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DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES CON HEPATOPATÍA CRÓNICA

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(1)

Dr. Vicente Paraíso Cuevas Sección de Nefrología

Hospital Univ. del Henares.

DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES CON HEPATOPATÍA CRÓNICA

III SIMPOSIUM NACIONAL DE HÍGADO Y RIÑÓN

27-28 de enero de 2017 Alcázar de San Juan

(2)

Referencia Paciente Tiempo en DP

Tasa de peritontis

Etiología de la peritonitis

Supervi- vencia en DP

Causa de muerte

Complicaciones Hipoalbumi nemia

Marcus et

al 1992 9 3 meses

a 8 años 1

episodio/1,2 paciente- año

-7 S.

epidermidis -1 S. aureus -2 gram -

6 p > 18

meses -Causa

hepática -Empiema

-Fuga precoz pericatéter -3 hernias umbilicales -1 PBE por K pneumoniae al insertar el catéter

Sólo 1 (0,5 g/l)

Durand et al 1993

4 2-11

años

Todos > 2 años Selgas et

al 1994 Bajo et al 2008

8 8-66

meses

1 episodio / 9 paciente – mes vs 1 episodio / 24 paciente mes

-E Coli, S faecalis, otros gram - 43%

(20% en no cirróticos) -21 % debido a S. aureus.

4 p > 14 meses

-Ca. renal -Ictus he- morrágico -Encefalo- patía hepática

-4 hernias abdominales -2 hemorragias digestivas

Al inicio:

30g/día, después de 3 meses:

< 10 g/día.

Albúmina sérica inicio:

2,66 g/dl;

final 3,3 g/dl.

De Vecchi et al 2002

21 vs 41 cirrosissin

1-60 meses

1 episodio / 39 paciente –mes vs 1 episodio / 22 paciente - mes

-14 gram + (vs 37)-2 gram - (vs 11) -5 estériles (vs 12)

-11 p > 1 año-8 p > 2 años (similar al grupo sin cirrosis)

-5 fallo hepático terminal -1 hepa- tocarcino ma

-1 peritonitis

Ros Ruiz e t al Nefrología 2011 31(6):648-655

(3)

Kim A J et al Korean J Intern Med 2016 31:730-738

MORTALIDAD DE PACIENTES CIRRÓTICOS Y NO CIRRÓTICOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN DIÁLISIS

93%

83%

73%

90%

68%

48%

(4)

CAUSAS DE MORTALIDAD DE PACIENTES CIRRÓTICOS Y NO CIRRÓTICOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN DIÁLISIS

Kim A J et al Korean J Intern Med 2016 31:730-738

(5)

Kim A J et al Korean J Intern Med 2016 31:730-738

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CIRRÓTICOS

EN HEMODIÁLISIS vs DIÁLISIS PERITONEAL

(6)

Chou C-Y et al Medicine 2016 95(4)

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CIRRÓTICOS EN HEMODIÁLISIS vs

DIÁLISIS PERITONEAL

(7)

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CIRRÓTICOS EN HEMODIÁLISIS vs DIÁLISIS PERITONEAL

Chou C-Y et al Medicine 2016 95(4)

(8)

Lee SM. PDI, in Press. Published on September 28, 2016. doi:10.3747/pdi.2016.00129

p = 0.179 p = 0.138 p = 0.124

(9)

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL

Colaterales porto-sistémicas

òrespuesta

vasoconstrictora NA, AII, AVP

Complicaciones

Ascitis

Varices esofágicas S. hepatorrenal Encefalopatía

Circulación hiperdinámica

ñflujo portal ñvolumen

plasmático Vasodilatación

esplácnica HIPERTENSIÓN

PORTAL Alteraciones funcionales:

ET, NA, TXA2, AII, òNO

Alteraciones estructurales:

Fibrosis.

Trombosis Cirrosis

Paracrinos:

NO PGI2 TNFa AM

Circulantes:

Glucagón Anandamida

Neuronales:

NO CGRP

Substancia P

Vasodilatadores

ñresistencias

vasculares intrahepáticas

(10)

FORMACIÓN DE ASCITIS EN LA HIPERTENSIÓN PORTAL

Retención renal de sodio y agua ASCITIS

ñ gasto cardiaco

ñ ADH

CIRROSIS

Saturación de la capacidad de retorno de la linfa hacia cava superior

Fallo del mecanismo compensador para el mantenimiento del VCE

ñ R-A-A ñ S. simpático Reabsorción vía

estomas linfáticos diafragmáticos

Vasodilatación esplácnica y

sistémica Hipertensión

sinusoidal

Paso de líquido del sinusoide al espacio Disse

ñflujo linfático hepático y torácico ñ resistencia al

flujo venoso portal

ñ flujo venoso portal

ò volumen circulante eficaz

(11)

200 400 600 800 1000

Basal PIA elevada

Flujo vena ázigos(ml/min)

200 400 600 800 1000

PIA elevada

Flujo vena ázigos(ml/min)

Recuperación

p < 0,05 p < 0,05

Luca A et al. Gastroenterology 1993 104:222-227

PRESIÓN INTRAABDOMINAL E HIPERTENSIÓN PORTAL

(12)

PRESIÓN INTRAABDOMINAL E HIPERTENSIÓN PORTAL

Luca A et al. Gastroenterology 1993 104:222-227

(13)

PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y COLATERALES PORTO -CAVA

ÇPRESION INTRAABDOMINAL

HIPERTENSIÓN PORTAL

ñresistencias vasculares

hepáticas

Compresión cava inferior

òretorno venoso ògasto

cardiaco

òpresión en cava superior òflujo

esplácnico ñpresión

vena porta

ñflujo a través del shunt portosistémico

òflujo hepático Formación de

colaterales porto-sistémicas

ñgradiente de presión porto-cava

(14)

Paraíso V et al. Am J Kidney Dis 2007 49(6):854-858

Azygous vein

Shunt

Left gastric vein

Splenic vein

Portal vein

SHUNT PORTO-SISTÉMICO ESPONTÁNEO EN PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL

(15)

Kravetz D et al. Hepatology 1997 25(1):59-62

PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y VARICES ESOFÁGICAS

(16)

Escorcells A et al. Hepatology 2002 36(4) 936-940

PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y VARICES ESOFÁGICAS

(17)

Escorcells A et al. Hepatology 2002 36(4) 936-940

PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y VARICES ESOFÁGICAS

(18)

Eleftheriadis E et al. Hepatology Research 2005 32:96-100

PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y PERFUSIÓN HEPÁTICA EN LA CIRROSIS

(19)

Aorta Arteria hepática

Vena porta

Linfático

hepático Linfático

peritoneal Linfático intestinal Vena

suprahepática

P

s

P

L

P

A

P

I

P

C

AURÍCULA DERECHA

P

AD

(20)

POSIBLES COMPLICACIONES DEL PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN HEMODIÁLISIS

CIRROSIS HIPERTENSIÓN PORTAL

òresistencias vasculares periféricas

Ultrafiltración

Hipotensión intradiálisis ñshunts

porto-sistémicos Encefalopatía

ñriesgo de sangrado Cambios bruscos

de la osmolalidad y electrolitos

HEMODIÁLISIS

Trombocitopenia

òfactores de la coagulación

ñgradiente presión porto-cava

Alteraciones en el nivel del agua

cerebral

Anticoagulación

(21)

Menor riesgo de sangrado

û

ñs presión porto-cava

û

Encefalopatía

òepisodios de hipotensión

Trombocitopenia òfactores de la

coagulación

Anticoagulación CIRROSIS HIPERTENSIÓN

PORTAL

òresistencias vasculares periféricas

Ultrafiltración

lenta

ñshunts porto-sistémicos

Cambios lentos de la osmolalidad

y electrolitos

DIÁLISIS PERITONEAL òalteraciones

en el nivel del agua cerebral

ñpresión intraabdominal

òascitis ñtamaño

varices esofágicas (?)

ñperitonitis

(?)

û

POSIBLES EVENTOS EN EL PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA

E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN DIÁLISIS PERITONEAL

(22)

VENTAJAS Y DESVETAJAS DE LA DIALISIS PERITONEAL EN PACIENTES CON HEPATOPATÍA CRONICA E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

VENTAJAS DESVENTAJAS

Sin necesidad de anticoagulación Pérdida de proteínas por el dializado (¿) Menor riesgo de hipotensión Riesgo incrementado de peritonitis (¿) Drenaje del líquido ascítico Incapacidad debida a una destreza

manual limitada Depuración continua de solutos

Diagnóstico precoz de infecciones Aporte calórico de glucosa

Ros Ruiz et al Nefrología 2011 31(6):648-655

(23)

ESTRATEGIAS DEL MANEJO PARA PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL CON CIRROSIS Y ASCITIS

• Realizar una paracentesis de gran volumen al iniciar la colocación del catéter peritoneal para disminuir el riesgo de fuga precoz y facilitar la cicatrización.

• Administración de albúmina i.v. durante la paracentesis inicial de gran volumen.

• Iniciar el tratamiento con diálisis peritoneal con el paciente en decúbito y drenajes controlados para permitir lentamente el drenaje completo de la ascitis.

• Mientras que el paciente no esté en decúbito, considerar días secos para disminuir el riesgo de fugas precoces.

• Considerar, inicialmente, la continuación de profilaxis para la peritonitis bacteriana espontánea.

• Utilización de antibióticos tópicos para el cuidado del orificio de salida del catéter.

• Mantener un nivel de potasio sérico normal.

• Considerar el tratamiento con lactulosa.

• Monitorizar periódicamente los parámetros nutricionales.

• Realizar un soporte nutricional agresivo, teniendo precaución con la utilización de suplementos con elevado contenido proteicos si existe riesgo de encefalopatía hepática.

• Vacunación para el Pneumoco.

Guest S. Adv Perit Dial 2010 26:82-87

(24)

-La diálisis peritoneal es un tratamiento sustitutivo renal eficaz para pacientes con insuficiencia renal y hepatopatía crónica avanzada al menos no inferior a la hemodiálisis y en algunos estudios con resultados superiores a esta.

-El tratamiento debería individualizarse dependiendo de las características clínicas de los pacientes para reducir los efectos secundarios derivados de la técnica dialítica.

CONCLUSIONES

Referencias

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