3 ÍNDICE DE CONTENIDO
INDICE DE FIGURAS………. i
RESUMEN...iii
ABSTRACT………..iiii
INTRODUCCIÓN………..1
1. OBJETIVOS……….3
1.1 OBJETIVO GENERAL……….3
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………..3
2. MARCO TEÓRICO……….4
2.1 ANTECEDENTES………...4
2.1.1 INTERNACIONALES………4
2.2 BASESTEÓRICAS………..16
2.2.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MANDÍBULA……….16
2.2.2 COLOCACIÓN DE IMPLANTES Y PROTOCOLOS DE CARGA………..36
4
2.2.4 PROTESIS REMOVIBLE SOBRE
IMPLANTES……….45
2.2.5 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS………51
3. CASO CLÍNICO………53
4.1 HISTORIA CLÍNICA………...53
4.2 DIAGNÓSTICO………..68
4.3 PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL………...70
4.4 TRATAMIENTO REALIZADO………..71
4. DISCUSIÓN………...82
5. CONCLUSIONES……….84
6. RECOMENDACIONES………85
5 INDICE DE FIGURAS
1. Figura de Índice de Higiene de O´Leary ……… 57
2. Figura de Periodontograma ………. 58
3. Figura de Odontograma …...……… 59
4. Figura de Fotografía Frontal………. 60
5. Figura de Fotografía de Perfil ...……….. 60
6. Figura de Fotografías intraoles ………... 61
7. Figura de Fotografía oclusal superior ……….... 61
8. Figura de Fotografía oclusal inferior …..……… 62
9. Figura de Fotografía lateral derecha ...……….. 62
10. Figura de Fotografía lateral izquierda ……… 63
11. Figura de Collage Fotográfico ………. 63
12. Figura de Radiografía Panorámica ……….... 64
13. Figura de Tomografía de pza. 4.3 ……….. 65
14. Figura de Tomografía de pza. 4.1 ……….. 65
15. Figura de Tomografía de pza. 3.1 ……….. 66
16. Figura de Tomografía de pza. 4.1 ……….. 66
17. Figura de Modelos en ASA en máxima intercuspidación .….. 67
18. Figura de Modelos en ASA vista lateral derecha ….……….... 67
19. Figura de Modelos en ASA vista lateral izquierda ..………….. 68
6
21. Figura de Pin en secuencia de fresado para paralelismo ... 73
22. Figura de Pines de Paralelismo …...……… 73
23. Figura de colocación de Implante de Modo Manual …………. 74
24. Figura de Pilares de Transferencia para impresión ………….. 75
25. Figura de Pilares de Cicatrización ………..……. 75
26. Figura de Unión de Pilares de Transferencia con acrílico …... 76
27. Figura de Barra unida a Implantes por tornillo pasante ……....77
28. Figura de vista oclusal de barra ferulizada a implantes ………77
29. Figura de clips en prótesis removible ……….… 78
30. Figura de Prótesis Superior e Inferior ………. 79
31. Figura de Radiografía de Control ……… 79
32. Figura de Profundidad de Sondaje ………. 80
7 RESUMEN
Contenido del Trabajo Académico
Objetivo: Describir un reporte de caso clínico la carga temprana para una sobredentadura mandibular tipo barra.
Reporte de caso: En un paciente desdentado parcial mandibular, se procedió a la colocación de dos implantes cónicos roscados de conexión
interna anti-rotacional hexagonal, con tratamiento SLA en su superficie, de
3.5 mm de diámetro por 11. mm de longitud, en la región anterior de la
mandíbula. Posterior a una semana de la intervención quirúrgica, los dos
implantes recibieron carga temprana, mediante una sobredentadura
mandibular retenida por una barra atornillada a dichos implantes.
Resultados: Se consiguió una estabilidad primaria con un torque de 45 N/cm, después de 1 año de seguimiento los tejidos perimplantarios no
mostraron alteración y la sobredentadura no ha mostrado complicaciones.
Conclusiones: Para el caso clínico, el protocolo de carga temprana en la zona anterior mandibular, para sobredentadura tipo barra, representa un
tratamiento alternativo viable al protocolo de carga convencional.
8 ABSTRACT
content of academic work
Objective: To describe a clinical case report of the placement of implants subjected to early loading for a bar-type mandibular overdenture.
Materials and Methods: In a mandibular partial edentulous patient, after exodontia of radicular remnants and pieces with mobility grade III, two taper
implants with hexagonal anti-rotational internal connection, with SLA
treatment on their surface, were placed. 3.5 mm in diameter by 11. mm in
length, in the anterior region of the jaw. After a week of the surgical
intervention, the two implants were loaded early by means of a mandibular
overdenture retained by a bar screwed to said implants.
Results: Primary stability was achieved with an insertion torque of 45 N / cm, the perimplant tissues showed no alteration. The mandibular
overdenture remained in good condition.
Conclusions: The early loading protocol for an overdenture, with 2 implants placed in the anterior mandibular area and splinted by a bar is feasible for
the present clinical case.
1 INTRODUCCIÓN
La zona anterior mandibular tiene ciertas caracteristics ideales para la
colocación de implantes oseointegrados o como zona donante para la
realización de injertos óseos. Una sobredentadura soportada por implantes, es
en la actualidad una opción de tratamiento para el paciente edéntulo total
mandibular, en una carga convencional en la cual los implantes son
sumergidos por un periodo de cicatrización de 4 a 6 meses se debe esperar
una segunda cita para realizar la rehabilitación de la misma, esto cambia con
la aparición de la carga inmediata y temprana, demostrada por primera vez por
ledermann (1), permitiendo la restitución de la estética y la función en unos
días, para lo cual será impresindible la estabilidad primaria relacionada con la
densidad ósea, teniendo mejores tasas de supervivencia en la zona anterior
mandíbular. Así también Straumann, demostró que la oseointegración exitosa
también podría ocurrir cuando los implantes que soportan sobredentaduras
mandibulares se cargaban el mismo día o días posteriores a la implantación,
usando un diseño protésico para apoyar las sobredentaduras (barras rígidas
que feruliza cuatro o dos implantes interforaminales). (2) En el presente trabajo
se describe la carga temprana de dos implantes mandibulares ferulizados con
2 1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Describir en un reporte de Caso Clínico, la Sobredentadura
Mandibular Tipo Barra Mediante la Carga Temprana.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir los criterios teóricos asociados a la Carga Temprana.
3 2 MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
2.1.1 INTERNACIONALES
Título. - Immediate functional loading of immediate implants in edentulous arches: two-year results.
Autor. - Ueli Grunder y col. 2010.
Objetivos.- El objetivo de este estudio fue evaluar el éxito clínico de la carga funcional inmediata de implantes
en arcos edéntulos.
Resultados. - Durante todo el tiempo de curación de 6 meses, todas las restauraciones temporales fijas
funcionaron normalmente, después de lo cual se
insertaron las restauraciones definitivas. Después de 24
meses, la tasa de éxito global de los implantes fue de
92.31 (87.50% para los implantes maxilares y 97.26%
4
y distal se encontraba en 93,40% de los casos entre el
hombro del implante y el primer hilo.
Conclusiones. - El presente estudio muestra que la carga funcional inmediata de implantes inmediatos para
reconstrucciones completas de arco fijos puede tener éxito
(2).
Título. - Loading protocols for mandibular implant overdentures: a systematic review with meta-analysis.
Autor. - Nabeel Alsabeeha, Momen Atieh, Alan G.T. Payne. 2010.
Objetivos. - En una revisión sistemática y un metanálisis de la literatura actual publicada sobre estudios
comparativos que usan protocolos de carga convencional
versus temprana y / o inmediata para sobredentaduras de
5 Resultados. - El metanálisis no reveló una diferencia significativa en el resultado entre la carga convencional y
la carga temprana (p = .72) o inmediata (p = .08).
Conclusiones. - Los resultados a corto plazo de los protocolos de carga temprana o inmediata para
sobredentaduras de implantes mandibulares lograron
un éxito comparable a los de carga convencional (3).
Título. - Overdentures in the Edentulous Mandible Supported by Implants and Retained by a Dolder Bar: A
5-Year Prospective Study.
Autor. - Alexander Heschl, Michael Payer, Volker Clar, Marlene Stopper, Walther Wegscheider, Martin Lorenzoni,
2011.
Objetivos. - El propósito fue evaluar en un estudio
prospectivo los implantes mandibulares cargados con
6 Resultados. - Se colocaron un total de 156 implantes. La gran mayoría > 30 Ncm, mientras que en los casos
restantes se obtuvieron pares en el rango de 20-30 Ncm.
Los niveles medios de hueso crestal alrededor de los
implantes fueron 0,41 mm al inicio y 1,04 / 1,20 / 1,34 /
1,45 / 1,44 mm después de 1/2/3/4/5 años
respectivamente. Los valores medios de los índices de
placa, cálculo, sangrado y mucosa se mantuvieron
bajos durante todo este período. Los períodos de
seguimiento informados incluyeron una pérdida de
implante después de 3 meses (tasa de supervivencia:
99,4%) y una falla de implante después de 4 años
(tasa de éxito: 98,4%). Las complicaciones protésicas
incluyeron facturas de barras (n = 3) y dentaduras
postizas (n = 7). La supervivencia protésica fue del
100%.
Conclusiones. - Las barras de Dolder para restaurar los implantes orales en la mandíbula desdentada parecen
7
una buena estabilidad del tejido periimplantario y una
baja tasa de complicaciones protésicas (4).
Titulo. - Seven-Year Follow-Up Results of TiUnite Implants Supporting Mandibular Overdentures: Early
versus Delayed Loading
Autor. - Ilser Turkyilmaz, Tolga F. Tozum, Dana M. Fuhrmann, Celal Tumer. 2011.
Objetivo. - El objetivo de este estudio fue evaluar y presentar los resultados del tratamiento de
sobredentaduras mandibulares retenidas por dos
implantes de carga temprana y comparar estos
resultados con la carga convencional.
Resultados. - Los parámetros clínicos periimplantarios y los niveles óseos marginales no mostraron diferencias
estadísticamente significativas entre los dos grupos
8 Conclusiones. - Los resultados de este ensayo clínico muestran que no hay una diferencia significativa en los
resultados clínicos y radiográficos de los pacientes
tratados con sobredentaduras mandibulares con
implantes TiUnite que se cargan de forma temprana o
tardía (5).
Titulo.- Loading Protocols for Implant- Supported Overdentures in the Edentulous Jaw: A Systematic
Review and Meta-Analysis.
Autor. - Martin Schimmel, Murali Srinivasan, Francois R. Hermann, Frauke Muller. 2014.
Objetivos. - Realizó una revisión sistemática con el objetivo de comparar los implantes cargados
inmediatamente, tempranamente y convencionalmente
para el tratamiento de sobredentadura con respecto a
9 Resultados. - De los 3,142 artículos identificados, 58 fueron incluidos para la extracción de datos.
Comprendieron 11 estudios que compararon los
protocolos de carga, así como otros 47 informes
prospectivos. Los estudios comparativos solo estaban
disponibles para sobredentaduras mandibulares. El
metanálisis reveló una tendencia estadística a apoyar la
carga convencional sobre la carga inmediata. (RD: -0.03,
intervalo de confianza del 95%: -0.06, 0.00). El análisis
descriptivo de los estudios con menor evidencia
demostró hallazgos parcialmente contradictorios. Allí, las
tasas de supervivencia informadas para implantes
cargados de inmediato se ubicaron entre 81.6% y
100%, pero dependieron del número de implantes
colocados. La mayoría de los investigadores prefirieron
verificar un par de inserción alto inicial (≥ 35 Ncm) o un
valor ISQ (≥ 60) antes de considerar un implante para un
10 Conclusiones. - Aunque los tres protocolos de carga proporcionan altas tasas de supervivencia, los protocolos
de carga temprana y convencional todavía están mejor
documentados que la carga inmediata y parecen dar
lugar a menos fallos de implantes durante el primer año.
Solo unas pocas series de casos prospectivos están
disponibles para documentar la carga inmediata de
implantes que soportan una sobredentadura en el maxilar
edéntulo (6).
Titulo. - A Systematic review on immediate loading of implants used to Support Overdentures Opposed by
Conventional Prostheses: Factors That Might Influence
Clinical Outcomes
Autor. - Kostas Zygogiannis, Irene H. A. Aartman. 2016.
Objetivo. - El objetivo de este estudio fue investigar la influencia de diferentes protocolos de tratamiento en
11
supraestructura para implantes de carga inmediata que
se utilizan para soportar sobredentaduras mandibulares
opuestas por dentaduras convencionales superiores.
Resultados. - Catorce estudios cumplieron los criterios de inclusión. De los estudios identificados, nueve fueron
ensayos controlados aleatorios y cinco estudios
prospectivos. El período medio de seguimiento fue de 3
años o menos para la gran mayoría de los estudios. Las
tasas de supervivencia y éxito informadas fueron
comparables a las de la carga convencional en la
mayoría de los estudios incluidos. Ningún protocolo
específico de carga inmediata pareció funcionar mejor en
términos de resultados clínicos y protésicos.
Conclusiones. - Los protocolos de carga inmediata de sobredentaduras mandibulares parecen ser una
alternativa viable a la carga convencional. No fue posible
recomendar un protocolo de tratamiento específico
relacionado con el número, el diámetro de los implantes y
12
diseñados a largo plazo que comparan diferentes
modalidades de carga inmediata podrían ayudar a
establecer un protocolo que proporcione el resultado más
previsible clínicamente, eficiente y rentable para
pacientes edéntulos que necesitan sobredentaduras de
13
2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MANDÍBULA
2.2.1.1. ANATÓMIA DE LA MANDIBULA
Es un hueso impar, medio, simétrico situado
en la zona inferior de la cara, dividida en
cuerpo y dos ramas.
A.- Cuerpo: Presenta una cara anterior y posterior, un borde superior y otro
inferior.
A.1. Cara anterior: Presenta en la línea media la sínfisis
mentoniana que termina en su
parte inferior con una pequeña
eminencia, a la derecha e
izquierda de la sínfisis la línea
oblicua externa a nivel de esta
14
segundo premolar se
encuentra el agujero
mentoniano por el cual pasan
nervios y vasos mentonianos.
A.2. Cara posterior: Presenta una línea media, cuatro
eminencias, la apófisis
genioglosos y genihioideos.
Una línea ascendente, la línea
oblicua interna o milohioidea,
por encima de esta y un poco
más afuera de las apófisis geni,
la fosita sublingual y por debajo
de la línea a nivel de los 3
últimos molares la fosita
submaxilar.
A.3. Borde superior o alveolar:
Ocupado por las cavidades
15 A.4. Borde inferior: Redondeado y obtuso presenta en su parte
interna, inmediatamente por
fuera de la sínfisis la fosita
digástrica.
B.- Ramas: Son cuadriláteras, están
oblicuamente dirigidas de abajo hacia
arriba y de delante a atrás, presenta
dos caras y cuatro bordes.
B.1. Cara externa: de forma plana presenta líneas rugosas para el
masetero.
B.2. Cara interna: presenta en su centro el orificio superior del
conducto dentario.
16 B.4. Borde posterior: Ligeramente
encorvado en forma de S,
redondeado y obtuso, está en
relación con la parótida.
B.5. Borde superior: presenta en su parte media la escotadura
sigmoidea, por la cual pasan el
nervio y vaso masetéricos.
B.6. Borde inferior: se continúa con el borde inferior del cuerpo,
formando el ángulo de la
mandíbula. (8)
C. Nervio alveolar inferior:
El nervio alveolar inferior, antes de
hacerse intramandibular, tiene un
trayecto hacia abajo y hacia adelante,
transcurriendo entre la aponeurosis
17
pteriogoideo interno medialmente y la
cara interna de la rama ascendente y
el musculo pterigoideo externo por
fuera. Justo antes de penetrar en el
agujero mandibular, emite una
colateral que es el nervio milohioideo.
Durante su recorrido por dentro del
conducto mandibular, va acompañado
por los vasos del mismo nombre. El
nervio mentoniano es la terminal del
nervio dentario inferior, y se separa de
él a nivel de los premolares inferiores,
siguiendo el conducto mentoniano,
que emerge al exterior a través del
agujero mentoniano (9).
D.- Nervio lingual
Colateral del nervio maxilar inferior,
se desprende de este en la región
18
hacia delante y hacia dentro,
describiendo una amplia curva de
concavidad superior. En el primer
tramo transcurre a lado del músculo
pterigoideo interno paralelamente a
sus fibras estableciendo relación con
el nervio alveolar inferior aunque
queda siempre más medial y más
anterior, cuando llega al nivel del
tercer molar inferior, lo encontramos
francamente adosado a la cortical
interna de la mandíbula y a partir de
ese punto ya se hace más medial y
más superficial, y entra en la región
sublingual supramilohioidea donde va
el brazo con el conducto de wharton;
se acaba distribuyendo por los 2/3
19 2.2.1.2 FISIOLOGÍA DE LA MANDÍBULA
A. REMODELADO ÓSEO
1.- Fase quiescente:
Se dice del hueso en
condiciones de reposo. Los
factores que inician el proceso
de remodelado aún no son
conocidos (9).
2.- Fase de activación:
El primer fenómeno que tiene
lugar es la activación de la
superficie ósea previa a la
reabsorción, mediante la
retracción de las células
limitantes (osteoblastos
maduros elongados
existentes en la superficie
20
membrana endóstica por la
acción de las colagenasas. Al
quedar expuesta la superficie
mineralizada se produce la
atracción de osteoclastos
circulantes procedentes de los
vasos próximos (10).
3.- Fase de reabsorción:
Seguidamente, lo osteoclastos
comienzan a disolver la matriz
mineral y a descomponer la
matriz osteoide. Este proceso
es acabado por los
macrófagos y permite la
liberación de los factores de
crecimiento contenidos en la
matriz, fundamentalmente
TGF-β (factor transformante
21
(factor de crecimiento derivado
de las plaquetas), IGF-I y II
(factor análogo a la insulina I y
II) (10).
4.- Fase de formación:
En las zonas reabsorbidas se
produce el fenómeno de
agrupamiento de
preosteoblastos atraídos por
los factores de crecimiento
que se liberaron de la matriz
que actúan como
quimiotácticos y además
estimulan su proliferación. Los
preosteoblastos sintetizan una
sustancia cementante sobre la
que se va a adherir el nuevo
tejido y expresan BMPs
22
óseas), responsables de la
diferenciación. A los pocos
días, los osteoblastos ya
diferenciados van a sintetizar
la sustancia osteoide que
rellenará las zonas (10).
5.- Fase de mineralización:
A los 30 días del depósito de
osteoide comienza la
mineralización, que finalizará a
los 130 días en el hueso
cortical y a 90 días en el
trabecular, y de nuevo
empieza la fase quiescente o
de descanso.
B. FACTORES REGULADORES DEL REMODELADO ÓSEO
23
Son determinantes muy
importantes en el pico de masa
ósea, ya que entre el 60 y el
80% de ésta se encuentra
determinada genéticamente.
La masa ósea se transmite de
padres a hijos, por ello la
predisposición a padecer
osteoporosis es mayor en hijas
de madres que la padecen
(10).
2.- Factores mecánicos:
La actividad física es
imprescindible para el
correcto desarrollo del hueso.
Se cree que la acción muscular
transmite al hueso una tensión
que es detectada por la red
24
el interior del fluido óseo.
Estos osteocitos producen
mediadores como
prostaglandinas, óxido
nítrico, al contrario, la falta de
actividad muscular, el reposo o
la ingravidez tienen un
efecto sobre el hueso,
acelerando la reabsorción
(10).
3.- Factores vasculo-nerviosos:
Se sabe que la vascularización
es fundamental para el normal
desarrollo óseo, permitiendo el
aporte de células sanguíneas,
oxígeno, minerales, iones,
glucosa, hormonas y factores
de crecimiento. La
25
primer paso para la
osificación; los vasos
sanguíneos invaden el
cartílago y posteriormente se
produce la reabsorción ósea
por los osteoclastos,
procedentes de los vasos
próximos. Igualmente, la
neoformación vascular es el
primer hecho en el fenómeno
de la reparación de fracturas o
de la regeneración ósea, ya
que la existencia de oxígeno
es fundamental para que se
produzca la remodelación
ósea y no tejido fibroso. Se
constató este fenómeno, al
observar que los osteocitos se
26
un capilar (la distancia máxima
es de 0.1 mm). La inervación
es necesaria para el normal
fisiologismo óseo. El hueso es
inervado por el sistema
nervioso autónomo y por fibras
nerviosas sensoriales. Se han
encontrado fibras autónomas
en periostio, endostio, hueso
cortical y asociadas a los
vasos sanguíneos de los
conductos de Volkmann, así
como neuropéptidos y sus
receptores en el hueso. Como
ejemplos de la importancia de
la inervación en la fisiología
ósea son la osteopenia y la
fragilidad ósea presentes en
27
neurológicos, así como la
menor densidad mineral ósea
existente en mandíbulas (10).
4.- Factores nutricionales:
Se necesita un mínimo de
calcio de 1.200 mg. diarios
para permitir la mineralización
hasta los 25 años; después y
hasta los 45 no debe ser
inferior a 1 gramo y tras la
menopausia debe ser por lo
menos 1.500 mg al día.
Asimismo, se conoce que
hábitos tóxicos como tabaco,
cafeína, alcohol y exceso de
sal constituyen factores de
riesgo para la aparición de
28 5.- Factores hormonales:
El desarrollo normal del
esqueleto está condicionado
por el correcto funcionamiento
del sistema endocrino,
fundamentalmente de la
hormona somatotropa (GH) y
las hormonas calcitrópicas
(parathormona, calcitonina y
metabolitos de la vitamina D).
Las hormonas son mensajeros
sistémicos que actúan a
distancia de su lugar de
producción (efecto endocrino),
pero también regulan la
síntesis y acción de los
factores locales, que
29
metabolismo celular (efectos
autocrino y paracrino) (10).
C. DENSIDAD ÓSEA
1.- Densidad ósea en los maxilares.
La densidad de los huesos
maxilares está fuertemente
relacionada con la localización
anatómica. Habitualmente, la
mayor densidad ósea se
localiza en la zona anterior de
la mandíbula y la zona de
menor densidad es el sector
posterior del maxilar (11). En
algunos estudios la zona
posterior de la mandíbula
aparece más densa que la
30
otros el área anterior de la
maxila es más densa que la
posterior de la mandíbula. No
obstante puede haber
variaciones en la densidad
ósea en todas las
localizaciones (12).
2.- Medición de la densidad ósea.
Lekholm y Zarb en 1985
introdujeron una clasificación
de la calidad ósea de los
maxilares en el paciente
totalmente edéntulo sobre la
base de la evaluación
radiográfica y de la percepción
subjetiva de la resistencia ósea
31
implantaria. Para ello
propusieron 4 categorías:
Hueso tipo 1, hueso
compacto y homogéneo
casi exclusivamente
cortical.
Hueso tipo 2, hueso
cortical compacto con
porción trabecular
densa.
Hueso tipo 3, hueso
cortical delgado con
porción trabecular
densa.
Hueso tipo 4, hueso
cortical delgado con
porción trabecular de
32
Años más tarde Carl Misch en
1988 clasificó el hueso en:
El hueso D1; sería como
roble o arce (cortical
denso), no se observa
nunca en el maxilar
superior, pero está
presente en el maxilar
inferior (sínfisis y en
atrofias óseas)
El hueso D2; se observa
con mayor frecuencia en
la mandíbula y en el
maxilar superior, se
puede encontrar en
regiones parcialmente
edéntulas, a nivel de los
incisivos, caninos o
33 El hueso D3; (cortical
poroso y trabecular
fino), común
encontrarse en el
maxilar.
El hueso D4; sería como
(poca cortical trabecular
fino). Se puede
encontrar en la región
posterior del maxilar en
un 40% de los casos y
en la región anterior en
34 2.2.2 COLOCACIÓN DE IMPLANTES Y PROTOCOLO DE
CARGA.
2.2.2.1 COLOCACIÓN DE IMPLANTES:
A.- Colocación inmediata del implante:
Los implantes dentales son colocados el
mismo día de la extracción dentaria.
B.- Colocación temprana del implante:
Los implantes dentales son colocados con
cicatrización de tejido blando (4–8
semanas) o con curación parcial de tejido
óseo (12–16 semanas) posterior a la
extracción dentaria.
C.- Colocación tardía del implante:
Los implantes dentales son colocados
35
de 6 meses posterior a la extracción
dentaria (14).
2.2.2.2 PROTOCOLOS DE CARGA DE IMPLANTES:
A.- Carga inmediata:
Los implantes dentales se conectan a una
prótesis en oclusión con su antagonista,
dentro de la primera semana posterior a la
colocación del implante.
B.- Restauración inmediata:
Los implantes dentales se conectan a una
prótesis mantenida fuera de oclusión con
su antagonista, dentro de la primera semana
36 C.- Carga temprana:
Los implantes dentales se conectan a la
prótesis entre la primera semana y 2 meses
después de la colocación del implante.
D.- Carga convencional:
Los implantes dentales tienen un período de
cicatrización de más de 2 meses después
de la colocación del implante sin conexión
de la prótesis (14).
2.2.2.3 DECLARACIONES DE CONSENSO
1.- La nueva clasificación propuesta que evalúa el momento de la colocación del implante y
las combinaciones de carga permiten la
37 2.- Tipo 1:
A.- El tipo 1A (colocación inmediata más restauración / carga inmediata) es un
protocolo clínicamente documentado.
La tasa de supervivencia fue de 98
(mediana 100, rango 87% 100%).
B.- El tipo 1B (colocación inmediata y carga temprana) es un protocolo
clínicamente documentado. La tasa
de supervivencia fue del 98%
(mediana 100, rango 93% 100%).
C.- El tipo 1C (colocación inmediata más
carga convencional) es un protocolo
científicamente y clínicamente válido.
La tasa de supervivencia fue del 96%
38 3.- Tipo 2-3:
A.- El tipo 2-3A (colocación temprana
más restauración / carga inmediata)
presenta documentación clínicamente
insuficiente.
B.- El tipo 2-3B (colocación temprana
más carga temprana) presenta
documentación clínicamente
insuficiente (14).
C.- El tipo 2-3C (colocación temprana
más carga convencional) es un
protocolo científicamente y
clínicamente válido. La tasa de
supervivencia fue 96% (mediana 96,
39 4.- Tipo 4:
A.- Tipo 4A (colocación tardía más
restauración / carga inmediata) es un
protocolo clínicamente documentado.
La tasa de supervivencia fue de 98
(mediana 99, rango 83% -100%).
B.- El tipo 4B (colocación tardía más
carga temprana) es un protocolo
científicamente y clínicamente válido.
La tasa de supervivencia fue del 98%
(mediana 99, rango 97% -100%).
C.- El tipo 4C (colocación tardía más
carga convencional) es un protocolo
científicamente y clínicamente válido.
La tasa de supervivencia fue del 98%
(mediana 100, rango 95% -100%).
(14).
40 2.2.3 CARGA TEMPRANA
2.2.2.1 DEFINICIÓN:
Se define como carga Temprana a la rehabilitación
durante la primera semana siguiente, a la
colocación de los implantes, puede ser una
prótesis definitiva o provisional con la transmisión
íntegra de las fuerzas oclusales (15).
Cada vez es mayor el número de informes clínicos
que demuestran que la carga Temprana de los
implantes dentales puede producir una
oseointegración predecible. Se comprobó que la
carga en si no es responsable de la encapsulación
fibrosa; sino el exceso de micromovimiento
durante la fase de curación es el que interfiere en
41 2.2.2.2 CRITERIOS ACTUALES
A.- Superficie del implante:
Los implantes utilizados hoy en día son
roscados, con superficie rugosa tratados con
hidroxiapatita.
B.- Tipo de Hueso:
Existe relación entre la densidad ósea, la
estabilidad primaria del implante y la correcta
oseointegración. La densidad ósea es uno
de los factores más importantes. El tipo de
hueso II y III es el ideal para la colocación de
implantes con carga inmediata y temprana
42 C.- Localización y número de implantes:
Con respecto a pacientes totalmente
desdentados en la mandíbula se puede
utilizar desde 2 implantes para rehabilitación
con sobredentaduras hasta 5 o 6 implantes
para rehabilitar pacientes con prótesis fijas.
D.- Diámetro y longitud del implante
Se requiere como mínimo una longitud de 10
mm, para realizar carga inmediata y
temprana. En cuanto al diámetro se
demuestra la utilización de un diámetro entre
3.75 y 4 mm.
E.- Pérdida Ósea
En carga inmediata y temprana en arco
completo se ha visto una pérdida ósea
similar frente a los de carga convencional
43 F.- Periodo de Oseointegración
En el momento de la inserción de los
implantes, se produce una estabilidad
primaria debida a la unión de las espiras del
implante con el hueso labrado. Tras la
colocación, se produce una disminución de
la estabilidad primaria del implante debido al
fenómeno de reabsorción ósea y tras esta
fase, se produce una neoformación ósea que
determina la estabilidad secundaria del
implante, permitiendo el fenómeno de
oseointegración (15).
G.- Estabilidad Primaria
Es uno de los factores más importantes para
asegurar la supervivencia de los implantes
sometidos a carga inmediata y temprana. La
estabilidad primaria dependerá de la
44
implante (longitud mayor o igual de 10 mm y
diámetro de 3.5 a 4 mm), el diseño del
implante (implantes Cónicos), y la técnica
quirúrgica empleada, para lograr una
estabilidad primaria se requiere de un torque
de inserción de 32 N/cm hasta 50 N/cm (15).
2.2.4 PROTESIS REMOVIBLE SOBRE IMPLANTES
2.2.4.1.- SISTEMAS DE ATACHES INDIVIDUALES (O´RING- IMANES)
En las sobredentaduras con este sistema
de retención los implantes no están
ferulizados, por lo cual la carga transmitida
se repartirá de forma independiente
sobre cada uno de ellos, lo que hace más
difícil su control. En cuanto a su
elaboración, son más sencillos y
económicos tanto para el clínico como para
45
estructura colada, suprimiéndose así los
problemas de ajuste pasivo (17).
A.- O´RING O ATACHES SIMILARES
Son sistemas de macho-hembra que
se colocan sobre los implantes y
prótesis. Existen distintos grados de
retención y diferentes materiales.
Cuando existen múltiples implantes,
este sistema en general no soporta
divergencias mayores de 20 grados.
Mientras que la elaboración de barras
puede corregir disparalelismos
mayores.
B. IMANES
Hoy actualmente existen distintos
sistemas, los que básicamente
constan de mini imanes que se fijan
46
contraimanes ubicados en los
implantes. Existen diversas
posibilidades de anclaje magnético,
no son aconsejables ya que no
presentan retención en sentido
horizontal (17).
2.2.4.2. SISTEMA DE BARRAS:
Los implantes se encuentran ferulizados por
una estructura cuyo diseño permitirá la
colocación de los mecanismos de
retención. La barra posee un ajuste pasivo
haciendo que la distribución de cargas a los
implantes sea más homogénea,
minimizando las fuerzas tangenciales, la
barra contribuye a la rigidez del sistema. La
barra debe estar perpendicular a la línea
media, y no debe curvarse a lo largo del
reborde por no ser recomendable
47
se dejará un espacio de 1 a 2 mm entre la
barra y la mucosa. Caso contrario se facilita
el acúmulo de placa bacteriana y por
consiguiente la formación de hiperplasia
(17).
A. BARRA DOLDER:
Es prefabricada de oro
platinado, en una vista
transversal tiene forma ovoide
o de gota, permitiendo el
movimiento de la prótesis,
disminuyendo la torsión sobre
los implantes.
B. BARRA HADER:
Es prefabricada de plástico, a
la vista transversal tiene forma
redondeada en la porción
48
la porción inferior, el cual
puede ser ajustado para seguir
el contorno gingival.
C. BARRA HADER MODIFICADA:
Es prefabricada de plástico,
desde una vista transversal
tiene forma de T.
D. BARRA REDONDA:
Es prefabricada de plástico u
oro, tiene 1.9 mm de diámetro.
(15).
E. BARRA FRESADA:
En la prótesis se encuentra
una estructura metálica
análoga de ésta, por eso
49 F. BARRA RECTANGULAR:
Es prefabricada de plástico.
G. MECANISMO DE RETENCIÓN SOBRE BARRAS:
Sobre las barras los
mecanismos de retención más
utilizados son los clips de oro
o de plástico, los clips de oro
se pueden recortar según
la longitud exacta de espacio
de barra de retención, son
activables y no necesitan ser
removidos tan frecuentemente
como los de plástico, en la
barra se pueden agregar
50
2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Carga inmediata: Los implantes dentales se conectan
a una prótesis en oclusión con su antagonista, dentro
de la primera semana posterior a la colocación del
implante (14).
Carga temprana: Los implantes dentales se conectan
a la prótesis entre la primera semana y 2 meses
después de la colocación del implante (14).
Carga tardía: Los implantes dentales son colocados
posterior a la curación ósea completa, más de 6 meses
posterior a la extracción dentaria (14).
Estabilidad Primaria: Es la estabilidad mecánica en el
51
Estabilidad Secundaria: Es aquella estabilidad
52 3. CASO CLÍNICO
Se presenta un caso clínico para la colocación de dos implantes en la
zona anterior mandibular cargados tempranamente, con una
sobredentadura de tipo barra.
3.1 HISTORIA CLÍNICA I ANAMNESIS:
1.1 Filiación:
Apellidos y Nombres: MQM
Edad: 82 años
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Puno
Estado civil: Casada
Ocupación: Ama de casa
53 1.2 Motivo de consulta:
¨No puedo comer, necesito una prótesis en la
parte de abajo¨
1.3 Expectativas de la paciente:
¨Quiero usar una prótesis que no se mueva¨
1.4 Enfermedad actual sistémica: NR
1.5 Antecedentes
Antecedentes personales y / o familiares: NR
Antecedentes Estomatológicos: Exodoncias,
prótesis total
Superior.
Antecedentes Periodontales: NR
RIESGO SISTÉMICO: ASA I
II EXAMEN CLÍNICO GENERAL
2.1 Ectoscopía
Apreciación general: ABEG – ABEN – ABEH –
54
Facie: No característica.
2.2 Peso y talla
Peso: 62 Kg – talla 1.60
2.3 Funciones vitales
Temperatura: 36.5 ºC
Frecuencia cardiaca: 58 pulsaciones / minuto.
Frecuencia respiratoria: 17 / minuto.
Presión Arterial: 130 / 70 mm hg.
2.4 Piel y anexos
TCSC: Escaso y bien distribuido.
Piel: Hidratada, sin lesiones.
Anexos: Sin alteración aparente.
2.5 Conducta psicosocial
Colaborada
III EXÁMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO 3.1 Examen Clínico extraoral e intraoral
Cráneo: Braquicéfalo
55
ATM: Ausencia de signos y
síntomas de disfunción.
Ganglios: Sin adenopatías a la
palpación.
Labios: Delgados, con
competencia labial.
Vestíbulo: Fondo de surco
conservado, conductos
salivales permeables.
Paladar: rugas palatinas sin
alteraciones.
Orofaringe: Úvula centrada, no
congestiva.
Lengua: Normoglosia, sin
lesiones.
Piso de boca: Bien irrigado, Frenillo
de inserción sin
56 3.2 Encía:
Contorno Gingival: Alteración de la
arquitectura gingival.
Encía Marginal: apical a el límite
amelocementario en
pieza: 4.2 y 4.4.
Encía Papilar: ausencia.
Encía Adherida: Escasa encía adherida
en rebordes edéntulos.
3.3 Dientes:
57 IV ÍNDICE DE HIGIENE DE O´LEARY
FECHA: 26/06/2018
95%
58 V PERIODONTOGRAMA
59 VI ODONTOGRAMA
60 VII PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO
7.1 Análisis fotográfico
Fotografías extraorales
Figura 04. Fotografía frontal
61
Fotografías intraorales
Figura 06 Fotografía máxima intercuspidación
62 Figura 08. Fotografía oclusal inferior
63 Figura 10. Fotografía lateral izquierda
Collage Fotográfico:
64 7.2 Análisis Imagenológico
Radiografía Panorámica
Figura 12. Vista panorámica. A nivel del hueso Maxilar se observa
edentulismo total Superior. A nivel del hueso Mandibular se observa áreas de
65
Tomografía Cone Beam
Figura 13. Zona edéntula correspondiente a la pza 4.3 muestra una altura de 21.5 mm
66 Figura 15. Zona edéntula correspondiente a la pza 3.1
67 7.3 Análisis de modelos de estudio
Análisis de modelos articulados en ASA
Figura 17. Fotografía de modelos en ASA vista en máxima intercuspidación
68 Figura 19. Fotografía de modelos en ASA vista lateral izquierda
69 3.2 DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO SISTÉMICO
Paciente sin alteraciones sistémicas.
DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO o General:
1.- Desdentado total maxilar
2.- Desdentado parcial mandibular
3.- Remanente radicular de pza: 3.3, 3.5, 4.2,4.4.
o Periodontal
1.- Gingivitis inducida por biofilm dental
2.- Condiciones o deformidades adquiridas o del
desarrollo:
C. Deformidades y condiciones mucogingivales en
rebordes alveolares edéntulos
C.1. Deficiencia de reborde vertical /
horizontal
Clase I (Seibert) Mandíbula y maxilar
70 3.3 PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL
I. PERIODONCIA FASE I
o Control de higiene oral
o Fisioterapia y motivación
o Profilaxis
FASE II
o Exodoncia de remanentes radiculares
o Colocación de Implantes dentales arco mandibular
entre la zona interforaminal.
II REHABILITACIÓN ORAL
1. Prótesis Total Removible en Maxilar Superior
IV REHABILITACIÓN SOBRE IMPLANTES
2. Prótesis Total Removible Mandibular soportada por
71 3.4 TRATAMIENTO REALIZADO
Terminada la Fase I periodontal, se realizó extracción de
remanentes radiculares y la colocación de implantes cargados
tempranamente en la zona antero-inferior mandibular.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
1. Preparación del paciente: Enjuague con clorexidina al
0.12% por 30 segundos, aislamiento del campo
operatorio, limpieza del área de la intervención, anestesia
infiltrativa en fondo de surco, y mucosa lingual.
2. Incisiones: Incisión Horizontal paracrestal hacia lingual,
incisión vertical de descarga a distal de caninos inferiores.
3. Decolado: Decolado mucoperióstico (espesor total),
deflexión total.
4. Exodoncia: de pza: 3.3, 3.5, 4.2, 4.4.
5. Preparación del lecho para los implantes:
A.- Secuencia de Fresado:
1.- Fresa lanza de 2.0 mm por 8mm de
72
2.- Fresa de 2.2 mm de diámetro por 13 mm de
longitud.
3.- Fresa de 2.5 mm de diámetro por 13 mm de
longitud.
4.- Fresa de 3.3 mm de diámetro por 13 mm
de longitud.
73 Figura 21 Pin para conseguir paralelismo en la secuencia de fresado.
6. Paralelismo de la preparación para los implantes:
74
7. Inserción de implantes dentales
A.- Colocación de Implantes:
Dos Implantes cónicos roscados con tratamiento
de superficie S.L.A. (Sandblasted, Large grit,
acid-etched), de conección antirotacional, hexagonal
interna, de la marca FIA, de 3.5 mm de diámetro
por 13 mm de longitud.
75
8. Implantes con los pilares de Transferencia.
Figura 24 Pilares de Transferencia para impresión de cubeta abierta.
9. Sutura y colocación de Pilares de Cicatrización
76
10. Paciente acudió después de 1 semana posterior a la
cirugía para el retiro de la sutura, posteriormente al
siguiente día se le tomó el registro de impresión para la
elaboración de la sobredentadura.
77
11. Al cabo de 2 días después de la toma de impresión y ya
confeccionada la barra, se posiciona sobre los implantes.
Y se une mediante un tornillo pasante a un torque de 25
N/cm.
Figura 27. Barra unida a los implantes por un tornillo pasante a un torque de 25 N/cm.
78
12. Se confeccionó una sobredentadura con una estructura en
la cual se encuentran los clips, el de color amarillo en la
zona anterior (mediana Fuerza de retención) y a los
extremos el color verde (mínima Fuerza de retención).
Figura 29. Se observa los clips de diferente color para determinada fuerza de
79
13. Colocación de Sobredentadura superior y sobredentadura
inferior retenida por una barra unida a dos implantes bajo
el concepto de carga temprana.
Figura 30. Prótesis Superior e inferior
14. Radiografía de Control
80 3.5. EVOLUCIÓN DEL CASO:
o Profundidad de sondaje: 2.5 mm no se aprecia sangrado.
Figura 32. Profundidad de sondaje.
o Al examen radiográfico presentó perdida de hueso
marginal
Figura 31. Radiografía de control se observa una pérdida ósea marginal
81 4. DISCUSIÓN
La introducción de la carga temprana fue un cambio trascendental en
la implantología oral, un factor importante para el éxito del tratamiento
es la estabilidad primaria del implante, un diseño de implantes cónicos
y la férulización de los mismos. Teniendo en cuenta estos aspectos, la
carga temprana en la mandíbula completamente edéntula mediante
una sobredentadura ha demostrado que es predecible en términos de
supervivencia del implante.
Para el caso clínico, los implantes colocados fueron de forma cónica
roscados, éstos fueron ferulizados mediante una barra Dolder, se
utilizó un diseño en el cual se incluían extensiones hacia distal de los
implantes, en una medida de 12mm como máximo , Nabeel Alsabeeha
y col, en su estudio compararon implantes cilíndricos versus de tipo
cónico roscados, usando una barra que incluía extensiones, como
resultado, la pérdida de hueso crestal fue más pronunciada en
implantes cilíndricos que alrededor de implantes de tipo cónicos (3). El
estudio de Alexander Heschl y col 2013. Demostró que la carga
82
ferulizados se asoció con un porcentaje de mayor de riesgo en el
implante (2).
El nivel óseo en el caso clínico fue alrededor de 1.5 mm posterior los
12 meses de la carga temprana. Albrektsson y colaboradores
definieron reducciones del nivel óseo de 1,5 mm (primer año) y 0,2
mm (segundo año) después de la colocación de implantes ferulizados
83 5. CONCLUSIONES
Primero: Para el caso clínico, el protocolo de carga
temprana en la zona anterior mandibular, para
sobredentadura tipo barra, representa un
tratamiento alternativo viable al protocolo de
carga convencional.
Segundo: El diseño de implantes roscados y cónicos mejora la retención mecánica y aumenta la capacidad de
soportar fuerzas compresivas, así también la zona
anterior mandibular es ideal para conseguir una
estabilidad primaria requisito para el protocolo de
carga temprana.
Tercero: La extensión hacia distal de la barra, no es un factor de riesgo en el protocolo de carga
84 6. RECOMENDACIONES
Primero: Evaluar a largo plazo la pérdida ósea marginal alrededor
de los implantes, clínica y radiográficamente.
Segundo: Realizar un estudio en pacientes Edéntulos totales,
rehabilitados bajo el protocolo de carga temprana y hacer
85 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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