L’anèmia en la insuficiència renal crònica
1a Jornada de Nefrologia en l’AIS Nord: Creem rutes per compartir coneixements, 12 mesos de Ruta de MRC. 22 Novembre de 2016
Dr. Joan Fort.
Metge emèrit. Servei de Nefrologia HUVH – VHIR.
Institut Català de la Salut.
Àrea General de l’Hospital Universitari de la Vall d’Hebron.
Dr. Antonio Garcia.
Director mèdic.
Centre Socisanitari Isabel Roig Blau Clínic
Etapes en l’evolució de la insuficiència renal i estratégies terapèutiques
La prevalença de l’anèmia augmenta amb el grau de progresió de la insuficiència renal
Mùltipls factors contribuiexen a l’anèmia en la insuficiència renal
Simptomatologia de l’anèmia
La majoria de pacients en insuficiència renal crònica avançada (IRC) o terminal, presenten anèmia. Es tracta d’una anèmia
normocítica i normo croma amb distribució eritrocitària normal.
Es una anèmia hiporregenerativa, ja que el moll de l’os mostra hipoplàsia eritroide.
El grau de severitat de l’anèmia sol esser proporcional al grau d’intensitat de la insuficiència renal. La prevalença de Hb < 11 g/dl augmenta quan el filtrat glomerular baixa per sota de 30 ml/
min (estadi 4 de la ERC). En els pacients diabètics l’aparició i
severitat de l’anèmia sol manifestar-se en estadis més precoços
de la malaltia renal (FG < 45 ml/ min o estadi 3)
Si no es tracta, l’anèmia de la IRC s’associa, a una disminució de la alliberació i utilització del oxigen a nivell tissular, augment del cabal cardíac, dilatació i hipertròfia ventricular esquerra, angina, insuficiència cardíaca i alteració de la capacitat cognitiva.
Tot això contribueix a una disminució de la qualitat de vida i augment de la morbi-mortalitat.
La causa principal de l’anèmia en pacients en IRC és la producció insuficient d’eritropoetina (EPO) pels ronyons malats.
Altres factors que poden contribuir a l’anèmia son: dèficit de ferro, hiperparatiroïdisme sever, pèrdues sanguínies digestives, processos ¡ inflamatoris aguts o crònics, diàlisi inadequada, dèficit de folats o vit B12, existència d’altres comorbiditats o fàrmacs (IECAs, ARAII) etc.
Anèmia e hipertrofia ventricular esquerra
Anèmia i mortalitat
Anèmia i hospitalització
Implicacions de l’anèmia en la insuficiència renal crónica
La anemia está asociada con:
Mayor riesgo cardiovascular
Hipertrofia ventricular
Hipertensión
Fallo cardíaco congestivo
Descenso de la calidad de vida
Aumento de la tasa de mortalidad por cualquier causa
La deficiència de Ferro era manifesta en percentatge elevat de pacients que inicien tractament substitutiu en hemodiàlisi
Beneficis de les diferents opcions de tractament de l’anèmia en la insuficiència renal crònica
Es poden identificar diferents tipus d’anèmia basats en les característiques específiques
En pacients en IRC estadis 3-5, el dèficit de Ferro s’asocia amb nivells baixos en les xifres de hemoglobina
Distribució de xifres de hemoglobina en població IRC
El ferro és essencial per a la formació d’hemoglobina i per tant és primordial avaluar l’estat del ferro en el pacient en ERC i diàlisi per tal d’assegurar un correcte re-ompliment dels dipòsits de ferro abans d’iniciar tractament amb AEE i garantir-ne una resposta adequada.
Els requeriments de ferro per el moll de l’os excedeixen la quantitat de ferro disponible per a la eritropoïesi.
Avui en dia, disposem de diferents AEE de vida curta, mitja i llarga, que permeten intervals de dosificació més perllongats. Actualment, estant en fase d’estudi nous fàrmacs per a la correcció de l’anèmia de la IRC; teràpia gènica de l’eritropoetina, estabilitzador del factor induïble de l’hipòxia (HIF) i pèptids com el Peginesatide, que obren noves perspectives.
Prescripció de Ferro segons xifres de hemoglobina
Prescripció de AEE (agents estimulants de l’eritropoïesi) segons valors de hemoglobina
El tractament amb Ferro IV, en pacients amb IRC estadis 3-5, permet reduïr o suspendre l’administració de AEE
Indicadors de diposits adequats de Ferro
Cas pràctic 1
Cas pràctic 2
Indicadors de dèficit de Ferro
Adequació dels dipòsits de Ferro
Tractament de la ferropènia
Preparats de Ferro oral i dosificació
Sulfat ferrós: Tardyferon 80 mg Fe
Sulfat ferrós: Ferrogradumet 195 mg Fe
Ferroglicina sulfat: Ferrosanol 100 mg Fe (de lliberació duodenal)
Hierro protein succilinato: Ferplex amp 40 mg Ferromanitol ovoalbúmina: Kilor 40 mg Fe
Pirofosfat férric liposomal: Fisiogen Ferro Forte 30 mg (millor tolerància)
Sulfat ferrós és el de preferència però hi ha que administrar-lo fora dels menjars ja que molts aliments i substàncies, en redueixen la seva absorció (calci, fosfats, fenols) mentre que altres substàncies n’augmenten l’absorció (vit C i citrats)
En cas de que el pacient no toleri el Fe oral o que no es constati correcció de la ferropènia, malgrat l’adherència al tractament, cal valorar la remissió al hospital de día (a través del consultor del Servei al aplicatiu consulta sense malalt) per tal de programar administració IV de Fe.
Ferrosacarosa: VENOFER / FERIV amp 100 mg (200 mg diluits en 250 cc SF a apsar en 45 min)
Ferro Carboximaltosa; FERINJECT amp 500 mg/ 1000 mg (diluides en 100 ccc de FF aq pasar en 15 minuts)
L’administració de Ferinject s’ha demostrat a la literatura advantatjós sobre el Venofer / Feriv en pacients en IRC ND, atès que permet una administració més elevada i més espaiada de Fe pel que redueix la freqüentació al hospital de dia i permet una correcció més ràpida de la ferropènia
Quan cal cambiar de Fe OR a preparats de Fe IV ?
Comparatiu diferents preparats de Ferro IV i dosificació
Potencials factors corregibles versus no corregibles en l’anèmia de pacients en IRC, al marge de la deficiència d’ AEE
