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Sobredentadura mandibular tipo barra mediante carga temprana

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3 ÍNDICE DE CONTENIDO

INDICE DE FIGURAS………. i

RESUMEN...iii

ABSTRACT………..iiii

INTRODUCCIÓN………..1

1. OBJETIVOS……….3

1.1 OBJETIVO GENERAL……….3

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………..3

2. MARCO TEÓRICO……….4

2.1 ANTECEDENTES………...4

2.1.1 INTERNACIONALES………4

2.2 BASESTEÓRICAS………..16

2.2.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MANDÍBULA……….16

2.2.2 COLOCACIÓN DE IMPLANTES Y PROTOCOLOS DE CARGA………..36

(4)

4

2.2.4 PROTESIS REMOVIBLE SOBRE

IMPLANTES……….45

2.2.5 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS………51

3. CASO CLÍNICO………53

4.1 HISTORIA CLÍNICA………...53

4.2 DIAGNÓSTICO………..68

4.3 PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL………...70

4.4 TRATAMIENTO REALIZADO………..71

4. DISCUSIÓN………...82

5. CONCLUSIONES……….84

6. RECOMENDACIONES………85

(5)

5 INDICE DE FIGURAS

1. Figura de Índice de Higiene de O´Leary ……… 57

2. Figura de Periodontograma ………. 58

3. Figura de Odontograma …...……… 59

4. Figura de Fotografía Frontal………. 60

5. Figura de Fotografía de Perfil ...……….. 60

6. Figura de Fotografías intraoles ………... 61

7. Figura de Fotografía oclusal superior ……….... 61

8. Figura de Fotografía oclusal inferior …..……… 62

9. Figura de Fotografía lateral derecha ...……….. 62

10. Figura de Fotografía lateral izquierda ……… 63

11. Figura de Collage Fotográfico ………. 63

12. Figura de Radiografía Panorámica ……….... 64

13. Figura de Tomografía de pza. 4.3 ……….. 65

14. Figura de Tomografía de pza. 4.1 ……….. 65

15. Figura de Tomografía de pza. 3.1 ……….. 66

16. Figura de Tomografía de pza. 4.1 ……….. 66

17. Figura de Modelos en ASA en máxima intercuspidación .….. 67

18. Figura de Modelos en ASA vista lateral derecha ….……….... 67

19. Figura de Modelos en ASA vista lateral izquierda ..………….. 68

(6)

6

21. Figura de Pin en secuencia de fresado para paralelismo ... 73

22. Figura de Pines de Paralelismo …...……… 73

23. Figura de colocación de Implante de Modo Manual …………. 74

24. Figura de Pilares de Transferencia para impresión ………….. 75

25. Figura de Pilares de Cicatrización ………..……. 75

26. Figura de Unión de Pilares de Transferencia con acrílico …... 76

27. Figura de Barra unida a Implantes por tornillo pasante ……....77

28. Figura de vista oclusal de barra ferulizada a implantes ………77

29. Figura de clips en prótesis removible ……….… 78

30. Figura de Prótesis Superior e Inferior ………. 79

31. Figura de Radiografía de Control ……… 79

32. Figura de Profundidad de Sondaje ………. 80

(7)

7 RESUMEN

Contenido del Trabajo Académico

Objetivo: Describir un reporte de caso clínico la carga temprana para una sobredentadura mandibular tipo barra.

Reporte de caso: En un paciente desdentado parcial mandibular, se procedió a la colocación de dos implantes cónicos roscados de conexión

interna anti-rotacional hexagonal, con tratamiento SLA en su superficie, de

3.5 mm de diámetro por 11. mm de longitud, en la región anterior de la

mandíbula. Posterior a una semana de la intervención quirúrgica, los dos

implantes recibieron carga temprana, mediante una sobredentadura

mandibular retenida por una barra atornillada a dichos implantes.

Resultados: Se consiguió una estabilidad primaria con un torque de 45 N/cm, después de 1 año de seguimiento los tejidos perimplantarios no

mostraron alteración y la sobredentadura no ha mostrado complicaciones.

Conclusiones: Para el caso clínico, el protocolo de carga temprana en la zona anterior mandibular, para sobredentadura tipo barra, representa un

tratamiento alternativo viable al protocolo de carga convencional.

(8)

8 ABSTRACT

content of academic work

Objective: To describe a clinical case report of the placement of implants subjected to early loading for a bar-type mandibular overdenture.

Materials and Methods: In a mandibular partial edentulous patient, after exodontia of radicular remnants and pieces with mobility grade III, two taper

implants with hexagonal anti-rotational internal connection, with SLA

treatment on their surface, were placed. 3.5 mm in diameter by 11. mm in

length, in the anterior region of the jaw. After a week of the surgical

intervention, the two implants were loaded early by means of a mandibular

overdenture retained by a bar screwed to said implants.

Results: Primary stability was achieved with an insertion torque of 45 N / cm, the perimplant tissues showed no alteration. The mandibular

overdenture remained in good condition.

Conclusions: The early loading protocol for an overdenture, with 2 implants placed in the anterior mandibular area and splinted by a bar is feasible for

the present clinical case.

(9)

1 INTRODUCCIÓN

La zona anterior mandibular tiene ciertas caracteristics ideales para la

colocación de implantes oseointegrados o como zona donante para la

realización de injertos óseos. Una sobredentadura soportada por implantes, es

en la actualidad una opción de tratamiento para el paciente edéntulo total

mandibular, en una carga convencional en la cual los implantes son

sumergidos por un periodo de cicatrización de 4 a 6 meses se debe esperar

una segunda cita para realizar la rehabilitación de la misma, esto cambia con

la aparición de la carga inmediata y temprana, demostrada por primera vez por

ledermann (1), permitiendo la restitución de la estética y la función en unos

días, para lo cual será impresindible la estabilidad primaria relacionada con la

densidad ósea, teniendo mejores tasas de supervivencia en la zona anterior

mandíbular. Así también Straumann, demostró que la oseointegración exitosa

también podría ocurrir cuando los implantes que soportan sobredentaduras

mandibulares se cargaban el mismo día o días posteriores a la implantación,

usando un diseño protésico para apoyar las sobredentaduras (barras rígidas

que feruliza cuatro o dos implantes interforaminales). (2) En el presente trabajo

se describe la carga temprana de dos implantes mandibulares ferulizados con

(10)

2 1. OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL

 Describir en un reporte de Caso Clínico, la Sobredentadura

Mandibular Tipo Barra Mediante la Carga Temprana.

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Describir los criterios teóricos asociados a la Carga Temprana.

(11)

3 2 MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES

2.1.1 INTERNACIONALES

Título. - Immediate functional loading of immediate implants in edentulous arches: two-year results.

Autor. - Ueli Grunder y col. 2010.

Objetivos.- El objetivo de este estudio fue evaluar el éxito clínico de la carga funcional inmediata de implantes

en arcos edéntulos.

Resultados. - Durante todo el tiempo de curación de 6 meses, todas las restauraciones temporales fijas

funcionaron normalmente, después de lo cual se

insertaron las restauraciones definitivas. Después de 24

meses, la tasa de éxito global de los implantes fue de

92.31 (87.50% para los implantes maxilares y 97.26%

(12)

4

y distal se encontraba en 93,40% de los casos entre el

hombro del implante y el primer hilo.

Conclusiones. - El presente estudio muestra que la carga funcional inmediata de implantes inmediatos para

reconstrucciones completas de arco fijos puede tener éxito

(2).

Título. - Loading protocols for mandibular implant overdentures: a systematic review with meta-analysis.

Autor. - Nabeel Alsabeeha, Momen Atieh, Alan G.T. Payne. 2010.

Objetivos. - En una revisión sistemática y un metanálisis de la literatura actual publicada sobre estudios

comparativos que usan protocolos de carga convencional

versus temprana y / o inmediata para sobredentaduras de

(13)

5 Resultados. - El metanálisis no reveló una diferencia significativa en el resultado entre la carga convencional y

la carga temprana (p = .72) o inmediata (p = .08).

Conclusiones. - Los resultados a corto plazo de los protocolos de carga temprana o inmediata para

sobredentaduras de implantes mandibulares lograron

un éxito comparable a los de carga convencional (3).

Título. - Overdentures in the Edentulous Mandible Supported by Implants and Retained by a Dolder Bar: A

5-Year Prospective Study.

Autor. - Alexander Heschl, Michael Payer, Volker Clar, Marlene Stopper, Walther Wegscheider, Martin Lorenzoni,

2011.

Objetivos. - El propósito fue evaluar en un estudio

prospectivo los implantes mandibulares cargados con

(14)

6 Resultados. - Se colocaron un total de 156 implantes. La gran mayoría > 30 Ncm, mientras que en los casos

restantes se obtuvieron pares en el rango de 20-30 Ncm.

Los niveles medios de hueso crestal alrededor de los

implantes fueron 0,41 mm al inicio y 1,04 / 1,20 / 1,34 /

1,45 / 1,44 mm después de 1/2/3/4/5 años

respectivamente. Los valores medios de los índices de

placa, cálculo, sangrado y mucosa se mantuvieron

bajos durante todo este período. Los períodos de

seguimiento informados incluyeron una pérdida de

implante después de 3 meses (tasa de supervivencia:

99,4%) y una falla de implante después de 4 años

(tasa de éxito: 98,4%). Las complicaciones protésicas

incluyeron facturas de barras (n = 3) y dentaduras

postizas (n = 7). La supervivencia protésica fue del

100%.

Conclusiones. - Las barras de Dolder para restaurar los implantes orales en la mandíbula desdentada parecen

(15)

7

una buena estabilidad del tejido periimplantario y una

baja tasa de complicaciones protésicas (4).

Titulo. - Seven-Year Follow-Up Results of TiUnite Implants Supporting Mandibular Overdentures: Early

versus Delayed Loading

Autor. - Ilser Turkyilmaz, Tolga F. Tozum, Dana M. Fuhrmann, Celal Tumer. 2011.

Objetivo. - El objetivo de este estudio fue evaluar y presentar los resultados del tratamiento de

sobredentaduras mandibulares retenidas por dos

implantes de carga temprana y comparar estos

resultados con la carga convencional.

Resultados. - Los parámetros clínicos periimplantarios y los niveles óseos marginales no mostraron diferencias

estadísticamente significativas entre los dos grupos

(16)

8 Conclusiones. - Los resultados de este ensayo clínico muestran que no hay una diferencia significativa en los

resultados clínicos y radiográficos de los pacientes

tratados con sobredentaduras mandibulares con

implantes TiUnite que se cargan de forma temprana o

tardía (5).

Titulo.- Loading Protocols for Implant- Supported Overdentures in the Edentulous Jaw: A Systematic

Review and Meta-Analysis.

Autor. - Martin Schimmel, Murali Srinivasan, Francois R. Hermann, Frauke Muller. 2014.

Objetivos. - Realizó una revisión sistemática con el objetivo de comparar los implantes cargados

inmediatamente, tempranamente y convencionalmente

para el tratamiento de sobredentadura con respecto a

(17)

9 Resultados. - De los 3,142 artículos identificados, 58 fueron incluidos para la extracción de datos.

Comprendieron 11 estudios que compararon los

protocolos de carga, así como otros 47 informes

prospectivos. Los estudios comparativos solo estaban

disponibles para sobredentaduras mandibulares. El

metanálisis reveló una tendencia estadística a apoyar la

carga convencional sobre la carga inmediata. (RD: -0.03,

intervalo de confianza del 95%: -0.06, 0.00). El análisis

descriptivo de los estudios con menor evidencia

demostró hallazgos parcialmente contradictorios. Allí, las

tasas de supervivencia informadas para implantes

cargados de inmediato se ubicaron entre 81.6% y

100%, pero dependieron del número de implantes

colocados. La mayoría de los investigadores prefirieron

verificar un par de inserción alto inicial (≥ 35 Ncm) o un

valor ISQ (≥ 60) antes de considerar un implante para un

(18)

10 Conclusiones. - Aunque los tres protocolos de carga proporcionan altas tasas de supervivencia, los protocolos

de carga temprana y convencional todavía están mejor

documentados que la carga inmediata y parecen dar

lugar a menos fallos de implantes durante el primer año.

Solo unas pocas series de casos prospectivos están

disponibles para documentar la carga inmediata de

implantes que soportan una sobredentadura en el maxilar

edéntulo (6).

Titulo. - A Systematic review on immediate loading of implants used to Support Overdentures Opposed by

Conventional Prostheses: Factors That Might Influence

Clinical Outcomes

Autor. - Kostas Zygogiannis, Irene H. A. Aartman. 2016.

Objetivo. - El objetivo de este estudio fue investigar la influencia de diferentes protocolos de tratamiento en

(19)

11

supraestructura para implantes de carga inmediata que

se utilizan para soportar sobredentaduras mandibulares

opuestas por dentaduras convencionales superiores.

Resultados. - Catorce estudios cumplieron los criterios de inclusión. De los estudios identificados, nueve fueron

ensayos controlados aleatorios y cinco estudios

prospectivos. El período medio de seguimiento fue de 3

años o menos para la gran mayoría de los estudios. Las

tasas de supervivencia y éxito informadas fueron

comparables a las de la carga convencional en la

mayoría de los estudios incluidos. Ningún protocolo

específico de carga inmediata pareció funcionar mejor en

términos de resultados clínicos y protésicos.

Conclusiones. - Los protocolos de carga inmediata de sobredentaduras mandibulares parecen ser una

alternativa viable a la carga convencional. No fue posible

recomendar un protocolo de tratamiento específico

relacionado con el número, el diámetro de los implantes y

(20)

12

diseñados a largo plazo que comparan diferentes

modalidades de carga inmediata podrían ayudar a

establecer un protocolo que proporcione el resultado más

previsible clínicamente, eficiente y rentable para

pacientes edéntulos que necesitan sobredentaduras de

(21)

13

2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MANDÍBULA

2.2.1.1. ANATÓMIA DE LA MANDIBULA

Es un hueso impar, medio, simétrico situado

en la zona inferior de la cara, dividida en

cuerpo y dos ramas.

A.- Cuerpo: Presenta una cara anterior y posterior, un borde superior y otro

inferior.

A.1. Cara anterior: Presenta en la línea media la sínfisis

mentoniana que termina en su

parte inferior con una pequeña

eminencia, a la derecha e

izquierda de la sínfisis la línea

oblicua externa a nivel de esta

(22)

14

segundo premolar se

encuentra el agujero

mentoniano por el cual pasan

nervios y vasos mentonianos.

A.2. Cara posterior: Presenta una línea media, cuatro

eminencias, la apófisis

genioglosos y genihioideos.

Una línea ascendente, la línea

oblicua interna o milohioidea,

por encima de esta y un poco

más afuera de las apófisis geni,

la fosita sublingual y por debajo

de la línea a nivel de los 3

últimos molares la fosita

submaxilar.

A.3. Borde superior o alveolar:

Ocupado por las cavidades

(23)

15 A.4. Borde inferior: Redondeado y obtuso presenta en su parte

interna, inmediatamente por

fuera de la sínfisis la fosita

digástrica.

B.- Ramas: Son cuadriláteras, están

oblicuamente dirigidas de abajo hacia

arriba y de delante a atrás, presenta

dos caras y cuatro bordes.

B.1. Cara externa: de forma plana presenta líneas rugosas para el

masetero.

B.2. Cara interna: presenta en su centro el orificio superior del

conducto dentario.

(24)

16 B.4. Borde posterior: Ligeramente

encorvado en forma de S,

redondeado y obtuso, está en

relación con la parótida.

B.5. Borde superior: presenta en su parte media la escotadura

sigmoidea, por la cual pasan el

nervio y vaso masetéricos.

B.6. Borde inferior: se continúa con el borde inferior del cuerpo,

formando el ángulo de la

mandíbula. (8)

C. Nervio alveolar inferior:

El nervio alveolar inferior, antes de

hacerse intramandibular, tiene un

trayecto hacia abajo y hacia adelante,

transcurriendo entre la aponeurosis

(25)

17

pteriogoideo interno medialmente y la

cara interna de la rama ascendente y

el musculo pterigoideo externo por

fuera. Justo antes de penetrar en el

agujero mandibular, emite una

colateral que es el nervio milohioideo.

Durante su recorrido por dentro del

conducto mandibular, va acompañado

por los vasos del mismo nombre. El

nervio mentoniano es la terminal del

nervio dentario inferior, y se separa de

él a nivel de los premolares inferiores,

siguiendo el conducto mentoniano,

que emerge al exterior a través del

agujero mentoniano (9).

D.- Nervio lingual

Colateral del nervio maxilar inferior,

se desprende de este en la región

(26)

18

hacia delante y hacia dentro,

describiendo una amplia curva de

concavidad superior. En el primer

tramo transcurre a lado del músculo

pterigoideo interno paralelamente a

sus fibras estableciendo relación con

el nervio alveolar inferior aunque

queda siempre más medial y más

anterior, cuando llega al nivel del

tercer molar inferior, lo encontramos

francamente adosado a la cortical

interna de la mandíbula y a partir de

ese punto ya se hace más medial y

más superficial, y entra en la región

sublingual supramilohioidea donde va

el brazo con el conducto de wharton;

se acaba distribuyendo por los 2/3

(27)

19 2.2.1.2 FISIOLOGÍA DE LA MANDÍBULA

A. REMODELADO ÓSEO

1.- Fase quiescente:

Se dice del hueso en

condiciones de reposo. Los

factores que inician el proceso

de remodelado aún no son

conocidos (9).

2.- Fase de activación:

El primer fenómeno que tiene

lugar es la activación de la

superficie ósea previa a la

reabsorción, mediante la

retracción de las células

limitantes (osteoblastos

maduros elongados

existentes en la superficie

(28)

20

membrana endóstica por la

acción de las colagenasas. Al

quedar expuesta la superficie

mineralizada se produce la

atracción de osteoclastos

circulantes procedentes de los

vasos próximos (10).

3.- Fase de reabsorción:

Seguidamente, lo osteoclastos

comienzan a disolver la matriz

mineral y a descomponer la

matriz osteoide. Este proceso

es acabado por los

macrófagos y permite la

liberación de los factores de

crecimiento contenidos en la

matriz, fundamentalmente

TGF-β (factor transformante

(29)

21

(factor de crecimiento derivado

de las plaquetas), IGF-I y II

(factor análogo a la insulina I y

II) (10).

4.- Fase de formación:

En las zonas reabsorbidas se

produce el fenómeno de

agrupamiento de

preosteoblastos atraídos por

los factores de crecimiento

que se liberaron de la matriz

que actúan como

quimiotácticos y además

estimulan su proliferación. Los

preosteoblastos sintetizan una

sustancia cementante sobre la

que se va a adherir el nuevo

tejido y expresan BMPs

(30)

22

óseas), responsables de la

diferenciación. A los pocos

días, los osteoblastos ya

diferenciados van a sintetizar

la sustancia osteoide que

rellenará las zonas (10).

5.- Fase de mineralización:

A los 30 días del depósito de

osteoide comienza la

mineralización, que finalizará a

los 130 días en el hueso

cortical y a 90 días en el

trabecular, y de nuevo

empieza la fase quiescente o

de descanso.

B. FACTORES REGULADORES DEL REMODELADO ÓSEO

(31)

23

Son determinantes muy

importantes en el pico de masa

ósea, ya que entre el 60 y el

80% de ésta se encuentra

determinada genéticamente.

La masa ósea se transmite de

padres a hijos, por ello la

predisposición a padecer

osteoporosis es mayor en hijas

de madres que la padecen

(10).

2.- Factores mecánicos:

La actividad física es

imprescindible para el

correcto desarrollo del hueso.

Se cree que la acción muscular

transmite al hueso una tensión

que es detectada por la red

(32)

24

el interior del fluido óseo.

Estos osteocitos producen

mediadores como

prostaglandinas, óxido

nítrico, al contrario, la falta de

actividad muscular, el reposo o

la ingravidez tienen un

efecto sobre el hueso,

acelerando la reabsorción

(10).

3.- Factores vasculo-nerviosos:

Se sabe que la vascularización

es fundamental para el normal

desarrollo óseo, permitiendo el

aporte de células sanguíneas,

oxígeno, minerales, iones,

glucosa, hormonas y factores

de crecimiento. La

(33)

25

primer paso para la

osificación; los vasos

sanguíneos invaden el

cartílago y posteriormente se

produce la reabsorción ósea

por los osteoclastos,

procedentes de los vasos

próximos. Igualmente, la

neoformación vascular es el

primer hecho en el fenómeno

de la reparación de fracturas o

de la regeneración ósea, ya

que la existencia de oxígeno

es fundamental para que se

produzca la remodelación

ósea y no tejido fibroso. Se

constató este fenómeno, al

observar que los osteocitos se

(34)

26

un capilar (la distancia máxima

es de 0.1 mm). La inervación

es necesaria para el normal

fisiologismo óseo. El hueso es

inervado por el sistema

nervioso autónomo y por fibras

nerviosas sensoriales. Se han

encontrado fibras autónomas

en periostio, endostio, hueso

cortical y asociadas a los

vasos sanguíneos de los

conductos de Volkmann, así

como neuropéptidos y sus

receptores en el hueso. Como

ejemplos de la importancia de

la inervación en la fisiología

ósea son la osteopenia y la

fragilidad ósea presentes en

(35)

27

neurológicos, así como la

menor densidad mineral ósea

existente en mandíbulas (10).

4.- Factores nutricionales:

Se necesita un mínimo de

calcio de 1.200 mg. diarios

para permitir la mineralización

hasta los 25 años; después y

hasta los 45 no debe ser

inferior a 1 gramo y tras la

menopausia debe ser por lo

menos 1.500 mg al día.

Asimismo, se conoce que

hábitos tóxicos como tabaco,

cafeína, alcohol y exceso de

sal constituyen factores de

riesgo para la aparición de

(36)

28 5.- Factores hormonales:

El desarrollo normal del

esqueleto está condicionado

por el correcto funcionamiento

del sistema endocrino,

fundamentalmente de la

hormona somatotropa (GH) y

las hormonas calcitrópicas

(parathormona, calcitonina y

metabolitos de la vitamina D).

Las hormonas son mensajeros

sistémicos que actúan a

distancia de su lugar de

producción (efecto endocrino),

pero también regulan la

síntesis y acción de los

factores locales, que

(37)

29

metabolismo celular (efectos

autocrino y paracrino) (10).

C. DENSIDAD ÓSEA

1.- Densidad ósea en los maxilares.

La densidad de los huesos

maxilares está fuertemente

relacionada con la localización

anatómica. Habitualmente, la

mayor densidad ósea se

localiza en la zona anterior de

la mandíbula y la zona de

menor densidad es el sector

posterior del maxilar (11). En

algunos estudios la zona

posterior de la mandíbula

aparece más densa que la

(38)

30

otros el área anterior de la

maxila es más densa que la

posterior de la mandíbula. No

obstante puede haber

variaciones en la densidad

ósea en todas las

localizaciones (12).

2.- Medición de la densidad ósea.

Lekholm y Zarb en 1985

introdujeron una clasificación

de la calidad ósea de los

maxilares en el paciente

totalmente edéntulo sobre la

base de la evaluación

radiográfica y de la percepción

subjetiva de la resistencia ósea

(39)

31

implantaria. Para ello

propusieron 4 categorías:

 Hueso tipo 1, hueso

compacto y homogéneo

casi exclusivamente

cortical.

 Hueso tipo 2, hueso

cortical compacto con

porción trabecular

densa.

 Hueso tipo 3, hueso

cortical delgado con

porción trabecular

densa.

 Hueso tipo 4, hueso

cortical delgado con

porción trabecular de

(40)

32

Años más tarde Carl Misch en

1988 clasificó el hueso en:

 El hueso D1; sería como

roble o arce (cortical

denso), no se observa

nunca en el maxilar

superior, pero está

presente en el maxilar

inferior (sínfisis y en

atrofias óseas)

 El hueso D2; se observa

con mayor frecuencia en

la mandíbula y en el

maxilar superior, se

puede encontrar en

regiones parcialmente

edéntulas, a nivel de los

incisivos, caninos o

(41)

33  El hueso D3; (cortical

poroso y trabecular

fino), común

encontrarse en el

maxilar.

 El hueso D4; sería como

(poca cortical trabecular

fino). Se puede

encontrar en la región

posterior del maxilar en

un 40% de los casos y

en la región anterior en

(42)

34 2.2.2 COLOCACIÓN DE IMPLANTES Y PROTOCOLO DE

CARGA.

2.2.2.1 COLOCACIÓN DE IMPLANTES:

A.- Colocación inmediata del implante:

Los implantes dentales son colocados el

mismo día de la extracción dentaria.

B.- Colocación temprana del implante:

Los implantes dentales son colocados con

cicatrización de tejido blando (4–8

semanas) o con curación parcial de tejido

óseo (12–16 semanas) posterior a la

extracción dentaria.

C.- Colocación tardía del implante:

Los implantes dentales son colocados

(43)

35

de 6 meses posterior a la extracción

dentaria (14).

2.2.2.2 PROTOCOLOS DE CARGA DE IMPLANTES:

A.- Carga inmediata:

Los implantes dentales se conectan a una

prótesis en oclusión con su antagonista,

dentro de la primera semana posterior a la

colocación del implante.

B.- Restauración inmediata:

Los implantes dentales se conectan a una

prótesis mantenida fuera de oclusión con

su antagonista, dentro de la primera semana

(44)

36 C.- Carga temprana:

Los implantes dentales se conectan a la

prótesis entre la primera semana y 2 meses

después de la colocación del implante.

D.- Carga convencional:

Los implantes dentales tienen un período de

cicatrización de más de 2 meses después

de la colocación del implante sin conexión

de la prótesis (14).

2.2.2.3 DECLARACIONES DE CONSENSO

1.- La nueva clasificación propuesta que evalúa el momento de la colocación del implante y

las combinaciones de carga permiten la

(45)

37 2.- Tipo 1:

A.- El tipo 1A (colocación inmediata más restauración / carga inmediata) es un

protocolo clínicamente documentado.

La tasa de supervivencia fue de 98

(mediana 100, rango 87% 100%).

B.- El tipo 1B (colocación inmediata y carga temprana) es un protocolo

clínicamente documentado. La tasa

de supervivencia fue del 98%

(mediana 100, rango 93% 100%).

C.- El tipo 1C (colocación inmediata más

carga convencional) es un protocolo

científicamente y clínicamente válido.

La tasa de supervivencia fue del 96%

(46)

38 3.- Tipo 2-3:

A.- El tipo 2-3A (colocación temprana

más restauración / carga inmediata)

presenta documentación clínicamente

insuficiente.

B.- El tipo 2-3B (colocación temprana

más carga temprana) presenta

documentación clínicamente

insuficiente (14).

C.- El tipo 2-3C (colocación temprana

más carga convencional) es un

protocolo científicamente y

clínicamente válido. La tasa de

supervivencia fue 96% (mediana 96,

(47)

39 4.- Tipo 4:

A.- Tipo 4A (colocación tardía más

restauración / carga inmediata) es un

protocolo clínicamente documentado.

La tasa de supervivencia fue de 98

(mediana 99, rango 83% -100%).

B.- El tipo 4B (colocación tardía más

carga temprana) es un protocolo

científicamente y clínicamente válido.

La tasa de supervivencia fue del 98%

(mediana 99, rango 97% -100%).

C.- El tipo 4C (colocación tardía más

carga convencional) es un protocolo

científicamente y clínicamente válido.

La tasa de supervivencia fue del 98%

(mediana 100, rango 95% -100%).

(14).

(48)

40 2.2.3 CARGA TEMPRANA

2.2.2.1 DEFINICIÓN:

Se define como carga Temprana a la rehabilitación

durante la primera semana siguiente, a la

colocación de los implantes, puede ser una

prótesis definitiva o provisional con la transmisión

íntegra de las fuerzas oclusales (15).

Cada vez es mayor el número de informes clínicos

que demuestran que la carga Temprana de los

implantes dentales puede producir una

oseointegración predecible. Se comprobó que la

carga en si no es responsable de la encapsulación

fibrosa; sino el exceso de micromovimiento

durante la fase de curación es el que interfiere en

(49)

41 2.2.2.2 CRITERIOS ACTUALES

A.- Superficie del implante:

Los implantes utilizados hoy en día son

roscados, con superficie rugosa tratados con

hidroxiapatita.

B.- Tipo de Hueso:

Existe relación entre la densidad ósea, la

estabilidad primaria del implante y la correcta

oseointegración. La densidad ósea es uno

de los factores más importantes. El tipo de

hueso II y III es el ideal para la colocación de

implantes con carga inmediata y temprana

(50)

42 C.- Localización y número de implantes:

Con respecto a pacientes totalmente

desdentados en la mandíbula se puede

utilizar desde 2 implantes para rehabilitación

con sobredentaduras hasta 5 o 6 implantes

para rehabilitar pacientes con prótesis fijas.

D.- Diámetro y longitud del implante

Se requiere como mínimo una longitud de 10

mm, para realizar carga inmediata y

temprana. En cuanto al diámetro se

demuestra la utilización de un diámetro entre

3.75 y 4 mm.

E.- Pérdida Ósea

En carga inmediata y temprana en arco

completo se ha visto una pérdida ósea

similar frente a los de carga convencional

(51)

43 F.- Periodo de Oseointegración

En el momento de la inserción de los

implantes, se produce una estabilidad

primaria debida a la unión de las espiras del

implante con el hueso labrado. Tras la

colocación, se produce una disminución de

la estabilidad primaria del implante debido al

fenómeno de reabsorción ósea y tras esta

fase, se produce una neoformación ósea que

determina la estabilidad secundaria del

implante, permitiendo el fenómeno de

oseointegración (15).

G.- Estabilidad Primaria

Es uno de los factores más importantes para

asegurar la supervivencia de los implantes

sometidos a carga inmediata y temprana. La

estabilidad primaria dependerá de la

(52)

44

implante (longitud mayor o igual de 10 mm y

diámetro de 3.5 a 4 mm), el diseño del

implante (implantes Cónicos), y la técnica

quirúrgica empleada, para lograr una

estabilidad primaria se requiere de un torque

de inserción de 32 N/cm hasta 50 N/cm (15).

2.2.4 PROTESIS REMOVIBLE SOBRE IMPLANTES

2.2.4.1.- SISTEMAS DE ATACHES INDIVIDUALES (O´RING- IMANES)

En las sobredentaduras con este sistema

de retención los implantes no están

ferulizados, por lo cual la carga transmitida

se repartirá de forma independiente

sobre cada uno de ellos, lo que hace más

difícil su control. En cuanto a su

elaboración, son más sencillos y

económicos tanto para el clínico como para

(53)

45

estructura colada, suprimiéndose así los

problemas de ajuste pasivo (17).

A.- O´RING O ATACHES SIMILARES

Son sistemas de macho-hembra que

se colocan sobre los implantes y

prótesis. Existen distintos grados de

retención y diferentes materiales.

Cuando existen múltiples implantes,

este sistema en general no soporta

divergencias mayores de 20 grados.

Mientras que la elaboración de barras

puede corregir disparalelismos

mayores.

B. IMANES

Hoy actualmente existen distintos

sistemas, los que básicamente

constan de mini imanes que se fijan

(54)

46

contraimanes ubicados en los

implantes. Existen diversas

posibilidades de anclaje magnético,

no son aconsejables ya que no

presentan retención en sentido

horizontal (17).

2.2.4.2. SISTEMA DE BARRAS:

Los implantes se encuentran ferulizados por

una estructura cuyo diseño permitirá la

colocación de los mecanismos de

retención. La barra posee un ajuste pasivo

haciendo que la distribución de cargas a los

implantes sea más homogénea,

minimizando las fuerzas tangenciales, la

barra contribuye a la rigidez del sistema. La

barra debe estar perpendicular a la línea

media, y no debe curvarse a lo largo del

reborde por no ser recomendable

(55)

47

se dejará un espacio de 1 a 2 mm entre la

barra y la mucosa. Caso contrario se facilita

el acúmulo de placa bacteriana y por

consiguiente la formación de hiperplasia

(17).

A. BARRA DOLDER:

Es prefabricada de oro

platinado, en una vista

transversal tiene forma ovoide

o de gota, permitiendo el

movimiento de la prótesis,

disminuyendo la torsión sobre

los implantes.

B. BARRA HADER:

Es prefabricada de plástico, a

la vista transversal tiene forma

redondeada en la porción

(56)

48

la porción inferior, el cual

puede ser ajustado para seguir

el contorno gingival.

C. BARRA HADER MODIFICADA:

Es prefabricada de plástico,

desde una vista transversal

tiene forma de T.

D. BARRA REDONDA:

Es prefabricada de plástico u

oro, tiene 1.9 mm de diámetro.

(15).

E. BARRA FRESADA:

En la prótesis se encuentra

una estructura metálica

análoga de ésta, por eso

(57)

49 F. BARRA RECTANGULAR:

Es prefabricada de plástico.

G. MECANISMO DE RETENCIÓN SOBRE BARRAS:

Sobre las barras los

mecanismos de retención más

utilizados son los clips de oro

o de plástico, los clips de oro

se pueden recortar según

la longitud exacta de espacio

de barra de retención, son

activables y no necesitan ser

removidos tan frecuentemente

como los de plástico, en la

barra se pueden agregar

(58)

50

2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

 Carga inmediata: Los implantes dentales se conectan

a una prótesis en oclusión con su antagonista, dentro

de la primera semana posterior a la colocación del

implante (14).

 Carga temprana: Los implantes dentales se conectan

a la prótesis entre la primera semana y 2 meses

después de la colocación del implante (14).

 Carga tardía: Los implantes dentales son colocados

posterior a la curación ósea completa, más de 6 meses

posterior a la extracción dentaria (14).

 Estabilidad Primaria: Es la estabilidad mecánica en el

(59)

51

 Estabilidad Secundaria: Es aquella estabilidad

(60)

52 3. CASO CLÍNICO

Se presenta un caso clínico para la colocación de dos implantes en la

zona anterior mandibular cargados tempranamente, con una

sobredentadura de tipo barra.

3.1 HISTORIA CLÍNICA I ANAMNESIS:

1.1 Filiación:

Apellidos y Nombres: MQM

Edad: 82 años

Sexo: Femenino

Lugar de nacimiento: Puno

Estado civil: Casada

Ocupación: Ama de casa

(61)

53 1.2 Motivo de consulta:

¨No puedo comer, necesito una prótesis en la

parte de abajo¨

1.3 Expectativas de la paciente:

¨Quiero usar una prótesis que no se mueva¨

1.4 Enfermedad actual sistémica: NR

1.5 Antecedentes

Antecedentes personales y / o familiares: NR

Antecedentes Estomatológicos: Exodoncias,

prótesis total

Superior.

Antecedentes Periodontales: NR

RIESGO SISTÉMICO: ASA I

II EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2.1 Ectoscopía

Apreciación general: ABEG – ABEN – ABEH –

(62)

54

Facie: No característica.

2.2 Peso y talla

Peso: 62 Kg – talla 1.60

2.3 Funciones vitales

Temperatura: 36.5 ºC

Frecuencia cardiaca: 58 pulsaciones / minuto.

Frecuencia respiratoria: 17 / minuto.

Presión Arterial: 130 / 70 mm hg.

2.4 Piel y anexos

TCSC: Escaso y bien distribuido.

Piel: Hidratada, sin lesiones.

Anexos: Sin alteración aparente.

2.5 Conducta psicosocial

Colaborada

III EXÁMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO 3.1 Examen Clínico extraoral e intraoral

Cráneo: Braquicéfalo

(63)

55

ATM: Ausencia de signos y

síntomas de disfunción.

Ganglios: Sin adenopatías a la

palpación.

Labios: Delgados, con

competencia labial.

Vestíbulo: Fondo de surco

conservado, conductos

salivales permeables.

Paladar: rugas palatinas sin

alteraciones.

Orofaringe: Úvula centrada, no

congestiva.

Lengua: Normoglosia, sin

lesiones.

Piso de boca: Bien irrigado, Frenillo

de inserción sin

(64)

56 3.2 Encía:

Contorno Gingival: Alteración de la

arquitectura gingival.

Encía Marginal: apical a el límite

amelocementario en

pieza: 4.2 y 4.4.

Encía Papilar: ausencia.

Encía Adherida: Escasa encía adherida

en rebordes edéntulos.

3.3 Dientes:

(65)

57 IV ÍNDICE DE HIGIENE DE O´LEARY

FECHA: 26/06/2018

95%

(66)

58 V PERIODONTOGRAMA

(67)

59 VI ODONTOGRAMA

(68)

60 VII PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO

DEFINITIVO

7.1 Análisis fotográfico

Fotografías extraorales

Figura 04. Fotografía frontal

(69)

61

Fotografías intraorales

Figura 06 Fotografía máxima intercuspidación

(70)

62 Figura 08. Fotografía oclusal inferior

(71)

63 Figura 10. Fotografía lateral izquierda

Collage Fotográfico:

(72)

64 7.2 Análisis Imagenológico

Radiografía Panorámica

Figura 12. Vista panorámica. A nivel del hueso Maxilar se observa

edentulismo total Superior. A nivel del hueso Mandibular se observa áreas de

(73)

65

Tomografía Cone Beam

Figura 13. Zona edéntula correspondiente a la pza 4.3 muestra una altura de 21.5 mm

(74)

66 Figura 15. Zona edéntula correspondiente a la pza 3.1

(75)

67 7.3 Análisis de modelos de estudio

Análisis de modelos articulados en ASA

Figura 17. Fotografía de modelos en ASA vista en máxima intercuspidación

(76)

68 Figura 19. Fotografía de modelos en ASA vista lateral izquierda

(77)

69 3.2 DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO SISTÉMICO

Paciente sin alteraciones sistémicas.

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO o General:

1.- Desdentado total maxilar

2.- Desdentado parcial mandibular

3.- Remanente radicular de pza: 3.3, 3.5, 4.2,4.4.

o Periodontal

1.- Gingivitis inducida por biofilm dental

2.- Condiciones o deformidades adquiridas o del

desarrollo:

C. Deformidades y condiciones mucogingivales en

rebordes alveolares edéntulos

C.1. Deficiencia de reborde vertical /

horizontal

Clase I (Seibert) Mandíbula y maxilar

(78)

70 3.3 PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL

I. PERIODONCIA FASE I

o Control de higiene oral

o Fisioterapia y motivación

o Profilaxis

FASE II

o Exodoncia de remanentes radiculares

o Colocación de Implantes dentales arco mandibular

entre la zona interforaminal.

II REHABILITACIÓN ORAL

1. Prótesis Total Removible en Maxilar Superior

IV REHABILITACIÓN SOBRE IMPLANTES

2. Prótesis Total Removible Mandibular soportada por

(79)

71 3.4 TRATAMIENTO REALIZADO

Terminada la Fase I periodontal, se realizó extracción de

remanentes radiculares y la colocación de implantes cargados

tempranamente en la zona antero-inferior mandibular.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

1. Preparación del paciente: Enjuague con clorexidina al

0.12% por 30 segundos, aislamiento del campo

operatorio, limpieza del área de la intervención, anestesia

infiltrativa en fondo de surco, y mucosa lingual.

2. Incisiones: Incisión Horizontal paracrestal hacia lingual,

incisión vertical de descarga a distal de caninos inferiores.

3. Decolado: Decolado mucoperióstico (espesor total),

deflexión total.

4. Exodoncia: de pza: 3.3, 3.5, 4.2, 4.4.

5. Preparación del lecho para los implantes:

A.- Secuencia de Fresado:

1.- Fresa lanza de 2.0 mm por 8mm de

(80)

72

2.- Fresa de 2.2 mm de diámetro por 13 mm de

longitud.

3.- Fresa de 2.5 mm de diámetro por 13 mm de

longitud.

4.- Fresa de 3.3 mm de diámetro por 13 mm

de longitud.

(81)

73 Figura 21 Pin para conseguir paralelismo en la secuencia de fresado.

6. Paralelismo de la preparación para los implantes:

(82)

74

7. Inserción de implantes dentales

A.- Colocación de Implantes:

Dos Implantes cónicos roscados con tratamiento

de superficie S.L.A. (Sandblasted, Large grit,

acid-etched), de conección antirotacional, hexagonal

interna, de la marca FIA, de 3.5 mm de diámetro

por 13 mm de longitud.

(83)

75

8. Implantes con los pilares de Transferencia.

Figura 24 Pilares de Transferencia para impresión de cubeta abierta.

9. Sutura y colocación de Pilares de Cicatrización

(84)

76

10. Paciente acudió después de 1 semana posterior a la

cirugía para el retiro de la sutura, posteriormente al

siguiente día se le tomó el registro de impresión para la

elaboración de la sobredentadura.

(85)

77

11. Al cabo de 2 días después de la toma de impresión y ya

confeccionada la barra, se posiciona sobre los implantes.

Y se une mediante un tornillo pasante a un torque de 25

N/cm.

Figura 27. Barra unida a los implantes por un tornillo pasante a un torque de 25 N/cm.

(86)

78

12. Se confeccionó una sobredentadura con una estructura en

la cual se encuentran los clips, el de color amarillo en la

zona anterior (mediana Fuerza de retención) y a los

extremos el color verde (mínima Fuerza de retención).

Figura 29. Se observa los clips de diferente color para determinada fuerza de

(87)

79

13. Colocación de Sobredentadura superior y sobredentadura

inferior retenida por una barra unida a dos implantes bajo

el concepto de carga temprana.

Figura 30. Prótesis Superior e inferior

14. Radiografía de Control

(88)

80 3.5. EVOLUCIÓN DEL CASO:

o Profundidad de sondaje: 2.5 mm no se aprecia sangrado.

Figura 32. Profundidad de sondaje.

o Al examen radiográfico presentó perdida de hueso

marginal

Figura 31. Radiografía de control se observa una pérdida ósea marginal

(89)

81 4. DISCUSIÓN

La introducción de la carga temprana fue un cambio trascendental en

la implantología oral, un factor importante para el éxito del tratamiento

es la estabilidad primaria del implante, un diseño de implantes cónicos

y la férulización de los mismos. Teniendo en cuenta estos aspectos, la

carga temprana en la mandíbula completamente edéntula mediante

una sobredentadura ha demostrado que es predecible en términos de

supervivencia del implante.

Para el caso clínico, los implantes colocados fueron de forma cónica

roscados, éstos fueron ferulizados mediante una barra Dolder, se

utilizó un diseño en el cual se incluían extensiones hacia distal de los

implantes, en una medida de 12mm como máximo , Nabeel Alsabeeha

y col, en su estudio compararon implantes cilíndricos versus de tipo

cónico roscados, usando una barra que incluía extensiones, como

resultado, la pérdida de hueso crestal fue más pronunciada en

implantes cilíndricos que alrededor de implantes de tipo cónicos (3). El

estudio de Alexander Heschl y col 2013. Demostró que la carga

(90)

82

ferulizados se asoció con un porcentaje de mayor de riesgo en el

implante (2).

El nivel óseo en el caso clínico fue alrededor de 1.5 mm posterior los

12 meses de la carga temprana. Albrektsson y colaboradores

definieron reducciones del nivel óseo de 1,5 mm (primer año) y 0,2

mm (segundo año) después de la colocación de implantes ferulizados

(91)

83 5. CONCLUSIONES

Primero: Para el caso clínico, el protocolo de carga

temprana en la zona anterior mandibular, para

sobredentadura tipo barra, representa un

tratamiento alternativo viable al protocolo de

carga convencional.

Segundo: El diseño de implantes roscados y cónicos mejora la retención mecánica y aumenta la capacidad de

soportar fuerzas compresivas, así también la zona

anterior mandibular es ideal para conseguir una

estabilidad primaria requisito para el protocolo de

carga temprana.

Tercero: La extensión hacia distal de la barra, no es un factor de riesgo en el protocolo de carga

(92)

84 6. RECOMENDACIONES

Primero: Evaluar a largo plazo la pérdida ósea marginal alrededor

de los implantes, clínica y radiográficamente.

Segundo: Realizar un estudio en pacientes Edéntulos totales,

rehabilitados bajo el protocolo de carga temprana y hacer

(93)

85 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Figura 01. Índice de Higiene de O´Leary
Figura 02. Periodontograma
Figura 03. Odontograma
Figura 04. Fotografía frontal
+7

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