Evolución de la frecuentación en un servicio de urgencias hospitalario

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Introducción

La utilización de los servicios de urgencias hos-pitalarios (SUH) ha aumentado de forma significa-tiva en los últimos años en todos los países desarrollados. En España, el número de consultas atendidas en los SUH aumentó de cuatro millones en 1983 a 16 millones en 19931. Esta situación,

como era de esperar dada su trascendencia social, ha sido y es objeto de atención por los medios de comunicación y las instituciones políticas. Hace ahora más de 10 años, el Defensor del pueblo hi-zo público su informe sobre urgencias hospitala-rias en el que se recogía la crítica situación de los SUH y situaba en primer plano de la agenda polí-tica sanitaria la reforma y racionalización de estos servicios. Tras este informe, el INSALUD y las co-munidades autónomas con transferencias sanita-rias realizaron importantes inversiones en reformas estructurales en buena parte de los SUH públicos

y algunos cambios organizativos, como la crea-ción de los puntos de atencrea-ción continuada (PAC), la puesta en marcha de sistemas centralizados de emergencias o el empleo del triaje. Sin embargo, las situaciones que estaban en el origen del infor-me (masificación y uso inadecuado) se mantienen prácticamente inalteradas.

Así, recientemente se señalaba que las urgen-cias hospitalarias pasaron de 18 millones en 1997 a 25 millones en 2005, con un crecimiento anual del 4-5% no justificable por el aumento poblacio-nal en ese mismo periodo, y que no parece ha-berse alterado por los PAC ni por otras interven-ciones desarrolladas hasta el momento2-4.

Paradójicamente, así como aumentan los casos atendidos, disminuye el número de pacientes que necesitan ser ingresados en el hospital tras pasar por urgencias, aumentando así la frecuentación de los SUH pero no el porcentaje de patología subsi-diaria de ingreso, por lo que, en parte, la

frecuen-ORIGINAL

Evolución de la frecuentación en un servicio

de urgencias hospitalario

MONTSERRAT ZARAGOZA FERNÁNDEZ, CARMENCALVO FERNÁNDEZ, TOUFICSAAD SAAD,

FRANCISCOJAVIERMORÁN PORTERO, SANTIAGOSAN JOSÉ PIZARRO,

PEDROHERNÁNDEZ ARENILLAS

Servicio de Urgencias Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Cáceres, España.

Objetivos:Describir la evolución de la frecuentación del servicio de urgencias

hospita-lario (SUH) en 10 años (1998-2007), en el Hospital Virgen del Puerto de Plasencia (Cá-ceres), de la proporción de ingresos respecto al total de urgencias atendidas y de la presión de urgencias.

Método:Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo, se utilizó las bases de datos del Servicio de Admisión, para obtener el número de urgencias atendidas cada año, los ingresos totales y los realizados desde el SUH. También hemos obtenido del Instituto Nacional de Estadística los mismos datos por comunidades y los globales del país.

Resultados:La frecuentación del SUH en el Hospital Virgen del Puerto de Plasencia ha

aumentado un 28,9% en todo el periodo estudiado (incremento anual del 2,8%) y no se correlaciona con el aumento poblacional, que ha sido del –3,8% en el mismo perio-do. En cambio, ha disminuido la proporción de ingresos respecto a las urgencias aten-didas un 4%, así como la presión de urgencias en un 9%. Este comportamiento ha si-do similar al observasi-do en Extremadura y el resto de España.

Conclusiones: En 10 años la frecuentación hospitalaria ha aumentado pero ha

dismi-nuido la proporción de ingresos realizados desde Urgencias, tanto en el Hospital Virgen del Puerto como en el resto de España. [Emergencias 2009;21:339-345]

Palabras clave: Frecuentación urgencias. Presión urgencias. Masificación Servicios

urgencias. CORRESPONDENCIA:

Dra. Montserrat Zaragoza Fernández

C/Helecho, 19 10600 Plasencia Cáceres, España E-mail:

montsezaragoza@hotmail.com

FECHA DE RECEPCIÓN:

10-7-2009

FECHA DE ACEPTACIÓN:

10-8-2009

CONFLICTO DE INTERESES:

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tación ha aumentado a expensas de casos banales o inadecuados5,6, que alcanza un 20-80% según

diferentes estudios7,8. Los datos que se barajan así

lo refrendan: el 10% de los pacientes que acuden al hospital terminan en ingreso y el 90 por ciento restante se resuelve en el SUH. Aún así, se mantie-ne una tasa de presión urgente (porcentaje de in-gresos procedentes de urgencias respecto al total de pacientes ingresados) por encima del 65%9 lo

que significa que, por diversos motivos (saturación de consultas externas, masificación de los servicios centrales de laboratorio o radiodiagnóstico, tiem-pos de espera para revisiones…) la puerta de en-trada al sistema de un alto porcentaje de patología subsidiaria de estudio sigue siendo el SUH.

Los objetivos del presente estudio son: descri-bir la evolución de los distintos indicadores de la atención urgente (frecuentación, presión de ur-gencias y porcentaje de urur-gencias ingresadas) en el Hospital Virgen del Puerto de Plasencia en los últimos 10 años y comparar los resultados obteni-dos con las cifras del resto de la comunidad y del país.

Método

Realizamos un estudio descriptivo, observacio-nal y retrospectivo, en el que utilizábamos las ba-ses de datos del servicio de admisión, de donde hemos obtenido el número de urgencias atendidas cada año, así como los ingresos totales y los reali-zados desde el SUH. También hemos obtenido del Instituto Nacional de Estadística los mismos datos por comunidades y los globales del país hasta 2006, ya que 2007 no se encontraba disponible. El periodo que comprende el estudio se extiende desde el 1 enero de 1998 al 31 de diciembre del 2007 y la población a estudio es el conjunto de tarjetas sanitarias pertenecientes al área de salud del Hospital Virgen del Puerto. Plasencia es la sede de una de las 8 Áreas de Salud en las que el Servi-cio Extremeño de Salud divide Extremadura, y comprende a su vez 14 Zonas de Salud, que pres-tan atención sanitaria a una población de 114.000 habitantes. El hospital de referencia de esta Área de Salud es el Hospital Virgen del Puerto, hospital de segundo nivel, que comenzó a funcionar en el año 1975 y es también el centro de referencia de los tres centros de salud de la ciudad y para los hospitales de Coria, Navalmoral de la Mata y sus respectivas Áreas de Salud; cuenta con 232 camas de hospitalización y es docente para las especiali-dades de medicina familiar y comunitaria, cirugía, medicina interna y traumatología.

Las variables estudiadas, principales indicadores de la atención urgente, fueron:

– Número de consultas urgentes: Número total de consultas de asistencia sanitaria realizadas en un periodo de tiempo determinado. Es un indica-dor de actividad y permite estimar costes.

– Frecuentación de urgencias: Mide la cantidad de asistencias urgentes realizadas en relación con la población bajo cobertura del centro hospitala-rio. Permite realizar estudios comparativos asisten-ciales entre centros del mismo grupo o con un hospital del mismo nivel y evaluar la adecuación de recursos. La frecuentación de urgencias se ob-tiene mediante la fórmula: (nº de consultas urgen-tes en un periodo determinado/población censa-da) x 1.00010,11.

– Presión de urgencias: Constituye una de las tasas que se utilizan para medir la calidad asisten-cial y mide la relación entre ingresos urgentes y el total de ingresos hospitalarios; se obtiene tras apli-car la fórmula: (nº de ingresos urgentes/total de ingresos) x 10010,11; se considera que no debe

su-perar el 55% para procurar una disponibilidad adecuada en cuanto a la actividad programada del hospital12.

– Proporción de ingresos: número de pacien-tes que requiere ingreso hospitalario del total de urgencias atendidas. Se calcula mediante la fór-mula (nº de pacientes ingresados con carácter ur-gente por el servicio de urgencias/total urgencias atendidas en un periodo definido) x 10013. Este

parámetro da información indirecta sobre la com-plejidad y/o gravedad de las urgencias, así como sobre la capacidad resolutiva del servicio de ur-gencias.

A los datos obtenidos de las variables conside-radas objeto de estudio, se les ha aplicado un análisis estadístico de regresión lineal simple, con significación estadística (p < 0,001).

Resultados

En 1998 se contabilizaron 32.714 urgencias to-tales y en 2007 un total de 40.474 (Figura 1); el aumento en estos 10 años ha sido del 23,7%, lo que supone un incremento interanual de un 2,3%, aunque entre 2006 y el 2007 el crecimiento fue de 6,1%. Esto no es explicable por un aumento pobla-cional porque desde 1998 hasta 2007 la población del área de salud de Plasencia ha decrecido un –3,8% (de 118.155 cartillas a 113.664).

Respecto a la frecuentación de urgencias, se observa un aumento en el periodo estudiado del 29%, a razón de un crecimiento anual del 2,9%, M. Zaragoza Fernández et al.

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aunque en el último año 2006-2007 el aumento ha sido del 9,5% (Figura 1).

En cuanto a la presión de urgencias, durante el periodo estudiado, el nº total de ingresos en el hospital ha aumentado de 8.719 en 1998 a 9.475 en el 2007, de los cuales procedían de urgencias 6.168 en 1998 y 5.850 en el 2007. Por ello, la ta-sa de presión de urgencias disminuyó de un 70% a un 61% (Figura 2).

Por último, estudiamos la evolución del por-centaje de urgencias atendidas que termina en in-greso hospitalario respecto al total, iniciando el periodo del estudio en 1998 con 18% de ingresos

y 81% de urgencias no ingresadas y finalizando en el 2007 con 14% de ingresos respecto 86% de altas (Figura 2).

Si comparamos nuestros resultados con el total de la comunidad de Extremadura observamos que en 1998 se contabilizaron 375.223 urgencias atendidas para un total de 1.069.419 habitantes, mientras que en 2006 se contabilizaron 527.644 urgencias para 1.097.744, un incremento del 4,5% anual que no se corresponde con un au-mento poblacional del 2,6%14,15.

Y si comparamos los datos obtenidos con las cifras recogidas del total del Estado observamos

Figura 1. Evolución del número de urgencias totales y de la tasa de frecuentación de urgencias en

el Hospital Virgen del Puerto.

Figura 2. Evolución del destino de los pacientes que consultan en el servicio de urgencias del

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que las urgencias atendidas han pasado de 17.874.203 a 25.300.444 que corresponde a un incremento anual de 4,61%. En la Tabla 1 se ob-serva el aumento de las urgencias hospitalarias en todas las comunidades autónomas y el total del Estado y su evolución en el periodo estudiado.

En Extremadura la frecuentación hospitalaria ha aumentado un 4,12% anual, con un valor final de 480 urgencias/1.000 habitantes en 2006, mientras que la nacional incrementó un 2,2% anual, y en 2006 era de 559 urgencias/1.000 ha-bitantes. El aumento de la población española ha sido del 1,3% anual, según los datos facilitados por el Instituto Nacional de Estadística14,15, aunque

asume el sesgo de desconocer el total de inmi-grantes no censados.

En resumen en el Hospital Virgen del Puerto de Plasencia se ha vivido un incremento de la fre-cuentación hospitalaria del 2,9% anual, algo infe-rior al incremento vivido en la totalidad de la co-munidad de un 4,1% y más similar al incremento calculado en el total de la población española que ha sido de un 2,1% (Figura 3).

Respecto a la presión de urgencias y a la tasa de ingresos respecto al total de urgencias atendidas, en Extremadura se ingresaron en 1998 el 17% del total de las urgencias atendidas, con una presión de urgencias del 62% y en el 2006 la cifra de in-gresos procedentes de urgencias disminuyó hasta el 14% con una presión de urgencias del 61%16.

En la totalidad del Estado Español, se contabiliza-ron un total de 4.525.080 ingresos, en 1998, 2.152.128 procedentes de urgencias, con una pre-sión de urgencias del 47% y un 12% de ingresos res-pecto al total de urgencias atendidas (17.874.203). En 2006 se contabilizaron 5.187.122 ingresos de los

cuales 2.821.885 procedieron de urgencias (54% de presión de urgencias y 11,1% de urgencias ingresa-das respecto a un 88,8% daingresa-das de alta)14.

En la Figura 3, a modo de resumen, se reco-gen el conjunto de los datos calculados en el Hos-pital Virgen del Puerto, Extremadura y España, donde se aprecia el incremento en las urgencias atendidas, en la frecuentación hospitalaria y el descenso en el porcentaje de ingresos respecto a las urgencias totales, y la tendencia a la normali-zación de la presión de urgencias en los 10 años estudiados.

Discusión

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define urgencia sanitaria como "la aparición fortui-ta (imprevisfortui-ta o inesperada), en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de causa di-versa y gravedad variable, que genera la concien-cia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia". Esta definición lleva implícita la heterogeneidad de la urgencia (causa diversa y gravedad variable) y en-globa aspectos objetivos, como son la gravedad y agudeza del proceso (imprevisto o inesperado), y aspectos subjetivos (conciencia de una necesidad inminente de atención), que generan en el usua-rio la expectativa de una rápida atención y resolu-ción, lo que indica, por una parte, que todas las urgencias no son iguales, y por otra, que urgencia y gravedad no son sinónimos17,18.

En resumen, el individuo elabora un autodiag-nóstico tras la sensación de pérdida de salud, que es el determinante de la demanda, en relación M. Zaragoza Fernández et al.

Tabla 1. Total de urgencias atendidas en servicios de urgencias hospitalarios por Comunidades Autónomas14.

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Andalucía 3.530.466 3.623.342 3.845.218 4.051.008 4.170.241 4.379.346 4.525.044 4.731.287 4.974.758

Aragón 511.213 533.974 560.336 583.391 620.307 643.709 646.766 665.971 693.663

Asturias 373.027 385.360 411.425 424.201 438.796 467.850 459.220 468.914 487.775

Baleares 511.066 534.722 580.253 919.019 686.103 692.225 720.777 732.548 770.634

Canarias 656.757 732.294 725.283 778.129 797.578 830.229 842.899 913.640 923.605

Cantabria 262.501 268.681 271.314 291.518 297.624 337.382 346.111 359.567 368.517

Castilla y León 885.808 905.362 925.708 959.931 976.449 1.035.342 1.029.992 1.039.634 1.071.094 Castilla-La Mancha 628.699 648.995 677.642 717.721 754.164 790.807 824.619 836.572 866.955 Cataluña 3.709.292 3.850.227 3.991.864 4.131.544 4.412.663 4.379.732 4.409.308 4.432.839 4.612.909 Comunidad Valenciana 1.826.383 2.002.344 2.069.212 2.178.516 2.364.176 2.464.752 2.473.433 2.589.567 2.620.419 Extremadura 375.223 388.784 419.029 4.305.368 462.044 491.280 492.869 503.022 527.644 Galicia 989.729 1.052.721 1.057.093 1.111.074 1.135.728 1.260.048 1.267.987 1.319.142 1.366.837 Madrid 2.490.718 2.573.974 2.688.024 2.850.506 2.931.781 3.110.981 3.186.863 3.291.920 3.452.655

Murcia 601.683 659.232 693.856 770.480 822.324 855.665 871.002 929.100 933.232

Navarra 248.108 254.372 248.832 258.474 257.037 266.841 265.800 267.219 276.738

País Vasco 852.222 895.606 914.731 959.496 1.000.622 1.043.230 1.052.006 1.074.903 1.099.874

Rioja 104.436 112.968 114.585 113.653 117.077 121.108 124.019 125.927 136.437

Ceuta y Melilla 82.505 85.548 90.782 95.617 101.665 110.780 115.588 114.119 166.698 Total 18.639.836 19.508.536 20.285.187 21.324.816 22.346.379 23.281.307 23.654.303 24.395.891 25.300.444

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con el conocimiento personal de la oferta de re-cursos sanitarios, y decide acudir al punto donde cree que su atención va a ser más efectiva, en au-sencia de criterios éticos o de gasto19,20.

Así, es evidente que la conceptualización subje-tiva de un determinado proceso como urgente es una característica inherente al individuo, que ha ido asimilando y asumiendo a lo largo de los últi-mos años, como consecuencia del desarrollo psi-co-antropológico, económico y social y que de-pende de diversos elementos determinantes, clasificados como predisponentes (edad, sexo, ra-za, educación, actividad laboral, tamaño familiar), facilitadores (renta individual, disponibilidad y ac-cesibilidad de los recursos) y de necesidad (per-cepción del estado de salud y grado de limitación de las actividades por problemas específicos)21.

En el Hospital Virgen del Puerto las urgencias atendidas en los últimos diez años se han incre-mentado un 26%, y no ha sido un hecho pun-tual; tanto en el resto de la comunidad extremeña como en el resto del país se ha vivido un aumen-to de la frecuentación hospitalaria, del 4% y 2% anual, respectivamente.

Los determinantes de este incremento, según diferentes estudios22-24, están relacionados con la

oferta y la demanda. Los relacionados con la de-manda son: a) el alargamiento de la esperanza de vida de los ciudadanos y el consiguiente envejeci-miento, con un incremento de los sectores pobla-cionales de mayores de 65 y 85 años, donde son

más elevadas las prevalencias de enfermedades, generalmente crónicas, que producen descom-pensaciones agudas y precisan atención urgente; b) los cambios en los patrones de morbimortali-dad, con nuevos procesos, en los que la inmedia-tez asistencial cobra importancia creciente; c) el aumento de los accidentes como consecuencia del tráfico, la actividad laboral, y la violencia de todo tipo; d) la falta de educación sanitaria y la cultura hospitalocéntrica de la inmediatez, sin conciencia de coste y con alto nivel de exigencia de una atención más eficaz y más rápida; y e) el aumento poblacional y los cambios sociales origi-nados por los movimientos migratorios en la últi-ma década. Entre los factores determinantes de la oferta deben destacarse la mayor accesibilidad a los centros hospitalarios (existe relación inversa entre la distancia geográfica y el empleo de recur-sos), la falta de aseguramiento, el irregular des-arrollo de la atención primaria en general, y, espe-cialmente, de sus dispositivos de urgencias, y el uso perverso de los SUH como fuente alternativa de cuidados ambulatorios para problemas no ur-gentes, para evitar listas de espera o realizar acti-vidades programadas diferidas.

Resulta preocupante que, además del incre-mento del 5% anual de la atención en los SUH, és-te se produzca, en parés-te, por la aés-tención a los lla-mados casos inadecuados (no urgentes o controlables en atención primaria), entre un 20-80%7,8 según diferentes estudios. La demanda de

Figura 3. Comparación de los principales indicadores de España, Extremadura y Plasencia14-16. H.V.P.:

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asistencia urgente contempla en la mayoría de los casos procesos banales no urgentes. En teoría, la demanda de atención sanitaria se produce por ne-cesidades de salud pero, en la práctica, tiene moti-vaciones subjetivas muy complejas, a veces ajenas a las razones sanitarias, y está influida por la orga-nización del sistema, el desconocimiento sanitario de los pacientes y la gratuidad de la asistencia25-27.

En los resultados obtenidos, hemos observado como disminuye la proporción de ingresos en unidades de hospitalización, realizados desde los servicios de urgencias, y aumenta el porcentaje de pacientes que son dados de alta tras ser valo-rados en el SUH, y la tendencia a la normaliza-ción de la presión de urgencias, ya que cuanto menor es el porcentaje de ingresos procedentes de urgencias mayor será la capacidad del hospital para la actividad programada, fundamentalmente la quirúrgica. Anteriormente se ha definido el porcentaje de ingresos como un indicador de ca-lidad que informa de forma indirecta sobre la gravedad de las urgencias. Tras analizar el des-censo objetivado durante estos diez años del por-centaje de pacientes que requieren hospitaliza-ción tras pasar por urgencias, creemos que en gran parte se debe a la elevada utilización de los SUH para la atención de situaciones no urgentes. Ello conlleva que: a) las personas que utilizan in-adecuadamente los SUH pueden estar haciendo un uso sustitutivo de estos servicios respecto a la atención primaria, con implicaciones en la cali-dad de la asistencia, como la pérdida de la conti-nuidad asistencial, del seguimiento de los trata-mientos y fallos en la prestación de servicios preventivos y de promoción de la salud5; b) la

atención a los casos inadecuados puede conducir a demoras en la asistencia a pacientes graves con el incremento, en ocasiones, de la mortalidad; c) el aumento desmesurado de la demanda en ur-gencias tiene consecuencias negativas para el conjunto del hospital en forma de falta de espa-cio físico, sobrecarga de los serviespa-cios centrales y de los profesionales del hospital y alargamiento de la lista de espera de ingresos programados; y d) la atención de condiciones no urgentes en los SUH lleva asociado un incremento de costes asis-tenciales y el incremento del gasto sanitario, con pérdidas de bienestar para el conjunto de la so-ciedad, lo que compromete claramente la funcio-nalidad y la eficiencia del sistema4,5,22.

Por todo lo expuesto anteriormente, el creci-miento de la demanda de los SUH es uno de los aspectos sanitarios que más preocupa en todos los países occidentales. La demanda de atención ur-gente se ha incrementado notablemente en los

úl-timos años y en todas las comunidades autónomas españolas (Tabla 1), y la atención a tal demanda consume un volumen considerable de recursos materiales y humanos con la consiguiente sobre-carga de los servicios de urgencias, sobre una ofer-ta limiofer-tada que se puede traducir en un deterioro de la calidad del servicio y del bienestar social4,22.

Cabe, por tanto, pensar en la atención urgente como un área de expansión que requiere organi-zar los recursos disponibles28. Así, el conocimiento

general de la demanda de los SUH es imprescindi-ble para planificar las inversiones públicas en es-tructuras y personal y la correcta asignación de los recursos disponibles para mejorar la oferta. Adoptar medidas de esta índole exige conocer la demanda real de los SUH.

En conclusión, el trabajo expuesto muestra que en los últimos diez años se ha vivido una evolución desfavorable, con un aumento progre-sivo de la demanda en los SUH, a expensas, en su mayor parte, de casos inadecuados, situación que no sólo se ha observado en el hospital fuen-te del estudio, sino que podemos generalizar al conjunto del país.

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24 Cano del Pozo MI, Rabanaque Hernández MJ, Feja Solana C, Martos Jiménez MC, Abad Díez JM, Celorrio Pascual JM. Estudio de la fre-cuentación de un servicio de urgencias extrahospitalario. Emergen-cias. 2008;20:179-86.

25 Sánchez López J, Bueno Cavanillas A. Factores asociados al uso in-adecuado de un servicio de urgencias hospitalario. Emergencias. 2005;17:138-44.

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Trends in hospital emergency department use

Zaragoza Fernández M, Calvo Fernández C, Saad Saad T, Morán Portero FJ, San José Pizarro S, Hernández Arenillas P

Objectives:To describe trends in emergency department use at Hospital Virgen del Puerto in Plasencia, in the province

of Caceres, Spain, over a 10-year period from January 1, 1998 to December 31, 2007. To determine the percentage of emergencies that led to admissions to this university hospital as well as the percentage of all admissions that came from the emergency department.

Methods:Descriptive, observational, retrospective study using hospital admission records to obtain the number of

emergencies attended annually, the number of emergency patients admitted, and the number of admissions ordered by emergency department physicians. From the National Institute of Statistics, we also obtained the same information for all of Spain and for each Spanish autonomous community.

Results:Visits to the hospital's emergency department increased by 28.9% during the 10 years under study (annual

increase, 2.8%). Increased use of the hospital was not correlated with the change in population, which fell by 3.8% during the same period. As visits to the hospital emergency department rose, the percentage of emergency patients admitted fell by 4%. Likewise, the percentage of all admissions from the emergency department also fell, by 9%. A similar pattern has been observed in Extremadura and in Spain.

Conclusions:Hospital emergency department visits increased during the 10-year study period, but the percentage of

admissions ordered by emergency physicians decreased at Hospital Virgen del Puerto and in Spain as a whole. [Emergencias 2009;21:339-345]

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