Sensibilidad a la ansiedad, miedo al dolor y expectativas sobre el parto como predictores de dolor crónico postparto

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(1)PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES ESCUELA DE PSICOLOGÍA. Sensibilidad a la Ansiedad, Miedo al Dolor y Expectativas sobre el Parto como Predictores de Dolor Crónico Postparto JAVIERA ALEJANDRA RAMÍREZ SÁNCHEZ. Profesores Guía Lydia Gómez Pérez y Patricio Cumsille Eltit. Tesis presentada a la Escuela de Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile, como requisito para optar al grado académico de Magíster en Psicología de la Salud.. Diciembre, 2019 Santiago, Chile.

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(3) PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES ESCUELA DE PSICOLOGÍA. Sensibilidad a la Ansiedad, Miedo al Dolor y Expectativas sobre el Parto como Predictores de Dolor Crónico Postparto JAVIERA ALEJANDRA RAMÍREZ SÁNCHEZ. Profesores Guía Lydia Gómez Pérez y Patricio Cumsille Eltit. Tesis presentada a la Escuela de Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile, como requisito para optar al grado académico de Magíster en Psicología de la Salud. El trabajo fue financiado por el proyecto FONDECYT 1171727 “Predicting perinatal and postpartum pain, physical health symptoms, and depressive symptoms among Chilean women.". I.

(4) AGRADECIMIENTOS Agradezco a mis padres Alejandro y Jessica por apoyarme en mi decisión de continuar mi formación como psicóloga, por acompañarme y ser mi soporte durante este proceso. A mi hermano Agustín por su apoyo y compañía en la realización de este proyecto. Gracias también a mis profesores Lydia y Patricio por su guía y apoyo incondicional en cada etapa de la tesis. A Lydia por permitirme ser parte del proyecto, por su enorme compromiso y calidad humana. A Patricio por su permanente contención y por cada palabra de apoyo. Agradezco a todo el equipo FONDECYT por su colaboración en la realización de este proyecto, en especial a Catalina Esparza y Camila Román. A mis compañeras tesistas Mariela Bustamante, Ivelisse Huerta y Adriana Ortiz por su ayuda, compañía y contención. En especial agradezco a Daniela Valenzuela, también tesista del proyecto, amiga y coautora de esta investigación.. II.

(5) Índice Resumen………….………………………………………………………...…..……..1 Introducción………...……………………………………………………….….…….2 Resumen………...….……………………………………………………...….............5 Abstract...……………………………………………………………………………..6 Introducción…………………………………………………………………………..7 Metodología…………………………………………..……………………...……...11 Diseño……………………………………………………………...………..11 Participantes……………………………………………………………..…..11 Procedimiento……………………………………………………….……....15 Variables e instrumentos…………………………………….........................15 Análisis estadísticos…………………………………………………………18 Resultados………………………………………………………..……………….....18 Discusión………………………………………..…………………………………...23 Referencias……………………………...…………………………………………...28. III.

(6) Índice de tablas Tabla 1. Características de la muestra (n=377)......................……………….……….13 Tabla 2. Estadísticos descriptivos de las variables del estudio en la muestra general, muestra con y sin dolor crónico……………………………………………………..19 Tabla 3. Correlaciones de Spearman entre las variables del estudio………………..21. IV.

(7) Índice de figuras Figura 1. Modelo hipotetizado de acuerdo con los objetivos del estudio…….…......11 Figura 2. Análisis de senderos del modelo de estudio..………………....…………..23. V.

(8) Resumen El dolor crónico postparto es un problema de salud importante, sin embargo, escasos predictores de este problema de salud han sido identificados. Tanto la sensibilidad a la ansiedad como el miedo al dolor se han asociado con la presencia de distintos tipos de dolor crónico. No obstante, jamás se ha examinado su relación en el contexto perinatal. Por lo tanto, los objetivos de mi estudio fueron examinar si la sensibilidad a la ansiedad, el miedo al dolor y las expectativas sobre el parto predicen la presencia de dolor crónico y estudiar si estas relaciones se encuentran mediadas por la intensidad de dolor al mes postparto. 377 mujeres gestantes participaron de este estudio con tres tiempos de medición: entre las semanas 32 y 37 del embarazo (T1), al mes postparto (T2) y a los tres meses postparto (T3). Realicé un análisis de senderos para testear los objetivos propuestos, el modelo presentó un excelente ajuste a los datos. El tipo de parto predijo la presencia de dolor crónico, sin embargo, la sensibilidad a la ansiedad (T1), el miedo al dolor (T1) y las expectativas sobre el parto (T1) no estuvieron directamente relacionadas con la presencia de dolor crónico (T3). No obstante, estuvieron relacionadas indirectamente a través de la intensidad de dolor (T2). Estos hallazgos contribuyen a identificar población en riesgo de una peor recuperación postparto. Se discute sobre las implicancias prácticas de los resultados para el diseño de intervenciones preventivas.. 1.

(9) Introducción. El dolor crónico es una condición multifactorial que se manifiesta con síntomas físicos y psicológicos los cuales provocan múltiples consecuencias, tanto en quienes lo padecen como en el sistema de salud. El dolor crónico se define como aquel dolor que perdura por más del tiempo esperado de curación o que persiste más allá de tres meses (Bonica, 2010). Su prevalencia se estima en un 20% a nivel mundial (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen & Gallacher, 2006; Dahlhamer et al., 2018; Goldberg & Summer, 2011) y en un 32% en Chile (Bilbeny, et al., 2018). Debido a su relevancia, se han realizado diversas investigaciones identificando factores de riesgo para su desarrollo, dos factores psicológicos que destacan son la sensibilidad a la ansiedad y el miedo al dolor. Un escenario adecuado para examinar si estas variables psicosociales predicen el dolor crónico es el período perinatal, dado que en este período las mujeres experimentan diversos dolores agudos y se encuentran en riesgo de desarrollar dolor crónico. En este sentido, se estima que entre un 0.6% y un 22% de las embarazadas pueden desarrollarlo después del parto (Ray-Griffith, Wendel, Stowe & Magann, 2018). En Chile, se ha estimado una prevalencia de un 41% en mujeres después de tres meses del parto por cesárea (Elgueta & Pietrantoni, 2012). A la fecha no se ha encontrado un estudio que evalúe de manera integrada las variables de sensibilidad a la ansiedad, miedo al dolor y el desarrollo de dolor crónico. No obstante, si se ha encontrado evidencia parcial, pues se ha asociado la sensibilidad a la ansiedad con el dolor agudo postparto (Curzik & Jokic-Begic, 2011; Carvalho, Zheng, & Aiono-Le Tagaloa, 2014; Lang, Sorrell, Rodgers & Lebeck, 2006) y con el miedo al parto (Jokic-Begic et al., 2014; Spice et al., 2009), también el miedo al dolor ha predicho el desarrollo de dolor posterior al parto (Glowacka, et al.,2014), asimismo, se han relacionado las expectativas sobre el parto con el dolor agudo postparto (Pan et al., 2013; Carvalho et al., 2014). Además, la intensidad de dolor agudo ha predicho la presencia de dolor crónico postparto (Vermelis et al., 2010; Eisenach, et al., 2008;. 2.

(10) Elgueta & Pietrantoni, 2012). Sin embargo, jamás se ha examinado la capacidad predictiva de estas variables sobre la cronicidad del dolor en este contexto. Por lo anterior, los objetivos de mi investigación fueron examinar si la sensibilidad a la ansiedad, el miedo al dolor y las expectativas sobre el parto medidas durante la gestación predicen la presencia de dolor crónico tres meses después del parto y evaluar si la relación entre estos predictores y la presencia de dolor crónico está mediada por la intensidad de dolor al mes postparto. Hipoteticé que tanto la sensibilidad a la ansiedad, como el miedo al dolor y las expectativas sobre el parto estarían positiva y directamente relacionadas con la presencia de dolor crónico, e indirectamente a través de su relación con la intensidad del dolor al mes después del parto. Para cumplir con los objetivos del estudio, se recolectaron datos en 377 mujeres gestantes que completaron una batería de cuestionarios cuando se encontraban entre las semanas 32 y 37 del embarazo (T1), al mes postparto (T2) y a los tres meses postparto (T3). Las hipótesis fueron contrastadas a través de un análisis de senderos, el modelo propuesto presentó un excelente ajuste a los datos. A lo largo del escrito se pueden encontrar tablas que resumen los resultados de los análisis descriptivos, así también, figuras del modelo teórico propuesto y de los resultados obtenidos a partir del análisis de senderos. Estos hallazgos contribuyen a identificar población en mayor riesgo de una peor recuperación postparto. En este sentido, discuto sobre la evidencia previa y los hallazgos obtenidos, así como también, posibles explicaciones a los resultados. Finalmente, concluyo acerca de las implicancias prácticas de estos hallazgos para los contextos de salud. La tesis es presentada a la Escuela de Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile en formato artículo, siguiendo las normas de la International Journal of Clinical and Health Psychology.. 3.

(11) Sensibilidad a la Ansiedad, Miedo al Dolor y Expectativas sobre el Parto como Predictores de Dolor Crónico Postparto Anxiety Sensitivity, Fear of Pain and Expectations about Delivery as Predictors of Postpartum Chronic Pain Javiera Ramírez-Sánchez, Patricio Cumsille-Eltit, Daniela Valenzuela-Lagos & Lydia Gómez-Pérez Pontificia Universidad Católica de Chile Corresponding author's contact information: Lydia Gómez Pérez, [email protected]; [email protected]. Phone: +56 223544850. Escuela de Psicología. Facultad de Ciencias Sociales, Pontificia Universidad. Católica de Chile, Campus San Joaquín. Avda. Vicuña Mackenna 4860, Macul, RM, Santiago, Chile. Collate acknowledgements: we want to thank to all the women that participated in the present research as well as the reviewer of the paper for their time and insights. We also want to thanks to the research assistants Camila Román, Catalina Esparza Benavente, Marcela Cortéz, Milagros Bussio, Laura Rodríguez, Débora Martellanz, Mariela Bustamante, Javiera Ramírez, Daniela Valenzuela, Ivelisse Huerta, Colomba Prado, and Daniella Gallardo who contributed to the data collection.. 4.

(12) Sensibilidad a la Ansiedad, Miedo al Dolor y Expectativas sobre el Parto como Predictores de Dolor Crónico Postparto Resumen Antecedentes/Objetivo: Tanto la sensibilidad a la ansiedad como el miedo al dolor se han asociado con la presencia de distintos tipos de dolor crónico. Sin embargo, escasos estudios han identificado predictores de dolor crónico postparto, aun cuando entre un 0.6% y un 22% de las mujeres lo desarrollan. Por tanto, nuestros objetivos fueron (1) examinar si la sensibilidad a la ansiedad, el miedo al dolor y las expectativas sobre el parto medidas durante la gestación predicen la presencia de dolor crónico y (2) estudiar si la relación entre estos predictores y la presencia de dolor crónico está mediada por la intensidad de dolor al mes postparto. Método: 377 mujeres gestantes completaron una batería de cuestionarios cuando se encontraban entre las semanas 32 y 37 del embarazo (T1), al mes postparto (T2) y a los tres meses postparto (T3). Resultados: El modelo hipotetizado fue evaluado a través de un análisis de senderos, el que presentó un excelente ajuste a los datos (ꭓ2 (5) = 0.85; CFI=1.00; TLI=1.05; RMSEA=.00 y SRMR=.00). El tipo de parto predijo de manera directa la presencia de dolor crónico. Los resultados apoyaron parcialmente nuestras hipótesis ya que la sensibilidad a la ansiedad, el miedo al dolor y las expectativas sobre el parto medidas en el T1 no se asociaron directamente con el dolor crónico en el T3, pero si indirectamente a través de la intensidad del dolor medida en el T2. Conclusiones: Nuestros hallazgos contribuyen a identificar población en mayor riesgo de desarrollar dolor crónico. Se discute sobre la utilidad de evaluar las variables predictoras en los controles médicos como una manera anticipar el desarrollo de dolor crónico en las madres. Palabras Clave Sensibilidad a la ansiedad; miedo al dolor; expectativas sobre el parto; dolor postparto; dolor crónico; estudio longitudinal. 5.

(13) Abstract Background/Objective: Both anxiety sensitivity and fear of pain have been associated with the presence of different types of chronic pain. Although between 0.6 and 22% of women develop chronic postpartum pain, few studies have identified predictors of this condition. Therefore, our objectives were to examine (1) whether anxiety sensitivity, fear of pain, and expectations about delivery measured during pregnancy predict the presence of chronic pain and (2) whether the relationship between these predictors and the presence of chronic pain is mediated by the intensity of pain at the postpartum month. Method: 377 pregnant women completed a battery of questionnaires when they were between weeks 32 and 37 of pregnancy (T1), one month after delivery (T2) and three months after delivery (T3). Results: We conducted a path analysis. The model presented an excellent fit to the data (ꭓ2 (5) = 0.85; CFI = 1.00; TLI = 1.05; RMSEA = .00 and SRMR = .00). The type of delivery predicted directly the presence of chronic pain. Our hypotheses were partially supported as anxiety sensitivity, fear of pain and expectations about childbirth measured at T1 were not directly related to the presence of chronic pain at T3 but were indirectly related to chronic pain through pain intensity measured at T2. Conclusions: Our findings contribute to identify a population at higher risk of developing chronic pain. The usefulness of evaluating these variables in medical controls as predictors of patient prognosis is discussed. Key Words Anxiety sensitivity; fear of pain; expectations about childbirth; postpartum pain; chronic pain; longitudinal study.. 6.

(14) Sensibilidad a la Ansiedad, Miedo al Dolor y expectativas sobre el parto como Predictores de Dolor Crónico Postparto El dolor corresponde a una experiencia somática que refleja la aprehensión de una persona a la amenaza a su integridad corporal o existencial (Cohen, Quintner & van Rysewyk, 2018). Mientras que el dolor crónico se define como aquel que perdura por más del tiempo esperado de curación (Bonica, 2010) o que persiste más allá de tres meses, y por tanto carece de su función de advertencia fisiológica (Treede, et al., 2015). Su prevalencia se estima en un 20% a nivel mundial (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen & Gallacher, 2006; Dahlhamer et al., 2018; Goldberg & Summer, 2011) y en un 32% en Chile (Bilbeny, et al., 2018). Es un componente de muchas enfermedades crónicas y emerge como un problema de salud en sí mismo, con importantes consecuencias negativas para quienes lo padecen, sus familias y la sociedad en general (Dahlhamer et al., 2018). De hecho, el costo anual debido al dolor crónico musculoesquelético en Chile se estima en $1387 millones de dólares, lo que equivale al 0.42% del PIB nacional (Vargas, et al., 2018). Debido a la relevancia de este problema de salud, se han realizado diversas investigaciones identificando factores de riesgo para su desarrollo, dos factores psicológicos que destacan son la sensibilidad a la ansiedad y el miedo al dolor. El primero, corresponde al miedo a las sensaciones relacionadas a la ansiedad, que surge de la creencia de que esas sensaciones tendrán consecuencias somáticas, psicológicas o sociales perjudiciales (Reiss, Peterson, Gursky & McNally, 1986). Estudios experimentales han confirmado su papel como predictor de respuestas al dolor (Keogh & Birkby, 1999; Keogh & Cochran, 2002; Schmidt & Cook, 1999). Además, su asociación con el dolor crónico se ha evaluado en poblaciones diversas (Álvarez & Esteve, 2009; Asmundson & Norton, 1995; Norton & Asmundson, 2004; Martin, McGrath, Brown & Katz, 2007). Por su parte, el miedo al dolor corresponde a una reacción emocional negativa altamente específica al dolor, pudiendo incluir miedo al movimiento, a las actividades diarias o al trabajo (Turk & Wilson, 2010). Numerosas investigaciones respaldan su relación con la intensidad del dolor y el dolor crónico en diferentes poblaciones (Leeuw et al., 2007; Martinez-Calderon, Flores-Cortes, Morales-Asencio & Luque-Suarez, 2019). 7.

(15) A nivel teórico, ambos constructos se han relacionado a través del Modelo de Expectativa de Reiss (1991) donde se propone que la sensibilidad a la ansiedad es un temor fundamental que contribuye a la exacerbación de temores comunes, por ejemplo, el miedo al dolor (Asmundson & Norton, 1995). Asimismo, destaca el Modelo Miedo-Evitación del Dolor (Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren & van Eek, 1995) donde se propone que la interpretación del dolor puede tomar dos caminos: la confrontación, que conduce a la reducción del dolor y la evitación, que conlleva a su mantenimiento. o. exacerbación. (Vlaeyen. &. Linton,. 2000).. Desarrollos. contemporáneos han propuesto que la sensibilidad a la ansiedad representa una predisposición a responder con miedo a situaciones que provocan ansiedad, por ejemplo, el dolor, lo que conlleva a un aumento de los comportamientos de escape y evitación y la subsecuente cronificación del dolor (Norton & Asmundson, 2003; Stewart & Asmundson, 2006). A nivel empírico, la sensibilidad a la ansiedad ha predicho el miedo al dolor en población con dolor crónico (Asmundson & Norton, 1995; Martin et al., 2007; Zvolensky, et al., 2001). Un escenario adecuado para examinar si estas variables psicosociales predicen el dolor crónico es el período perinatal, dado que en este período las mujeres experimentan diversos dolores agudos y están en riesgo de desarrollar dolor crónico. De hecho, su prevalencia se estima entre un 0.6% y un 22% dependiendo del tipo de dolor y del tipo de parto (Ray-Griffith et al, 2018). En Chile, sólo un estudio ha reportado la prevalencia de dolor crónico postparto estimándose en un 41% para mujeres cesarizadas a tres meses después del parto (Elgueta & Pietrantoni, 2012). Estos datos son relevantes si se considera que un 40% de las embarazadas chilenas se someten a este procedimiento en el sistema de salud público y un 60% en el privado (Gibbons et al., 2012); tasas mucho mayores al 10% recomendado por la Organización Mundial para la Salud (OMS, 2015). En el contexto perinatal, no se ha examinado la relación entre sensibilidad a la ansiedad, miedo al dolor y el desarrollo de dolor crónico. No obstante, dos estudios han encontrado que mayores niveles de sensibilidad a la ansiedad y estar esperando un primer hijo se relacionan con el miedo al parto (Jokic-Begic, Zigic & Nakic, 2014; Spice et al., 2009). También, en tres estudios se ha examinado la relación entre la 8.

(16) sensibilidad a la ansiedad y el dolor de parto, encontrando una asociación significativa entre ambas variables en distintos momentos de medición. Primero, con el dolor de parto esperado durante los últimos controles prenatales (Curzik & Jokic-Begic, 2011). Segundo, con el dolor experimentado durante el trabajo de parto (Carvalho et al., 2014; Curzik & Jokic-Begic, 2011) e inmediatamente después del nacimiento (Curzik & Jokic-Begic, 2011). Tercero, con el dolor recordado poco después del parto (Lang et al., 2006) y un mes postparto (Curzik & Jokic-Begic, 2011). Asimismo, en un estudio se ha encontrado una asociación entre el miedo al dolor durante el embarazo y la intensidad de dolor genito pélvico a los 3 meses después del parto (Glowacka, et al., 2014). Por otro lado, destacan las expectativas que la mujer tiene sobre el parto como una variable relevante en este contexto ya que se han relacionado con el dolor asociado al parto. En un estudio, la ansiedad anticipada respecto a la cesárea, la expectativa de dolor postquirúrgico y la expectativa de uso de analgesia, evaluada a través de tres preguntas simples, contribuyeron a predecir la intensidad del dolor evocado 24 horas después de la cesárea (Pan et al., 2013). En la misma línea, la expectativa de requerimiento de analgesia y la ansiedad respecto al trabajo de parto contribuyeron a la predicción del tiempo que la mujer demoró en solicitar analgesia durante el trabajo de parto. Además, la ansiedad acerca del parto contribuyó a la predicción del dolor de parto y el uso de anestesia epidural (Carvalho et al., 2014). No obstante, estos estudios presentan ciertas limitaciones, algunos de ellos poseen muestras pequeñas (por ejemplo, Carvalho et al., 2014; Curzik & Jokic-Begic, 2011; Lang et al., 2006; Spice et al., 2009) lo que compromete la potencia de las relaciones encontradas. Además, en los estudios longitudinales, el tiempo transcurrido entre mediciones no es suficiente para evaluar la cronicidad del dolor (Curzik & JokicBegic, 2011; Lang et al., 2006). También, algunos estudios incluyen sólo a mujeres con cesárea (Pan et al., 2013) o parto vaginal (Carvalho et al., 2014) lo que no permite generalizar estos datos a población general de embarazadas ni explorar el efecto diferenciado de los predictores sobre el tipo de parto. En este sentido, nuestro estudio es relevante pues el desarrollo de dolor crónico después del parto es un problema de salud que afecta a un porcentaje considerable de mujeres. Por lo que es necesario 9.

(17) esclarecer su relación con posibles predictores que han demostrado ser importantes en otras poblaciones. Ahora, la relación entre las variables de sensibilidad a la ansiedad, miedo al dolor y expectativas sobre el parto con la presencia de dolor crónico podría explicarse mediante mecanismos cognitivos subyacentes asociados a la experiencia de dolor. De esta manera, niveles más altos en estas variables interferirían en procesos interpretativos negativos sobre las sensaciones corporales asociadas al dolor, y en este sentido, predispondrían a una percepción de mayor intensidad de dolor (Keogh & Cochrane, 2002; Turk & Wilson, 2010). Bajo este mecanismo, podría situarse la intensidad de dolor agudo percibido como un factor mediador para la persistencia del dolor postparto a lo largo del tiempo, noción que es apoyada por estudios que hablan sobre la alta capacidad predictiva de la intensidad de dolor sobre el dolor crónico postparto (Vermelis, Wassen, Fiddelers, Nijhuis & Marcus, 2010; Eisenach, et al., 2008; Elgueta & Pietrantoni, 2012). Con lo anterior, los objetivos de nuestra investigación fueron: (1) examinar si la sensibilidad a la ansiedad, el miedo al dolor y las expectativas sobre el parto medidas durante la gestación, predicen la presencia de dolor crónico tres meses después del parto y (2) evaluar si la relación entre estos predictores y la presencia de dolor crónico está mediada por la intensidad de dolor al mes postparto. Hipotetizamos que, tanto la sensibilidad a la ansiedad, como el miedo al dolor y las expectativas sobre el parto estarán directamente relacionadas con la presencia de dolor crónico e indirectamente a través de su relación con la intensidad del dolor al mes después del parto. También esperamos encontrar una relación directa entre la intensidad de dolor al mes del parto y la presencia de dolor crónico tres meses postparto como se puede observar en la Figura 1.. 10.

(18) Figura 1. Modelo hipotetizado de acuerdo con los objetivos del estudio.. Método Diseño Este estudio se insertó en el Proyecto FONDECYT: “Prediciendo el dolor perinatal, los síntomas físicos y los síntomas depresivos en mujeres chilenas”. Las participantes fueron evaluadas en tres tiempos de medición: durante las semanas 32-37 de embarazo (T1), un mes después del parto (T2) y tres meses después del parto (T3). En el T1 se completó la versión española del Índice de Sensibilidad a la Ansiedad (Sandin, Chorot & McNally, 1996) y la escala Tampa para Kinesiofobia (Gómez-Pérez, LópezMartínez & Ruiz-Párraga, 2011), así también, se evaluaron las expectativas sobre el parto mediante preguntas utilizadas en estudios previos (Carvalho et al., 2014; Pan et al., 2013). En el T2 se evaluó la intensidad de dolor postparto mediante el índice compuesto de intensidad de dolor (Jensen, Turner, Romano & Fisher, 1999) y en el T3 la presencia de dolor crónico postparto. Participantes 377 mujeres gestantes participaron de este estudio de carácter longitudinal prospectivo (edad, 𝑥̅ = 31; DE = 5.3; rango = 19-43). Las mujeres se atendían en alguno de los cuatro centros médicos de la Red de Salud UC Christus de Santiago de Chile.. 11.

(19) Consideramos los siguientes criterios de inclusión: mujeres de 18 años o más, que hablaran el idioma español y se encontraran entre las semanas 32 a 37 de gestación. Excluimos aquellas participantes con dolor crónico previo al embarazo, también mujeres con pronóstico de inviabilidad fetal y el caso de una participante que falleció su bebé durante el transcurso del estudio. Las características sociodemográficas, antecedentes sobre el embarazo y antecedentes de salud de la muestra se resumen en la Tabla 1.. 12.

(20) Tabla 1 Características de la muestra (n=377). N. %. Con pareja. 357. 94.7. Sin pareja. 20. 5.3. Escolar. 43. 11.4. Técnicos. 77. 24.5. Universitarios. 213. 56.6. Postgrado. 43. 11.4. Bajo (< 800.000 CLP). 62. 16.4. Medio (800.000-1.700.000 CLP). 196. 52.0. Alto (>1.700.001 CLP). 119. 31.6. Primípara. 193. 51.2. Multípara. 184. 48.8. Vaginal. 204. 54.1. Cesárea. 173. 45.9. Pareja. Nivel Educacional. Nivel Socioeconómico (CLP/mes). Paridad. Tipo de parto. 13.

(21) Intención de embarazo Embarazo no planificado. 176. 47.1. Embarazo planificado. 198. 52.9. Preferiría no estar embarazada. 30. 8.2. Depresión mayor. 107. 28.6. Otro trastorno psicológico. 79. 21.0. Presencia de dolor crónico. 153. 40.6. Ausencia de dolor crónico. 224. 59.4. Antecedentes de trastornos psicológicos. Dolor crónico tres meses postparto. 14.

(22) Procedimiento En relación con el reclutamiento, asistentes de investigación instalaron afiches y folletos en las salas de espera de los servicios de ginecología y obstetricia de los centros médicos. También, las asistentes de investigación (psicólogas capacitadas) se acercaron directamente a posibles participantes mientras esperaban ser atendidas por sus médicos. Además, se contó con la colaboración de profesionales de la salud en la difusión de información sobre el estudio. Aquellas mujeres que aceptaron participar completaron una batería de cuestionarios mediante una entrevista cara a cara o telefónica de acuerdo con las preferencias de cada participante. Al finalizar esta entrevista, se le pidió a la participante que notificara a través de un mensaje de texto cuando su bebé naciera. Luego, se realizó una evaluación telefónica más breve un mes y tres meses después del parto. Las participantes recibieron una tarjeta de regalo de 10.000 CLP luego de la primera evaluación y una tarjeta de regalo de 5.000 CLP luego de cada seguimiento telefónico. La participación fue completamente voluntaria y el protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Variables e instrumentos Variables Sociodemográficas y del Embarazo Las participantes proporcionaron las siguientes variables demográficas: edad, pareja, nivel educacional y nivel socioeconómico (rango de ingresos promedio del hogar, bajo= menos de 800.000 CLP, medio= desde 800.001 CLP a 1.700.000, alto= más de 1.700.001). Además de información sobre el embarazo: tipo de parto (vaginal= 0, cesárea= 1); paridad (primípara= 0, multípara= 1); si el embarazo fue planificado (no= 0, sí= 1); si la participante preferiría no estar embarazada (no= 0, sí= 1) y antecedentes de trastornos psicológicos (depresión mayor u otro trastorno). Índice de Sensibilidad a la Ansiedad La versión española del Índice de Sensibilidad a la Ansiedad (ASI, por sus siglas en inglés) se utilizó para medir la sensibilidad a la ansiedad (Sandin, Chorot & McNally, 1996). Consiste en una medida de autoreporte de 16 ítems con cinco categorías de 15.

(23) respuesta, con extremos "nada de acuerdo" (1) y " totalmente de acuerdo" (5). El rango de puntajes posibles del ASI va de 16 a 80 puntos, representando mínima y máxima sensibilidad a la ansiedad, respectivamente. La versión española de esta escala ha demostrado tener propiedades psicométricas adecuadas, destaca una excelente consistencia interna en muestras clínicas (α=.91) y no clínicas (α=.84), junto con una adecuada validez (Sandin, Chorot & McNally, 1996; Sandin, Valiente, Chorot & Santed, 2005). En el presente estudio, la confiabilidad de este instrumento fue estimada mediante el alfa de Cronbach en α=.87. El ASI fue evaluado entre la semana 32 y 37 de embarazo (T1). Escala Tampa para Kinesiofobia Para evaluar el miedo al dolor se aplicó la Escala Tampa para Kinesiofobia (TSK, por sus siglas en inglés) adaptada al español (Gómez-Pérez, López-Martínez & RuizPárraga, 2011). La escala posee 11 ítems acerca de lo que la persona piensa y siente cuando tiene dolor. Cada ítem se puntúa de uno a cuatro, donde uno significa “totalmente en desacuerdo” y cuatro “totalmente de acuerdo”. Para este estudio ha sido excluido el ítem tres “Mi accidente ha puesto mi cuerpo en riesgo por el resto de mi vida” puesto que su aplicación no correspondía para población de embarazadas. Los análisis fueron diferenciados para los dos factores de la escala: evitación de actividades y daño. El puntaje mínimo para la subescala evitación de actividades es siete y el máximo 28. Mientras que el puntaje mínimo para la subescala daño es tres y el máximo 12. Estudios anteriores han reportado una consistencia interna adecuada en muestras clínicas para esta escala adaptada al español (α=.79), además de una buena validez (Gómez-Pérez, López-Martínez & Ruiz-Párraga, 2011), en el presente estudio, la confiabilidad de este instrumento fue estimada mediante el alfa de Cronbach en α=.74 para la subescala evitación de actividades y en α=.87 para la subescala daño. La variable fue evaluada entre la semana 32 y 37 de embarazo (T1). Expectativas sobre el Parto Las expectativas sobre el parto fueron evaluadas mediante cuatro escalas de calificación numérica que oscilaban entre cero (nada) y diez (máximo posible). Las preguntas utilizadas fueron: “¿Cómo de nerviosa te sientes sobre el parto/cesárea?” 16.

(24) “¿Cuánto dolor piensas que sentirás durante el procedimiento?” “¿Cuánto miedo tienes de sentir dolor durante el parto o a consecuencia de la cesárea?” “¿Cuánta medicación crees que necesitarías durante el parto/después de la cesárea?”. En estudios previos, preguntas similares han demostrado predecir resultados relacionados al dolor de parto (Carvalho et al., 2014; Pan et al., 2013). Realizamos un análisis factorial exploratorio antes de utilizar estas preguntas, los resultados indicaron que el índice posee una estructura unifactorial. Por lo tanto, para los análisis del estudio se utilizó la sumatoria de las cuatro preguntas como un puntaje único. El puntaje mínimo para el índice es cero y el puntaje máximo es 40. La confiabilidad de este índice fue estimada mediante el coeficiente alfa de Cronbach en α=.75. La variable se encuentra medida entre la semana 32 y 37 de embarazo (T1). Índice Compuesto de Intensidad de Dolor Para evaluar la intensidad de dolor postparto se utilizó el Índice Compuesto de Intensidad de Dolor (CPIM, por sus siglas en inglés; Jensen, et al., 1999). Se les indicó a las participantes que reportaran el dolor más leve, el peor dolor y el dolor promedio durante la semana anterior, además de su dolor actual mediante una escala de cero (nada de dolor) a diez (extremadamente doloroso). Siguiendo la recomendación de Jensen y sus colegas (1999), las escalas fueron promediadas para obtener una medición más estable de la intensidad de dolor, mayores puntajes en esta escala indican mayor intensidad de dolor. El puntaje mínimo para este índice es de cero y el máximo es de 10. La confiabilidad del instrumento para este estudio fue estimada mediante el coeficiente alfa de Cronbach en α=.9. La variable fue evaluada al mes después del parto (T2). Presencia de Dolor Crónico Para medir la presencia de dolor crónico, se les preguntó a las participantes si tenían algún dolor en la última semana y cuánto tiempo llevaban con ese dolor. Consideramos como presencia de dolor crónico la mención de al menos una zona de dolor corporal presente mínimo por 90 días (0=ausencia de dolor crónico, 1=presencia de dolor crónico). Esta variable está medida al tercer mes después del parto (T3).. 17.

(25) Análisis estadísticos Con el objetivo de establecer las relaciones entre las variables del estudio, calculamos sus correlaciones bivariadas, un coeficiente de correlación de ±.1 representa un efecto pequeño, ±.3 un efecto mediano y ±.5 un efecto grande (Field, Miles & Field, 2012). Utilizamos un nivel de significancia de p <.05. Luego, con el objetivo de testear el modelo hipotetizado, realizamos un análisis de senderos. Las variables predictoras fueron sensibilidad a la ansiedad (T1), miedo al dolor (T1) y expectativas sobre el parto (T1), la variable mediadora fue intensidad del dolor postparto (T2), y la variable dependiente fue la presencia de dolor crónico (T3). Se controlaron los efectos del nivel socioeconómico, tipo de parto y si la mujer era primípara o multípara. Especificamos el modelo usando la librería Lavaan (Rosseel, 2012) en el programa RStudio (R Core Team, 2019) y utilizamos el método de estimación de mínimos cuadrados ponderados (estimator="wlsmv"). 377 casos fueron utilizados para el análisis. El ajuste del modelo a los datos fue evaluado usando el chi-cuadrado (χ2), el índice de Tucker-Lewis (TLI), el error cuadrático medio de aproximación (RMSEA), el índice de ajuste comparativo (CFI), y el residuo estandarizado cuadrático medio (SRMR). Resultados En cuanto a los estadísticos descriptivos, en la Tabla 2 se presenta la media y el rango de cada una de las variables del modelo de estudio para la población general, para la población con y sin dolor crónico. Destacan puntajes ligeramente mayores en la población con dolor crónico para las variables de sensibilidad a la ansiedad y expectativas sobre el parto y también un punto más de intensidad de dolor al mes postparto. Llama la atención que ambas subescalas de miedo al dolor tienen puntajes ligeramente mayores en población que no desarrolló dolor crónico a los tres meses postparto.. 18.

(26) Tabla 2 Estadísticos descriptivos de las variables del estudio en la muestra general, muestra con y sin dolor crónico Muestra Muestra general (n=377). Variables. Media. Sensibilidad a la ansiedad (mín.16máx.80). 32. Miedo al dolor - evitación de actividades (mín.7max.28). Muestra con dolor crónico (n=153). Muestra sin dolor crónico (n=224). DE Rango Media DE Rango Media. DE Rango. 10.5 16-69 32.9. 9.9. 17-67 31.5. 10.8 16-69. 16.9. 3.5. 7-27. 16.6. 3.7. 7-27. 17.1. 3.4. 7-27. Miedo al dolor - daño (mín.3máx.12). 5.9. 1.9. 3-12. 5.8. 1.9. 3-12. 6.0. 1.8. 3-11. Expectativas sobre el parto (mín.0máx.40). 23.7. 8.2. 2-40. 25.0. 7.8. 2-40. 22.8. 8.4. 4-40. Intensidad de dolor al mes (mín.0máx.10). 2.1. 1.9. 0-8. 2.7. 2.0. 0-8. 1.7. 1.8. 0-7.8. 19.

(27) Las correlaciones entre las variables del estudio se resumen en la Tabla 3. Destacan correlaciones bajas y moderadas entre las variables predictoras (T1). Respecto de las asociaciones entre los predictores y las variables relacionadas al dolor, resaltan correlaciones bajas entre la sensibilidad a la ansiedad (T1) y la intensidad de dolor al mes (T2) (r= .18; p <.001) y entre las expectativas sobre el parto (T1) y la intensidad de dolor al mes (T2) (r= .21; p <.001). De las variables predictoras, solo la sensibilidad a la ansiedad (T1) y las expectativas sobre el parto (T1) se asociaron con la presencia de dolor crónico (T3) (r= .10; p <.05; r= .12; p <.05). Por otro lado, llama la atención la baja correlación entre la intensidad de dolor al mes (T2) y la presencia de dolor crónico a los tres meses (T3) (r= .26; p <.001), asimismo, destaca que el tipo de parto se asoció con el dolor crónico (T3) (r= .18; p <.001) y no con la intensidad de dolor al mes postparto (T2).. 20.

(28) Tabla 3 Correlaciones de Spearman entre las variables del estudio 1. 1. Tipo parto. 2. Sensibilidad a la. 2.. 3.. 4.. 5.. 6.. 7.. 1. .05. 1. .07. .33**. 4. Miedo al dolor – daño. -.04. .31** .50**. 5. Expectativas sobre el. .13*. .35** .26** .16**. .02. .18**. -.02. .01. .21**. 1. .18**. .10*. -.07. -.08. .12*. .26**. ansiedad 3. Miedo al dolor –. 1. evitación de actividades 1. 1. parto 6. Intensidad de dolor al mes postparto 7. Dolor crónico. Nota: *p <.05. ** p <.001.. 21. 1.

(29) Los resultados del análisis de senderos se presentan de manera gráfica en la Figura 2. El modelo presentó un excelente ajuste a los datos (ꭓ2 (5) = 0.85; CFI=1.00; TLI=1.05; RMSEA=.00 y SRMR=.00). En cuanto a las variables control, solo el tipo de parto tuvo un efecto sobre el dolor crónico (β= .17 p<.01). Los odds de tener dolor crónico fueron 1.6 veces mayores para el parto por cesárea que para el parto vaginal. Respecto de las variables prenatales, la sensibilidad a la ansiedad (T1), el miedo al dolor (T1) y las expectativas sobre el parto (T1), predijeron la intensidad de dolor al mes postparto (T2), explicando, en su conjunto un 5,6% de su varianza. Por otro lado, no se encontró apoyo para las hipótesis que planteaban la asociación directa entre sensibilidad a la ansiedad (T1), miedo al dolor (T1) y expectativas sobre el parto (T1) con el dolor crónico (T3). Sin embargo, los tres predictores se asociaron indirectamente con el dolor crónico (T3) a través de la intensidad del dolor (T1). Primero, el efecto indirecto de la sensibilidad a la ansiedad sobre el dolor crónico fue significativo (β= .05, p<.01). Por cada unidad de aumento en el índice de sensibilidad a la ansiedad, los odds de presentar dolor crónico aumentaron 1.005 veces. Segundo, la subescala de evitación de actividades de la TSK mostró un efecto indirecto e inverso sobre la presencia de dolor crónico (β= -.04, p<.01). Por cada unidad en la subescala, los odds de tener dolor crónico disminuyeron en 0.988. Tercero, las expectativas sobre el parto tuvieron un efecto indirecto estadísticamente significativo sobre el dolor crónico (β= .05 p<.01). Por cada aumento en una unidad del índice de expectativas sobre el parto, los odds de tener dolor crónico aumentaron en 1.007. Finalmente, el efecto directo de la intensidad de dolor sobre la presencia de dolor crónico fue estadísticamente significativo (β= .27, p<.001). Por cada unidad de aumento en la intensidad de dolor, los odds de experimentar dolor crónico fueron 1.7 veces mayores.. 22.

(30) Figura 2. Análisis de senderos del modelo de estudio. Las líneas continuas representan senderos que resultaron significativos. Los números sobre las líneas representan los coeficientes beta de cada sendero. Entre paréntesis se señala el odds ratio (OR) para cada sendero. Las líneas punteadas representan senderos hipotetizados que no fueron significativos. N=377. * p <.05, ** p <.01, *** p <.001.. Discusión Nuestro objetivo fue examinar si la sensibilidad a la ansiedad, el miedo al dolor y las expectativas sobre el parto, medidas durante la gestación, predicen la presencia de dolor crónico y estudiar el rol mediador de la intensidad de dolor en esta relación. Los análisis fueron controlados por el nivel socioeconómico, si la mujer es nulípara o multípara y el tipo de parto. Los resultados indican que el tipo de parto fue la única covariable que tuvo un efecto sobre la presencia de dolor crónico. No se encontró apoyo para las hipótesis que planteaban relaciones directas entre los predictores evaluados antes del parto y la presencia de dolor crónico a los tres meses del parto. No obstante, en apoyo a las hipótesis, sí se encontraron efectos indirectos de los tres predictores sobre la presencia de dolor crónico a través de la intensidad de dolor. Finalmente, la intensidad del dolor al mes del parto se asoció directamente con la presencia de dolor crónico a tres meses después del mismo. 23.

(31) Nuestros resultados sugieren que la sensibilidad a la ansiedad tiene un efecto indirecto sobre el dolor crónico. Estos hallazgos son consistentes con evidencia previa, donde se ha demostrado que la sensibilidad a la ansiedad se relaciona con la experiencia de dolor de parto (Curzik & Jokic-Begic, 2011; Carvalho et al., 2014; Lang et al., 2006), sin embargo, es primera vez que se examina esta relación en el contexto de dolor crónico postparto. Estos resultados podrían explicarse porque mayores niveles de sensibilidad a la ansiedad conllevan una interpretación negativa de las sensaciones corporales relacionadas al dolor (Keogh & Cochrane, 2002), lo que impacta en la intensidad de dolor agudo percibida, y a través de ella, podría contribuir al desarrollo de dolor crónico. También, podrían interpretarse a través del modelo miedo evitación al dolor, pues la sensibilidad a la ansiedad podría predisponer a responder con miedo al dolor, lo que conllevaría a un aumento de los comportamientos de escape y evitación, y posteriormente a la cronificación del dolor (Norton & Asmundson, 2003; Stewart & Asmundson, 2006). No obstante, la evitación de actividades debido al miedo al dolor tuvo un efecto inverso sobre la presencia de dolor crónico, lo que es interesante pues los resultados en población con dolor crónico producto de una lesión apuntan hacia una relación directa entre el miedo al dolor y la intensidad de dolor (Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren & van Eekc, 1995; Cook, Brawer & Vowles, 2006). Entonces, en lugar de ser un factor de riesgo para el desarrollo de dolor crónico, esta conducta podría ser postulada como un factor protector durante las últimas semanas de gestación. Noción que es apoyada por la creencia popular de que la actividad física plantea riesgos tanto para la mujer embarazada como para el bebé (Marshall, Bland & Melton, 2013). Por otro lado, cabe destacar la relevancia del momento en el que se mide esta variable, pues puede que se obtengan resultados distintos si se mide en otro trimestre del embarazo o en el postparto, periodos donde las actividades de las mujeres son diferentes. Por otra parte, las expectativas sobre el parto se construyeron como un índice con cuatro preguntas acerca de la ansiedad, el dolor esperado, la cantidad de analgésicos esperada y el miedo al dolor de parto. Las tres primeras preguntas han sido utilizadas en estudios previos, demostrando que contribuyen a la predicción de diversas medidas de dolor de parto, por ejemplo, uso de analgesia y la intensidad de dolor agudo (Pan, 24.

(32) et al., 2013; Carvalho, et al., 2014). Nuestro estudio expande este conocimiento al testear por primera vez su relación con la presencia de dolor crónico al tercer mes postparto. Estos hallazgos presentan una gran utilidad clínica, pues la aplicación del índice de expectativas sobre el parto es corta, sencilla y puede ser aplicada por el personal de salud. Es importante destacar que, si bien la evidencia previa no es concluyente, nuestro estudio apoya la relación entre el tipo de parto y la presencia de dolor crónico a tres meses después del parto. Por un lado, no se han encontrado diferencias significativas entre el tipo de parto y el dolor persistente a los dos meses postparto (Eisenach et al., 2008), tampoco con la presencia e intensidad de dolor dos años después del parto (Hannah et al., 2004). Por otra parte, el parto por cesárea se ha asociado a mayor riesgo de dolor no genitopélvico a dos semanas después del parto (Munro et al., 2017), así también, con mayor riesgo de dolor persistente al año después del parto (Kainu, Sarvela, Tiippana, Halmesmäki & Korttila, 2010; Kainu, Halmesmäki, Korttila & Sarvela, 2016). Probablemente las diferencias entre parto vaginal y parto por cesárea se deban al trauma tisular durante la cirugía y la inflamación asociada, los cuales representan una causa común de dolor crónico en otras poblaciones postquirúrgicas (Reddi, 2016). Estos hallazgos representan un llamado de atención frente a las altas tasas de parto por cesárea en el país, un 40% en el sistema público y 60% en el sistema privado (Gibbons et al., 2012). Tasas que se alejan bastante del 10% recomendado por la OMS (OMS, 2015). De hecho, según esta organización, las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal, de hecho, pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas (OMS, 2015). Ahora, en relación con la intensidad de dolor postparto, se ha encontrado que una alta intensidad de dolor el día después del parto aumenta el riesgo de padecer dolor persistente ocho semanas después del mismo (Eisenach, et al., 2008). También, se ha asociado a la presencia de dolor crónico postparto en embarazadas chilenas (Elgueta & Pietrantoni, 2012). Nuestro estudio aporta a esta discusión, pues sugiere que la intensidad de dolor sigue siendo relevante para la predicción de la presencia de dolor 25.

(33) crónico aun a un mes después del parto. Esto tiene implicancias clínicas pues señala que es necesario atender de manera oportuna al manejo del dolor de mujeres que han parido incluso al mes postparto. Nuestro estudio posee algunas limitaciones, primero, uno de los criterios de exclusión del estudio fue padecer dolor crónico, sin embargo, algunas de las participantes reportaron padecer un dolor de más de 90 días en el primer o segundo seguimiento. Suponemos que esto sucedió porque las participantes no consideraron como crónico algún dolor que padecían al momento del reclutamiento. Segundo, de acuerdo con la literatura, la variable de intensidad de dolor el día después del parto es relevante en la predicción de la presencia de dolor crónico postparto, no obstante, para el modelo de análisis solo se consideró la intensidad de dolor al mes postparto. También, debido a que el miedo al dolor fue evaluado solo en la entrevista inicial, no se consideró como mediador en la relación entre sensibilidad a la ansiedad y dolor crónico pese a que así lo consideran ciertos modelos teóricos respaldados empíricamente (Reiss, 1991; Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren & van Eek, 1995). Por lo tanto, para futuras investigaciones recomendamos incluir la intensidad de dolor agudo de parto o postparto en modelos predictivos de dolor crónico en el escenario postnatal. Asimismo, en estudios longitudinales sugerimos considerar el miedo al dolor como mediador en la relación entre la sensibilidad a la ansiedad y la presencia de dolor crónico, con el objetivo de testear un posible mecanismo por el cual la sensibilidad a la ansiedad se relaciona con la intensidad de dolor o la presencia de dolor crónico postparto. Asimismo, se recomienda incluir en el modelo otras variables psicológicas predictoras de dolor crónico, por ejemplo, el catastrofismo. En conclusión, nuestro estudio aporta evidencia acerca de la capacidad predictiva de la sensibilidad a la ansiedad, el miedo al dolor y las expectativas sobre el parto sobre la presencia de dolor crónico a través de su relación con la intensidad de dolor al mes postparto. De esta manera, nuestros resultados contribuyen a la predicción de población en riesgo de una peor recuperación postparto. A raíz de lo anterior, podría ser de utilidad evaluar estas variables en controles prenatales y desarrollar intervenciones que contribuyan a reducir estos factores de riesgo. De hecho, 26.

(34) intervenciones cognitivo-conductuales han demostrado ser efectivas en reducir los niveles de sensibilidad a la ansiedad y el miedo al dolor (Smits, Berry, Tart & Powers, 2008; Lohnberg, 2007). Asimismo, nuestros resultados enfatizan la importancia de un buen manejo del dolor agudo postparto para prevenir el desarrollo de dolor crónico. El buen manejo del dolor debería incluir el tratamiento farmacológico, pero también una posición profesional y ética de parte del personal de la salud, de manera que no minimice, normalice o ignore la experiencia de malestar asociada al dolor de la mujer que ha parido. Una buena intervención podría ser incluir un control de dolor y otros síntomas de salud a la madre durante los controles del bebé recién nacido. Finalmente, nuestro estudio apoya la noción de que los aspectos psicológicos se encuentran íntimamente ligados a la experiencia de dolor postparto, lo que resalta la importancia de una mirada biopsicosocial del problema y de una intervención preventiva e integral a las pacientes.. 27.

(35) Referencias Álvarez, N., & Esteve, R. (2009). Deshabituación en drogodependientes y dolor crónico.. Psicothema,. 21(2).. 199-205.. Recuperado. de. http://www.psicothema.com/pdf/3615.pdf Asmundson, G. J., & Norton, G. R. (1995). Anxiety sensitivity in patients with physically unexplained chronic back pain: A preliminary report. Behaviour research and therapy, 33(7), 771-777. doi:10.1016/0005-7967(95)00012-M Bilbeny, N., Miranda, J. P., Eberhard, M. E., Ahumada, M., Méndez, L., Orellana, M. E., Cid, L., Ritter, P. & Fernández, R. (2018). Survey of chronic pain in Chile– prevalence and treatment, impact on mood, daily activities and quality of life. Scandinavian journal of pain, 18(3), 449-456. doi:10.1515/sjpain-2018-0076 Bonica, John J. (2010). Bonica's management of pain (4th ed.). Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European journal of pain, 10(4), 287-287. doi: 10.1016/j.ejpain.2005.06.009 Carvalho, B., Zheng, M., & Aiono-Le Tagaloa, L. (2014). A prospective observational study evaluating the ability of prelabor psychological tests to predict labor pain, epidural analgesic consumption, and maternal satisfaction. Anesthesia & Analgesia, 119(3), 632-640. doi:10.1213/ANE.0000000000000357 Cohen, M., Quintner, J., & van Rysewyk, S. (2018). Reconsidering the International Association for the Study of Pain definition of pain. Pain reports, 3(2), e634. doi:10.1097/PR9.0000000000000634 Cook, A. J., Brawer, P. A., & Vowles, K. E. (2006). The fear-avoidance model of chronic pain: validation and age analysis using structural equation modeling. Pain, 121(3), 195-206. doi: 10.1016/j.pain.2005.11.018 Curzik, D., & Jokic-Begic, N. (2011). Anxiety sensitivity and anxiety as correlates of expected, experienced and recalled labor pain. Journal of Psychosomatic Obstetrics. &. Gynecology,. 32(4),. 198-203.. doi:. 10.3109/0167482X.2011.626093 Dahlhamer J, Lucas J, Zelaya, C, et al. Prevalence of Chronic Pain and High-Impact Chronic Pain Among Adults — United States, 2016. Morbidity and Mortality 28.

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