ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

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ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

DR. LUIS FELIPE FLORES-‐SUÁREZ

CLÍNICA DE VASCULITIS SISTÉMICAS PRIMARIAS

Agosto 2014

XX Simposio Internacional de Reumatología

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LFFS

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

DEFINICIÓN

Síndrome caracterizado por la presencia de hemoptisis1_,

disnea2_{,
inﬁltrados
pulmonares
en
imagen
y
anemia.}

Puede ser agudo, subagudo o de curso crónico. Múltiples causas.

Hasta 40% de casos no tienen hemoptisis o no es grave (“masiva”).

1.  de Prost N et al. Respir Med 2012;106:1021.

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HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Caracterís)cas Todos los pacientes (n-‐112)

Fase prodrómica (días) 21 (4-‐181)

Tiempo entre primer síntoma y admisión (días) 8 (3-‐21) Tríada presente (Hb < 12 g/dL, inﬁltrados

pulmonares y hemopFsis) 38 (34%)

HemopFsis 74 (66%)

HemopFsis > 200 mL/día 9 (8%)

Uso de músculos respiratorios accesorios 31 (28%)

Requirimiento de venFlación mecánica 20 (18%)

Choque 23 (20.5%)

Síntomas extrapulmonares En hasta 30%

de Prost N et al. Respir Med 2012;106:1021. *Rabe C et al. J Crit Care 2010;25:230.

Hemoptisis – SOLO EN 3% de pacientes admitidos a UCIR *

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HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

PRESENTACIÓN

CORRELACIÓN CON HISTOPATOLOGÍA

Tres patrones:

1. HAD asociada con vasculitis o capilaritis: infiltrado por PMN que infiltran, lesionan y rompen la pared capilar de vasos interalveolares y peribronquiolares con extravasación sanguíneo a los alveólos. Resulta en liberación de enzimas proteolíticas y especies reactivas de oxígeno, exudado y necrosis fibrinoide.

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LFFS

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HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

PRESENTACIÓN

CORRELACIÓN CON HISTOPATOLOGÍA

2. HAD “blanda”, sin vasculitis o capilaritis: fuga eritrocitaria a los alveólos sin evidencia de inﬂamación o destrucción de las paredes vasculares.

3. HAD asociada con otras condiciones, no inﬂamatorias (deﬁnición poco precisa). El daño alveolar difuso (como se ve en SIRA) está presente. Formación de membranas hialinas intraalveolares, edema intersticial.

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LFFS LFFS

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

ETIOLOGÍAS

de Prost N et al. Respir Med 2012;106:1021.

Ø  100 causas

Ø  Comunes:

1.  Autoinmunes (asoc. a ANCA, otras enf. tej. conjuntivo,

enf. de Goodpasture –anti-‐GBM-‐)

2.  Por incremento PCP (disfunción sistólica o diastólica,

enf. valvar)

3.  Misceláneas (infecciones, barotrauma, alt. coagulación,

neoplasias, tóxicas)

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Cambio conformacional

patogénico

LFFS LFFS

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

TRASCENDENCIA

1.  de Prost N et al. Respir Med 2012;106:1021.

2.  Ioachimescu OC & Stoler JK. Clev Clin J Med 2008;75:258.

ALTAMENTE MORTAL

De 20-‐50% mueren en su estancia intrahospitalaria (en lupus eritematoso es alta).

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HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

Curso, mortalidad y pronóstico (según destino IH)

112 pacientes con HAD (1990-‐2009)

UCIR – 86 (77%) Mortalidad IH – 25 (29%)

Mortalidad a largo plazo – 61 9 murieron (15%)

Unidad de Tórax – 26 (23%) Mortalidad IH – 2 (8%)

Mortalidad a largo plazo – 22 3 murieron (14%)

Causa inmune – 39 ICCV – 33 Miscelánea – 26

Idiopá)ca -‐ 14

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percentages of BAL siderophages. Interestingly, only four of those patients had mitral stenosis, which was formerly considered to be the main cause of CHF-related DAH.1,42 Instead, most of those patients had congestive heart failure due to systolic or diastolic dysfunction of the left ventricle. This finding is in keeping with the increasing incidence and prevalence in chronic heart failure, likely related to the increase in life span and effective treatment of hypertension and coronary artery disease.43

There were 13 causes of miscellaneous DAH in 26 patients. Although most of those causes had already been reported

(Table 1 of the online supplement), our study allows for the

assessment of the proportion of frequent causes of DAH, as opposed to rare and anecdotal ones. Indeed, infections, barotraumas, and clotting disorders accounted for 77% of the diagnoses within this etiologic group.

Infection

The pathogen retrieved in most of the infectious causes was Staphylococcus aureus (n Z 5), including two methicillin-resistant and three Panton-Valentine leukocidin (PVL) producing strains. This is consistent with previous reports emphasizing the hemorrhagic presentation of pneumonia involving those strains and confirms that S. aureus is prev-alent among DAH patients presenting signs of acute

infection.44e46 One patient, with recent travel history to the French Antilles, had a leptospirosis, frequently under-estimated in the setting of DAH.21 Although it is mainly endemic in tropical areas,47 it can occur worldwide. One patient, who had recently traveled to Democratic Republic of the Congo, had a DAH related to pulmonary filariasis. Dirofilaria immitis, often referred to as the canine heart-worm, is a vascular parasite that is prevalent in dogs in the United States,48 and in South America.49 This parasite is usually transmitted to humans by mosquito bites and causes pulmonary and subcutaneous nodules,50 and eosinophilia. To the best of our knowledge, there is no previously pub-lished case of D. immitis infection revealed by DAH.

Barotrauma

Barotrauma-related DAH have been previously described in various situations associated with high transpulmonary pressures such as scuba diving,16 upper airway obstruc-tion,51 and mechanical ventilation with major patient-ventilator asynchronies, usually following general anesthesia.17

Iatrogenic and toxic

Anticoagulant treatments were associated with other cau-ses in about 15% of the cacau-ses and were likely to have trig-gered or aggravated DAH in these cases, especially if overdosed or when associated with anti-platelet treat-ments. We only reported three cases of toxic- and drug-induced DAH, and surprisingly no case of DAH related to cocaine smoking or inhalation, a common cause of DAH.52 Current and past drug intake is crucial in the evaluation of DAH patients, as withdrawal of the culprit drug or toxic can reverse a life-threatening situation.38

Finally, idiopathic DAH is a rare condition with an unknown incidence and prevalence in the population. In the current series, it accounted for 12% of the DAH. There are more than 500 cases of idiopathic DAH published in the literature. However, many patients previously reported to have idiopathic DAH were likely misdiagnosed, having DAH of other origins.53 They would currently be categorized differently with the advent of newer diagnostic tools.54

Presentation and diagnosis of the underlying causes of DAH

Classification of DAH in four etiologic groups allowed us to depict specific clinical and laboratory patterns.

Table 6 Outcome of discharged patients (N Z 85) over the follow-up period.

Variables All patients

(N Z 85) Immune (N Z 32) CHF (N Z 21) Miscellaneous (N Z 19) Idiopathic (N Z 13) P

Clinical relapse of DAH 19 (22.3) 10 (31.2) 2 (9.5) 3 (15.8) 4 (30.8) 0.18

LTOT 5 (5.9) 1 (3.1) 0 (0.0) 1 (5.3) 3 (23.1) 0.026

End stage renal disease 7 (8.2) 7 (21.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0.008 Follow-up period duration,

months

9 (1e48) 16 (1e48) 3 (1e25)** 13 (1e88) 70 (5e157) 0.015

Mortality 12 (14.1) 5 (15.6) 3 (14.3) 2 (10.5) 2 (15.4) 0.90

Data are presented as median (IQR 25e75) or number (N) and percentage (%). DAH, diffuse alveolar hemorrhage; CHF, Congestive heart failure; LTOT, long-term oxygen therapy; **p < 0.01 as compared to idiopathic DAH.

0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0 5 10 15 20 25 30 Time (months) Probability of survival Idiopathic DAH 14 11 10 10 10 10 10 Immune DAH 39 25 21 21 19 15 12 Miscellaneous 26 15 14 12 11 11 10 CHF 33 15 10 10 9 8 6 Patients at risk Idiopathic Immune Miscellaneous CHF

Figure 4 KaplaneMeier curve of survival probability over time for idiopathic (dotted line), immune (dashed line), miscellaneous (dotted/dashed line), and congestive heart failure-related (CHF, continuous line) diffuse alveolar hemor-rhage (DAH). Overall, there was no statistical difference between groups (p Z 0.25 by the log-rank test).

1028 N. de Prost et al. Pro ba bi lid ad d e so bre vi da Idiopática Autoinmune Miscelánea Por ICCV Tiempo (meses)

77% requirieron admisión a UCI, 18% intubación, 16% HD. Mortalidad intrahospitalaria 25%, no diferencia entre grupos. Mortalidad fuera de hospital 14% (12/85).

Global por grupos: ICCV-45.4%, miscelánea-34.6%, autoinmune-30.8%, idiopática-21.4% (NS).

Curso, mortalidad y pronóstico (según diagnóstico)

de Prost N et al. Respir Med 2012;106:1021. LFFS

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LFFS EXPERIENCIA INER 2001-2006 Variables N - 17 n (%) Mujeres 9 (53)

Edad (mediana e intervalo) 45.2 (16-66)

Tabaquismo activo 3 (18)

Disnea 12 (71)

Eritrocituria 10 (59)

Tos 14 (82)

Vasculitis asociadas a ANCA * Medicamentos o drogas ** LEG

No determinado (muerte en primeras horas)

6 (35) 3 (18) 1 (6) 7 (41)

Muertes 6 (35)

* 5 GPA, 1 MPA; ** 2 cocaína, 1 PTU; eritrocituria en 10 (59%) a pesar de creatinina promedio normal; no diferencias en muerte si uso de metilprednisolona IV

LFFS

Buendía-Roldán I et al. Reumatol Clin 2010;6:196.

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SÍNDROME PULMÓN-‐RIÑON

88 pacientes con síndrome neumorenal

• 48 ANCA positivos

• 6 anti-‐GBM positivos

• 7 ambos

• 27 ninguno (otras causas)

La mayoría de pacientes con sindromo neumorenal se relacionan a ANCA sin expresión clínica deﬁnida para alguna de las VSP primarias asociadas

Niles JL et al. Arch Intern Med 1996;156:440.

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CAUSAS DE SÍNDROME

PULMÓN-‐RIÑON (AUTOINMUNES)

Pauciinmune (Vasculitis asociadas a ANCA)

Por depósito de complejos inmunes

(enf. generalizadas)

-‐LEG, Púrpura de Schönlein-‐Henoch, postinfecciosa, crioglobulinemia esencial mixta

(glomerulopatías primarias)

-‐GMN membranoproliferativa, nefropatía por IgA, Idiopática

Con depósitos lineales de complejos inmunes -‐Enfermedad de Goodpasture

(14)

CAUSAS DE GMNRP por GRUPOS ETÁREOS

Little MA & Pusey CD. J Nephrol 2004:17:S10.

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SÍNDROME NEUMORENAL

Vasculitis asociadas a ANCA

GPA: hasta 30% tienen hemoptisis. 22% en nuestra

serie. Como síndrome neumorenal aproximadamente 10%-‐15% (o en nuestra serie 10/14 pacientes con

hemorragia alveolar – 71%).

MPA: hemorragia alveolar en 10-‐15%. De ellos 80% tienen enfermedad renal activa.

Síndrome Churg-‐Strauss: menos frecuente (<5%).

(16)

SÍNDROME NEUMORENAL

Lupus eritematoso generalizado:

Sólo 2% de pacientes tienen hemorragia pulmonar.

Frecuente la presencia de nefritis concomitante (entre 50-‐80%).

Descartar infecciones concurrentes

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SÍNDROME NEUMORENAL

Enfermedad de Goodpasture:

0.5-‐1/millón vs. 15-‐20/millón de vasculitis ANCA positivas

1-‐5% de casos de glomerulonefritis y de 10-‐20% de GMNRP

Hombres en tercera década y personas entre 60-‐70 años

FUMADORES

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SÍNDROME NEUMORENAL

TRATAMIENTO: ESTEROIDES, INMUNOSUPRESORES ENF. GOODPASTURE:

Plasmaféresis (14 sesiones, diario). 71 pacientes (Hammersmith)

Sobrevida alta si creatinina <500 mg/dL

Disminución de 20% si mayor pero sin requerir diálisis Un 20% adicional si requieren diálisis

EDAD, SEMILUNAS EN BIOPSIA NO PREDICEN DESENLACE

Levy JB et al Ann Intern Med 2001;134:1033.

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13 pacientes con LEG y HAD 14 episodios de HAD

8 infecciones (57% episodios de HAD) 6 por LEG

10/14 sobrevivieron al episodio de HAD (mortalidad del 28%)

Promedio 36-‐90%

3 murieron por infecciones, 1 por actividad de LEG

CONCLUSIÓN:

contra lo supuesto, alta frecuencia de infecciones

identiﬁcadas en lapso de 48 hrs. Aumentó sobrevida

HEMORRAGIA ALVEOLAR EN LEG

Rojas-Serrano J et al. Lupus 2008;17:295.

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HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

(HAD) EN LEG

ESTUDIO RETROSPECTIVO EN 9 CENTROS

50 pacientes 57 episodios 42% murieron

Infecciones en 22 (38.6%), bacterianas en 16, fúngicas invasivas en 8, ambas en 2

Factores asociados a mortalidad: APACHE II elevado, requirimiento de ventilación mecánica, presencia de Infecciones, insuﬁciencia renal, trombocitopenia

(21)

LFFS

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

TRASCENDENCIA

EL PROBLEMA DIAGNÓSTICO

Múltiples causas.

Pacientes inestables.

Poco tiempo para el abordaje.

EL ENFOQUE

Impreciso.

No estandarizado.

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LFFS

Ioachimescu OC & Stoler JK. Clev Clin J Med 2008;75:258.

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

TRASCENDENCIA

EL ENFOQUE

EJEMPLO DE IMPRECISION y VAGUEDAD:

“The diagnostic evaluation in DAH USUALLY includes bronchoscopic examination…..”

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CASO CLÍNICO

Mujer, 20 años.

AHF: Diabetes e HAS.

APNP: Fumadora pasiva, exposición a humo de 15 cigarrillos por 12 años.

APP: Obesa desde adolescente.

PA: Inició con tos seca desde diciembre 2013, productiva desde febrero 2014. Disnea progresiva hasta que en mayo 2014 presentó artralgias en rodillas, ojo derecho rojo. El 7 de mayo inicia con hemoptisis.

11-‐mayo-‐2014: Hemoptisis masiva, choque. Ingreso a hospital: hemoptisis de 600 mL.

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CASO CLÍNICO

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LFFS

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

OBJETIVO

Proponer un algoritmo para el diagnóstico e identiﬁcación etiológica de la HAD.

Tomar en cuenta presentación (otras manifestaciones clínicas), recursos, TIEMPO DE IMPLEMENTACIÓN.

MÉTODOS

Revisión de la literatura en forma sistemática (PubMed) en últimos 10 años.

Palabras clave: diﬀuse alveolar hemorrhage, alveolar

hemorrhage, lung hemorrhage, diﬀuse lung hemorrhage, diagnosis, algorithm.

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LFFS

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

PROPUESTA DE ALGORITMO DIAGNÓSTICO

RESULTADOS

Se identiﬁcaron 44 artículos a Diciembre 2012. 3 con información relevante para el objetivo.

Un par con información en texto de cómo proceder, pero sin concluir la forma ni el tiempo de acción.

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HAD – ALGORITMO DIAGNÓSTICO Sospechar Hemorragia Alveolar BH (≤10mg/dL o ↓1.5mg/dL) QS, EGO, VSG, PCR Tiempos de coagulación

Gasometría

Tele de tórax

Inﬁltrados alveolares difusos

bilaterales Comprobar estabilidad del paciente

Estabilizar, intubación orotraqual si es

necesario. TACAR

Broncoscopía

LBA, cepillado Biopsia si posible Muestras a patología, citología, microbiología

Diagnós)co concluyente

Tratamiento según eFología

Diagnós)co no concluyente:

BIOPSIA pulmonar a cielo abierto, biopaia renal , según sea el caso.

Si Hallazgos Sistémicos AAN, ANCA (IFI,ELISA), anFMBG Dependientes datos clínicos: AnFDNA, AnFSm,, C3, C4, u otros

Tos aguda, disnea, hemopFsis. Desaturación, crepitantes. Si Fiebre: Procalcitonina, CulFvos (expectoración, hemoculFvos, otros) Tinciones (Gram, BAAR, Grocoj, etc)

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HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

CASO 1

FAG. 196052. Hombre 37 años sin antecedentes relevantes. PA: Dos años con síntomas rinosinusales. Marzo 2013:

artralgias, ﬁebre a 38.7°C. Rx tórax externa con ocupación alveolar difusa. Disnea de pequeños esfuerzos.

Ingresó por Urgencias el 22-‐03-‐2013.

Fiebre, desaturación (82% aire ambiente) Pabellón 4 Hb 9.9 g/dL, creatinina sérica 1.14 mg/dL. VIH negativo. Neumonía atípica: TMP-‐SMZ, prednisona 40 mg qd.

26-‐03-‐2013: ventilación mecánica no invasiva, hidrocortisona 100 mg IV tid. Ceftriaxona, piperacilina/tazobactam.

02-‐04-‐2013: broncoscopia. Secreciones. Biopsia E. coli. Se

agregó imipenem. No mejoría, se agrega vancomicina. 12-‐04-‐2013: púrpura palpable. Biopsia (Q-‐544-‐13).

16-‐04-‐2013: IC Clínica de Vasculitis. Traslado a UCIR.

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LFFS

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HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

CASO 2

MEG. 195058. Mujer 65 años.

AHF: hermana con AR. APP: IT 20 paq/año, suspendido a los 45 años. Hipotiroidea, hipertensa e hipercolesterolémica desde 2012. Aparente diagnóstico de IRC en 2012 (IMSS).

PA: Diciembre 2012 – artralgias, mialgias, hipertermia no cuantiﬁcada, tos productiva hemoptoicos. Ceftriaxona y esteroides inhalados por 10 días. Desde 15-‐12-‐2013 disnea.

Ingresó el 22-‐01-‐2013. Pabellón 3. Hb 9 g/dL, leucocitos 14,400/

μL (89% PMN), creatinina sérica 2.1 mg/dL. Prueba rápida para inﬂuenza negativa. VSG 30 mm/hr, PCR 16.8 mg/dL.

23-‐01-‐2013: IC Clínica de Vasculitis. 24-‐01-‐2013: Broncoscopia e

implementación de algoritmo.

25-‐01-‐2013: Diagnóstico de poliangitis microscópica.

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LFFS

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PLASMAFERESIS Y DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES EN EL TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS

ASOCIADAS A ANCA: ESTUDIO INTERNACIONAL, ALEATORIZADO, CONTROLADO (PEXIVAS)

Clínica de Vasculitis Sistémicas Primarias1_{, Depto. de Medicina}

Crítica2_{(INER), Banco de Sangre}4_(INCAN)

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CASO CLÍNICO

Evolución:

Se documentó la ingestión en los dos meses previos a inicio de P.A. De suplementos para reducir peso que contenían al menos L-‐carnitina, taurina, cafeína.

Riñones hipoplásicos (6 cm), con relación corticomedular perdida.

Se trató con HD.

Telmisartán 80 mg bid, amlodipina 5 mg bid, captopril 25 mg tid, prazosin 2 mg qid, metoprolol 50 mg qd.

En evolución IH – neumonía por P. Aeruginosa, urosepsis por E. Coli.

Egresó un mes después.

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11/05/14

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HAD – ALGORITMO DIAGNÓSTICO Sospechar Hemorragia Alveolar BH (≤10mg/dL o ↓1.5mg/dL) QS, EGO, VSG, PCR Tiempos de coagulación

Gasometría

Tele de tórax

Inﬁltrados alveolares difusos

bilaterales Comprobar estabilidad del paciente

Estabilizar, intubación orotraqual si es

necesario. TACAR

Broncoscopía

LBA, cepillado Biopsia si posible Muestras a patología, citología, microbiología

Diagnós)co concluyente

Tratamiento según eFología

Diagnós)co no concluyente:

BIOPSIA pulmonar a cielo abierto, biopaia renal , según sea el caso.

Si Hallazgos Sistémicos AAN, ANCA (IFI,ELISA), anFMBG Dependientes datos clínicos: AnFDNA, AnFSm,, C3, C4, u otros

Tos aguda, disnea, hemopFsis. Desaturación, crepitantes. Si Fiebre: Procalcitonina, CulFvos (expectoración, hemoculFvos, otros) Tinciones (Gram, BAAR, Grocoj, etc)

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Quino. Toda Mafalda. Pag. 589. 8a. Edición. Ediciones de La Flor, SRL. 1997.

(¡FELICES 50…!)

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HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

¿EN CUIDADO INICIAL? ¿EN CENTROS GENERALES? IDENTIFICACIÓN DE ETIOLOGÍA SEGÚN FACTORES

PREDICTORES

76 pacientes inmunocompetentes (1980-‐2002).

Exclusión de hemoptisis origen bronquial, IRCT, HIV, neoplasias sólidas o hematológicas bajo tratamiento,

transplantados o con inmunosupresión o GC por ≥ 2 meses. En análisis multivariado – 4 parámetros asociados con

causa de origen inmune:

1. Inicio de síntomas respiratorios ≥ 11 días (2 puntos)

2. Fatiga o pérdida de peso en el mes previo a inicio P.A. (2) 3. Artralgias o artritis (3)

4. Proteinuria ≥ 1 gr. (3)

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HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

VALIDACIÓN EN COHORTE INDEPENDIENTE

RETROSPECTIVO DE 2002-‐2009. 46 pacientes.

12 de causa inmune/34 de causa no inmune.

Puntaje ≥ 4: sensibilidad 100%, especiﬁcidad 88%, VPP 75%,VPN 100%.

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HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (HAD)

VALIDACIÓN EN COHORTE INDEPENDIENTE

Causa “inmune”:

Pacientes con AASV – 9, con anti-‐GBM – 2, LEG – 1. Causa “no inmune”:

Infecciones – 6, alteración de coagulación – 1,

barotrauma – 4, embolia grasa – 1, idiopática – 3. Sin embargo:

No diferencia en desenlace IH, en admisión a UCI, en Mortalidad o en necesidad de ventilación mecánica.

¿ES EL MUNDO REAL?

¿ES EL ESCENARIO DEL REUMATÓLOGO?

LFFS

(41)

LFFS

CONCLUSIONES

1. Los pacientes deben ingresar a unidades de Medicina

Crítica, para un expedito abordaje diagnóstico (conﬁrmar) y con ello dirigir la terapia.

2. Proponemos la instauración de un algoritmo diagnóstico que permita identiﬁcar la causa en máximo de 72 horas.

3. Abordaje multidisciplinario.

4. Deben descartarse infecciones pero no retrasar la

terapia. Individualizar tratamiento. Medidas concurrentes. 5. El algoritmo propuesto puede instaurarse en forma

prospectiva. VALIDACIÓN.

(42)

DORA PEREIRA BERNARDO PONS-‐ESTEL MERCEDES GARCÍA DELFOR GIACOMONE MARIO COUSSEAU AMELIA GRANEL HUGO SCHERBARTH ALFREDO ARTURI RÓMULO WONG RAÚL DELLPODIO JUAN SOLDANO JAVIER QUATROGLIO JUAN CARLOS RAGGIO GUILLERMO BERBOTTO SERGIO PAIRA CARLA GOBBI VERÓNICA SAURIT ALEJANDRA BABINI ALEJANDRO ALBIERO EDUARDO ALBIERO FRANCISCO CAEIRO ANTHONY REGINATO ASOCIACIONES DE REUMATOLOGÍA:

PROVINCIA DE BS. AS. SANTA FÉ

CÓRDOBA

(43)

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA