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Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):24-8
Hospital General Universitario “Abel Santamaría”
APENDICITIS AGUDA DURANTE LA GESTACIÓN
Dr. Jorge M. Balestena Sánchez 1
RESUMEN:
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Se realizó una investigación retrospectiva en 15 pacientes a quienes se les diagnos- ticó apendicitis aguda, con el objetivo de evaluar esta afección en nuestro medio, desde enero de 1999 hasta abril del 2001, en el Hospital Universitario “Abel Santamaría”. En este período tuvieron lugar 23 191 nacimientos en la provincia, lo que arrojó una incidencia de 1: 1 546 nacimientos, la media de la edad fue de 26,8 años, la mayor parte eran nulíparas. El dolor abdominal se presentó en todas las pacientes; predominó el diagnóstico en el segundo trimestre, con un promedio de 23,3 semanas; las complicaciones fueron mínimas, 2 gestantes tuvieron abortos y una trabajo de parto pretérmino. No hubo muerte materna, ni perinatal.DeCS: APENDICITIS/diagnóstico; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; FACTORES DE RIESGO; DOLOR ABDOMINAL/diagnóstico; APENDICECTOMIA.
1 Instructor.Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Facultad de Ciencias Médicas “Ernesto
‘Ché’ Guevara de la Serna”.
Existen una serie de factores que de- terminan alto riesgo obstétrico, cuya morbimortalidad depende de la etapa en que estos aparecen; es decir, desde la concep- ción hasta el puerperio y son más impor- tantes los que se presentan anteparto, pues- to que engendran temores de posible daño fetal o pueden estar enmascarados por los cambios anatomofisiológicos propios del embarazo, lo cual dificulta el diagnóstico;
entre ellos se destacan aquéllos que se manifiestan con dolor abdominal agudo, como es la apendicitis.
La apendicitis aguda durante la gesta- ción constituye casi el 75 % de todos los abdómenes agudos que se presentan en
esta etapa, además es un estado grave tan- to para la madre como para el feto. La inci- dencia de esta enfermedad varía según di- ferentes autores desde 1:704 hasta 1:2 175 nacimientos; es una entidad que se presen- ta por lo general en pacientes mayores de 30 años. La mayoría de los episodios ocu- rren en los 2 primeros trimestres del emba- razo, y principalmente durante el segundo período, decreciendo su frecuencia duran- te el último trimestre y el puerperio.
Clínicamente la apendicitis aguda se presenta con los mismos síntomas y sig- nos a la no gestante, pero lo que se despla- za dependiendo del tiempo de gestación es el dolor, de modo que en el primer trimestre
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el sitio del dolor se encuentra ligeramente por encima del punto McBurney, ya en el segundo trimestre se sitúa alto y hacia el flanco derecho, mientras que en el tercer trimestre los síntomas son atípicos.
Durante la gestación el apéndice es desplazado hacia arriba, a la derecha y a menudo hacia atrás, lejos del punto McBurney, por el útero crecido. Esto altera las relaciones intestinales adoptadas, por lo que Baer y cols. demostraron que el apén- dice después del séptimo mes de la gesta- ción se encuentra algo por encima de la cres- ta ilíaca, cambiando su eje longitudinal de dirección normal, hacia abajo y adentro pri- mero, luego a una situación horizontal diri- gida hacia adentro y finalmente hacia una posición vertical que se curva alrededor del útero; todo esto hace que el diagnóstico durante el embarazo sea muy difícil y que la entidad pueda pasar inadvertida en muchas ocasiones.1-6
Son varias las complicaciones que pue- den derivarse de esta afección, tanto ma- ternas como perinatales y van desde el abor- to hasta el parto pretérmino, la mortalidad materna aumenta en dependencia de varios factores, entre los que se encuentran: esta- dio del embarazo, gravedad de la infección y la mayor o menor demora en la realización del diagnóstico, por lo que Labler en 1908 planteó que “la mortalidad de la apendicitis durante la gestación es la mortalidad de la demora”, palabras que aún en este siglo si- guen teniendo validez.2,5
Teniendo presente que esta enferme- dad ha tenido un incremento en su inciden- cia, hemos decidido realizar esta investiga- ción, y así evaluar el comportamiento de esta afección en nuestro medio.
Métodos Métodos Métodos Métodos Métodos
Realizamos una investigación retros- pectiva en el Hospital General Universita-
rio “Abel Santamaría”, que abarcó todas las gestantes que fueron intervenidas quirúrgicamente por presentar apendicitis aguda. El grupo estuvo formado por 15 pa- cientes y fueron analizadas variables tales como: edad materna, paridad, edad gestacional al diagnóstico, sintomatología y complicaciones.
Después de recogidos los datos de las historias clínicas se tabularon por el méto- do de los palotes, para posteriormente rea- lizar tablas estadísticas y analizarla de for- ma descriptiva (porcentajes).
Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados
En la tabla 1 se observa que en el pe- ríodo analizado la apendicitis se presentó en 971 pacientes y de ellos 15 eran gestantes, lo cual arrojó una incidencia de 1: 64. Durante el período que se analiza hubo un total de 23 191 nacimientos en nuestra provincia con una incidencia de 1:1 546 na- cimientos.
La edad de las pacientes operadas de apendicitis así como la paridad se represen- ta en la tabla 2 y observamos que el 46,67 % se encontraban entre los 30 y 34 años, se- guido del grupo de 25 a 29 años; la media de la edad de nuestras pacientes fue de 26,8
± 5,3 años.
Al analizar la paridad se puede apre- ciar que 8 gestantes eran nulíparas (53,33 %), mientras el resto habían parido anteriormente.
En la tabla 3 observamos que 11 ges- tantes (73,33 %) operadas de apendicitis aguda se encontraban en el segundo tri- mestre de la gestación, 3 (26,00 %) en el primero y sólo una paciente en el tercer tri- mestre.
La edad gestacional menor al diagnós- tico fue de 6 semanas, mientras la mayor fue de 38,4 semanas; con una media de 23,3
± 2,4 semanas.
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El 100 % de las gestantes que fueron operadas de apendicitis aguda refirieron como síntoma fundamental el dolor abdo- minal, el cual fue referido difusamente por el 73,33 %, mientras que el resto lo dijo te- ner al nivel de la fosa ilíaca derecha (tabla 4). Otros síntomas que se unieron al dolor fueron los vómitos (40,00 %) y la fiebre en el 33,33 %.
TABLA 1. Apendicitis aguda y embarazo. Frecuencia según apendicitis aguda y nacimientos Años N A B C D E
1999 5 4 5 7 1:91 10 878 1:2 175 0,04
2000 7 4 4 2 1:63 9 850 1:1 407 0,07
E/A 2001 3 7 2 1:24 3 263 1: 1 087 0,09
Total 1 5 9 7 1 1:64 23 191 1:1 546 0,06
N . Número de pacientes gestantes con diagnóstico de apendicitis aguda.
A . Total de apendicitis operadas.
B. Incidencia apendicitis en el embarazo/apendicitis en general.
C. Número de nacimientos provincial.
D . Frecuencia por número de nacimientos.
E. Porcentaje según número de nacimientos.
E/A. Enero/Abril
Fuente: Departamento de estadística Hospital y Sectorial Provincial de Salud.
TABLA 2. Apendicitis aguda y embarazo, edad materna y paridad
Variables No. %
Grupos de edades (años)
15 – 19 2 13,33
20 –24 2 13,33
25 –29 4 26,67
30 –34 7 46,67
Total 1 5 100,00
X ± DE 26,8 ± 5,3 años Paridad
0 8 53,33
1 3 20,00
≥ 2 4 26,67
Total 1 5 100,00
Fuente: Historias clínicas.
TABLA 3. Apendicitis aguda y embarazo, edad gestacional al diagnóstico
Edad gestacional
(Trimestre) No. %
Primero 3 20,00
Segundo 1 1 73,33
Tercero 1 6,67
Total 1 5 100,00
X ± DE 23,3 ± 2,4 semanas Edad gestacional menor 6 semanas Edad gestacional mayor 38,4 semanas Fuente: Historias clínicas.
TABLA 4. Apendicitis aguda y embarazo, sintomatología
Sintomatología No. % Dolor en fosa
inguinal derecha 1 1 73,33
Dolor abdominal difuso 4 26,67
Vómitos 6 40,00
Fiebre 5 33,33
Fuente: Historias clínicas.
Las complicaciones que se presenta- ron en las pacientes operadas de apendicitis aguda fueron muy escasas, pues éstas sólo ocurrieron en el 26,6 % de las pacientes;
entre ellas tuvimos 2 pacientes con abor- tos, una en la que se le presentó el parto antes del término y otra que tuvo sepsis de la herida quirúrgica (tabla 5).
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TABLA 5. Apendicitis aguda y embarazo.
Complicaciones
Tipo de complicaciones No. %
Sepsis de la herida 1 6,67
Aborto 2 13,33
Parto pretérmino 1 6,67
Subtotal con
complicaciones 4 26,67
Subtotal sin
complicaciones 1 1 72,33
Total 1 5 100,00
Fuente: Historias clínicas.
Discusión Discusión Discusión Discusión Discusión
La apendicitis aguda es la causa más común de laparotomía por abdomen agudo durante el embarazo, y su frecuencia, a pe- sar de no parecer que aumente con el emba- razo, varía desde 1:863 nacimientos según Cantela7 hasta 1: 8 770 nacimientos, de acuerdo con y Bonfante.8
En nuestro estudio obtuvimos una inci- dencia inferior a algunos investigadores,9-13 pero algo superior a lo referido por Cantela7 y Benson.3
Benson,3 en su estudio sobre el tema que investigamos, informa que la mayoría de las pacientes tenían más de 30 años; afir- mación esta que está íntimamente relacio- nada con nuestro trabajo.
Por otra parte, Gurgel 9 plantea que su mayor frecuencia estuvo entre los 18 y 30 años, cuestión esta que no se corresponde con lo obtenido por nosotros.
También coinciden con nuestro estu- dio el realizado por Cantelo8 y Mocayo4 sólo que este último informa un promedio de edad algo inferior al nuestro.
En relación con la paridad, se plantea por Gurgel 9 que la apendicitis aguda es una enfermedad que se observa con más fre- cuencia entre las pacientes nulíparas, afir-
mación esta que se corresponde con los resultados obtenidos en este trabajo.
La mayoría de los autores revisados coinciden en plantear que esta enfermedad afecta principalmente a las gestantes cuan- do se encuentran en los 6 primeros meses de embarazo, para luego decrecer durante el tercer trimestre, el parto y el puerperio, lo que se corresponde con el estudio realiza- do por nosotros.2-4,8,9,11,12
Sin embargo, esta investigación no coincide con lo planteado por Persianinov 6 y Perucca,10 quienes refieren un aumento en el diagnóstico durante el tercer trimestre de la gestación.
Realizar el diagnóstico de apendicitis aguda durante la gestación a través de la sintomatología clínica es algo difícil, debi- do a los cambios que experimentan el apén- dice en relación con su posición y eje du- rante el embarazo.
Lo que sí está bien establecido es que la sintomatología expresada por la mujer gestante es similar a la no embarazada, pues todos los investigadores coinciden en plan- tear que el síntoma fundamental es el dolor abdominal, ya sea difuso o localizado en la fosa ilíaca derecha, y acompañado por otra serie de síntomas y signos propios de la enfermedad en cuestión, entre los que se encuentran los vómitos, la fiebre,etc.1-6,8,9,11,14
La inflamación del apéndice puede in- ducir una serie de complicaciones, tanto relacionadas con la propia intervención, como de índole perinatales, entre las que se encuentran los abortos y los partos pretér- mino. Algunos autores plantean una alta frecuencia de mortalidad, tanto materna como perinatal, influyendo en la materna factores como la edad gestacional, la gra- vedad de la infección y la mayor o menor demora en la realización del diagnóstico.4
Nuestro estudio se asemeja al realiza- do por otros autores quienes encontraron como principales complicaciones perinata-
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les, las mencionadas anteriormente.2-5,8,10-12
Labler, citado por Monif,2 en 1908 escribió las siguientes palabras, que hoy en día tie- nen plena vigencia, “la mortalidad de la apendicitis aguda durante la gestación es la mortalidad de la demora”.
Concluimos que el diagnóstico de apendicitis aguda durante la gestación debe tenerse siempre presente en toda gestante que consulte por dolor abdominal difuso, para así mantener los indicadores de morbimortalidad materna y perinatal.
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A retrospective investigation was made among 15 patients who were diagnosed acute appendicitis at “Abel Santamaría” Teaching Hospital from January, 1999, to April, 2001, aimed at evaluating this affection in our environment. 23 191 births occurred in the province during this period, for an incidence of 1:1 546 births. Average age was 26.8 years old. Most of the patients were nulliparas. Abdominal pain appeared in all patients. The diagnosis predominated in the second trimester, with an average of 23.3 weeks. Complications were minimum. 2 pregnants had abortions and one had a preterm delivery. There were neither maternal nor perinatal deaths.Subject headings: APPENDICITIS/diagnosis; PREGNANCY COMPLICATIONS; RISK FACTORS;
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Recibido: 31 de octubre del 2001. Aprobado: 14 de enero del 2002.
Dr. Jorge M. Balestena Sánchez. Avenida Rafael Ferro No. 413 int. Pinar del Río, Cuba. CP 20100.
