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Promedio de estancia hospitalaria de 5.6 días. El número de ganglios resecados fue de 15. En una paciente hubo

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Academic year: 2021

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Resumen

Objetivo:

,GHQWL¿FDUODSUHYDOHQFLDGHKLVWHUHFWRPtD radical en las pacientes diagnosticadas FRQFiQFHUGHOFXHOORXWHULQRTXHIXHURQ atendidas en el “Centro Estatal de Can-cerología Dr. Miguel Dorantes Mesa” de los Servicios de Salud de Veracruz, durante el periodo Enero de 1999 a Di-FLHPEUH  FDUDFWHUL]DQGR DGHPiV la evolución del proceso de atención.

Material y Método:

Mediante un estudio observacional des-criptivo transversal efectuado del periodo HQHUR GH  D GLFLHPEUH GHO  con un planteamiento de problema que SHUPLWLHUD LGHQWL¿FDU OD SUHYDOHQFLD GH histerectomía radical que se presentó entre las pacientes que fueron diagnos-ticadas y atendidas en el “Centro Estatal de Cancerología Dr. Miguel Dorantes Mesa” de los Servicios de Salud de Ve-UDFUX]VHLGHQWL¿FyODUHDOL]DFLyQGH KLVWHUHFWRPtDVUDGLFDOHVPRGL¿FDGDVGH FiQFHUGHOFXHOORXWHULQR &$&8 HQHV tadios Ib y IIa en el servicio de cirugía oncológica del “Centro Estatal de Can-cerología “Dr. Miguel Dorantes Mesa”. Se incluyeron las siguientes variables:

edad, estado civil, escolaridad, lugar de procedencia, número de gestaciones, tratamiento y patologías agregadas, sin-tomatología, estirpe histológica, estadio clínico, tiempo quirúrgico, cantidad de sangrado, número de ganglios extirpa-dos, estancia hospitalaria, permanencia de sonda vesical, infección de herida quirúrgica, tipo de cirugía empleada y seguimiento.

Resultados:

La edad promedio fue de 41.5 años, todas presentaron carcinoma epidermoide. El tamaño del tumor de la mayoría de las pacientes operadas fue en estadios Ib y IIa, el tiempo quirúrgico promedio fue GH  KRUDV \  PLQXWRV (O VDQJUDGR HVWLPDGRSURPHGLRIXHGHPLOLOLWURV Promedio de estancia hospitalaria de 5.6 días. El número de ganglios rese-cados fue de 15. En una paciente hubo PRUELOLGDG RSHUDWRULD (Q HO  VH UHSRUWDURQ PHWiVWDVLV JDQJOLRQDUHV (O  GH ODV SDFLHQWHV DEDQGRQDURQ HO seguimiento sin actividad tumoral, mien-tras que en ninguna de las restantes se demostró recurrencia tumoral.

Conclusiones:

La adecuada valoración preoperatoria,

el estadio clínico del CACU y una técnica quirúrgica depurada, ofrece una exce-lente opción de tratamiento para esta enfermedad por la baja morbimortalidad siempre y cuando sean bien valoradas. (O WUDWDPLHQWR HVWiQGDU GH pVWD HQIHU PHGDGQRGHEHVHUHQWXPRUHV,ESDUD evitar la morbimortalidad o tratamientos adyuvantes.

Palabras clave:

+LVWHUHFWRPtDUDGLFDOFiQFHUGHOFXHOOR uterino.

Abstract

Objective: Identify the prevalence of radical hysterectomy in patients diagnosed with cervical cancer who were treated in the “Centro Estatal de Cancerología Dr. Miguel Dorantes Mesa” de los Servicios de Salud de Veracruz, during the period January 1999 - December 2007, also characterize the evolution of the care process.

Materials and methods: Through an observational descriptive study performed for the period January 1999 to December 2007, with an approach that would iden-tify the problem of radical hysterectomy

CÁNCER

DEL

CUELLO UTERINO

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HISTERECTOMÍA RADICAL EN EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

prevalence that occurred among patients who were diagnosed and treated at the “Centro Estatal de Cancerología Dr. Mi-guel Dorantes Mesa” de los Servicios GH6DOXGGH9HUDFUX]ZDVLGHQWL¿HGWKH LPSOHPHQWDWLRQ RI  PRGL¿HG UDGLFDO hysterectomy for cervical cancer (CC) in stages Ib and IIa in the surgical oncolo-gy service in the “Centro Estatal de Can-cerología “Dr. Miguel Dorantes Mesa”. Included the following variables: age, marital status, education, place of origin, number of pregnancies, treatment and added conditions, symptoms, histology, clinical stage, surgical time, amount of bleeding, number of nodes removed, length of stay, stay urinary catheter, sur-gical wound infection, type of surgery used and monitoring.

Results: The average age was 41.5 years, all had carcinoma cell, most of the tumor was operated on the patients in stages Ib and IIa, the mean operative time was 2 hours and 50 minutes. The average intraoperative blood loss was 450 ml. Average hospital stay was 5.6 days. The number of nodes removed was 15. In one patient had operative morbidity. 5.7% in lymph node metas-tases were reported. 22% of patients left the treatment without tumor activity, while none of the other showed tumor recurrence.

Conclusions: The appropriate preopera-tive evaluation, clinical stage of cervical cancer and a clean surgical technique offers an excellent treatment for this disease by low morbidity and morta-lity as long as they are highly valued. The surgical treatment for this disease should not be performed in tumors Ib2 to prevent complications and adjuvant treatments.

Keywords: Radical hysterectomy, cer-vical cancer.

Introducción

La cirugía radical por neoplasia maligna del cérvix consiste en la extirpación, a través de una incisión abdominal, hasta llegar al útero y sus anexos, de parte o

la totalidad de la vagina en caso necesario de acuerdo a la extensión de la enfer-medad, de todo o gran parte del tejido parametrial y paravaginal, junto con los JDQJOLRV\YDVRVOLQIiWLFRVSpOYLFRVLOLD cos externos e internos, de los ganglios de la fosa obturatriz y los que se puedan obtener por debajo de la bifuración de la arteria iliaca interna con la externa. 

A principios del siglo pasado, en los inicios de la anestesia general, se ope-raban todos los casos con la posibilidad de extirpación del tumor, consideran-do su porcentaje de operabilidad del  JOREDOPHQWH VLQ WHQHU HQ FXHQWD la sobrevida que tenían las pacientes. Aunque con esta cirugía se llegaba necesariamente, en algunos casos, a abandonar el intento apenas abierto el abdomen debido a su inoperabilidad, en otros casos se llegaban a operar pacientes con un aumento de la mor-bimortalidad primaria general, que en DTXHOORV WLHPSRV DSHQDV VH MXVWL¿FDED debido a no tener otros implementos alternos terapéuticos para tratar esta enfermedad. Los primeros informes so-bre esta cirugía fueron publicadas por Clark, Reis, Bonney y Meigs. 

Por lo anterior, la principal objeción que se le hizo a la operación de Wer-WKHLP KLVWHUHFWRPtDUDGLFDO IXHVXDOWD mortalidad operatoria; ya que fallecieron ODVSULPHUDVSDFLHQWHVGHRSHUD das con su técnica. Pero como se apun-to anteriormente, estas series de casos fueron tratados en una época en que los cirujanos no disponían de los recursos con los que actualmente se cuenta en los servicios de oncología ginecológica SDUD HVWDV SDFLHQWHV DGHPiV GLFKDV mujeres eran intervenidas en fase tardía, cuando se hacia clínicamente presente la enfermedad, es decir, en estadios avanzados. 

Otro de los factores importantes a tomar en cuenta en aquellos tiempos en la morbimortalidad operatoria o posoperatoria inmediata, era la elimi-QDFLyQ GUiVWLFD GHO WHMLGR FRQMXQWLYR \ ORV JDQJOLRV OLQIiWLFRV UHJLRQDOHV así como de toda o casi toda la vagina, aunque varios cirujanos de ese tiem-po no la realizaban tiem-por su alta tasa de complicaciones.  

$FWXDOPHQWHHOFiQFHUGHOFXHOORXWH ULQR &$&8  HQ 0p[LFR UHSUHVHQWD XQ problema de salud pública y mundial. Ocupa el segundo lugar en frecuencia des-SXpVGHOFiQFHUGHPDPDFRQ casos diagnosticados en el mundo, y GHIXQFLRQHV'HHVWRVFDVRV GLDJQRVWLFDGRV HO  VH HQFXHQWUDQ en países en vías de desarrollo en don-de se calcula su incidon-dencia don-de 44 por PXMHUHV(Q0p[LFRHO&$&8 tienen una alta incidencia y mortalidad después de la neoplasia mamaria ma-OLJQD D SDUWLU GHO  VLPLODU D RWURV países en desarrollo de Centroamérica, Sudamérica, África y Asia. De hecho, ocupa el segundo lugar mundial entre ORV FiQFHUHV JLQHFROyJLFRV HO SULPHUR entre las neoplasias ginecológicas de países no industrializados y el décimo en las naciones occidentales desarro-lladas. El estado de Veracruz reportó al Registro histopatológico de Neoplasias 0DOLJQDVHQHODxRDOUHGHGRUGH IDOOHFLPLHQWRV 

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diferentes opciones de histerectomía:

PIVER I:+LVWHUHFWRPtD +7$ H[WUDIDVFLDO con resección de cúpula.

PIVER II:+7$DPSOLDGD +LVWHUHFWRPtD UDGLFDOPRGL¿FDGD FRQUHVHFFLyQGHOD mitad de los ligamentos úterosacros y cardinales a ambos lados, y resección del tercio superior de la vagina.

PIVER III:+7$FRQGLVHFFLyQFRPSOHWD de los ligamentos uterosacros y cardi-nales en ambos lados y resección de la mitad superior de la vagina y linfadenecto-mía pélvica. Biopsia de ganglios aórticos y cavales.

PIVER IV:+7$FRQUHVHFFLyQFRPSOHWD de los ligamentos úterosacros y cardina-les a ambos lados, resección de todos los periuretrales, resección amplia de paracolpos, resección de la mitad superior de la vagina.

PIVER V:+7$FRQUHVHFFLyQFRPSOHWD de los ligamentos úterosacros y cardinales en ambos lados, resección de todos los tejidos periuretrales, resección amplia de paracolpos, resección de la mitad superior de la vagina, ligadura o con-servación de la arteria vesical superior. Resección de la posción uretral afectada

HO³&HQWUR(VWDWDOGH&DQFHURORJtD &( &$1 'U0LJXHO'RUDQWHV0HVD´HQOR relativo a esta importante cirugía, como uno de los tratamientos iniciales en el tratamiento del CACU.

Material y Método

Se llevo a cabo un estudio observacional descriptivo transversal, con un plan-teamiento de problema que permitiera LGHQWL¿FDU OD SUHYDOHQFLD GH KLVWHUHFWR mía radical que se presentó entre las pacientes que fueron diagnosticadas y atendidas en el “Centro Estatal de Can-cerología Dr. Miguel Dorantes Mesa” de los Servicios de Salud de Veracruz, me-diante la revisión de los expedientes del archivo clínico del CECan, de los casos de CACU operados de histerectomía radical durante el periodo de enero de DOGHGLFLHPEUHGHODxR VHGHWHFWDURQFLUXJtDVFDVRVGH &$&8,%WUHVFDVRVGHHVWDGLR,%\ un solo caso de estadio IIA. Es importante hacer mención que durante un periodo de casi 3 años, este hospital oncológico fue objeto de remodelación total, por lo cual se limitaron las cirugías radicales para ser enviadas a radioterapia. Los criterios de inclusión fueron: Pa-cientes con diagnóstico de CACU con FRQ¿UPDFLyQKLVWRSDWROyJLFD\TXHUHFLELH ron tratamiento en el periodo de enero de DOGHGLFLHPEUHGHODxR Contar con un expediente clínico insti-tucional que contuviera la información necesaria. En relación a los criterios de exclusión se estableció la exclusión de las pacientes cuyos expedientes no estuvieran completos.

Las variables del estudio fueron: edad, estado civil, escolaridad, lugar de proce-dencia, número de gestaciones, tratamiento y patologías agregadas, sintomatología, estirpe histológica, estadio clínico, tiempo quirúrgico, cantidad de sangrado, nú-mero de ganglios extirpados, estancia hospitalaria, permanencia de sonda vesical, infección de herida quirúrgica, tipo de cirugía empleada y seguimiento.

sia de la lesión para el estudio histopato-lógico, valorado para su estadio clínico por el cirujano oncólogo tratante. Cuando el estudio histopatológico fue obtenido IXHUD GH OD LQVWLWXFLyQ VH FRQ¿UPR PH diante la revisión de laminillas por los anatomopatólogos del hospital.

Los estudios preoperatorios que se solicitaron fueron los siguientes: telerradio-grafía de tórax, valoración cardiopulmonar HQSDFLHQWHVPD\RUHVGHDxRVYDORUD ción pre-anestésica y en aquellas que tuvieran indicación, tomografía axial com-putada, para detectar enfermedad extra-pelvica. Siempre se tuvo el cuidado de solicitar 3 paquetes de concentrados eritrocitarios para el trasoperatorio y las rutinas de generales como biometría he-PiWLFDJOXFRVDXUHDFUHDWLQLQDDF~ULFR electrolítos séricos, examen general de ori-na, pruebas de coagulación, grupo y Rh.

La preparación preoperatoria se inicio GtDVDQWHVGHODLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFD y consistió en la preparación intestinal con enemas evacuantes y antibiótico SUR¿OiFWLFR

En todas las enfermas el abordaje quirúrgico fue por vía abdominal, con revisión de la cavidad pélvica buscan-do intencionadamente la enfermedad fuera de esa cavidad, como son gan-glios para-aórticos, los cuales fueron biopsias cuando se tenía sospecha de PHWiVWDVLV /D OLQIDGHQHFWRPtD SpOYLFD bilateral incluyó los iliacos externos, in-ternos, fosa obturadora, parametriales y SDUDFHUYLFDOHV 6H GLVHFR WXQHOL]y  HO urétero del parametrio para dar margen a bordes parametriales negativos.

Se realizó la apertura del espacio para-UHFWDO\ODUHVHFFLyQGHJDQJOLRVKLSRJiV tricos tratando de no lesionar los vasos del plexo. Se disecó la vagina hasta el lugar de sección, se tuvo cuidado de la sección de ligamentos uterosacros, redondos, cardinales, anchos para extirpar el útero y los anexos. Se revisó la hemostasia y en caso de sangrado en capa se colocó un drenaje en el lecho quirúrgico. Se su-turó el piso pélvico y se cerró la cavidad abdominal por planos en forma habitual.

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Resultados

La edad media de este grupo de pacien-WHVHVWXGLDGDVIXHGHDxRV VLPLODU a lo reportado por Morales Palomanres \7RUUHV/REDWyQ   , con un rango de DDxRVGHHGDG(OHVWDEDQ HQ OD GpFDGD GH ORV  \  DxRV (O HVWDEDFDVDGD\HOUHVWRHQXQLyQ OLEUHHOVDEtDOHHU\HVFULELUDXQTXH VyOR HO   WHUPLQDURQ OD HGXFDFLyQ primaria. Respecto al lugar de proce-GHQFLD VH YDORUy TXH PiV GHO  GH enfermas provenía de un medio urbano o suburbano y el resto del medio rural, el promedio de gestaciones estaba en HOQLQJXQDWHQtDDOJ~QWUDWDPLHQ WRRSDWRORJtDDJUHJDGD0HQRVGHO presentaba sintomatología y consistía en sangrado por vía vaginal posterior al coito.

El tamaño del tumor de la mayoría de las pacientes operadas fue en estadios Ib y IIa.

El estudio anatomopatológico de la pieza se reportó en todos los casos como carcinoma epidermoide invasor y PiV GHO  QR SUHVHQWDED HYLGHQFLD PDFURVFySLFD HYLGHQWH HQ HO  VH UHSRUWyPHWiVWDVLVDJDQJOLRVOLQIiWLFRV HQFDVRVKXERPiUJHQHVSRVLWLYRVD nivel vaginal y el promedio de ganglios extirpados fue de entre 4 y 15 como lo marca la literatura nacional   En los FDVRV GH PiV GH  JDQJOLRV SRVLWLYRV \R PiUJHQHV SRVLWLYRV VH LQGLFy HQ HO posoperatorio radioterapia. El número de ganglios resecados fue de 15, mien-tras que en ninguna de las restantes se demostró recurrencia tumoral. La estan-cia hospitalaria en promedio fue de 5.6 GtDV FRQ XQ UDQJR HQWUH  \  GtDV \ OD VRQGD YHVLFDO VH UHWLUy HQWUH ORV  \ GtDV(OWLHPSRTXLU~UJLFRIXHHQSUR PHGLRGHKRUDVFRQPLQXWRV\HO UDQJRHQWUH\KRUDV(OSURPHGLRGH VDQJUDGRIXHGHPLOLOLWURV6RORXQD paciente presentó infección en la herida quirúrgica y en el resto no hubo compli-caciones graves.

(O  GH ODV SDFLHQWHV IXHURQ VR metidas a la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral tipo III de Piver. El total de las pacientes reci-bieron anestesia general sin reportar complicaciones trans ni postanestésicas.

(OGHODVSDFLHQWHVDEDQGRQRHO control a un año de la cirugía, sin embargo, se menciona en la nota médica que dichas pacientes no tenían actividad tumoral. Al momento no se ha reportado falleci-miento de las que siguen en control por PiVGHDxRV  

Discusión

7RGDYtDKDFHPiVGHDDxRVOD histerectomía radical reportaba alta inci-dencia de complicaciones como fístulas XULQDULDV YHVLFDOHV XUHWHUDOHV HWF  morbilidad pulmonar, infección, sangrado excesivo y complicaciones intraopera-torias de leves a graves. Actualmente con las técnicas depuradas que en la SUiFWLFDFRWLGLDQDVHUHDOL]DQODGLVSR sición de mejores recursos anestésicos, antibióticos y mejor preparación en la formación de recursos humanos en la cirugía oncológica, se ha logrado abatir la morbimortalidad de estas mujeres, aunado a que la indicación quirúrgi-ca basada en una buena anamnesis y complementada con estudios de exten-sión han hecho que se escojan mejor a las candidatas a cirugía y no tratar de efectuar cirugías “heroicas” como en el pasado. Actualmente se sabe que es mejor la cirugía en estadios iniciales y que reporta resultados superiores, que en aquellas pacientes con tumores ma-yores de 4 centímetros. En un estudio publicado  de este centro hospitalario en donde se dio a conocer la incidencia GHORVDxRVGHOFiQFHUJLQH FROyJLFRVHLGHQWL¿FyTXHPiVGHO de enfermas se encontraban en etapas III y IV y la mayoría de las edades se XELFDEDQ HQ OD GpFDGD GH ORV  \  DxRVORTXHGL¿HUHGHORVKDOOD]JRVUH SRUWDGRV  HQ HO SHULRGR GH  TXHVHGHWHFWDQPiVHQHVWDGLRV,\,, HQPiVGHOSHURHOHVWDGLRFOtQLFR que se presenta con mayor frecuencia es el IIB.

Los cirujanos oncólogos que laboran en este CECAN tienen una amplia ex-periencia en esta cirugía, misma que se efectúa sin la ayuda de residentes o internos, lo que ha favorecido el domi-nio alcanzado en estos procesos entre RWURVKHFKRVTXHDVXYH]SHUPLWLUiQ que en un futuro muy cercano tengamos

la posibilidad de formar recursos humanos en la especialidad de cirugía oncológi-ca, con el consiguiente incremento en la capacidad de captar a un mayor nú-mero de mujeres en estadios tempranos y efectuar este tipo de cirugía, que sin lugar a dudas es de muy alto grado de complejidad. Resulta en este sentido favorable el que se hayan presentaron escasas complicaciones.

Conclusiones

El escoger, valorar, estudiar y determinar el estadio clínico correcto para la rea-lización de la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica redundara en menores complicaciones intra y poso-peratorias y a una sobrevida o curación de la paciente. La oportunidad terapéutica que brinda este proceso quirúrgico en las pacientes cuando escrupulosamente se lleva a cabo un estudio médico con ODVHYLGHQFLDVVX¿FLHQWHVSDUDODWRPD RSRUWXQDGHGHFLVLRQHVHVFODURUHÀHMR del nivel de competencia y compromiso que requiere el abordaje de estas pacien-tes, pero sobre todo de la necesidad de

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FRQWDUFRQWRGRVORVHOHPHQWRVFLHQWt¿FRV GHDSR\RDGHPiVGHODSHULFLDTXLU~UJL FD$VXYH]LGHQWL¿FDUODVFDUDFWHUtVWLFDV que presenta el manejo terapéutico de las pacientes que son atendidas en este Centro, permite realimentar los procesos de atención y aprovechar las oportuni-dades de mejora.

(VWi HQ QXHVWUDV PDQRV OD VDOXG GH nuestros pacientes, sin embargo es una responsabilidad compartida, pues sin lu-gar a dudas el gobierno federal tiene la REOLJDFLyQGHLQWHQVL¿FDUODFDPSDxDGH GHWHFFLyQ GHO &$&8 \ RIUHFHU PiV FR bertura para disminuir en lo posible esta SHQRVD HQIHUPHGDG TXH QR QDGD PiV impacta al enfermo, sino a toda la familia.

En los grandes centros oncológicos GHOSDtVHOWUDWDPLHQWRHVWiQGDUGHHVWD HQIHUPHGDG  QR GHEH VHU PiV DOOi GHO ,E \D TXH VH KD GHPRVWUDGR PHQRU morbilidad con menor aporte adyuvante, que repercute en la calidad de vida de nuestras pacientes.

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Lugar donde se efectuó el trabajo:

Instituto de ciencias de la Salud “Universidad Veracruzana”.

Centro Estatal de Cancerología “Dr. Miguel Dorantes Mesa” Servicios de Salud de Veracruz.

Referencias

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