPOTROFICAS INSPECCION

Osteomuscular Hallazgo

MIEMBROS INFERIRORES CON ESPASTICIDAD INTRAARTICULAR ARTICULACIONES

Otros Hallazgos Hallazgo

NO APLICA OBSERVACIONES

Examen Paraclínico y/o Procedimiento

Valor

Resultado CONSULTAS REALIZADOS

N NO APLICA ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL

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DIAGNÓSTICO

CIE 10 ORIGEN TIPO

HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO

E039 ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL

PARAPLEJIA FLACIDA

G820 ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL

CONSTIPACION

K590 ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL

INCONTINENCIA FECAL

R15 ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL

INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA

R32 ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL

SECUELAS DE OTROS ACCIDENTES

Y86 ENFERMEDAD GENERAL PRINCIPAL

ORDEN DE MEDICAMENTOS N° 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO POSOLOGÍA CANT FECHA CREACIÓN

BISACODILO 5 mg (GRAGEA) 1 CADA 24 HORAS DURANTE 90 DÍAS. 90 16/10/2021 09:55:28a. m.

NITROFURANTOINA 100 mg (TABLETA O CAPSULA)

1 CADA 24 HORAS DURANTE 90 DÍAS. 90 16/10/2021 09:56:07a. m.

ENANTATO DE NORETISTERONA+VALERATO DE ESTRADIOL 50/5 MG (SOLUCION INYECTABLE) - GENERICO

1 CADA 720 HORAS DURANTE 90 DÍAS. UNA INYECCION INTRAMUSCULAR PROFUNDA CADA MES

3 16/10/2021 09:56:56a. m.

ORDEN A SERVICIOS N° 1

NOMBRE DEL SERVICIO OBSERVACIONES CANT FECHA CREACIÓN

ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL

1 16/10/2021 10:00:09a. m.

ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR FISIOTERAPIA

90 30 SESIONES CADA MES. ORDENA PARA TRES

MESES.

16/10/2021 10:10:56a. m.

ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR TERAPIA OCUPACIONAL

90 30 SESIONES CADA MES. ORDENA PARA TRES

MESES.

16/10/2021 10:11:08a. m.

CUIDADOR DOMICILIARIO 12 HORAS TURNO DIURNO. PARA LA REALIZACIÓN DE TODAS 90 LAS ACTIVIDADES BASICAS DE AUTOCUIADO DE LA

PACIENTE. 30 TURNOS CADA MES. ORDEN PARA TRES MESES.

28/10/2021 04:26:43p. m.

ORDEN A SERVICIOS N° 2

NOMBRE DEL SERVICIO OBSERVACIONES CANT FECHA CREACIÓN

HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH]

ULTRASENSIBLE

1

TOMAR MUESTRA EN EL DOMICILIO 16/10/2021 10:00:38a. m.

TRIYODOTIRONINA LIBRE (T3L) TOMAR MUESTRA EN EL DOMICILIO 1 16/10/2021 10:00:50a. m.

TIROXINA LIBRE [T4L] TOMAR MUESTRA EN EL DOMICILIO 1 16/10/2021 10:01:01a. m.

DOMICILIO TOMA DE MUESTRAS 1 16/10/2021 10:01:11a. m.

ORDEN DE REMISION A ESPECIALISTA N° 0

NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD MOTIVO DE LA REMISIÓN FECHA CREACIÓN

NO APLICA NO APLICA NO APLICA

MOTIVO DE LA INCAPACIDAD DIAS TIPO FECHA CREACIÓN

ORDEN DE INCAPACIDAD N° 0

NO APLICA 0 NO APLICA NO APLICA

Firma:

Nombre:

R. M.:

MENDEZ MORALES ALBEIRO ALEXIS

50-14562 23876142

ARENAS CORTES FLOR AMANDA Firma:

Nombre:

CC:

MÉDICO PACIENTE

Código de Seguridad

D693J6P923

Impreso el 17/11/2021 - 02:14:26 p.m. Página 4 de 4 Software para el sector salud - www.biofile.com.co

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16 10 2021

ORDEN A SERVICIOS

N° Identificación: Nombre del Paciente: Edad: EPS:

CIE 10:

[E039] HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO, [G820] PARAPLEJIA FLACIDA, [K590] CONSTIPACION, [R15] INCONTINENCIA FECAL, [R32] INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA, [Y86] SECUELAS DE OTROS ACCIDENTES

CC 23876142 ARENAS CORTES FLOR AMANDA 38 AÑOS 1 MESES 20 DÍAS

NUEVA EPS

[CUPS], Nombre del Servicio, Presentación, Cantidad Prescrita.

R/. ¹ ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL (1) 2 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR FISIOTERAPIA (90)

30 SESIONES CADA MES. ORDENA PARA TRES MESES.

3 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR TERAPIA OCUPACIONAL (90)

30 SESIONES CADA MES. ORDENA PARA TRES MESES.

4 CUIDADOR DOMICILIARIO 12 HORAS (90)

TURNO DIURNO. PARA LA REALIZACIÓN DE TODAS LAS ACTIVIDADES BASICAS DE AUTOCUIADO DE LA PACIENTE. 30 TURNOS CADA MES. ORDEN PARA TRES MESES.

MENDEZ MORALES ALBEIRO ALEXIS R.M. 50-14562

- Firmado Electrónicamente.

Código de Seguridad

G693M10S923

Impreso el 17/11/2021 - 2:14:44 p.m. Software para el sector salud - www.biofile.com.co

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EDAD

38 16 10 2021

10 Independiente

5 Necesita ayuda

0 Dependiente

5 Independiente

0 Dependiente

10 Independiente

5 Necesita ayuda

0 Dependiente

5 Independiente

0 Dependiente

10 Continente

5 Accidente ocasional

0 Incontinente

10 Continente

5 Accidente ocasional

0 Incontinente

COMER

Vestirse Lavarse – bañarse

Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse Micción

Ningún episodio de incontinencia. Si necesita enema o supositorios es capaz de administrárselos por sí solo

Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas o supositorios Incluye administración de enemas o supositorios por otro

Ningún episodio de incontinencia (seco día y noche). Capaz de usar cualquier dispositivo. En paciente sondado, incluye poder cambiar la bolsa solo.

Arreglarse

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

ARENAS CORTES FLOR AMANDA

23876142 Calle 30 No. 17B - 08 Apto 103

RHOCAMPO S.A.S.

ESCALA DE BARTHEL ACTIVIDAD DE LA VIDA DIARIA

Código::HC Versión:02 Fecha: 03/11/2016 Pagina 1 de 2 ESCALA DE BARTHEL

HISTORIA N° DIRECCION FECHA

DIAGNOSTICO: G820 / Y86X

Necesita alguna ayuda o supervisión

Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de desmenuzar la comida, extender la mantequilla, usar condimentos, étc, por sí solo. Come en un tiempo razonable. La comida

puede ser cocinada y servida por otra persona

Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, étc, pero es capaz de comer solo Necesita ser alimentado por otra persona

Capaz de lavarse entero, puede ser usando la ducha, la bañera o permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo

sin estar una persona presente.

Necesita alguna ayuda o supervisión

Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocaharse los botones y colocarse otros complementos que precisa (por ejemplo braguero, corsé, etc) sin ayuda)

Pero realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable

Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Incluye lavarse cara y manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y lavarse los dientes. Los complementos necesarios para ello

pueden ser provistos por otra persona Necesita alguna ayuda

Deposición

Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas o supositorios

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10 Independiente

5 Necesita ayuda

0 Dependiente

15 Independiente 10 Necesita ayuda

5 Independiente En silla de ruedas

0 Dependiente

15 Independiente

10 Mínima ayuda

5 Gran ayuda

0 Dependiente

10 Independiente

5 Necesita ayuda

0 Dependiente

Ir al retrete

Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el manchado de la ropa y tirar de la cadena. Capaz de sentarse y levantarse de la taza sin ayuda ( puede utilizar barras para soportarse). Si usa bacinilla (orinal,botella, étc) es capaz de utilizarla y vaciarla

completamente sin ayuda y sin manchar.

Capaz de manejarse con pequeña ayuda en el equilibrio, quitarse y ponerse la ropa, pero puede limpiarse solo. Aún es capaz de utilizar el retrete.

Incapaz de manejarse sin asistencia mayor.

50 Trasladarse sillón / cama

Sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas se aproxima a la cama, frena, desplaza el apoya pies, cierra la silla, se coloca en posición de sentado en un lado de la cama, se mete

y tumba, y puede volver a la silla sin ayuda.

Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física, tal como la ofrecida por una persona no muy fuerte o sin entrenamiento.

Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia (persona fuerte o entrenada) para salir / entrar de la cama o desplazarse.

Necesita grúa o completo alzamiento por dos persona. Incapaz de permanecer sentado.

Subir y bajar escaleras

Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar el apoyo que precisa para andar (bastón, muletas, étc) y el pasamanos

Supervisión física o verbal

Incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento (ascensor)

PUNTAJE TOTAL

VALORES DE REFERENCIA

< 20 Dependencia Total 20-35 Dependencia Grave 40-55 Dependencia Moderada

ALBEIRO A. MENDEZ MORALES RM 50-14562

>60 Dependencia Leve

100 Independiente MÉDICO REGISTRO

Pagina 2 de 2 Fecha: 03/11/2016

Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro Deambulación

Puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda o supervisión. La velocidad no es importante. Puede usar cualquier ayuda (bastones, muletas, étc...) excepto Supervisión o pequeña ayuda física (persona no muy fuerte) para andar 50 metros. Incluye

instrumentos o ayudas para permanecer de pie (andador).

En 50metros. Debe ser capaz de desplazarse, atravesar puertas y doblar esquinas solo.

Código::HC RHOCAMPO S.A.S.

ESCALA DE BARTHEL AVD

FLOR AMANDA Versión:02

NOMBRE ESCALA DE BARTHEL - CONTINUACIÓN

ARENAS CORTES

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

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HISTORIA CLINICA

Que el (la) usuario (a) FLOR AMANDA ARENAS CORTES de 38 años de edad, con tipo de identificación CC con numero de identificación 23876142 tiene como diagnostico CIE10 G820-R15-R32

A la valoración por sistemas se evidencia:

Que dichos diagnósticos le generaron a él (la) usuario(a) efectos, consecuencias y/o secuelas a nivel NEUROLOGICAS que lo llevaron a necesitar ayuda por un tercero para la realización de las siguientes actividades actividades específicas tales como:

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