Escala predictiva para el diagnóstico de síndrome coronario agudo en la atención telefónica en un centro coordinador de emergencias: escala SCARE

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Texto completo

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Introducción

El dolor torácico no traumático es un motivo de consulta muy frecuente en los centros de coordinación de emergencias (CCE). Algunas de las causas de dolor torácico requieren atención urgente, entre las que des-taca, por su frecuencia y gravedad,el síndrome corona-rio agudo (SCA)1,2.

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo3. En Francia cada año se diagnostican 120.000 SCA, y se registran cerca de 18.000 muertes por esta causa4. Para disminuir la mor-talidad de esta entidad es primordial disminuir el tiem-po hasta la primera atención médica5-7. En este sentido, la identificación correcta de los pacientes con SCA en la primera llamada al CCE permitiría el uso del recurso

ORIGINAL

Escala predictiva para el diagnóstico de síndrome

coronario agudo en la atención telefónica en un centro

coordinador de emergencias: escala SCARE

Audrey Guerineau

1

, Clément Rozelle

1

, Elodie Sevestre

1

, Sophie Narcisse

1

, Saïd Laribi

2

,

Olivier Giovannetti

1

Objetivo. La correcta identificación en el primer contacto médico de los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) es esencial. No existe ninguna escala predictiva para el diagnóstico de SCA en los centros de coordinación de emergencias (CCE) que facilite la toma de decisiones al equipo médico. El objetivo primario es construir y validar una escala de estas características.

Método. Estudio prospectivo, observacional, unicéntrico, realizado durante 1 año (2016). Se incluyeron los pacientes que consultaron telefónicamente por dolor torácico no traumático en un CCE. Los pacientes incluidos se repartieron en las muestra de derivación y validación de forma aleatoria. La escala predictiva –escala SCARE– se construyó me-diante regresión logística, la discriminación y calibración del modelo se realizó con el cálculo del área bajo la curva (ABC) de la característica operativa del receptor y el test de Hosmer-Lemeshow.

Resultado. La muestra de derivación incluyó 902 pacientes y 7 de las variables recogidas se relacionaron con un diag-nóstico final de SCA: sexo masculino, edad, tabaquismo, dolor torácico de características típicas, primer episodio de dolor torácico, diaforesis y la intuición del médico que realizó la entrevista telefónica. La utilización de la escala desa-rrollada en los 465 pacientes de la muestra de validación obtuvo un ABC de 0,81 (intervalo de confianza al 95% 0,76-0,87) y el test de Hosmer-Lemeshow fue de 5,18 (p = 0,74).

Conclusión. La escala SCARE mostró una correcta discriminación y calibración. Es necesaria una validación externa multicéntrica antes de implementar su uso en los CCE.

Palabras clave: Evaluación. Dolor torácico. Escala predictiva de síndrome coronario agudo. Intuición médica.

Predicting a diagnosis of acute coronary syndrome during telephone

evaluation by an emergency dispatcher: the SCARE predictive scale

Background and objective. Correctly identifying patients with acute coronary syndrome (ACS) on first contact is essential, yet emergency dispatchers currently lack a risk scale that can help predict an ACS diagnosis. Our main aim was to develop and validate such a risk scale.

Methods. Prospective, observational single-center study in 2016 (January 1 to December 31). We included patients who called our emergency dispatch center to report nontraumatic chest pain. Included patients were randomly assigned to a development or a validation sample. The predictive SCARE scale was built with logistic regression analysis. Discrimination and calibration were analyzed by calculating the area under the receiver operating characteristic curve; calibration was assessed with the Hosmer-Lemeshow test.

Results. The development sample included 902 patients. The regression model identified 7 variables associated with a final diagnosis of ACS: male sex, age, smoking, typical pain characteristics, first episode of chest pain, diaphoresis, and physician intuition (the teledispatcher’s suspicion). When we applied the scale in the validation sample of 465 patients the area under the curve was 0.81 (95% CI, 0.76–0.87). The Hosmer-Lemeshow statistic was 5.18 (P=.74). Conclusions. The SCARE scale had good discrimination and calibration properties. The scale should be further validated in an external sample from a multicenter study before it is implemented by emergency dispatch centers.

Keywords: Assessment. Chest pain. Acute coronary syndrome prediction scale. Intuition, medical.

Filiación de los autores: 1Department of Emergency

Medicine, CHR Orléans, Orléans, Francia.

2Tours University, School of

Medicine, and Tours University Hospital, Emergency Medicine Department, Tours, Francia.

Contribución de los autores: Los autores han confirmado su autoría en el documento de responsabilidades del autor, acuerdo de publicación y cesión de los derechos a EMERGENCIAS.

Autor para correspondencia: Andrey Guerineau Department of Emergency Medicine

CHR Orléans 14 avenue de l’hôpital 45067 Orléans, Francia

Correo electrónico: dr.guerineau@gmail.com

Información del artículo: Recibido: 9-8-2019 Aceptado: 21-9-2019

Online: 13-12-2019

Nota del editor: El artículo fue enviado en inglés por el autor y fue evaluado y aceptado en dicho idioma. La presente versión ha sido traducida al español por el equipo editorial de EMERGENCIAS.

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más adecuado para la atención del paciente. Esta iden-tificación precoz mejoraría el cuidado prehospitalario del paciente, acortaría el tiempo de traslado hasta un centro con cardiología intervencionista y reduciría la mortalidad precoz8,9.

En Francia, los CCE están integrados en el servicio de emergencias médicas y se organizan e función del departamento al que pertenecen. Una de sus funciones es dar respuesta a las llamadas telefónicas de emergen-cias realizadas por la población. En función de la entre-vista telefónica, el médico recomendará cuidados al pa-ciente, lo remitirá a un servicio de urgencias o enviará una ambulancia (convencional o con unidad médica). Las guías clínicas vigentes en Francia recomiendan el envío inmediato de un equipo prehospitalario al lugar donde se encuentre el paciente en todos los casos de dolor torácico sugestivo de SCA, en aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular, o en caso de sos-pecha de riesgo vital10. Sin embargo, en la rutina asis-tencial no siempre se dispone de este recurso y se ha descrito que entre un 20% y un 40% de las activacio-nes del equipo médico corresponden a un diagnóstico final de SCA11.

Actualmente, no existe ninguna escala validada para la identificación prehospitalaria de los pacientes con SCA12,13. Se han publicado modelos predictivos de ries-go coronario, pero no tienen la robustez necesaria para implementarse en la práctica clínica14-17. Por otro lado, es habitual hablar en la práctica clínica diaria de la in-tuición del médico sobre el diagnóstico del paciente. Este concepto no solo se formaría a partir de una per-cepción subjetiva, sino que se basa en factores integra-dos en el subconsciente, en base a experiencias previas. Existen estudios que describen la utilidad de la intuición en medicina, pero no se ha estudiado su valor en la entrevista telefónica realizada en los CCE18,19. El objetivo principal de este estudio es construir y validar una esca-la predictiva de SCA –escaesca-la SCARE (Syndrome Coronarien Aigu en REgulation)–, basada en variables independientes –incluyendo la intuición del médico– re-cogidas durante la entrevista telefónica de pacientes con dolor torácico no traumático.

Método

Estudio prospectivo, observacional, realizado en un único CCE de una región sanitaria con 650.000 habi-tantes. Se incluyeron pacientes que consultaron me-diante llamada telefónica al centro coordinador por do-lor torácico no traumático. El estudio fue aprobado por el Comité Ético (Espace de Réflexion Ethique de la Région Centre).

Se incluyeron todos los pacientes en los que el mo-tivo de la llamada al CCE fuera dolor torácico no trau-mático y además estuviera cumplimentado el cuaderno de recogida de datos (CRD) por el médico que atendió la llamada. Se excluyeron los pacientes que no habla-ban francés, los que no se pudo complementar la reco-gida de información (incluyendo pacientes con

demen-cia), los menores de 18 años, los que fallecieron antes de la llegada del equipo médico y no se realizó autop-sia, y los que presentaban dolor torácico secundario a traumatismo. Los pacientes que se negaron a participar en el estudio al realizar la llamada para la segunda en-trevista telefónica también se excluyeron del análisis.

El médico que atendió la llamada telefónica rellenó de forma prospectiva el CRD que contenía 25 variables: información epidemiológica, historia personal y familiar, características del dolor, síntomas asociados; también se anotó la percepción subjetiva del facultativo de que el paciente presentara un SCA. La mayoría de esta infor-mación forma parte de la valoración habitual del pa-ciente con dolor torácico no traumático, como son los factores de riesgo cardiovascular (edad, sexo, tabaquis-mo, obesidad, dislipemia, diabetes, hipertensión, histo-ria familiar de cardiopatía isquémica)20 y otras variables identificadas en estudios previos como factores predicti-vos de origen coronario14-16,21-25.

En aquellos casos que el médico tratante consideró oportuno, se activó el equipo de atención extrahospita-laria aunque no se hubiera completado el CRD. En esta situación, el médico tratante completaba el CRD des-pués de la decisión, pero antes de la llegada del equipo médico al lugar de asistencia del paciente. En la mayo-ría de los casos, la entrevista se realizó con el paciente, y si no era posible se preguntaba a un familiar. Al final de la valoración telefónica el médico tratante anotaba su percepción subjetiva de que el diagnóstico fuera un SCA.

A las 4 semanas de la inclusión se realizó una llama-da telefónica a callama-da paciente para obtener su permiso para utilizar la información recogida; esta autorización por parte del paciente se realizó antes de consultar el CRD. A continuación se obtenía el diagnóstico final del episodio y se anonimizaba la información recogida. Los pacientes que rechazaron participar en el estudio fue-ron excluidos de los análisis. Los datos incompletos se completaron de forma retrospectiva a través de consul-tas en historia clínica electrónica o mediante una entre-vista telefónica adicional con el paciente.

El diagnóstico final se asignó de acuerdo con la defi-nición de la Sociedad Europea de Cardiología y se ob-tuvó tras revisar la historia clínica electrónica. El médico responsable del paciente era ciego para la realización del estudio. En los casos que se realizó un manejo ex-trahospitalario, el diagnóstico final se obtuvo mediante entrevista telefónica con el paciente.

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La muestra se dividió de forma aleatoria, 2/3 como muestra de derivación y 1/3 como muestra de valida-ción. En la muestra de derivación, la asociación entre cada variable independiente y el diagnóstico de SCA se realizó mediante la prueba t de Student o la prueba de ji cuadrado con el test exacto de Fisher cuando fue ne-cesario. Se realizó un análisis de regresión logística que incluyó todas las variables con un valor de p < 0,2 en el análisis bivariable. A partir del modelo de regresión lo-gística se construyó un modelo predictivo (escala SCARE). Dicho modelo asignó un valor a cada variable independiente en función de su coeficiente beta. Para facilitar el uso de la escala, cada coeficiente se multipli-có por 10 y se redondeó al valor más cercano. Se eva-luó el poder discriminativo y la calibración de la escala en la muestra de validación con el área bajo la curva (ABC) de la característica operativa del receptor y el test de Hosmer Lemeshow respectivamente.

Todos los análisis se realizaron con el programa STATA (Statistics Data Analysis/Texas, EE.UU.). Se consi-deró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

En el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2016 se completaron los CRD de 1.407 pacientes, y finalmente se incluyeron 1.367 pa-cientes en el estudio (Figura 1).

Las características de los pacientes incluidos y de las muestras de derivación y validación se muestran en la Tabla 1. La mediana de edad fue de 57 años (42-73) y 717 pacientes (52,5%) eran hombres. Hubo 433 pa-cientes (31,8%) con antecedente de tabaquismo, 259 (19%) con enfermedad coronaria previa, 433 (31,8%) con diabetes, 356 (26,5%) con dislipemia y 281 (21,1%) con obesidad, 496 (36,5%) con hipertensión. El diagnóstico basado en la intuición del médico fue de SCA en 476 pacientes (34,8%). Hubo 183 pacientes (13,4%) con un diagnóstico final de SCA, de los que 104 (56,9%) fueron SCA con elevación del segmento ST y 79 (43,1%) SCA sin elevación del segmento ST.

En la muestra de derivación se identificaron las si-guientes variables asociadas (p < 0,2) con el diagnóstico final de SCA: sexo hombre, edad, todos los factores de riesgo cardiovascular, antecedente de stent o cirugía de revascularización, historia familiar de enfermedad coro-naria, dolor torácico típico (opresión retroesternal, irra-diación a brazo izquierdo, cuello o mandíbula), primer episodio de dolor, duración del dolor, inicio durante el esfuerzo, la asociación con disconfort, diaforesis, tos o fiebre y también la intuición del médico de correspon-der el dolor torácico a un SCA. En el análisis multiva-riante 7 variables mantuvieron su asociación con el diagnóstico final de SCA (p < 0,05). A continuación se realizó de nuevo el modelo de regresión logística, pero se incluyeron unicamente estas 7 variables como inde-pendientes. En la Tabla 2 se muestran las odds ratio, los coeficientes beta y la puntuación asignada para cada variable en la escala SCARE.

En la muestra de validación, la escala SCARE mostró un ABC de 0,81 (intervalo de confianza al 95% 0,76-0,87) para el diagnóstico de SCA (Figura 2) y obtuvo una buena calibración en el test de Hosmer Lemeshow (5,18; p = 0,74) (Figura 3).

En la Figura 4 se muestran los resultados de la aplicación de la escala SCARE en la muestra de vali-dación. Se diferencian 3 categorías: riesgo bajo (0-25 puntos), riesgo intermedio (26-35 puntos), riesgo alto (> 35 puntos). Una puntuación superior a 5 obtuvo una sensibilidad del 87%, una especificidad del 60%, un va-lor predictivo positivo del 25% y un vava-lor predictivo negativo del 96%. Una puntuación > 35 obtuvo una sensibilidad del 62%, una especificidad del 84%, un va-lor predictivo positivo del 38% y un vava-lor predictivo negativo del 93%. El diagnóstico, basado de forma ex-clusiva en la intuición del médico, obtuvo una sensibili-dad del 73%, una especificisensibili-dad del 71%, un valor pre-dictivo positivo del 28% y un valor prepre-dictivo negativo del 95%.

Discusión

En este trabajo hemos construido y validado una es-cala predictiva –eses-cala SCARE– que permite estratificar el riesgo de tener un SCA. Esta escala es aplicable en pacientes que realizan una llamada telefónica a un CCE prehospitalarias por presentar dolor torácico no traumá-tico. La escala es sencilla y rápida de calcular durante la entrevista telefónica y tiene una correcta discriminación y calibración en la muestra de validación.

En la población del estudio, hubo 183 (13,4%) pa-cientes con un diagnóstico final de SCA, que es una ci-fra similar a la obtenida por Pines et al. en un estudio previo realizado entre 1999 y 2006 en el que el 18% de los pacientes valorados por dolor torácico no trau-mático presentaban un SCA.

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La escala creada permite estratificar a los pacientes

en tres grupos en función de la probabilidad de presen- tar un SCA (Figuras 3 y 4). Los pacientes con puntua-ciones # 25 presentan un riesgo bajo (< 5%) de SCA, entre 26-35 puntos se incluye a pacientes de riesgo in-termedio (< 15%) de SCA, y puntuaciones superiores a 35 son de alto riesgo (35%) de SCA. Esta escala puede ser de ayuda en la valoración inicial de los pacientes con dolor torácico no traumático en los CCE, especial-mente en presentaciones atípicas. Cabe destacar que hubo 48 pacientes con un diagnóstico final de SCA (26,2%) y que la intuición del médico los clasificó como no SCA. En estos pacientes la escala clasificó 7 pacientes (14,6%) como bajo riesgo, 26 (54,2%) como riesgo intermedio y 15 (31,2%) como riesgo alto. Estos resultados sugieren que la escala podría ser útil en aquellas presentaciones que no son detectadas correc-tamente por la intuición del médico. Sin embargo, la elección del recurso sanitario no debería de basarse de forma exclusiva en la puntuación de la escala. Su utili-zación deber ser con sensatez, en caso de duda tomar

Tabla 1. Características de los pacientes y de las dos muestras (derivación y validación)

Característica PacientesN = 1.367

n (%)

Muestra derivación N = 902

n (%)

Muestra de validación N = 465

n (%)

Sexo (hombre) 717 (52,5) 472 (52) 245 (53)

Edad (años) 57 (42-73) 57 (42-71) 57 (40-74)

# 42 357 (26) 229 (25) 128 (28)

43-57 348 (25,5) 236 (26) 112 (24)

> 57 662 (48,5) 437 (49) 225 (48)

Índice masa corporal (kg/m2) [mediana (RIC)] 25,7 (22,9-29,3) 25,9 (22,9-29,4) 25,3 (22,5-29,1)

# 25 594 (44,6) 383 (43) 211 (47)

25-30 456 (34,3) 305 (35) 151 (33)

> 30 281 (21,1) 192 (22) 89 (20)

Historia clínica

Tabaquismo 433 (31,8) 292 (32) 141 (31)

Enfermedad coronaria 259 (19) 168 (19) 91 (20)

Stent o cirugía de revascularización 207 (15,3) 137 (15) 70 (15)

Diabetes 200 (14,7) 146 (16) 54 (12)

Dislipidemia 356 (26,2) 233 (26) 123 (27)

Hipertensión 496 (36,5) 315 (35) 181 (39)

Antecedente familiar de isquemia coronaria 311 (23,5) 220 (25) 91 (20) Características del dolor

Típico 570 (41,7) 370 (41) 200 (43)

Otros 796 (58,2) 531 (59) 265 (57)

Primer episodio de dolor 767 (56,1) 435 (52) 232 (54)

Duración del dolor (minutos) [mediana (RIC)] 60 (30-360) 60 (30-360) 60 (30-300)

# 30 min 451 (33) 296 (33) 155 (34)

> 30 min-1 h 235 (17,2) 159 (17) 76 (17)

1-6 h 351 (25,7) 222 (25) 129 (28)

> 6 h 321 (23,5) 222 (25) 99 (21)

Dolor idéntico a SCA previo1 137 (52,9) 88 (52,4) 49 (53,8)

Inicio con esfuerzo 114 (8,3) 74 (8) 40 (9)

Inicio post prandial 74 (5,4) 48 (5) 26 (6)

Síntomas asociados al dolor

Disconfort 247 (18,1) 159 (18) 88 (19)

Sudoración 287 (21) 191 (21) 96 (21)

Dispnea 515 (37,7) 335 (37) 180 (39)

Tos 126 (9,2) 81 (9) 45 (10)

Fiebre 31 (2,3) 20 (2) 11 (2)

Ansiedad 506 (37) 329 (37) 177 (38)

Intuición del médico (SCA) 476 (34,8) 313 (35) 163 (35)

Diagnóstico final SCA 183 (13,4) 125 (13,9) 58 (12,5)

SCA: síndrome coronario agudo. 1% calculado con el número de pacientes con enfermedad coronaria previa en el denominador. RIC: rango intercuartil.

Tabla 2. Análisis multivariado y escala SCARE

Características OR (IC 95%) p Coef. beta

Puntos asignados

en la escala SCARE

Sexo (hombre) 2,71 (1,67-4,39) < 0,001 0,99 10

Edad (años)

# 42 1 (ref.)

43-57 3,79 (1,56-9,22) 0,002 1,33 13 > 57 4,5 (1,81-11,14) 0,001 1,5 15

Tabaquismo 2,18 (1,32-3,60) 0,002 0,78 8

Dolor torácico típico 1,88 (1,11-3,19) 0,018 0,63 6

Primer episodio de dolor1,68 (1,07-2,63) 0,024 0,52 5

Sudoración 1,93 (1,22-3,06) 0,006 0,66 7

Intuición del médico 2,94 (1,74-4,98) < 0,001 1,08 11

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la decisión que más beneficie al paciente. La escala se centra en el diagnóstico de SCA, y no en otras situacio-nes que pueden presentarse como dolor torácico no traumático y que requieren una atención urgente.

Nuestros resultados confirman estudios previos que relacionaban el sexo masculino y el consumo de tabaco con una mayor probabilidad de que el dolor torácico sea debido a un SCA14-16,20,22,24. Sin embargo, ha debe considerarse que el número de SCA en mujeres está en aumento como consecuencia del incremento de la obe-sidad y del consumo de tabaco en ellas28,29.

La escala incluye el hecho de ser el primer episodio de dolor torácico. Esta variable no se ha estudiado en trabajos previos y creemos que refleja que se trata de un dolor lo suficientemente importante como para rea-lizar una llamada a un CCE. Adicionalmente, permite identificar una población más joven (53,4 años vs 60,3 años, valor de p < 0,001) con menos factores de riesgo cardiovascular, pero con riesgo de presentar un SCA.

En la conceptualización de la escala se incluyó la in-tuición del médico que atendió la llamada. Se trata de una variable que no ha sido estudiada en profundi-dad18. En nuestro estudio la impresión diagnóstica del médico permaneció como un factor predictor de pre-sentar un SCA con una odds ratio próxima a 3. Esta va-riable se relaciona con la presencia de factores de ries-go cardiovascular y también con las características del dolor. En consecuencia, se basa en parámetros objetivos

y que se asocian con el diagnóstico de SCA. Sin embar-go, se mantuvo en el modelo final como una variable independiente para predecir SCA, lo que sugiere que en su formación influyen factores adicionales a los habi-tuales. La variable intuición del médico presentó un va-lor predictivo negativo del 95%, lo que significa que en el 95% de los casos en que el médico del CCE conside-ró que no se trataba de un SCA el diagnóstico final no fue de SCA, únicamente un 5% de los casos el diagnós-tico final correspondió a un SCA. Por otro lado, el valor predictivo positivo fue del 28%. Sin embargo, en caso de duda no debería limitarse el uso de un recurso –mo-vilización de un equipo médico–, por lo que no debería considerarse un perjuicio para el paciente.

En el momento actual, no existe una escala predicti-va para el diagnóstico de SCA adaptada a los CCE pre-hospitalarios y existen pocos estudios previos que abor-den este tema. Un trabajo previo realizado en 2007 y con una muestra pequeña desarrolló una escala que también incluía el hecho de ser hombre y las caracterís-ticas del dolor como variables independientes. Sin em-bargo, era una escala difícil de calcular durante la en-trevista telefónica ya que requería el uso de varios valores decimales para cada calcular la puntuación25. Otro estudio previo incluyó el hecho de ser hombre y presentar un dolor de características típicas como las principales características predictoras de SCA. Esta esca-la presentaba una buena sensibilidad, pero con una es-casa especificidad14. Un tercer estudio previo, realizado en 2009, logró una escala con una moderada

sensibili-Figura 2. Área bajo la curva de la característica operativa del receptor de la escala SCARE en la muestra de derivación (arri-ba) y en la muestra de validación (abajo).

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dad, pero escasa especificidad y tampoco era adecuada para ser utilizada en la entrevista telefónica17. Más allá de sus diferencias intrínsecas, el factor que comparten estos trabajos previos es que se centraron en el origen coronario del dolor torácico que incluye el diagnóstico de angina estable y no únicamente el diagnóstico de SCA, que incluye la angina inestable y el infarto agudo de miocardio. Nuestro trabajo está dirigido a la identifi-cación precoz del SCA, que es una patología bien defi-nida, tiempo dependiente y que requiere un tratamien-to urgente.

En resumen, este trabajo tiene varias características a destacar. En primer lugar, es un trabajo prospectivo, que incluye un gran número de pacientes. En segundo lugar la escala SCARE incluye la intuición del médico que atiende la llamada como factor predictivo, y cree-mos que este enfoque aporta un ingrediente adicional en la valoración de los pacientes con dolor torácico no traumático. En tercer lugar, la escala desarrollada es simple, rápida de calcular y adaptada a la práctica clíni-ca de un CCE. El estudio presenta, sin embargo, las si-guientes limitaciones. Primera, la inclusión no fue ex-haustiva y pudo existir un sesgo de selección. Los médicos implicados no rellenaron de forma sistemática los CRD de todos los pacientes que llamaron por dolor torácico no traumático. Es posible que aquellas situacio-nes más sugestivas de tratarse de un SCA hayan sido facilitadoras de la inclusión del paciente. Sin embargo, el número de diagnósticos finales de SCA está en con-sonancia con estudios previos27. Segunda, no se tuvo en cuenta la edad ni la experiencia del médico. Nuestra intención es que cualquier médico sea capaz de calcular la escala, independientemente de su edad o experien-cia. Cabe destacar que no se ha descrito que exista re-lación entre la experiencia del médico y su habilidad para el diagnóstico del SCA o el envío de un equipo médico23. Tercera, al haberse realizado en un único cen-tro coordinador, sus resultados no pueden generalizarse a otros entornos. Cuarta, en aquellos casos que no re-quirireron atención en el hospital, el diagnóstico se

ob-tuvo mediante entrevista telefónica con el paciente. Este hecho puede haber inducido un sesgo en relación con los pacientes con asignación del diagnóstico final por un médico en el informe de alta.

En conclusión, hemos desarrollado y validado una escala predictiva para el diagnóstico de SCA en los CCE prehospitalarios que puede utilizarse en combinación con la valoración telefónica habitual. Esta escala puede ser de ayuda al médico del CCE para elegir el recurso necesario. Es necesaria una validación externa multicén-trica para confirmar su utilidad y seguridad antes de implementar su uso en los centros de coordinación.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de in-terés en relación al presente artículo.

Financiación: Los autores declaran la no existencia de financiación en relación al presente artículo.

Responsabilidades éticas: Todos los autores confirman en el documen-to de responsabilidades del audocumen-tor, acuerdo de publicación y cesión de derechos a EMERGENCIAS que se ha mantenido la confidencialidad y el respeto de los derechos a los pacientes así como las consideraciones éticas internacionales.

Artículo no encargado por el Comité Editorial y con revisión exter-na por pares.

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