Dr. Vicente Paraíso Cuevas Sección de Nefrología
Hospital Univ. del Henares.
DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES CON HEPATOPATÍA CRÓNICA
III SIMPOSIUM NACIONAL DE HÍGADO Y RIÑÓN
27-28 de enero de 2017 Alcázar de San Juan
Referencia Paciente Tiempo en DP
Tasa de peritontis
Etiología de la peritonitis
Supervi- vencia en DP
Causa de muerte
Complicaciones Hipoalbumi nemia
Marcus et
al 1992 9 3 meses
a 8 años 1
episodio/1,2 paciente- año
-7 S.
epidermidis -1 S. aureus -2 gram -
6 p > 18
meses -Causa
hepática -Empiema
-Fuga precoz pericatéter -3 hernias umbilicales -1 PBE por K pneumoniae al insertar el catéter
Sólo 1 (0,5 g/l)
Durand et al 1993
4 2-11
años
Todos > 2 años Selgas et
al 1994 Bajo et al 2008
8 8-66
meses
1 episodio / 9 paciente – mes vs 1 episodio / 24 paciente mes
-E Coli, S faecalis, otros gram - 43%
(20% en no cirróticos) -21 % debido a S. aureus.
4 p > 14 meses
-Ca. renal -Ictus he- morrágico -Encefalo- patía hepática
-4 hernias abdominales -2 hemorragias digestivas
Al inicio:
30g/día, después de 3 meses:
< 10 g/día.
Albúmina sérica inicio:
2,66 g/dl;
final 3,3 g/dl.
De Vecchi et al 2002
21 vs 41 cirrosissin
1-60 meses
1 episodio / 39 paciente –mes vs 1 episodio / 22 paciente - mes
-14 gram + (vs 37)-2 gram - (vs 11) -5 estériles (vs 12)
-11 p > 1 año-8 p > 2 años (similar al grupo sin cirrosis)
-5 fallo hepático terminal -1 hepa- tocarcino ma
-1 peritonitis
Ros Ruiz e t al Nefrología 2011 31(6):648-655
Kim A J et al Korean J Intern Med 2016 31:730-738
MORTALIDAD DE PACIENTES CIRRÓTICOS Y NO CIRRÓTICOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN DIÁLISIS
93%
83%
73%
90%
68%
48%
CAUSAS DE MORTALIDAD DE PACIENTES CIRRÓTICOS Y NO CIRRÓTICOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN DIÁLISIS
Kim A J et al Korean J Intern Med 2016 31:730-738
Kim A J et al Korean J Intern Med 2016 31:730-738
SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CIRRÓTICOS
EN HEMODIÁLISIS vs DIÁLISIS PERITONEAL
Chou C-Y et al Medicine 2016 95(4)
SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CIRRÓTICOS EN HEMODIÁLISIS vs
DIÁLISIS PERITONEAL
SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CIRRÓTICOS EN HEMODIÁLISIS vs DIÁLISIS PERITONEAL
Chou C-Y et al Medicine 2016 95(4)
Lee SM. PDI, in Press. Published on September 28, 2016. doi:10.3747/pdi.2016.00129
p = 0.179 p = 0.138 p = 0.124
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
Colaterales porto-sistémicas
òrespuesta
vasoconstrictora NA, AII, AVP
Complicaciones
Ascitis
Varices esofágicas S. hepatorrenal Encefalopatía
Circulación hiperdinámica
ñflujo portal ñvolumen
plasmático Vasodilatación
esplácnica HIPERTENSIÓN
PORTAL Alteraciones funcionales:
ET, NA, TXA2, AII, òNO
Alteraciones estructurales:
Fibrosis.
Trombosis Cirrosis
Paracrinos:
NO PGI2 TNFa AM
Circulantes:
Glucagón Anandamida
Neuronales:
NO CGRP
Substancia P
Vasodilatadores
ñresistencias
vasculares intrahepáticas
FORMACIÓN DE ASCITIS EN LA HIPERTENSIÓN PORTAL
Retención renal de sodio y agua ASCITIS
ñ gasto cardiaco
ñ ADH
CIRROSIS
Saturación de la capacidad de retorno de la linfa hacia cava superior
Fallo del mecanismo compensador para el mantenimiento del VCE
ñ R-A-A ñ S. simpático Reabsorción vía
estomas linfáticos diafragmáticos
Vasodilatación esplácnica y
sistémica Hipertensión
sinusoidal
Paso de líquido del sinusoide al espacio Disse
ñflujo linfático hepático y torácico ñ resistencia al
flujo venoso portal
ñ flujo venoso portal
ò volumen circulante eficaz
200 400 600 800 1000
Basal PIA elevada
Flujo vena ázigos(ml/min)
200 400 600 800 1000
PIA elevada
Flujo vena ázigos(ml/min)
Recuperación
p < 0,05 p < 0,05
Luca A et al. Gastroenterology 1993 104:222-227
PRESIÓN INTRAABDOMINAL E HIPERTENSIÓN PORTAL
PRESIÓN INTRAABDOMINAL E HIPERTENSIÓN PORTAL
Luca A et al. Gastroenterology 1993 104:222-227
PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y COLATERALES PORTO -CAVA
ÇPRESION INTRAABDOMINAL
HIPERTENSIÓN PORTAL
ñresistencias vasculares
hepáticas
Compresión cava inferior
òretorno venoso ògasto
cardiaco
òpresión en cava superior òflujo
esplácnico ñpresión
vena porta
ñflujo a través del shunt portosistémico
òflujo hepático Formación de
colaterales porto-sistémicas
ñgradiente de presión porto-cava
Paraíso V et al. Am J Kidney Dis 2007 49(6):854-858
Azygous vein
Shunt
Left gastric vein
Splenic vein
Portal vein
SHUNT PORTO-SISTÉMICO ESPONTÁNEO EN PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL
Kravetz D et al. Hepatology 1997 25(1):59-62
PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y VARICES ESOFÁGICAS
Escorcells A et al. Hepatology 2002 36(4) 936-940
PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y VARICES ESOFÁGICAS
Escorcells A et al. Hepatology 2002 36(4) 936-940
PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y VARICES ESOFÁGICAS
Eleftheriadis E et al. Hepatology Research 2005 32:96-100
PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y PERFUSIÓN HEPÁTICA EN LA CIRROSIS
Aorta Arteria hepática
Vena porta
Linfático
hepático Linfático
peritoneal Linfático intestinal Vena
suprahepática
P
sP
LP
AP
IP
CAURÍCULA DERECHA
P
ADPOSIBLES COMPLICACIONES DEL PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN HEMODIÁLISIS
CIRROSIS HIPERTENSIÓN PORTAL
òresistencias vasculares periféricas
Ultrafiltración
Hipotensión intradiálisis ñshunts
porto-sistémicos Encefalopatía
ñriesgo de sangrado Cambios bruscos
de la osmolalidad y electrolitos
HEMODIÁLISIS
Trombocitopenia
òfactores de la coagulación
ñgradiente presión porto-cava
Alteraciones en el nivel del agua
cerebral
Anticoagulación
Menor riesgo de sangrado
û
ñs presión porto-cava
û
Encefalopatía
òepisodios de hipotensión
Trombocitopenia òfactores de la
coagulación
Anticoagulación CIRROSIS HIPERTENSIÓN
PORTAL
òresistencias vasculares periféricas
Ultrafiltración
lenta
ñshunts porto-sistémicos
Cambios lentos de la osmolalidad
y electrolitos
DIÁLISIS PERITONEAL òalteraciones
en el nivel del agua cerebral
ñpresión intraabdominal
òascitis ñtamaño
varices esofágicas (?)
ñperitonitis
(?)
û
POSIBLES EVENTOS EN EL PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA
E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN DIÁLISIS PERITONEAL
VENTAJAS Y DESVETAJAS DE LA DIALISIS PERITONEAL EN PACIENTES CON HEPATOPATÍA CRONICA E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
VENTAJAS DESVENTAJAS
Sin necesidad de anticoagulación Pérdida de proteínas por el dializado (¿) Menor riesgo de hipotensión Riesgo incrementado de peritonitis (¿) Drenaje del líquido ascítico Incapacidad debida a una destreza
manual limitada Depuración continua de solutos
Diagnóstico precoz de infecciones Aporte calórico de glucosa
Ros Ruiz et al Nefrología 2011 31(6):648-655
ESTRATEGIAS DEL MANEJO PARA PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL CON CIRROSIS Y ASCITIS
• Realizar una paracentesis de gran volumen al iniciar la colocación del catéter peritoneal para disminuir el riesgo de fuga precoz y facilitar la cicatrización.
• Administración de albúmina i.v. durante la paracentesis inicial de gran volumen.
• Iniciar el tratamiento con diálisis peritoneal con el paciente en decúbito y drenajes controlados para permitir lentamente el drenaje completo de la ascitis.
• Mientras que el paciente no esté en decúbito, considerar días secos para disminuir el riesgo de fugas precoces.
• Considerar, inicialmente, la continuación de profilaxis para la peritonitis bacteriana espontánea.
• Utilización de antibióticos tópicos para el cuidado del orificio de salida del catéter.
• Mantener un nivel de potasio sérico normal.
• Considerar el tratamiento con lactulosa.
• Monitorizar periódicamente los parámetros nutricionales.
• Realizar un soporte nutricional agresivo, teniendo precaución con la utilización de suplementos con elevado contenido proteicos si existe riesgo de encefalopatía hepática.
• Vacunación para el Pneumoco.