medicaid manual para miembros

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medicaid

manual para miembros

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MANUAL PARA MIEMBROS

Servicios al Miembro Teléfono: 800-538-5038

de SelectHealth Horarios: lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 3:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.

SelectHealth Member Advocates

^®

Teléfono: 800-515-2220

(Asesores para miembros) Horarios: lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m.

Asesores de Salud Teléfono: 800-876-1989

Conductual de SelectHealth: Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 6:00 p.m.

Servicios de Administración Teléfono: 800-442-5305

de Atención Médica Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 5:00 p.m.

SelectHealth Healthy Beginnings

^®

Teléfono: 866-442-7785

(Embarazo saludable) Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 5:00 p.m.

Servicios de Farmacia Teléfono: 855-442-3234

Horario: de lunes a viernes de 7:00 a.m.

a 8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 3:00 p.m.

Apelaciones Teléfono: 844-208-9012

Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 5:00 p.m.

Línea de Emergencia para Teléfono: 800-822-2229

Riesgos de Embarazo Todas las llamadas telefónicas son gratuitas y confidenciales.

Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 5:00 p.m.

Sitio de SelectHealth selecthealth.org

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2015 Manual Para Miembros

MANUAL PARA MIEMBROS

HPR (Representante del Teléfono: 801-526-9422

programa de salud) de Medicaid o línea gratuita 866-608-9422

Línea de teléfono de Teléfono: 801-538-6155 o 800-662-9651 información de Medicaid Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 5:00 p.m.

Línea de emergencia Teléfono: 801-538-6155 o 800-662-9651 de Medicaid Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 5:00 p.m.

Sitio web de Medicaid: health.utah.gov/medicaid Glosario de Abreviaturas

CHEC (Children’s Health Evaluation and Care) Evaluación y Atención de Salud Infantil CHIP (Children’s Health Insurance Program) Programa de Seguro Médico Infantil COPAY Monto de copago

DAAS (Division of Aging and Adult Services) División de Servicios para Adultos y Personas de la Tercera Edad

DWS (Department of Workforce Services) Departamento de Servicios para la Fuerza Laboral

EOB (Explanation of Benefits) Explicación de Beneficios

HPR (Medicaid Health Program Representative) Representante del Programa Médico de Medicaid

MBS (Medicaid Benefit Summary) Resumen de Beneficios de Medicaid PCP (Primary Care Provider) Proveedor de atención primaria

PHI (Protected Health Information) Información médica protegida PMHP (Prepaid Mental Health Plan) Plan de Salud Mental Prepago OTC (Over-The-Counter) de venta libre

Médico de Atención Primaria (PCP) Nombre:

Teléfono:

Pediatra Nombre:

Teléfono:

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Medicaid

manual para miembros

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BIENVENIDO A SELECTHEALTH COMMUNITY CARE

Hablamos su idioma ... 1

Su nombre, dirección y número de teléfono ... 1

A QUIÉN LLAMAR CUANDO NECESITA AYUDA Servicios al Miembro de SelectHealth ... 1

Asesores para Miembros de SelectHealth...2

Aplicación Movil de SelectHealth ...3

OBTENER LA ATENCIÓN QUE NECESITA ¿Cómo uso mi tarjeta de Medicaid? ...3

¿Qué es un Proveedor de Atención Primaria/Médico (PCP)? ...3

¿Debo elegir a un PCP? ...3

¿Cómo elijo un PCP? ...3

¿Cómo puedo visitar a mi PCP? ... 4

¿Qué sucede si necesito un especialista?... 4

¿Qué sucede si necesito cambiar mi visita a consultorio? ... 4

¿Puedo cambiar mi PCP? ...5

¿Qué es una notificación de cese de un médico? ...5

¿Necesito una referencia para ver a un especialista? ...5

¿Qué es la aprobación previa (autorización previa)? ...5

¿Qué sucede si no se aprueba un servicio de atención? ...5

¿Qué hospitales puedo usar? ...5

¿Necesito una aprobación previa para las estadías en hospitales? ...5

ATENCIÓN DE URGENCIA Y EMERGENCIA ¿Qué es la atención de urgencia? ... 6

¿Qué es la atención de emergencia? ... 6

Emergencia por envenenamiento ...7

¿Qué es una emergencia por envenenamiento? ...7

¿Qué es la atención postestabilización? ...7

¿Necesito una aprobación previa para la atención postestabilización? ...7

¿Puedo obtener atención de emergencia fuera de Utah? ...7

¿Puedo obtener atención de emergencia o urgencia fuera de los Estados Unidos? ...7

ÍNDICE

(6)

ÍNDICE

COPAGOS (COPAYS) Y DESEMBOLSOS MÁXIMOS

¿Qué son los copagos? ... 8

¿Cuándo tengo que hacer copagos? ... 8

¿Qué servicios no tienen un copago? ... 8

¿Qué es una Explicación de Beneficios (EOB)? ... 8

¿Qué es un Resumen de Beneficios de Medicaid (MBS)? ... 9

¿Qué es un desembolso máximo? ... 9

¿Podría tener que pagar mis facturas médicas? ... 9

¿Qué sucede si me facturan por servicios de atención médica? ... 9

¿Qué es la TPL? ...10

¿Envío mis facturas por servicios médicos a SelectHealth?...10

BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS SU PLAN DE MEDICAID Administración de atención médica y administradores de atención de enfermería ...10

Programas de manejo de atención para niños ... 11

Cuidado de los ojos (vista) ... 11

Servicios de planificación familiar ... 11

Healthy Beginnings (Embarazo saludable) ... 12

Suministros de atención médica ... 13

Atención médica domiciliaria ... 13

Cuidados paliativos ... 13

Servicios de laboratorio y rayos X ... 13

Servicios de partera ... 13

Cobertura para el recién nacido ...14

Atención en hogares de ancianos...14

Medicamentos de venta libre (OTC) ...14

Servicios de atención personal ...14

Terapia física y ocupacional ...14

Medicamentos con receta ... 15

Servicios de atención preventiva para adultos ... 16

Servicios de atención preventiva para niños y adolescentes ... 16

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ÍNDICE

BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS POR SELECTHEALTH COMMUNITY CARE (CONTINUED)

Servicios de atención preventiva para mujeres embarazadas ... 16

Servicios de podiatría ... 16

Servicios de habla y audición ... 17

Servicos de intpretación ... 17

Dejar de fumar ... 18

BENEFICIOS Y SERVICIOS TODAVÍA CUBIERTOS POR SU PLAN DE MEDICAID Desintoxicación de alcohol y drogas (Programas de tratamiento ambulatorio) ... 19

Servicios quiroprácticos (Plan médico quiropráctico) ... 19

Atención dental ... 19

Atención a la salud mental (Servicios de salud conductual) ... 19

Servicios de transporte (Emergencia y no emergencia) ...20

RESUMEN DE BENEFICIOS DE MEDICAID Resumen del Plan de Beneficios Medicaid Tradicional ...20

Resumen del Plan de Beneficios Medicaid No Tradicional ... 21

Atención dental ... 22

¿Qué servicios no están cubiertos por SelectHealth? ... 23

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS ¿Qué es una acción? ... 23

¿Qué es una apelación? ... 24

¿Qué es una apelación (rápida)? ... 24

¿Qué sucede si no estoy conforme con una decisión? ... 25

¿Qué es una queja? ... 25

¿Cómo presento una queja? ... 25

¿Qué es una queja rápida? ... 26

INSTRUCCIONES ANTICIPADAS (TESTAMENTO VITAL) ¿Qué son las Instrucciones Anticipadas? ... 26

Poder especial para atención médica ... 26

Testamento de vida ... 26

(8)

ÍNDICE

Consulta a la familia ... 26

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Trato justo ... 26

¿Cuáles son mis derechos? ... 26

¿Cuáles son mis responsabilidades? ... 27

Dar de baja su membresía... 28

Cancelación ... 28

Fraude, despilfarro y abuso ... 28

Ejemplos de fraude, desperdicio y abuso por parte de un médico ... 28

Programa de restricción ... 29

Protegemos su privacidad ... 29

Oficina de Privacidad ... 29

PROGRAMAS DE EXENCIONES ¿Qué son los programas de exenciones? ...30 APÉNDICE A - LISTA DE MEDICAMENTOS PREFERIDOS

APÉNDICE B—DIRECTORIO DE PROVEEDORES E INSTALACIONES

(9)

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SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS

BIENVENIDO

Bienvenido y gracias por elegir SelectHealth Community Care

^®

. Su salud es importante para nosotros y haremos todo lo posible por ayudarlo con sus necesidades de atención médica.

Esta guía enumera sus beneficios y le muestra cómo usarlos. Por favor, léala y guárdela donde pueda encontrarla.

Los beneficios en esta guía pueden cambiar. Usted tiene el derecho a pedir una copia al menos una vez al año. Le informaremos con al menos 30 días de anticipación cuando se realice cualquier cambio de importancia.

Usted también puede encontrar esta guía en nuestro sitio web en inglés y español.

Visite selecthealth.org/medicaid.

SelectHealth

^®

le llamará diez días después de que usted se inscriba en Atención de la Comunidad. Compartiremos con usted información importante sobre su plan médico y le responderemos cualquier pregunta que pueda tener.

Hablamos su idioma

Si no habla inglés, sufre de sordera, ceguera o tiene dificultades para oír o hablar, llame a Servicios para Miembros. Encontraremos a alguien que pueda ayudarlo, sin cobro. Puede solicitar que se le envíe una versión en audio del Manual de Miembros de Medicaid, y le enviaremos un CD.

Llame a Servicios para Miembros y podremos ofrecerle a alguien que le traduzca por teléfono al 855-442-3234 o en el consultorio del médico. También puede pedir esta guía en español.

Tenemos este folleto e importante información adicional disponible en español. Llame al departamento de servicio al cliente al 855-442-3234 y pida una copia.

Podemos ayudarle a encontrar médicos que hablen su idioma o puedan hablar por señas. Llámenos al 800-515-2220, de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.

Su nombre, dirección y número de teléfono

Necesitamos saber cómo ponernos en contacto con usted. Si usted cambia su

nombre, se muda u obtiene un número de teléfono nuevo, por favor llame a Servicios para Miembros. También informe a su Administrador de Elegibilidad de Medicaid (Administrador de Casos) sobre cualquier cambio, en cuanto le sea posible.

A QUIÉN LLAMAR CUANDO NECESITA AYUDA

Servicios al Miembro de SelectHealth

Nuestro equipo de Servicios para Miembros está aquí para a responder sus preguntas.

Su objetivo es solucionar su problema durante la primera llamada. Para hablar con

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2015 Manual Para Miembros 2

8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Los Servicios para Miembros pueden ayudarle para lo siguiente:

> Encontrar a un traductor.

> Responder a sus preguntas sobre sus beneficios.

> Obtener aprobaciones previas o atención hospitalaria con internación.

> Entender cómo obtener atención después de horas de trabajo.

> Enviarle los manuales de SelectHealth Community Care.

> Ayudarlo con apelaciones y quejas.

Asesores para miembros de SelectHealth

Los asesores de miembros pueden ayudarle a encontrar el médico adecuado para sus necesidades. También pueden ayudarle:

> Con la programación de una visita, así como con la de atención de problemas urgentes.

> A encontrar el consultorio, médico o médico de salud conductual más cercano con la cita más próxima disponible.

> Darle información sobre un médico, tales como su edad, capacitación e idiomas que habla.

> Ayudarle a conocer y sacar el mayor provecho de sus beneficios.

Llame a Asesores de Miembros al 800-515-2220 de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m.

Búsqueda en Línea de Proveedores y Centros de Salud

La búsqueda de centros de salud y proveedores en línea le da a usted información rápida y útil sobre médicos acerca de su plan.

La lista más actualizada de médicos (Atención Primaria, Atención Secundaria y

Atención Auxiliar) se puede encontrar en selecthealth.org/medicaid. Si quiere contar con una copia impresa del directorio de proveedores, puede llamar a servicios para miembros y solicitar que se le envíe una por correo.

Usted puede buscar utilizando estos criterios y más para ayudarle a usted a encontrar un médico o consultorio que cumpla sus necesidades:

Información del Proveedor:

> Género

> Idiomas que habla

> Horarios de consulta

Información del Centro de Salud:

> Tipo de centro de salud

> Planes que se aceptan

> Ubicación

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Si tiene su teléfono, lo tenemos cubierto. Con la aplicación para móvil de SelectHealth

^®

usted tendrá acceso a su plan de salud cuando lo necesite.

Utilice su plan de seguro sobre la marcha. Conéctese a nuestra aplicación segura y averigüe lo fácil que es:

> Encontrar médicos y hospitales

> Consulte los tiempos de espera y lugares de Intermountain InstaCare® , incluso reserve su lugar en línea

> Busque farmacias y medicaciones

Localícenos en Google Play

^®

y el Apple

^®

App Store

^SM

. Si aún tiene preguntas, llámenos al 800-538-5038. Nos encantaría oír de usted.

OBTENER LA ATENCIÓN QUE NECESITA

¿Cómo uso mi tarjeta de Medicaid?

Presente siempre:

> Su tarjeta Medicaid cuando vaya al médico o al hospital.

> La tarjeta Medicaid de su hijo cuando lleve a su hijo al médico, al hospital o la farmacia.

> Su tarjeta Medicaid cuando vaya a la farmacia a recoger un medicamento con receta.

Los miembros de Medicaid obtendrán una tarjeta Medicaid tamaño cartera. La tarjeta Medicaid contendrá su nombre, número de ID de Medicaid y fecha de nacimiento. Los miembros obtendrán su propia tarjeta Medicaid. Usted usará esta tarjeta cuando sea elegible para Medicaid.

¿Qué es un Proveedor de Atención Primaria (PCP)?

Un Proveedor de Atención Primaria (PCP) es un médico al que usted acude para la mayoría de sus necesidades de atención médica. Un PCP es alguien que lo conoce a usted y a su historial médico.

¿Debo elegir a un PCP?

Si, deberá elegir un PCP. Llame a los Asesores para Miembros y dígales cuál es su elección. Su PCP puede ayudarle con los servicios de atención preventiva, servicios médicos personales y referencias, cuando requiera ver a un especialista.

¿Cómo elijo un PCP?

1. Si usted ya tiene a un PCP aprobado, puede seguir con él; (llame a Servicios para Miembros y háganos saber).

2. Puede elegir un nuevo PCP de la Lista de Proveedores Aprobados y llamarnos para informarnos su elección. El PCP que usted seleccione debe atender a pacientes nuevos.

Si usted no nos llama con su selección, nosotros le asignaremos un PCP.

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> Parteras-enfermeras certificadas;

> Medicina familiar;

> Geriatras;

> Médicos internistas;

> Obstetras y ginecólogos (OB/GYN);

> Enfermeras practicantes;

> Pediatra;

> Indian Health Providers (los proveedores de salud para nativos americanos).

También puede encontrar una Lista de Proveedores Aprobados de SelectHealth en nuestro sitio de Internet. Visite selecthealth.org/medicaid. Si quiere contar con una copia impresa del directorio de proveedores, puede llamar a servicios para miembros y solicitar que se le envíe una por correo.

¿Cómo puedo visitar a mi PCP?

Una vez que cuente con un PCP, llame y fije una fecha y hora. Deberá poder visitar a su PCP:

> En un lapso de 21 días para atención de rutina, no urgente.

> En un lapso de 30 días para exámenes médicos.

> En un lapso de dos días para atención urgente pero que no presente riesgo de vida (por ejemplo, atención en un consultorio médico).

¿Qué sucede si necesito un especialista?

Su PCP puede ayudarle a elegir a un especialista o usted puede elegir uno de la Lista de Proveedores Aprobados.

Deberá poder visitar a un especialista:

> En un lapso de 30 días para atención no urgente, o

> En un lapso de dos días para atención urgente pero que no presente riesgo de vida (por ejemplo, atención en un consultorio médico).

Si tiene problemas para ver a un especialista cuando requiera uno, llame a Asesores de Miembros para obtener ayuda.

¿Qué sucede si necesito cambiar mi visita a consultorio?

> Llame al consultorio de su médico para cancelar su visita lo antes posible, para que otra persona pueda tomar su lugar

> Explique por qué necesita cancelar la visita y pida una nueva cita.

> Preséntese 15 minutos antes para que tenga tiempo de llenar cualquier formulario de atención médica

> Muestre su Tarjeta de ID Medicaid del Estado

Siempre lleve la tarjeta de ID Medicaid del Estado y a las visitas con su médico. Sea

puntual para que sea atendido a tiempo. Le pueden facturar por una cita a la que no

asista.

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Si, puede cambiar su PCP después de 90 días:

> Elija cualquier médico de la Lista de Proveedores Aprobados.

> Elija un médico diferente para cada miembro de la familia.

Si necesita ayuda para encontrar un nuevo PCP, llame a Asesores de Miembros.

Nota: Si usted es un Beneficiario de Medicaid con Restricciones, debe elegir un médico aprobado.

¿Qué es una notificación de cese de un médico?

SelectHealth le informará con 15 días de anticipación cuando su médico ya no participe en el plan de salud. Llámenos si necesita ayuda para encontrar a un nuevo PCP.

¿Necesito una referencia para ver a un especialista?

No, usted puede elegir entre uno de los indicados en la Lista de Proveedores Aprobados. Podrá ver a un especialista antes si tiene una referencia de su PCP.

¿Qué es la aprobación previa (autorización previa)?

La aprobación previa (autorización previa) es un permiso para recibir un servicio cubierto. La mayoría de los servicios no requieren una aprobación previa, pero alguno sí. Es obligación de su médico obtener la aprobación previa para cualquier servicio que lo requiera. Llame a Servicios para Miembros si tiene preguntas sobre un servicio que requiera una aprobación previa.

¿Qué sucede si no se aprueba un servicio de atención?

Si la atención que necesita no es aprobada, llame a Servicios para Miembros. Ellos estudiarán su caso rápidamente. La mayoría de los problemas pueden resolverse

fácilmente. Si usted no está conforme con el resultado, puede presentar una apelación.

Su caso volverá a revisarse para ver si hemos tomado la decisión correcta. Servicios para Miembros puede ayudarle a presentar su apelación.

¿Qué hospitales puedo usar?

Puede usar cualquiera de los hospitales indicados en la lista de proveedores aprobados.

¿Necesito una aprobación previa para las estadías en hospitales?

Si, salvo que sea una emergencia, las permanencias en hospitales requieren aprobación

previa. Es obligación de su médico ponerse en contacto con Servicios para Miembros

y obtener la aprobación previa. Ellos estudiarán su caso de forma regular. Esto es para

asegurarse de que usted obtenga la atención adecuada. Consulte los hospitales en

nuestra lista de proveedores aprobados para Intermountain.

(15)

ATENCIÓN DE URGENCIA Y EMERGENCIA

Los servicios de emergencia fuera de la red están disponibles sin autorización previa.

¿Qué es la atención de urgencia?

Son problemas urgentes que no presentan riesgo de vida pero que requieren atención dentro de las 24 horas. Si usted no está seguro si un problema es urgente, llame a su médico o a una clínica de atención de urgencias (tales como Intermountain InstaCare.

Puede comunicarse por teléfono con su PCP las 24 horas del día, los siete días de la semana para atención urgente. Ellos podrán decirle si su problema es urgente. La mayoría cuentan con un servicio de respuesta para tomar sus mensajes urgentes.

También puede acudir a un Intermountain InstaCare®. En la mayoría de las clínicas Intermountain InstaCares y KidsCares se atiende a las personas sin cita previa.

Para encontrar un InstaCareSM cerca de usted, llame a SelectHealth o visite intermountainhealthcare.org.

Las clínicas Instacare están abiertas siete días a la semana, incluyendo por la tarde/

noche. Los casos urgentes incluyen:

> Vomitar mucho;

> Cortes que puedan requerir puntos;

> Dolores de oído;

> Torceduras o huesos rotos; y

> Tos grave o fiebre alta.

Si usted recibe atención de urgencia o emergencia de alguien que no es su médico, llame a su PCP en cuanto pueda si necesita hacer un tratamiento de seguimiento.

Nota: La atención de rutina fuera del área de servicio de SelectHealth Community Care no está cubierta. La atención de urgencia está cubierta en cualquier

Intermountain InstaCare o KidsCare, pero no fuera del estado de Utah.

¿Qué es la atención de emergencia?

Una emergencia es cuando usted piensa que su vida está en peligro, una parte de su cuerpo recibió una lesión grave o si está padeciendo mucho dolor. Los casos de emergencia incluyen:

> Dificultades para respirar;

> Huesos rotos;

> Dolor en el pecho;

> Mucho sangrado;

> Quemaduras graves; y

> Sobredosis de drogas.

*Si usted o un miembro de su familia tienen una emergencia, llame al 911 o vaya al

hospital más próximo.

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Si usted o un miembro de su familia entran en contacto con un veneno, llame al 800- 222-1222. Si alguien no está respirando, pida ayuda al 911. El Centro de Control de Venenos cuenta con personal calificado en servicio las 24 horas, siete días a la semana.

Pueden responder cualquier pregunta sobre emergencias por envenenamiento y decirle qué es lo que tiene que hacer.

Las siguientes son emergencias por envenenamiento:

> Químicos en la piel o en los ojos;

> Inhalación de vapores después de mezclar químicos o después de una fuga de gas;

> Sobredosis de medicamentos o suplementos; y

> Una mala reacción a un medicamento.

¿Qué es la atención postestabilización?

La atención postestabilización es cuando usted es internado en un hospital por una ER.

Es la atención que usted necesita para estabilizarse y averiguar qué anda mal.

Su plan cubre emergencias y atención postestabilización, tanto si usted asiste a un hospital participante o no.

¿Necesito una aprobación previa para la atención postestabilización?

Usted no necesita una aprobación previa para la atención postestabilización si se recibe dentro de la red de SelectHealth. La atención postestabilización recibida en una instalación que no forma parte de la red requiere una notificación y una

autorización previa para la continuación de servicios, una vez que se haya estabilizado la emergencia.

¿Puedo obtener atención de emergencia fuera de Utah?

La atención de rutina no es un beneficio de Medicaid cuando usted se encuentra fuera de Utah. Cuando usted se encuentra fuera de Utah, solo tiene cobertura de urgencia o emergencia. Si tiene una emergencia fuera de Utah, vaya a la ER más cercana. Muestre su tarjeta de ID Medicaid del Estado.

Si necesita obtener una receta para su emergencia, pregunte a la farmacia si hablarán con su plan de salud o línea de información Medicaid de Utah antes de obtener la medicina. Medicaid no pagará a los miembros por una receta que pagaron para sí mismos.

Llame a Servicios para Miembros al 855-442-3234 sobre su emergencia dentro de las 48 horas. Una persona del equipo de ER puede hacer la llamada por usted. Recuerde ver a su PCP si necesita tratamiento de seguimiento cuando regrese.

¿Puedo obtener atención de emergencia o urgencia fuera de los Estados Unidos?

No. La atención de emergencia y urgencia no están cubiertas fuera de Estados Unidos.

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COPAGOS, EOB, MBS Y DESEMBOLSOS MÁXIMOS

¿Cuáles son los copagos?

Es posible que tenga que pagar un recargo por algunos servicios. Este recargo es llamado copago. Los montos de su copago se enumeran en el Resumen de Beneficios de Medicaid de este manual.

¿Cuándo tengo que hacer copagos?

Es posible que tenga que pagar un copago o un coseguro si usted:

> Visita un médico;

> Vista un hospital para obtener atención ambulatoria;

> Tiene planeada una estadía en un hospital;

> Usa la ER para una atención que no es de emergencia; y

> Obtiene un medicamento con receta.

Otras cosas que debe saber:

> Su médico no está obligado a verlo si usted no realiza el copago;

> Su médico puede facturarle o recurrir a una agencia de cobranzas para cobrar los copagos no pagados;

> Siempre guarde los recibos de los copagos durante 12 meses; y

> Medicare u otra cobertura puede cobrarle los montos de copago.

¿Qué servicios no tienen un copago?

Algunos de los servicios de asistencia que no tienen copagos son:

> Laboratorio y rayos X;

> Servicios de planificación familiar;

> Servicios de atención médica domiciliaria; y

> Terapia del habla (para afiliados elegibles).

Vea su Resumen de Beneficios de Medicaid o la Guía de Medicaid para obtener una lista completa de sus beneficios, los servicios cubiertos y los montos de copago.

*Los indígenas americanos, los niños menores de 18 años, mujeres embarazadas y los pacientes de hogares de ancianos no pagan ningún copago.

¿Qué es una Explicación de Beneficios (EOB)?

En cualquier momento en que usted tenga un copago o reciba un servicio no cubierto, le enviaremos una Explicación de Beneficios o EOB. Una EOB no es una factura.

Una EOB muestra la siguiente información:

> Lo que su médico ha cobrado por su atención;

> Lo que nosotros pagamos por su atención;

> Los copagos que usted realizó; y

> Cuán cerca está de su desembolso máximo.

(18)

Servicios para Miembros.

¿Qué es un Resumen de Beneficios de Medicaid (MBS)?

Un Resumen de Beneficios de Medicaid o MBS es una descripción de sus servicios y beneficios de atención médica. Su MBS también indicará:

> Los beneficios y servicios cubiertos por SelectHealth Community Care;

> Los beneficios y servicios cubiertos por Medicaid del estado;

> Los servicios de atención que requieren aprobación previa;

> Montos de copago; y

> Montos de desembolso máximo.

¿Qué es un desembolso máximo?

Medicaid tiene un límite sobre cuánto usted tiene que pagar de copagos cada año. El desembolso máximo para Medicaid tradicional solo se aplica a los miembros a partir de los 18 años. Como no tienen un copago, las mujeres embarazadas, niños e indígenas americanos no tienen un desembolso máximo. Vea su Resumen de Beneficios de

Medicaid para copagos desembolsos máximos o llame a Servicios de Miembros si tiene preguntas.

¿Podría tener que pagar mis facturas médicas?

Es posible que tenga que pagar si:

> Usted acepta (por escrito) recibir atención que no está cubierta por Medicaid;

> Solicita y recibe atención durante una apelación o una audiencia justa de

Medicaid del Estado (usted solo paga por la atención si la decisión no se toma en su favor);

> Usted no muestra sus tarjetas de identificación de Medicaid o SelectHealth antes de recibir la atención;

> Usted no está cubierto por Medicaid cuando recibe la atención;

> Usted recibe atención de un médico que no participa con SelectHealth o no está inscrito con Medicaid en el estado de Utah.

¿Qué sucede si me facturan por servicios de atención médica?

Si usted realizó los copagos y usa médicos aprobados (que recibieron una aprobación previa para los servicios de atención cuando fueron necesarios), usted no debería ser facturado por servicios de atención médica.

Si usted recibe una factura:

> Asegúrese de que el consultorio de su médico tenga una copia de su tarjeta de Medicaid.

> Llame al consultorio de su médico. Si usted estaba afiliado a SelectHealth al

momento del servicio, pregunte si hemos sido facturados.

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Si el consultorio médico ha facturado a SelectHealth o a Medicaid, y la factura

todavía no ha sido pagada, llame a Servicios para Miembros o al Representante de su Programa de Salud de Medicaid.

¿Qué es la TPL?

Cuando usted tiene otro seguro médico (incluido Medicare), se denomina

Responsabilidad de Terceros (Third Party Liability, TPL). Si usted tiene otra cobertura médica, llame a Servicios de Miembros, a Medicaid y a su médico. Esto nos ayuda a saber quién debería pagar sus facturas. Esto no cambiará los servicios que recibe de SelectHealth y Medicaid. Si recibe dinero de una persona, plan de salud o agencia del gobierno, debe informarlo al administrador de casos de Medicaid.

¿Envío mis facturas por servicios médicos a SelectHealth?

Es responsabilidad del proveedor enviarnos las facturas de cualquier atención médica que usted reciba. Si usted usa un proveedor que no está incluido en nuestra Lista de Proveedores Aprobados, o si usted recibe atención de emergencia o urgencia en otro estado, deberá:

1. Mostrar al médico su Tarjeta de ID de Medicaid del Estado;

2. Llame a Servicios de Miembros para informar sobre la atención que recibe y obtener una aprobación previa si fuera necesario; y

3. Asegúrese de que el proveedor está de acuerdo en facturar los servicios de su atención médica a SelectHealth.

Si necesita presentar una reclamación, llame a Servicios para miembros o visite selecthealth.org. Envíe por correo su reclamación a esta dirección:

SelectHealth P.O. Box 30192

Salt Lake City, UT 84130-0192

BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS SU PLAN DE MEDICAID

ADMINISTRACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA Y ADMINISTRADORES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

¿Tiene programas de atención médica para miembros con problemas de salud?

Contamos con personal de enfermería capacitado y programas de atención para

ayudar a los miembros con problemas de salud, tales como asma, insuficiencia cardíaca y diabetes.

Si usted tiene un problema de salud y quiere inscribirse en un programa de atención,

llame a la Administración de Atención Médica al 800-442-5305, de lunes a viernes de

8:00 a.m. a 5:00 p.m.

(20)

> Ayudarle a obtener la atención que usted necesita;

> Trabajar con sus médicos para administrar su atención; y

> Ayudarle a continuar recibiendo la atención si cambia de planes de salud.

También ofrecemos clases de bienestar y material educativos para ayudarle a vivir de manera saludable si tiene una enfermedad crónica.

PROGRAMAS DE MANEJO DE ATENCIÓN PARA NIÑOS

¿Qué sucede si mi hijo tiene necesidades de atención médica especiales?

Cuidar a un niño con problemas de salud o necesidades especiales puede ser muy duro. Contamos con programas de atención y administradores de atención de enfermería que pueden ayudarle a manejar estas enfermedades.

Si tiene un niño con necesidades especiales y quiere inscribirse en un programa de atención, llame a Administración de Atención Médica.

Un gerente de atención de enfermería puede:

> Responder sus preguntas;

> Administrar la atención de su hijo con médicos; y

> Ayudarlo con las necesidades de atención de su hijo.

Los niños también pueden necesitar otro tipo de atención. Algunos de estos cuidados pueden ser terapia física o del habla, artículos médicos (tales como sillas de ruedas) o atención domiciliaria. El médico de su hijo deberá llamar a Servicios de Miembros para una aprobación previa.

CUIDADO DE LOS OJOS (VISTA)

¿Cuenta con atención a la vista?

Las mujeres embarazadas y los niños pueden recibir pruebas de la vista y gafas sin costo. También pueden recibir lentes de contacto sin recargo con aprobación previa. Si tiene un plan tradicional o no tradicional, usted recibe un examen para gafas anual sin un límite monetario (sin gafas). Ambos planes pagan los exámenes por problemas de la vista, si fueran necesarios. Verifique su Resumen de Beneficios de Medicaid para ver más detalles.

*Los indígenas americanos, niños menores de 18 años, mujeres embarazadas y personas en hogares de ancianos no pagan ningún copago.

SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Control de natalidad

EstEstos servicios le ayudan a usted cuando planea tener un bebé. Los servicios de planificación familiar incluyen información, tratamiento y asesoramiento sobre el control de natalidad.

Puede obtener los siguientes formularios de control de natalidad de un proveedor de

SelectHealth o de cualquier médico de Medicaid (incluso si no está participando de un

plan de SelectHealth)*.

(21)

Pastillas y parches anticonceptivos Pastillas de control de natalidad de emergencia

Cremas, espumas y esponjas Retiro de Norplant Medicamentos para la

infertilidad Condones, capuchón cervical

y diafragmas Esterilización permanente** Fertilización in vitro

DIU, el aro (NuvaRing^®) Vasectomía** Asesoramiento genético

Inyecciones y parches

anticonceptivos Ligadura de trompas**

**Debe cumplir con los criterios de Medicaid para usar estas formas de control de natalidad.

Usted puede recibir servicios de planificación familiar sin un copago de su médico de SelectHealth Community Care, o puede acudir a cualquier médico de Medicaid para servicios de planificación familiar (incluso si el médico no tiene un contrato con SelectHealth. Estos médicos pueden ayudarle con las preguntas que pueda tener sobre el control de natalidad.

Los abortos y problemas relacionados están cubiertos cuando:

> Se cumple con los criterios del estado que muestran que es médicamente necesario para salvar la vida de la madre;

> El embarazo fue causado por violación o incesto probado mediante registros médicos, un informe policial o presentación de cargos criminales;

> Ciertos problemas de salud de la madre; o

> Se requiere atención por aborto espontáneo (generado por causas naturales).

Los abortos sin una aprobación previa por escrito de uno de los padres o tutores legales de un menor no están cubiertos.

SELECTHEALTH HEALTHY BEGINNINGS

^SM

¿Tiene un programa de atención médica para mujeres embarazadas?

Si, contamos con un programa llamado Embarazo Saludable (Healthy Beginnings)SM.

Este programa trabaja junto a su médico para ayudarle a tener un embarazo seguro y saludable. Una vez inscrita, podrá hablar con un administrador de atención de enfermería que podrá:

> Responder sus preguntas;

> Ofrecerle apoyo emocional; y

> Ayudarla a encontrar los médicos adecuados.

Recibirá un libro sobre embarazo que cubre el crecimiento del bebé, amamantamiento

y más. También recibirá incentivos cuando cumpla con los objetivos del programa. Si

tiene preguntas sobre el programa o quisiera inscribirse, llame a Healthy Beginnings

(Embarazo Saludable) al 866-442-7785.

(22)

¿Cubre SelectHealth los suministros de atención médica?

Sí. Su médico deberá escribirle una orden para cualquier suministro que necesite.

Luego, la orden la llenará cualquier proveedor de atención médica de la Lista de Proveedores Aprobados. Los ejemplos de suministros de atención médica incluyen:

> Sillas de ruedas;

> Dispositivos protésicos;

> Vendas y suministros para la curación de heridas;

> Vaporizadores o humificadores; y Oxígeno.

ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA

¿Qué es la atención médica domiciliaria?

La atención médica domiciliaria es para personas que están enfermas pero a las que puede cuidarse en el hogar en vez de un hospital o un hogar de cuidados. Su médico debe obtener una aprobación previa para estos servicios. Algunos tipos de atención que puede recibir en su hogar son:

> Medicamentos intravenosos;

> Fisioterapia;

> Enfermería;

> Cuidados de un ayudante de atención domiciliaria; y

> Algunos suministros médicos tales como oxígeno.

Si necesita servicios de atención médica domiciliaria, hable con su médico. Si se aprueba, podrá elegir un proveedor de atención médica domiciliaria de la Lista de Proveedores Aprobados de SelectHealth.

CUIDADOS PALIATIVOS

¿Qué son los cuidados paliativos?

Los cuidados paliativos son los que se proporcionan a enfermos terminales. Son los cuidados que mantienen a los enfermos terminales sin dolores. Los cuidados paliativos pueden estar cubiertos si se concede una aprobación previa. Una vez aprobados, puede elegirse una agencia de cuidados paliativos de la Lista de Proveedores Aprobados para brindar cuidados a enfermos terminales.

SERVICIOS DE LABORATORIO Y RAYOS X

¿Están cubiertos los rayos X y los análisis de sangre?

Cubrimos los servicios de rayos X y de laboratorio que cubre Medicaid. Usted recibe estos servicios en el consultorio de su médico o puede ir a una clínica, laboratorio u hospital aprobados para obtener estos servicios.

SERVICIOS DE PARTERA

¿Puedo tener el parto de mi bebé con una partera?

Puede elegir una partera certificada de la Lista de Proveedores Aprobados para que le

brinde cuidados mientras está embarazada. Las parteras certificadas pueden atender

(23)

cubiertos.

Si se requiere de una cesárea, su médico se encargará de realizarla COBERTURA PARA EL RECIÉN NACIDO

¿Estará cubierto mi bebé?

Su bebé se convertirá en un miembro de Medicaid y de SelectHealth al nacer. Por favor, llame a Servicios de Miembros y a su asistente social de Medicaid tan pronto como nazca el bebé. Necesitaremos la información de su bebé y el nombre del médico.

Durante el primer mes de vida de su bebé, si su pediatra no está incluido en la Lista de Proveedores Aprobados, podrá cambiar su plan de salud. Llámenos si necesita ayuda para encontrar a un pediatra aprobado.

ATENCIÓN EN HOGARES DE ANCIANOS

¿Qué es una casa de salud a corto plazo?

Atención a corto plazo es llevar a alguien de un hospital a un hogar de cuidados para su recuperación. SelectHealth paga por la atención en hogares de cuidado a corto plazo durante 30 días o menos. La atención a largo plazo de Medicaid paga por servicios que se necesitan durante más de 30 días.

Un médico debe ordenar la atención a corto plazo y usted debe usar un hogar de cuidados de la Lista de Proveedores Aprobados. Si necesita permanecer más de 30 días, Medicaid le dará cobertura.

MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE (OTC)

Cubrimos algunos de los medicamentos de venta libre (OTC). Aunque los

medicamentos OTC pueden comprarse sin una receta, usted necesita una receta de su médico para que SelectHealth pague por los medicamentos OTC. Si usted tiene un copago, el monto que usted paga por un medicamento OTC contará para su desembolso mensual.

SERVICIOS DE ATENCIÓN PERSONAL

¿Qué son los servicios de atención personal?

Los servicios de atención personal ayudan con cosas tales como bañarse, comer y vestirse. Estos servicios los brinda un asistente de atención médica domiciliaria para ayudar a personas que no pueden hacer estas cosas por sí mismas.

Su médico necesita una aprobación previa para estos servicios. Si se aprueba,

podrá elegir una agencia de atención médica domiciliaria de la Lista de Proveedores Aprobados para ayudarle con sus necesidades de atención.

TERAPIA FÍSICA Y OCUPACIONAL

Estos tipos de cuidado deben ser solicitados por un médico. Usted debe ver a un

terapeuta con licencia de la Lista de Proveedores Aprobados. Vea su Resumen de

Beneficios de Medicaid para más detalles.

(24)

¿Mi plan de salud paga medicamentos con receta?

Cubrimos una selección de medicamentos genéricos y de marca cuando son indicados por un médico de nuestra Lista de Proveedores Aprobados. Algunos medicamentos con receta requieren aprobación previa. Si su médico le hace una receta para un medicamento de marca, será reemplazado por su equivalente genérico salvo que se reciba una aprobación previa.

Si usted no recibe una aprobación previa para un medicamento que la requiere, tendrá que pagar el precio completo de venta del medicamento. Para más información,

examine la Lista de Medicamentos Preferidos de esta guía.

> Usted debe usar una farmacia de la Lista de Proveedores Aprobados:

> Usted debe mostrar sus tarjetas de ID de Medicaid del Estado;

> No reemplazaremos medicamentos perdidos, robados o pasados de fecha antes de la fecha de reposición; y

> Solo cubriremos hasta 30 días de medicamentos.

Los medicamentos que requieren un tratamiento por etapas están cubiertos solo después de que usted haya intentado otros tratamientos y éstos no funcionaron. El tratamiento por etapas puede aplicarse a fármacos de marca o genéricos.

Algunos medicamentos están cubiertos por Medicaid del Estado. Ellos determinarán qué medicamentos están cubiertos y qué lineamientos deben cumplirse antes de cubrirlos. Los medicamentos cubiertos por la agencia de Medicaid del Estado en general caen bajo estas categorías son:

> Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad

> Antidepresivos

> Antiansiedad

> Anticonvulsivos

> Antipsicóticos

> Factores de hemofilia

> Inmunosupresores

> Abuso de sustancias (opioides o alcohol)

SelectHealth no cubre medicamentos con receta si usted tiene Medicare. Los

medicamentos con receta para personas con Medicare están cubiertos por Medicare Parte D.

Los únicos medicamentos con receta cubiertos por SelectHealth Community Care para los miembros con Medicare son:

> Algunos medicamentos para la tos y resfríos

> Medicamentos OTC cubiertos por Medicaid con receta de su médico

Si tiene preguntas sobre sus beneficios para medicamentos, llame a los Servicios de

Farmacia de SelectHealth al 801-442-4910 o 800-442-3127, las 24 horas del día, siete

(25)

¿Están cubiertos los servicios de atención preventiva?

Ofrecemos servicios limitados de atención preventiva a miembros de Medicaid tradicional y no tradicional. También cubrimos algunos otros servicios preventivos como parte de la cobertura estándar. Con frecuencia, se aplican copagos a estos servicios.

La atención preventiva puede ayudar a su médico a encontrar problemas de manera temprana cuando son fáciles de tratar. Si se encuentra un problema que necesita más asistencia o pruebas, pueden aplicarse copagos. Los servicios de atención preventiva tienen cobertura una vez al año (salvo que se indique otra cosa) y no requieren

aprobación previa. Llame a Servicios de Miembros si tiene preguntas sobre sus beneficios de atención preventiva.

¿Llaman o envían recordatorios para los exámenes de atención preventiva y pruebas?

Enviaremos correos electrónicos y folletos que explican la necesidad de los servicios de atención preventiva. También le llamaremos cuando llegue el momento de hacerse pruebas como mamografías o exámenes ed niños sanos. Usamos un sistema de

llamada automática que se transfiere a Servicios de Miembros después de un mensaje de atención preventiva, para que usted pueda pedir una cita.

SERVICIOS DE ATENCIÓN PREVENTIVA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES (menores de 21 años)

¿Tienen servicios de atención preventiva para niños y adolescentes?

Ofrecemos exámenes de bienestar para niños a partir del nacimiento hasta la edad de 20 años. Esto incluye exámenes médicos y vacunas para asegurarse de que su hijo esté saludable. También hacemos llamadas telefónicas para recordarle sobre las vacunas y exámenes para sus hijos.

SERVICIOS DE ATENCIÓN PREVENTIVA PARA MUJERES EMBARAZADAS

¿Ofrecen servicios de atención preventiva para mujeres embarazadas?

Contamos con servicios de atención preventiva para mujeres embarazadas que incluyen pruebas para problemas que pueden desarrollarse durante el embarazo, como anemia y diabetes. Llame a Servicios de Miembros si tiene preguntas sobre sus beneficios de atención preventiva.

SERVICIOS DE PODIATRÍA

¿Puedo ver a un podiatra si lo necesito?

Cubrimos los servicios de podiatría para niños y mujeres embarazadas. También hay

beneficios limitados para adultos con Medicaid tradicional y no tradicional. Si necesita

ver a un podiatra, hable con su médico. Su médico tendrá que obtener una aprobación

previa para que usted pueda ver a un podiatra de la Lista de Proveedores Aprobados.

(26)

¿Tienen cobertura las ayudas para la audición?

Cubrimos servicios para la audición y el habla, incluidos ayudas para la audición para niños y mujeres embarazadas. Si necesita estos servicios, puede pedirle a su médico que lo refiera o puede elegir un terapeuta (audiólogo) de la lista de

proveedores aprobados.

SERVICIOS DE INTPRETACIÓN

¿Tienen cobertura los servicios de atención preventiva?

Sí. Los intérpretes ayudan a los médicos a cuidar de los pacientes de poblaciones con variedad étnica que hablan poco o ningún inglés o los que hablan con lenguaje de signos. SelectHealth dará servicios de interpretación gratuitos para cubrir

las necesidades de miembros de SelectHealth Community Care (Medicaid) con conocimiento limitado del inglés (LEP). Cuando usted necesite de estos servicios, llame a su médico para fijar una cita.

Si decide preguntarle a un miembro de la familia, amigo o traer a su propio

traductor, los médicos tienen el derecho de solicitar uno de una agencia contratada para asegurarse de que se transmita al paciente la información de salud correcta.

SelectHealth Community Care no pagará al traductor del afiliado por servicios prestados. Estos son intérpretes de idioma calificados.

Estos son intérpretes de lenguaje contratado y disponible para miembros de Community Care.

SelectHealth Community Care Vendedores de Interpretación de Lenguaje e Interpretación de Lenguaje de Señas Americanas (ASL por sus siglas en inglés)

> Interpreter Connection

Interpretación de lengua hablada en una instalación de Intermountain

> InSync Interpreters

^TM

, LLC

> LanguageMed, LLC

Interpretación de lengua hablada en una instalación no Intermountain

> InSync Interpreters, LLC

> CommGap

Interpretación por teléfono en una instalación de Intermountain

> Pacific Interpreters

^SM

Interpretación por teléfono en una instalación no Intermountain

> Pacific Interpreters

> CommGap

(27)

¿Ofrece Medicaid un programa para ayudar a sus miembros a dejar de fumar?

La línea de teléfono 1-800-QUIT-NOW de Utah para dejar el tabaco le ofrece

tratamiento gratuito a todos los miembros de Medicaid que quieren dejar de fumar. Si llama a la línea para dejar de fumar, recibirá lo siguiente:

> Se le asignará un asesor calificado para que lo ayude a dejar de fumar;

> Recibirá hasta cinco sesiones privadas con un asesor;

> Obtendrá un libro de autoayuda;

> Aprenderá cómo ayudar a un amigo o a un miembro de su familia a dejar de fumar;

> Aprenda acerca de la terapia gratuita de reemplazo de la nicotina (debe tener 18 años o más para recibir la terapia NRT).

La línea para dejar de fumar es privada y cuenta con asesores que hablan inglés y español. Si fuera necesario, también hablan otros idiomas.

La Línea para Abandonar el Tabaco está disponible todos los días de 6:00 a.m. a 11:00 p.m.

El asesoramiento por teléfono es una de las mejores maneras para ayudar a las personas a dejar de fumar o dejar de masticar tabaco. Usted no necesita conseguir transporte ni encontrar a alguien que cuide de sus hijos, simplemente levante el teléfono y llame.

Cubrimos algunos productos para dejar de fumar para los miembros de Medicaid.

Puede aprender más acerca de estos productos de su asesor de QUIT.NOW. Hable con su médico si necesita una receta.

Medicaid cuenta con un programa gratuito para ayudar a las mujeres embarazadas a dejar de fumar. Llame a su HPR para obtener ayuda para recibir estos servicios.

BENEFICIOS TODAVÍA CUBIERTOS POR SU PLAN MEDICAID

¿Qué beneficios están cubiertos por mi plan de Medicaid General?

Dependiendo del tipo de plan que usted tenga, Tradicional o No Tradicional, usted puede tener cobertura para los siguientes beneficios y servicios a través del programa de Medicaid:

Para obtener información completa sobre sus beneficios de Medicaid, consulte la Guía para Miembros de Medicaid.

DESINTOXICACIÓN DE ALCHOHOL Y DROGAS (ambulatorio)

¿Está cubierto el tratamiento contra el abuso de alcohol y drogas?

Usted puede obtener servicios ambulatorios contra el abuso de alcohol y drogas de

un proveedor de tratamiento contra el abuso de sustancias aprobado por Medicaid. Si

vive en cualquier condado distinto a los que se indican debajo, llame a su centro de

salud mental. Esto no se aplica a indígenas americanos que pueden obtener servicios

(28)

incluyendo un Programa de Atención Médica Indígena o una Organización Indígena Urbana.

Condado de Salt Lake: Si usted vive en el Condado de Salt Lake, llame a la División de Servicios de Salud Conductual del Condado de Salt Lake al 801-468-2009. Ellos le ayudarán con los servicios que necesita.

Condados de Rich, Cache y Box Elder: Si usted vive en los condados de Rich, Cache o Box Elder, llame al Departamento de salud, División contra el Abuso de Sustancias de Bear River. En Brigham City, llame al 435-734-1322 o en Logan, llame al 435-792-6420.

Condado de Utah: Si vive en el Condado de Utah, llame a la División de Prevención de Drogas y Alcohol del Condado de Utah al 801-851-7128. Ellos le ayudarán a recibir la atención que necesita.

SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS (Plan médico quiropráctico)

¿Puedo ver a un quiropráctico?

Niños y mujeres embarazadas, puedan tener beneficios quiroprácticos limitados.

Para saber más sobre sus beneficios quiroprácticos, incluyendo como encontrar un proveedor participante, llame a su Representante de Plan de Salud (HPR por sus siglas en inglés) al 866-608-9422.

ATENCIÓN DENTAL

¿Puedo ver a un dentista?

Solamente cubrimos atención de dentista de emergencia. La atención que no es emergencia es solo para niños y mujeres embarazadas y está cubierta por Medicaid.

Los niños y las mujeres embarazadas pueden tener estos beneficios dentales:

> Examen;

> Limpieza;

> Rayos X;

> Empaste;

> Tratamiento de conducto en algunos dientes; y

> Coronas de plata.

Llame a su dentista o a un dentista en la guía telefónica para encontrar a uno que acepte Medicaid. El Plan Dental Familiar también tiene clínicas donde usted puede obtener atención de un dentista. Para obtener ayuda para encontrar a un dentista, llame a la Línea de Información de Medicaid.

ATENCIÓN DE SALUD MENTAL (Atención médica conductual)

¿Puedo obtener ayuda para problemas de drogas y alcohol?

Si usted vive en un condado distinto a San Juan o Wasatch, usted está afiliado al Plan

de Salud Mental Prepagado (PMHP) de su área para la atención de salud mental. El

nombre del PMHP está en su tarjeta Medicaid.

(29)

obtener servicios de alguien fuera del PMHP, debe recibir aprobación del PMHP antes de recibir los servicios. De lo contrario, puede que tenga que pagar al médico por los servicios. Esto no se aplica a indígenas americanos. Usted puede obtener servicios del PMHP. Usted también puede obtener servicios de médicos indígenas, el Programa de Salud Indígena o una organización indígena urbana.

Los PMHP proveen atención a la salud mental en un hospital y proporcionan servicios de salud mental ambulatorios. Vea su Guía para el Miembro de Medicaid para consultar una lista de servicios de salud mental ambulatorios.

SERVICIOS DE TRANSPORTE (Emergencia y no emergencia)

¿Cómo llego al hospital en caso de una emergencia?

Llame al 911 para pedir una ambulancia y pídales que lo lleven al hospital más cercano.

Medicaid cubrirá los servicios de ambulancia en caso de una emergencia. Los servicios de ambulancia aérea están cubiertos cuando una ambulancia terrestre no puede

llevarlo al hospital lo suficientemente rápido.

¿Cómo llego al consultorio de mi médico si no puedo manejar?

Su usted tiene Medicaid Tradicional, puede obtener transporte al médico cuando no es una emergencia. Para saber si puede recibir ayuda, llame a la línea de emergencia de Medicaid al 801-538-6155 o 800-662-965. Vea la Guía para el Miembro de Medicaid por más detalles.

RESUMEN DE BENEFICIOS

(Resúmenes de Pagos de los Miembros)

Los siguientes resúmenes de beneficios para Medicaid Tradicional y No Tradicional muestran los beneficios y servicios cubiertos y administrados por SelectHealth Community Care y aquellos cubiertos y administrados por Medicaid.

Si cambian los beneficios, Medicaid le enviará una notificación de cuándo estos

cambios comenzarán. También puede llamar a Servicios al Miembro de SelectHealth si tiene preguntas sobre sus beneficios y servicios.

*Las mujeres embarazadas, los niños y los indígenas americanos no tienen copagos.

DESEMBOLSO MÁXIMO Tradicional No Tradicional

Servicios de internación $220 por año $220 por año calendario Servicios ambulatorios o

en consultorio $100 por año (combinado) $100 por año (combinado)

Farmacia

$15 por mes ($9 por mes SHCC,

$6 por mes Medicaid por el estado)

$15 por mes ($9 por mes SHCC,

$6 por mes Medicaid por el estado)

SERVICIOS DE

INTERNACIÓN Tradicional No Tradicional

(30)

SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS Instalación de

enfermería calificada

100% cubierto

Las estadías mayores a 30 días están cubiertas por Medicaid.

800-662-9651

100% cubierto

Las estadías mayores a 30 días están cubiertas por Medicaid.

800-662-9651 SERVICIOS EN

CONSULTORIO Tradicional No Tradicional

Servicios quiroprácticos Cubierto por mujeres

embarazadas y los niños No cubierto Educación para la salud

del diabético 100% cubierto 100% cubierto

Servicios de

planificación familiar

Proveedores participantes - 100% cubierto

Incluye visitas a consultorio, medicamentos con receta y de venta libre

Proveedores no participantes - Cubiertos por Medicaid:

800-662-9651

Proveedores participantes - 100% cubierto

Incluye visitas a consultorio, medicamentos con receta y de venta libre

Proveedores no participantes - Cubiertos por Medicaid:

800-662-9651 SERVICIOS DE

INTERNACIÓN Tradicional No Tradicional

Intermountain Instacare, Intermountain Kidscare, instalaciones de atención de urgencias

Copago de $3 Copago de $3

Visitas a consultorio Copago de $3 Copago de $3

Servicios de prevención en un consultorio médico

100% cubierto

Mamografías, exámenes de próstata y Papanicolau solamente; no cubre exámenes médicos integrales

100% cubierto

Mamografías, exámenes de próstata y Papanicolau solamente; no cubre exámenes médicos integrales

Atención médica

para niños (CHEC) Cubierto No cubierto

Atención de podiatría Copago de $3

Copago de $3

Limitado a $100 por año calendario para adultos Exámenes a la vista y

médicos para trastornos de los ojos

Optometrista:

100% cubierto Oftalmólogo:

Copago de $3

Optometrista:

100% cubierto Oftalmólogo:

Copago de $3 SERVICIOS

AMBULATORIOS Tradicional No Tradicional

Ambulancia (Aérea o terrestre)

Cubierto por el programa de Medicaid:

800-662-9651

800-662-9651 Quimioterapia o terapia

de radiación Copago de $3 Copago de $3

Sala de emergencias

100% cubierto Copago de $6 para

casos que no son emergencia

100% cubierto

Copago de $6 para casos que no son emergencia

Enfermedades renales en

etapa final - Diálisis 100% cubierto 100% cubierto

(31)

domiciliaria y cuidados paliativos

100% cubierto 100% cubierto

Laboratorio y rayos X 100% cubierto 100% cubierto Salud mental y

tratamiento contra el abuso de sustancias

Referirse al plan de Salud Mental indicado en la tarjeta de ID de Medicaid

SERVICIOS

AMBULATORIOS Tradicional (Tarjeta morada) No Tradicional (Tarjeta azul)

Paciente ambulatorio Copago de $3 Copago de $3

Enfermería de

atención privada 100% cubierto No cubierto

Terapia física (PT)

100% cubierto

Se requiere autorización previa

después de 20 visitas 100% cubierto

Hasta 10 visitas/año calendario (PT/OT combinados)

Terapia ocupacional (OT)

100% cubierto

Se requiere autorización previa después de 10 visitas

Terapia del habla

100% cubierto

Se requiere autorización previa después de 10 visitas

No cubierto (edades de 21 a 64)

No cubierto

Transporte

800-662-9651

OTROS SERVICIOS Tradicional (Tarjeta morada) No Tradicional (Tarjeta azul) Aborto

En situaciones limitadas cubierto 100% (requiere autorización previa)

En situaciones limitadas cubierto 100% (requiere autorización previa) Atención cosmética o

experimental No cubierto No cubierto

Dentista

No cubierto (salvo emergencias)

Cubierto por el programa de Medicaid: 800-662-9651

No cubierto (salvo emergencias)

Cubierto por el programa de Medicaid: 800-662-9651

Maternidad

100% cubierto

Inscripción en el programa Embarazo Saludable (Healthy Beginnings)^® de SelectHealth:

866-442-5052

No cubierto

Suministros y

equipos médicos 100% cubierto 100% cubierto

MEDICAMENTOS CON

RECETA Tradicional (Tarjeta morada) No Tradicional (Tarjeta azul)

(32)

SELECTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS inyectables y de

venta libre

Copago de $3 (hasta $15 por mes)

Medicamentos de salud mental/

Inmunosupresores

800-662-9651

Además de los beneficios de Medicaid Tradicionales, las mujeres embarazadas y niños recibirán beneficios dentales, de visión y quiroprácticos.

**¿Qué servicios no están cubiertos por SelectHealth*?**

LOS BENEFICIOS Y SERVICIOS NO CUBIERTOS POR SELECTHEALTH Abortos electivos Entrenamiento

físico

Servicios de

infertilidad Biofeedback Ortopedia

Acupuntura y acuapresión

Atención de custodia y a largo plazo

Productos

dietéticos, cuando no cumple con los criterios

Audífonos, salvo implantes cocleares

Obesidad, determinados servicios relacionados

Cargos por citas no cumplidas

Anestesia general en el consultorio médico

Pruebas genéticas, salvo cuando se cumple con los criterios

Educación y capacitación nutricional*

Intervenciones y tratamientos no aprobados Servicios

quiroprácticos Parto domiciliario Terapia genética Consultas telefónicas

Examen e osteoporosis

Terapia de rehabilitación

Servicios de transporte que no sean médicamente necesarios**

Servicios y tratamientos experimentales

Medicina e intervenciones alternativas

Servicios o cuidados a cuidadores

Ayudas a la vista** Cirugía refractiva a la vista

Procedimientos cosméticos

Disfunciones sexuales Sobrecobertura y cobertura por encima del límite de

tratamientos psiquiátricos, salud mental o abuso de sustancias, indicado en el Resumen de Copagos.

*Esta lista no es exhuastiva.

**Algunos tipos de esta atención están cubiertos. Vea su Resumen de Beneficios por más información. Recuerde: si usted recibe atención que no está cubierta, deberá pagarla.