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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
Apreciado usuario nos complace saber que usted y su familia están afiliados a la Empresa Promotora de Salud Subsidiada COMPARTA EPS-S. Por tal razón lo invitamos a leer y llevar consigo esta carta, la cual le indicará como acceder a los servicios de salud de manera oportuna, eficiente y adecuada.
En este documento encontrará todos los Servicios de Salud a los que usted y su familia tienen derecho; cómo recibir los servicios de salud, los Centros y Hospitales donde será atendido, sus deberes y derechos como afiliado y como paciente, los servicios de salud que tienen costo para los usuarios y los mecanismos con que cuenta COMPARTA EPS-S para garantizar calidad y eficiencia en la prestación de los servicios a las personas beneficiadas.
Cuídela, consérvela junto con su carné de afiliado, léala con frecuencia, así estará seguro de sus derechos y deberes en salud.
Utilice los servicios de manera adecuada y racional, recuerde que otros pueden necesitar atención prioritaria o de urgencia.
Es muy importante recordar, que el Régimen Subsidiado en Salud, debe beneficiar única y exclusivamente a la población que no tienen capacidad de pago.
No olvide tener presente las diferentes Clínicas, hospitales, Centros de salud y demás instituciones prestadoras de servicios de salud que están para atenderle.
Es para COMPARTA EPS-S, un placer tenerlo como afiliado y también una gran responsabilidad el mantener en buenas condiciones su salud y la de su familia.
JAVIER CARDENAS MATAMOROS GERENTE GENERAL
COMPARTA EPS-S
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CONTENIDO
CONOZCAMOS EL LENGUAJE DE LA SALUD: ... 0
1. PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD ... 1
2. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL REGIMEN SUBSIDIADO ... 6
3. DERECHOS DE LOS PACIENTES ... 8
4. SUS RESPONSABILIDADES (O DEBERES) SON: ... 12
5. PERIODOS DE CARENCIA ... 14
6. PAGOS MODERADORES. ... 14
7. MECANISMO DE ACCESO A LOS SERVICIOS. ... 17
8. TRANSPORTE Y ESTADIA. ... 18
9. VERIFICACIÓN DE DERECHOS. ... 18
10. SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTO. ... 19
11. LIBRE ELECCION ... 22
12. PARTICIPACION SOCIAL ... 22
13. SOLUCION DE CONFLICTOS ... 23
14. INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL. ... 24
15. RED DE PRESTACION DE SERVICIOS. ... 25
CONOZCAMOS EL LENGUAJE DE LA SALUD:
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud.
SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios para Programas Sociales. Se utiliza para identificar y clasificar a las personas más pobres que tienen derecho al subsidio de salud y a otros subsidios.
EPS-S: Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado.
IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud (Hospitales,Clinicas, Centros de Salud).
ESE: Empresa Social del Estado.
POS: Plan Obligatorio de Salud. Es el conjunto de Tecnologías en salud que determina a que tiene derecho todos los afiliados al SGSSS.
NO POS: Servicios de salud NO cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud (Servicios que le corresponden al ente territorial y/o Secretarias de Salud Distrital o Departamental, por Subsidio a la oferta).
UPC: Unidad de Pago por Capitación. Es el valor del seguro (Subsidio), que el Estado paga a COMPARTA EPS-S, por cada persona afiliada para su atención en salud.
COPAGO: Aporte (Pago), en dinero que corresponde a una parte del valor total del servicio del POS utilizado por el afiliado, y que tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.
PROMOCIÓN DE LA SALUD: consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma.
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD: Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.
ENFERMEDAD DE ALTO COSTO: son aquellas que requieren una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento, representan un alto riesgo y un mayor impacto financiero.
DEMANDA INDUCIDA: Son todas las acciones encaminadas a informar y educar a la población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana establecidas en las normas técnicas.
PROTECCIÓN ESPECÍFICA: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad
DETECCIÓN TEMPRANA: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte.
TECNOLOGÍAS EN SALUD: Cualquier intervención que se puede utilizar para promover la salud, para prevenir, diagnosticar o tratar enfermedades o para rehabilitación o de cuidado a largo plazo. Esto incluye los procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica, los productos farmacéuticos, dispositivos y sistemas organizacionales en los cuidados de la salud.
COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO (CTC): Conformado por las EPS-S con el fin de aprobar o desaprobar las tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, ordenadas por los médicos tratantes de los afiliados.
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1. PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD
Usted y su familia tienen derecho a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud POS.
Los diferentes tipos de servicios están organizados en Unidades Funcionales, así:
1.1. U.F. CONSULTA EXTERNA (Incluye consulta de medicina general y especializada).
1.2. U.F. URGENCIAS.
1.3. U.F. ODONTOLOGÍA.
1.4. U.F. HOSPITALIZACIÓN E INTERNACIÓN.
1.5. U.F. QUIROFANOS Y SALA DE PARTOS.
1.6. U.F. APOYO DIAGNOSTICO.
1.7. U.F. APOYO TERAPEUTICO.
1.8. U.F. MERCADEO (Incluye medicamentos e insumos).
1.9. U.F. TRANSPORTE DE PACIENTES.
1.10. U.F. PROMOCIÓN DE LA SALUD (incluyen acciones de demanda inducida).
1.11. U.F. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD (Contiene todos los programas de Protección Específica, Detección Temprana, Atención de Población Infantil (menor de 18 años) y Atención del Paciente Crónico) (Resolución 412, 3384 de 2000 y 4505 de 2012).
Adicionalmente se cubre la atención a las enfermedades de alto costo en cada uno de los servicios mencionados anteriormente conforme corresponda.
1.1. U.F. CONSULTA EXTERNA: Esta unidad funcional contempla:
1.1.1. CONSULTA GENERAL: Por medio de la cual se ofrece atención ambulatoria por médico general a pacientes no internados que consultan a la IPS de primer nivel de complejidad.
1.1.2. CONSULTA ESPECIALIZADA: para acceder es indispensable la remisión por consulta y odontología general. Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo tendrán acceso a los servicios de consulta especializada pediátrica, obstétrica o por medicina familiar de manera directa, es decir sin necesidad de remisión del médico general.
1.2. U.F. URGENCIAS: Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional, sin que para ello sea necesario autorización previa de la EPS-S o existencia de contrato. Sin embargo contamos con una red aliada que puede encontrar en el capítulo de “Red de Servicios de Salud”.
En todo caso, es el médico quien define esta condición de urgencia, por lo tanto, cuando el paciente utilice estos servicios sin ser urgencia, deberá pagar el valor de la atención. (Art. 10 de la resolución 5261 de 1994).
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¿QUE ES UNA URGENCIA? Es la alteración de la integridad física, funcional o psíquica, por cualquier causa con diversos grados de severidad que compromete la VIDA o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección INMEDIATA de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras.
1.3. U.F. ODONTOLOGIA: Se prestan los servicios aplicación de amalgamas, radiología (Rayos X), extracción de piezas dentarias y colocación de Prótesis Dentales Totales.
1.4. U.F. HOSPITALIZACIÓN E INTERNACIÓN: Contempla la estancia hospitalaria, así como las tecnologías en salud cubiertas por el POS que en ella se requieran, sin limitaciones en cuanto al periodo de permanencia del paciente siempre y cuando se acoja al criterio del profesional tratante, salvo la cobertura de las siguientes condiciones: para los pacientes con trastorno o enfermedad mental se cubre la internación hasta por 90 días por año calendario, para las mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta por 180 días por año calendario. Para las personas menores de 18 años víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios (Anorexia y Bulimia), casos de uso de sustancias psicoactivas y discapacidad en la fase aguda, la cobertura de hospitalización podrá extenderse hasta por 180 días, por año calendario.
1.5. U.F. QUIROFANOS Y SALA DE PARTOS: Contempla los procedimientos quirúrgicos tales como:
1. Histerectomía (extracción por cirugía de la matriz).
2. Apendicectomía.
3. Herniorrafia (cirugía de las hernias umbilical, inguinal y crural).
4. Colecistectomía.
5. Fracturas y cirugías de ortopedia.
6. Cirugía de catarata.
7. Salpingectomia “pomeroy”.
8. Atención Quirúrgica según normatividad vigente.
9. Otros procedimientos quirúrgicos conforme lo estipulado según normatividad vigente
Así como todas las actividades relacionadas con la atención del parto y el recién nacido según el nivel de complejidad que corresponda (Niveles 1 ó 2).
1.6. U.F. APOYO DIAGNÓSTICO: Son las pruebas que ayudan al médico a confirmar o descartar la presencia de un trastorno o enfermedad. Incluye los siguientes procedimientos: laboratorio clínico, Imagenología (Rayos X, ecografía, TAC, mamografía, RMN, medicina nuclear), Estudios histopatológicos y electrodiagnóstico (Electrocardiograma, electromiografía, electroencefalograma) y demás según normatividad vigente.
1.7. U.F. APOYO TERAPÉUTICO: Corresponde a la atención del paciente con procedimientos NO quirúrgicos, programados o tratamientos especiales que no necesita ingreso hospitalario, comprende servicios de terapias, recuperación y rehabilitación de la salud.
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1.8. U.F. MERCADEO: Contiene servicios como, suministro de medicamentos e insumos que el paciente requiere en su ámbito ambulatorio, el médico deberá formular medicamentos con cobertura en el POS de acuerdo a la normatividad vigente, si son medicamentos alternativos o NO POS deberá diligenciar el respectivo formato de justificación de solicitud de medicamento NO POS y será canalizado para estudio por parte del Comité Técnico Científico de la EPS-S o la Secretaria de Salud si es el caso.
1.9. U.F. TRANSPORTE DE PACIENTES: El Plan Obligatorio de Salud incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora.
El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. Así mismo se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.
El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto para los Afiliados residentes en los municipios con prima adicional por ser zona especial por dispersión geográfica.
1.1O. U.F. PROMOCION DE LA SALUD: Acciones dirigidas al individuo y la familia con el fin de mantener la salud, promover estilos de vida saludable y fomentar el auto-cuidado.
Se implementan desde la red de servicios y desde COMPARTA EPS-S, estrategias que garanticen a los afiliados el acceso a las actividades, procedimientos e intervenciones de Protección Específica y Detección Temprana, de acuerdo con las condiciones de edad, género y estado de salud, de manera preferencial para la población infantil y adolescente, población de mujeres gestantes y lactantes, la población en edad reproductiva y el adulto mayor. Así como la atención de enfermedades de interés en salud pública.
De otro lado COMPARTA EPS-S apoya el Plan de Intervenciones Colectivas – PIC municipal y departamental conforme lo estipula la norma.
DEMANDA INDUCIDA. Son todas las acciones encaminadas a informar y educar a la población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana establecidas en la normatividad vigente. El desarrollo de las acciones de demanda inducida se enmarca desde dos escenarios:
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1. Salud Comunitaria: Con acciones de:
Canalización de Usuarios: Direccionando a todo usuario a los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad de la red de servicios de primer nivel de complejidad, de acuerdo a sus condiciones de edad, género y factores de riesgo.
Trabajo en Comunidad: Dando soporte, seguimiento, mantenimiento y control a los usuarios, frente al compromiso con su bienestar, realizando seguimiento a las políticas de gestión de calidad en la atención en salud, e identificando las condiciones de salud y factores de riesgo, que permitan ejercer control en el impacto de las intervenciones dadas.
2. Educación Continuada:
Informando y educando en salud a los usuarios sobre los diferentes programas de Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad, con los cuales tienen el derecho de ser asistidos y el deber de utilizar, como compromiso frente a su bienestar.
1.11. U.F. PREVENCION DE LA ENFERMEDAD: El cual contempla acciones desde:
1.11.1. PROGRAMAS DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de enfermedades.
Estas actividades se relacionan a continuación:
a) Vacunación según el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones. (PAI) b) Atención preventiva en salud bucal
c) Atención del parto y Atención del recién nacido.
d) Atención en planificación familiar a mujeres y hombres (Edad fértil de 15 a 49 años).
1.11.2. PROGRAMAS DE DETECCIÓN TEMPRANA: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y los posibles daños, evitando secuelas, incapacidades y la muerte.
Estas actividades se relacionan a continuación:
a) Detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo (controles a menores de 10 años).
b) Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (controles a población de 10 a 29 años).
c) Detección temprana de las alteraciones del embarazo (Control Prenatal).
d) Detección temprana de las alteraciones del adulto mayor (Mayor de 45 años).
e) Detección temprana de las alteraciones de agudeza visual (En edades de 4, 11, 16, 45 años, y cada 5 años en adelante).
f) Detección temprana del cáncer de cuello uterino (Toma y lectura de la Citología Vaginal).
g) Detección temprana del cáncer de Seno (Examen de mama, mamografía y biopsia).
1.11.3. ATENCIÓN DE POBLACIÓN INFANTIL (Población menor de 18 años).
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ATENCION DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: COMPARTA EPS-S tiene una Red de Servicios para garantizarle la atención de las enfermedades que se llaman ruinosas y catastróficas (las cuales representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo) como son:
1. CANCER: Incluye diagnóstico, tratamiento quirúrgico, quimioterapia radioterapia, manejo del dolor y atención hospitalaria.
2. CIRUGIAS DE CORAZON: Cubre todas las patologías que requieran cirugías de corazón, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, inserción de marcapasos y hemodinámia para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención hospitalaria en caso de infarto agudo de miocardio.
3. GRAN QUEMADO: Quemaduras mayores profundas en cara, pies, manos o genitales, o mayores del 20% de la superficie corporal. Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y mayores de 60 años o complicadas por enfermedades intercurrentes.
4. REEMPLAZO ARTICULAR: Total o parcial de cadera y rodilla, incluye cirugía, hospitalización, prótesis de rodilla y cadera.
5. INSUFICIENCIA RENAL: incluye hemodiálisis, diálisis peritoneal y el tratamiento del afiliado con Insuficiencia renal aguda o crónica. Incluye la operación para el paciente y el donante en trasplante de riñón.
6. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (cerebro, cráneo y de columna): incluyendo operaciones plásticas en cráneo, así como las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran.
7. CUIDADOS INTENSIVOS: Desde el primer día para pacientes de todas las edades con enfermedades que requieran servicios en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
8. SIDA (VIH): Atención a las personas infectadas con el virus del Sida. Incluye atención preventiva, medicamentos retro-virales y atención hospitalaria.
9. TRASPLANTE: Trasplante de Hígado, Renal, Medula Ósea, Corazón y Cornea.
10. ENFERMEDADES CONGENITAS: Atención al manejo quirúrgico de las enfermedades Congénitas.
11. TRAUMA MAYOR: Atención al paciente con Politraumatismo severo.
Si desea ampliar en más detalle la relación de las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos acerca de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud a través de la página web del Ministerio de Salud, existe una herramienta que le permite consultar de una manera ágil, sencilla y divertida en un lenguaje de fácil comprensión:
http://pospopuli.minsalud.gov.co/pospopuli/Inicio20.aspx
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2. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL REGIMEN SUBSIDIADO
Existen en los Servicios de Salud algunos procedimientos que no tienen como objetivo principal, el mantenimiento o la recuperación del estado de salud del individuo, por lo tanto han sido excluidos de forma explícita de los planes de beneficios, a continuación son detallados:
1. Zapatos y Plantillas ortopédicas.
2. Sillas de ruedas.
3. Medias con gradiente de presión o de descanso, medias elásticas de soporte.
4. Corsés ortopédicos, vendajes acrílicos y fajas.
5. Artículos suntuarios, y cosméticos.
6. Complementos vitamínicos.
7. Lentes de contacto y líquidos para lentes de contacto.
8. Tratamientos capilares.
9. Drogas para la memoria.
10. Medicamentos para la impotencia sexual.
11. Edulcorantes o sustitutos de la sal.
12. Medicamentos anorexígenos.
13. Medicamentos o drogas para la memoria.
14. Champús de todo tipo.
15. Pañales para niños y adultos 16. Toallas higiénicas
17. Jabones.
18. Leches o cremas hidratantes.
19. Lociones anti-solares o para las manchas en la piel.
20. Enjuagues bucales y cremas dentales.
21. Procedimientos (no quirúrgicos) o servicios cosméticos, estéticos o suntuarios.
22. Cepillo y seda dental.
23. Cirugía estética con fines de embellecimiento.
24. Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
25. Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad.
26. Tratamientos o curas de reposo o del sueño.
27. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental y sobre las cuales el INVIMA como autoridad competente haya recomendado su retiro del mercado.
28. Trasplante de órganos distintos al trasplante renal, de medula ósea, de córnea y el de corazón.
29. Tratamiento para varices con fines estéticos.
30. Psicoanálisis o psicoterapia prolongada (más de 30 días de evolución).
31. Tecnologías en salud de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintas a los necesarias de acuerdo a la evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo medico de las enfermedades y sus secuelas.
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32. Tratamiento de Ortodoncia, periodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descriptos en la resolución 5521 de 2013.
33. En operatoria dental, a partir de la cuarta superficie para el mismo diente.
34. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo Ancianatos, Hogar sustituto, Orfanato, Hospicio, Guardería, Granja protegida, Hogares de paso, excepto para grupos indígenas.
35. La atención en los servicios de UCI para pacientes en estado terminal de cualquier etiología y de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral o descerebrados (salvo proceso de donación de órganos).
36. Cirugías para corrección de vicios refracción por razones estéticas
37. Medicamentos y Dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente.
38. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación.
39. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma.
40. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud.
41. Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologías en salud descritas en la resolución 5521 de 2013.
42. La atención financiada con recursos diferentes a los del POS y bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud.
43. Traslados y cambios de lugar de residencia por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.
44. Prestaciones de salud en instituciones no habilitadas para tal fin dentro del sistema de salud.
45. Atenciones de balneoterapia.
46. Atención que corresponda a un interés particular sin indicación médica previa (chequeos ejecutivos).
47. Tratamientos realizados fuera del territorio colombiano.
48. Necropsias y peritajes forenses y aquellas que no tengan una finalidad clínica.
49. Servicios funerarios, incluyendo el traslado de cadáver.
Sin embargo ante cualquier solicitud que corresponda a servicios no incluidos en Plan de beneficios es decir servicios NO POS-S usted puede solicitar evaluación del caso por parte del Comité Técnico Científico de la EPS-S, o por la Entidad Territorial según corresponda.
Para ello deberá presentar los siguientes documentos: orden o fórmula médica, formato de solicitud de servicio NO POS y resumen de la historia clínica. Estos deberán estar completamente diligenciados por parte del médico tratante y en los tres soportes debe coincidir el servicio no pos solicitado de conformidad con lo establecido en la Resolución 5395 de 2013.
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En situaciones de urgencia manifiesta, es decir, cuando esté en riesgo la vida del paciente, el médico tratante tiene la posibilidad de decidir sobre el medicamento, servicio médico o prestación de salud a utilizar no incluida en el POS y posteriormente realizar el trámite de autorización según artículo 10 de la Resolución 5395 de 2013.
3. DERECHOS DE LOS PACIENTES
La Salud hace parte de los derechos humanos, que son las garantías que se les reconocen a las personas, respetando su dignidad. Los derechos humanos también tienen que ver con la búsqueda de la equidad, es decir, la eliminación de las desigualdades que no permiten que todas las personas tengan las mismas oportunidades para lograr disfrutar de una vida con calidad y alcanzar el bienestar social. Lograr la igualdad, reconociendo las diferencias.
EL DERECHO A LA SALUD: MUCHO MÁS QUE ATENCION MÉDICA
Tener Derecho a la salud no significa que solamente se tiene derecho a una atención oportuna y apropiada para la prevención y curación de las enfermedades. Tener derecho a la salud significa también poder contar con:
Alimentación sana y nutrición adecuada
Vivienda adecuada
Agua limpia y potable
Condiciones sanitarias adecuadas
Condiciones de trabajo seguras y sanas
Un medio ambiente sano
Relaciones sin discriminación, explotación o maltrato
Educación e información en salud
Oportunidades de participación comunitaria.
¿QUIEN RESPALDA Y GARANTIZA EL DERECHO A LA SALUD?
Colombia basa el ejercicio de su democracia en la Constitución Política de 1991, en la que a través del artículo 48 se establece que “La seguridad social es un servicio público de caracter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del estado” y del artículo 49 se asegura que “Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. Contenidos tambien estos conceptos en la ley 100/1993, Resolución 5261/1994, Resolución 412/2000, Resolucion 3384 DE 2000, ley 715/2001, Decreto 4747/2007, Ley 1122/2007, Resolución 395/2008 y Acuerdo 029/2011, ley 1438 de 2011, Acuerdo 032 de 2012, Resolución 4505 de 2012 entre otros.
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SUS DERECHOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO SON:
1. A obtener un trato digno y respetuoso en el cual el objetivo fundamental sea el respeto por su vida, por su integridad física y, en general, por los derechos fundamentales consagrados en la constitución política de 1991.
2. A Afiliar a todo el grupo familiar que figura en la encuesta SISBEN.
3. A Participar en las organizaciones y espacios de Participación Social como: Asociaciones de Usuarios, Veedurías, Líderes Saludables y comités.
4. A Ser escuchado en primera instancia a través de las oficinas de Atención al Usuario de la EPS-S en su municipio, cuando las entidades de salud (IPS), contratadas por COMPARTA o la misma EPS-S, no cumplan con las obligaciones que les corresponden entre ellas el buen Trato y la calidad de la atención a todos los usuarios o ante la superintendencia de salud en su línea gratuita de atención al usuario.
5. Acceder, en condiciones de calidad y oportunidad y sin restricción a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el plan de beneficios.
6. Acceder a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos no incluidos en el plan de beneficios y que sean requeridos con necesidad.
7. Acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud.
8. A que la entidad promotora de salud autorice los servicios que requiera y aquellos que requiera con necesidad, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud. El acceso a los servicios de salud debe ser oportuno, de calidad y eficiente.
9. Protección especial a niñas y niños. Los derechos a acceder a un servicio de salud que requiere un niño o una niña para conservar su vida, su dignidad, y su integridad así como para desarrollarse armónica e integralmente, están especialmente protegidos. Se entiende por niña o niño, toda persona menor de 18 años.
10. Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno, ni sea obligatoria la atención en una institución prestadora de servicios de salud de la red definida por la entidad promotora de salud. Los copagos no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no tienen la capacidad económica de acuerdo con la estratificación socioeconómica de soportar el pago del mismo.
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11. Disfrutar y mantener una comunicación plena y clara con el personal de la salud, apropiada a sus condiciones sicológicas y culturales y, en caso de enfermedad, estar informado de los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riesgos que dicho tratamiento con lleve.
12. El derecho a que los familiares o representantes, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minoría de edad del paciente, consientan o rechacen procedimientos o tratamientos. Los profesionales de la salud, los progenitores y los tutores o curadores promoverán la adopción de decisiones autónomas por parte de los menores de edad.
13. Mantener la confidencialidad y secreto de su información clínica, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la historia con su autorización o por parte de las autoridades competentes en las condiciones que la ley determine.
14. Recibir durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, respetando los deseos del paciente, incluso en el caso de enfermedad irreversible.
15. Revisar y recibir explicaciones acerca de los costos de los servicios obtenidos.
16. Aceptar o rechazar procedimientos, por sí mismo o, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minoría de edad, por sus familiares o representantes, dejando expresa constancia en lo posible escrita de su decisión.
17. Recibir un trato digno en el acceso a servicios de salud que respete sus creencias y costumbres, su intimidad, así como las opiniones personales que tenga, sin recibir trato discriminatorio.
18. Recibir los servicios de salud en condiciones de habitabilidad, higiene, seguridad y respeto a su intimidad.
19. Recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta oportuna.
20. Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de su enfermedad y a recibir, durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible por personal de la salud debidamente competente y autorizado para su ejercicio.
21. Elegir libremente el asegurador, el médico y en general los profesionales de la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida dentro de la oferta disponible. Los cambios en la oferta de prestadores por parte de las entidades promotoras de salud no podrán disminuir la calidad o afectar la continuidad en la provisión del servicio y
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deberán contemplar mecanismos de transición para evitar una afectación de la salud del usuario. Dicho cambio no podrá eliminar alternativas reales de escogencia donde haya disponibilidades. Las eventuales limitaciones deben ser racionales y proporcionales.
22. Recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera sea el culto religioso que profesa o si no profesa culto alguno.
23. Ser respetado en su voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando se le haya informado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar.
24. Ser respetado en su voluntad de aceptar o rehusar la donación de sus órganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos.
25. Morir con dignidad y respeto de su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad.
26. Recibir una segunda opinión por parte de un profesional de la salud en caso de duda.
27. Recibir la valoración científica y técnica por parte de la entidad promotora de salud, cuando del concepto médico externo de un profesional de la salud reconocido, se considere que la persona requiere dicho servicio.
28. Recibir las prestaciones económicas por licencia o incapacidad, aún ante la falta de pago o cancelación extemporánea de las cotizaciones cuando la entidad promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados.
29. Recibir protección especial cuando se padecen enfermedades catastróficas o de alto costo.
Esto implica el acceso oportuno a los servicios de salud y la prohibición de que ‘bajo ningún pretexto’ se pueda dejar de atender a la persona, ni puedan cobrársele copagos.
30. Acceder a los bienes y servicios de salud con continuidad. El acceso a un servicio de salud debe ser continuo y en ningún caso puede ser interrumpido súbitamente.
31. Toda persona tiene derecho a que las entidades promotoras de salud o autoridades públicas no obligadas a autorizar un servicio de salud solicitado, adopten las medidas adecuadas para, por lo menos, (i) suministrar la información que requiera para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos, (ii) entregarle al afiliado por escrito las razones por las cuales no se autoriza el servicio, (iii) indicar específicamente cuál es la institución prestadora de servicios de salud que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas
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que requiere y una cita con un especialista, y (iv) acompañarla durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos.
32. Recibir por escrito, del prestador de servicios de salud, las razones por las cuales el servicio no será prestado, cuando se presente dicha situación.
33. Acceder a los servicios de salud sin que la entidad promotora de salud pueda imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad. Toda persona tiene derecho a que su entidad promotora de salud autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su médico tratante. El médico tratante tiene la carga de iniciar dicho trámite.
34. Para la verificación de derechos se solicitará únicamente el documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrar el derecho. No podrá exigirse al afiliado copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento.
35. Acceder a los servicios de salud de acuerdo con el principio de integralidad.
4. SUS RESPONSABILIDADES (O DEBERES) SON:
1. A tratar con respeto a los funcionarios de las diferentes entidades encargadas del aseguramiento y la prestación de los servicios de salud.
2. En los términos del artículo 49 de la Constitución Nacional, a procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.
3. A proporcionar información fidedigna, cuando esta sea requerida por su médico tratante o el respectivo equipo de salud.
4. Suministrar información real, clara y completa sobre su núcleo familiar en aspectos relacionados con la salud.
5. A realizar los aportes que le corresponde efectuar al sistema de manera oportuna.
6. Cancelar los valores que le correspondan por COPAGO según el nivel del SISBEN.
7. A efectuar un buen uso de los servicios y recursos de salud.
8. Asistir a los programas de Promoción de la salud y prevención de la enfermedad según sus características como edad y sexo. En la oficina de COMPARTA EPS-S y en su entidad de salud, le indicaran cuales son.
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9. Participar en todas las actividades de salud que promueva COMPARTA EPS-S.
10. Procurar porque, en el hogar, durante la recreación y demás actividades su medio ambiente sea saludable.
11. Cumplir las citas y las indicaciones que le haga el personal de la salud de la IPS donde recibe los servicios.
12. Reclamar el carné de afiliación a COMPARTA EPS-S.
13. Solicitar siempre los servicios de salud en la IPS que seleccionó como puerta de entrada con excepción de las urgencias, caso en el cual pueden solicitarlas en la institución más cercana.
14. Avisar a COMPARTA EPS-S y a la Secretaria de salud cuando cambie de lugar de residencia o municipio en el cual tomaba los servicios, siendo portador de nuestro carné y/o se traslade al régimen contributivo.
15. Informar las novedades relacionadas con nacimientos y fallecimientos de su núcleo familiar.
16. Actuar de buena fe frente al sistema de salud.
17. Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad.
18. Atender oportunamente las recomendaciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
19. Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas.
20. Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios de salud.
21. Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas por el sistema de salud, así como los recursos del mismo.
22. Cumplir las normas del sistema de salud.
23. Suministrar de manera voluntaria, oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos de recibir el servicio.
24. Contribuir al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago.
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DERECHO DE PORTABILIDAD
Es la garantía de la accesibilidad a los servicios de salud, en cualquier municipio del territorio nacional, para todo afiliado al SGSSS que emigre del municipio domicilio de afiliación o de aquel donde habitualmente recibe los servicios de salud, en el marco de las reglas previstas en el Decreto 1683 de 2013. Comparta EPSS ofrece a sus usuarios diferentes medios para solicitar una portabilidad tales como: portal web www.comparta.com.co, oficina Municipal, Secretaria de Salud.
5. PERIODOS DE CARENCIA
En el Régimen Subsidiado en Salud, NO existen periodos de carencia, y dado el caso en que modifique su condición de beneficiario a cotizante al Régimen Contributivo, las semanas que permaneció como afiliado en el Régimen Subsidiado, se tienen en cuenta para el Sistema en su nueva condición como cotizante.
6. PAGOS MODERADORES.
6.1. COPAGOS EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO ¿CUÁNDO DEBEMOS PAGARLOS?
En el Régimen Subsidiado únicamente existe la Modalidad del Copago, y se define como la cantidad de dinero que deben pagar los afiliados como parte del valor total del servicio demandado, cuya finalidad es ayudar a financiar el sistema.
La población especial y los afiliados con nivel 0 ó 1 del SISBEN, están exentos del Copago.
Tampoco cancelan Copago la población menor de 1 año, las mujeres embarazadas y la población con Patologías de Alto Costo cuando consulten por estas enfermedades.
El Nivel 2 y 3 del SISBEN, deben pagarlo de acuerdo con el servicio, y el monto a cancelar corresponde al 10% del valor total del evento o servicio.
El cobro máximo por evento corresponde a medio salario mínimo legal vigente y acumulado en el año hasta máximo 1 salario mínimo legal vigente.
VALOR DE LOS COPAGOS SEGÚN LOS NIVELES DE SISBEN
Nivel Sisbén % Por Evento Valor Máximo Evento Valor Máximo Año
I No Cancela No Cancela No Cancela
II y III 10% ½ Smmlv 1 Smmlv
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¿Cuándo no deben cobrar los copagos?
Niños durante el primer año de vida
Población con clasificación UNO mediante encuesta SISBEN (cualquier edad)
Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel UNO del SISBEN tales como:
o Población infantil abandonada mayor de un año o Población indigente
o Población en condiciones de desplazamiento forzado o Población indígena
o Población desmovilizada
o Personas de la tercera edad en protección de ancianatos en instituciones de asistencia social
o Población rural migratoria o Población ROM (Gitanos)
El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, no será sujeto del cobro de copagos siempre y cuando se clasifique en el nivel UNO del SISBEN
La atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos para cualquier población de cualquier edad y condición socioeconómica, en los siguientes servicios:
Control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones
Servicios de promoción y prevención
Programas de control en atención materno infantil
Interrupción voluntaria del embarazo.
Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles
Enfermedades catastróficas o de alto costo
La atención de urgencias
La consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS-S y consulta de urgencia.
Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral de patologías.
La atención con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención incluida en el pos-s será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos para las siguientes poblaciones:
Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel UNO del SISBEN tales como:
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Las personas con discapacidad mental.
Los beneficiarios de la ley 1388 de 2010, (Articulo 4, parágrafo 2) que de conformidad de lo previsto en su artículo 2, corresponden a:
La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco - Hematólogo Pediátrico.
La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco- Hematólogo Pediátrico de Aplasias Medulares y Síndromes de falla medular, desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios.
La Población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el párrafo anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte.
Las victimas de conflicto armado interno en los términos del artículo 3 de la ley 1448 de 2011 y las pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3 del Decreto-Ley 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el SISBEN 1 y 2.
“La no cancelación de los copagos no puede ser barrera de acceso al servicio de salud.”
6.2. VALORES PARA EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Valor de la Cuota Moderadora
RANGO DE IBC EN SMLMV CUOTA EN % DEL SMLDV
VALOR CUOTA MODERADORA
MENOR A 2 SMLMV 11,70% $ 2.500
ENTRE 2 Y 5 SMLMV 46,10% $ 9.900
MAYOR A 5 SMLMV 121,50% $ 26.100
IBC: Ingreso base de cotización, SMLMV: Salario Mínimo Legal Mensual Vigente SMLDV: Salario Mínimo Legal Diario Vigente
Valor de los Copagos
RANGO DE IBC EN SMLMV (1)
COPAGO EN % DEL VALOR DEL
SERVICIO
VALOR MAXIMO POR
EVENTO (2)
VALOR MAXIMO POR
AÑO (3)
MENOR A 2 SMLMV 11,50% $ 184.928 $ 370.501
ENTRE 2 Y 5 SMLMV 17,30% $ 741.003 $ 1.482.005
MAYOR A 5 SMLMV 23,00% $ 1.482.005 $ 2.964.010
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Además del alcance de las excepciones mencionadas, deberá tenerse en cuenta la Circular No.
00016 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social en relación con la exención concurrente del pago de cuotas moderadoras y copagos establecida por leyes especiales.
7. MECANISMO DE ACCESO A LOS SERVICIOS.
LA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE SERVICIOS:
La Referencia de servicios se entiende como: El envío de usuarios o elementos de ayuda diagnóstica por parte de las unidades prestatarias de servicios de salud, a otras instituciones de salud para atención y/o complementación diagnóstica, que de acuerdo con el grado de complejidad de respuesta a las necesidades de salud.
La Contrarreferencia: Es la respuesta que las unidades prestatarias de servicios de salud receptoras de la referencia, dan al organismo de origen. La respuesta puede ser la contra remisión del usuario con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención recibida por el usuario en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. La Contrarreferencia debe contener: indicaciones a seguir, información sobre la atención recibida, y resultado de las solitudes de apoyo diagnóstico.
PARA TRAMITAR UNA ORDEN DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS:
1. Solicitud de atención: Para que el servicio que usted necesita sea autorizado, debe ser ordenado por los médicos de cualquier IPS ó ESE de la red contratada por COMPARTA EPS-S, en el formato: “Solicitud de Autorización de Servicios” que debe estar completamente diligenciado;
esta solicitud de autorización la puede enviar la IPS a COMPARTA EPS-S vía fax o e-mail, por lo cual el usuario no debe desplazarse a las oficinas de COMPARTA, o el mismo usuario la puede hacer llegar a las Oficinas de Atención al Usuario en cada municipio donde hace presencia la EPS-S; si la solicitud es tramitada por la IPS de referencia, ésta hace la entrega de la orden con el direccionamiento de atención requerida y si es tramitada por el usuario, éste deberá recibir la orden de lo autorizado en la oficina donde radico la solicitud inicialmente.
2. Verificación del derecho: COMPARTA EPS-S revisará su afiliación a la empresa a través del número de su documento de identidad, este paso se realiza también desde la misma IPS a la hora de ordenar el servicio, desde la página web con la que cuenta COMPARTA y en la BDUA.
3. Análisis de cobertura del POS-S: COMPARTA verificará que el servicio requerido esté contemplado en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S.
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4. Emisión de la orden de servicios: COMPARTA expide la autorización, enviándola vía fax o e- mail a la IPS que hizo la solicitud ó al Afiliado directamente, indicándole la institución que le prestará el servicio y/o la cantidad de procedimientos que autoriza.
5. En los casos de servicios no incluidos en el POS-S: se procederá a estudio por el Comité Técnico Científico, dentro de los plazos establecidos por la normatividad, para su respectivo trámite de aprobación o negación y con la soportación de ley. Esta decisión se le informará de forma oportuna y se realizará el respectivo acompañamiento y asesoría al usuario en los trámites correspondientes, para su efectivo acceso a los servicios, con cargo a los recursos del Subsidio a la Oferta manejados por el Ente Territorial. (Ver Exclusiones y Limitaciones del Plan Obligatorio de Salud en el Régimen Subsidiado)
8. TRANSPORTE Y ESTADIA.
La Resolución 5521 del 2013, establece que los gastos de desplazamientos generados en las remisiones, serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de remisión inter- institucional en urgencia debidamente certificados o en los pacientes hospitalizados que requieran atención complementaria.
Se exceptúan de lo anterior las zonas donde se paga una Unidad de Pago por Capitación (UPC) diferencial mayor (Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó, Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrés y Providencia, Sucre, Vaupés, Vichada y la región de Urabá) en las cuales, nuestra EPS cubrirá el servicio de transporte del paciente ambulatorio que de acuerdo con la cobertura establecida requiera un servicio de cualquier complejidad no disponible en su municipio de residencia.
Solo en estos casos, y siempre que su enfermedad se encuentre incluida en el POS-S, podrá gestionar un auxilio para traslados, en caso de ser necesario por la ubicación de la Red de Servicios. Para acceder a este auxilio, el usuario debe acercarse a la oficina de Agenciamiento Social de su municipio.
9. VERIFICACIÓN DE DERECHOS.
COMPARTA EPS-S, dispone a nivel nacional una LINEA GRATUITA DE ATENCION 24 HORAS, línea 01 8000 11 44 40, por medio de ella, se realiza verificación de derechos, verificación de red de servicios a disposición y autorización de los servicios.
Adicionalmente es importante que Usted recuerde: Si presenta inconsistencias en la base de datos o requiere actualizar su información, tenga en cuenta lo siguiente según sea el caso:
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1. Suspensión por afiliación en más de una EPS o EPS-S:
a) Defina en cual EPS ó EPS-S desea quedarse.
b) Renuncie a la EPS ó EPS-S, en la que no desea continuar.
c) Solicite en la EPS ó EPS-S de donde se retira, un certificado en el que diga claramente que, se encuentra retirado o que nunca ha estado afiliado a dicha entidad.
d) Presente esta certificación en la oficina de atención al usuario de COMPARTA EPS-S dentro de los 30 días siguientes a la fecha de expedición.
2. Errores en documento y/o actualización del mismo: Presente su documento de identidad legible a la oficina de atención al usuario de COMPARTA EPS-S, donde se corregirá el documento y si es necesario se hará el cambio de carné.
3. Retiro por muerte: Si algún afiliado muere, sus familiares deben llevar a la oficina de atención al usuario de COMPARTA EPS-S el acta de defunción y el carné original del fallecido. En caso de presentar en la base de datos inactivación por encontrarse como supuesto fallecido, el afiliado debe llevar el certificado de supervivencia y presentar el documento de identidad para solucionar la situación.
4. Movilidad: La movilidad se presenta cuando el usuario cambia entre regímenes, ya sea del subsidiado al contributivo (porque obtuvo un empleo, por ejemplo) o viceversa. En este caso debe traer una carta en la que informa el traslado identificando a qué entidad se traslada y a qué personas de su núcleo familiar va a trasladar. Su cupo en la EPS-S conforme lo estipule el ente territorial se guardará hasta por 1 año a partir de la fecha de retiro.
5. Si se traslada de municipio de vivienda: Cuando una persona afiliada al Régimen Subsidiado se traslade a vivir en otro municipio, debe NOTIFICARLO a COMPARTA EPS-S, con el fin de poder garantizar los servicios en el nuevo municipio.
SI USTED ESTA AFILIADO A COMPARTA EPS-S Y AUN NO TIENE EL CARNÉ DEBE ACERCARSE A LA OFICINA DE ATENCIÓN AL USUARIO CON EL ORIGINAL DE SU DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN PARA QUE COMIENCE A DISFRUTAR DE NUESTROS BENEFICIOS.
10. SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTO.
COMPARTA EPS-S cuenta con dos herramientas para facilitar el contacto inmediato con todos sus afiliados:
1. LA PÁGINA WEB: www.comparta.com.co, donde podrán encontrar las noticias de actualidad en salud, también podrá realizar consultas sobre el estado de afiliación en el link: “Sistemas en
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Línea”, los programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, o podrá revisar la información aquí contenidos, entre otros datos de su interés.
2. LA LINEA GRATUITA DE ATENCIÓN 24 HORAS: 018000 11 44 40, donde personal idóneo verifica sus datos de afiliación, recepciona quejas y sugerencias, despeja sus inquietudes, soluciona sus necesidades de servicio y orienta en todo el quehacer en el régimen subsidiado.
Igualmente para la atención de la población afiliada COMPARTA EPS-S dispone de una oficina en cada uno de los municipios donde administra recursos y adicionalmente de 39 oficinas ubicadas estratégicamente de acuerdo a la demanda en el volumen de autorizaciones de servicios. Las Oficinas de Autorización de servicios se distribuyen en tres regionales así:
REGIONAL ORIENTE: con sede principal en Bucaramanga, administra recursos en 4 departamentos: Arauca, Cesar, Norte de Santander y Santander y cuenta con 10 oficinas principales de autorización de servicios:
DEPARTAMENTO AGENCIA DIRECCIÓN TELÉFONO
ARAUCA Arauca Calle 15 N. 13-14 Barrio Américas 8851666 Ext 1409 Saravena Calle 30 N. 18-48 Barrio Libertadores 8890172 Ext 1909
CESAR Valledupar Calle 13b N. 18-14 Alfonso López 5802626 Ext 1306 Aguachica Carrera 4 No 5-38 Barrio Villa Estadio 5654254 Ext 1914
NORTE DE SANTANDER
Cúcuta Calle 6 N. 9e-109 Barrio Colsag 5744142 Ext 1211
Ocaña Calle 12 N. 11-32 Calle De Las Notarias 5622100 Ext 1915 Pamplona Calle 8 N 7-17 Pasaje 4 De Julio Piso 1. 5688513 Ext 1901
SANTANDER
Bucaramanga Carrea 18 N. 31-18 6327798 Ext 1110
Málaga Carrera 9 Calle 12 Parque Principal 6608545-46 Ext 1503
Socorro Calle 9 No 15-22 Acacias 7274770 Ext 1902
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REGIONAL CENTRO con sede principal en Bogotá, administra recursos en 6 Departamentos:
Boyacá, Cundinamarca, Chocó, Huila, Meta y Tolima y dispone de 12 oficinas principales de autorización de servicios.
DEPARTAMENTO AGENCIA DIRECCIÓN TELÉFONO
BOYACA
Tunja Carrera 10 N. 29-38 B. Maldonado 7409514 Ext 2201
Duitama Calle 18 N. 13-79 7629660
Soata Carrera 6 N. 5 – 41 Barrio Nuevo Mundo 7881525
Sogamoso Calle 14 N. 9 – 54 Barrio Centro 7732540
BOGOTA D.C. Bogotá Carrera 18 N. 32a-18 Barrio Teusaquillo 7470638 Ext: 2803
CUNDINAMARCA Girardot Calle 21 N. 7 – 21 Barrio Granada 8889914
Soacha Calle 14 N. 9 – 13 Barrio Tequendama 7814985
CHOCO Quibdó Calle 29 N. 4-31 Barrio Cristo Rey 6711605 Ext:2903 HUILA Neiva Calle 23 N. 5 A – 78 Barrio Sevilla 8632949 EXT. 6104 META Villavicencio Calle 34 N 41- 32 Barrio Barzal Alto 6849291 - 6849806
ext. 6201
TOLIMA Ibagué Calle 38 N. 4b-30 B. Magisterio 2771831 – 2771730 ext. 6303
Espinal Carrera 9 N. 7 – 42 Barrio Centro 2480019
REGIONAL NORTE: con sede principal en Barranquilla, con participación en 6 Departamentos:
Atlántico, Bolívar, Córdoba, Guajira, Magdalena y Sucre y cuenta con 17 oficinas principales de autorización de servicios:
DEPARTAMENTO AGENCIA DIRECCIÓN TELÉFONO
ATLANTICO Barranquilla Cr 31 No 44-68 Barrio Chiquinquirá 3860153 Ext 3804 BOLIVAR Cartagena Calle 31 N 58 A 65 Manzana A Lote 3 Urb. La Floresta 6928601 Ext 3308
CORDOBA
Montería Calle 24 N. 7- 44 B. Chuchurubi 7894501 Ext:3511-
3510
Cerete CRA 13 #13A - 67 local -2 7745478
Lorica Calle 2 N° 14-30 B/Remolino 7737957
Planeta Rica Calle 17 Cra. 8 Esquina 7768487
Sahagún Calle 12 Cra 12 7778052
GUAJIRA Riohacha Calle 12 N. 11-122 B. Libertador 7287062 Ext. 3206
MAGDALENA
Santa Marta Calle 18 N 11-50 4211829 Ext:3608
Ciénaga Carrera 8 N. 9-40 Barrio Central 4240831
Fundación Calle 8 No 7 - 47 Centro 4143501
Pivijay Cra 12 Cll 13 Apto 5 4158715
Plato Calle 11 No 14-15 Entre 14-15 4850859 -
3187397983
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El Banco Calle 5 No 9- 91 4291557
SUCRE
Sincelejo Carrera 19A N. 13A-39 Barrio La Ford 2761375 Ext 3410
Corozal Calle 31 N. 24-16 Local 2 Barrio S. MIGUEL 3135099157
San Marcos Calle 19 N° 22-34 3217372104
11. LIBRE ELECCION
CONDICIONES DE LA POBLACIÓN BENEFICIARIA
Personas identificadas por el SISBEN en los niveles 1, 2 o 3.
Población especial como: Reinsertados, desmovilizados, desplazados, indígenas, habitantes de la Calle, niños en instituciones con medida de protección.
PROCESO DE AFILIACIÓN AL REGIMEN SUBSIDIADO:
Elegir libremente la EPS-S de su preferencia, de las inscritas en su Municipio.
Al elegir la EPS-S, se procede a la inscripción y se le entregará copia del formulario de afiliación.
Todo recién nacido, hijo de un afiliado a COMPARTA EPS-S, automáticamente queda afiliado a la empresa luego de su nacimiento, sin embargo el Padre o Madre afiliado deberán informar la novedad, anexando copia del registro civil.
Como beneficiario de COMPARTA EPS-S, usted va a recibir la copia del formulario de afiliación que le garantiza la prestación de los servicios de salud.
Para solicitar los servicios de salud, basta con presentar su documento de identidad en la institución prestadora de servicios de salud.
Cada miembro de su núcleo familiar debe recibir carta de deberes de derechos, información sobre los copagos, copia de la Red de servicios vigente y nombre de la IPS primaria que le prestará los servicios de salud, la llamada puerta de entrada a los servicios del Sistema de Seguridad Social en Salud.
12. PARTICIPACION SOCIAL
Cuando usted tiene que ver con las decisiones que le afectan, usted está participando y esto es indispensable en la salud. Es su compromiso el hacer que los derechos en salud sean
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respetados. Para facilitar esta labor en COMPARTA EPS-S se han definido dos espacios claros para su participación:
1- Asociación de Usuarios: es la encargada de controlar y vigilar la prestación, calidad y oportunidad de los servicios de salud, del cumplimiento de las obligaciones del Ente Territorial y de la misma EPS-S. Para esto capacitamos y apoyamos estas organizaciones mensualmente. En cada uno de los municipios donde hacemos presencia se ha conformado una, pregunte por ella y vincúlese.
2- Líderes saludables: Son personas de la misma comunidad elegidos democráticamente en su barrio o vereda para ser los portadores de información referente a salud y otros aspectos, igualmente identifican las necesidades de su vereda o barrio y gestiona junto a su comunidad, ante la entidad de salud o el ente territorial la realización de actividades que les permitan mejorar sus condiciones de vida.
¡¡PARTICIPAR ES SALUDABLE!!
13. SOLUCION DE CONFLICTOS
SI DESEA INTERPONER UNA QUEJA, PETICIÓN O SUGERENCIA: Todos los usuarios tienen el derecho y el deber de expresar su percepción frente a los servicios de las IPS y de COMPARTA EPS-S, con el propósito de velar por la calidad en todas las actividades dirigidas a los usuarios.
Para esto COMPARTA EPS-S cuenta varios canales de recepción, los cuales son: por página web donde usted podrá acceder a interponer su PQR y obtendrá respuesta al correo notificado, la línea gratuita, con oficinas de Atención al Usuario por cada municipio en donde tiene afiliados, en la cual recibirán, tramitarán y resolverán sus peticiones y/o sugerencias, con el fin de resolver sus necesidades y generar planes de acción junto con la entidad de salud, para mejorar las dificultades presentadas.
De igual manera usted puede utilizar el Buzón de Sugerencias como medio para manifestar sus propuestas y aportes frente a la prestación de los servicios de COMPARTA y de las IPS o centro de salud donde es atendido.
Por último están los Organismos Gubernamentales que hacen parte de la Vigilancia y control del cumplimiento en la prestación de los Servicios, quienes cuentan también con oficinas de atención comunitaria, estas entidades son: Secretarias Locales de Salud, Secretarias Departamentales de Salud, Ministerio de la Protección Social, Veedores, Personeros y Defensores del Pueblo.
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Adicionalmente puede recurrir a la Superintendencia Nacional de Salud cuando se presenten conflictos relacionados con la cobertura del plan de beneficios, las prestaciones económicas, la prestación del servicio, el reconocimiento económico de gastos por parte del afiliado, multiafiliación, libre elección etc.; la Supersalud cuenta con una línea Gratuita Nacional: 01 8000 513700 donde le ayudarán.
14. INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL.
A continuación relacionamos las Entidades encargadas de ejercer las funciones de Inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el cual se encuentra como afiliado por medio de COMPARTA EPS-S:
Secretaria de Salud Municipal.
Interventores del Régimen Subsidiado en el Municipio.
Secretarias de Salud Departamentales o quien cumpla sus funciones en el departamento.
Ministerio de la Protección Social.
Superintendencia Nacional de Salud.
Corte Constitucional.
Defensoría del Pueblo
La entidad que por esencia tiene las funciones de vigilancia, inspección y control sobre las EPS-S es la Superintendencia Nacional de Salud y a través de la línea Gratuita Nacional 018000513700 o en la página web: www.supersalud.gov.co todos los usuarios pueden interponer las quejas, peticiones, reclamos y sugerencias.
A continuación se presenta información de las principales entidades encargadas de hacer inspección, vigilancia y control sobre las EPS-S e IPS:
Institución Dirección Página Web Teléfono
Defensoria del Pueblo Calle 55 Nº 10 - 32 - Bogotá - Colombia
www.defensoria.gov.co (1) 3147300
Ministerio de Salud y Protección Social
Carrera 13 No. 32-76, piso 1, Bogotá www.minsalud.gov.co 01 8000 95 25 25
Superintendencia Nacional de Salud
Av Ciudad de Cali 51-66 Pisos 6-7, World Business Center – Bogotá.
www.supersalud.gov.co 018000513700
Procuraduria General de la Nación
Carrera 5ª nro. 15 - 60 (Bogotá) http://www.procuraduria.gov.co/p ortal/
018000 910 315
Contraloria General de la República
Avenida La Esperanza (Calle 24) No.
60-50 pisos del 4º al 10º Edificio Gran Estación II- Bogotá
http://www.contraloriagen.gov.co/ 01 8000 910060
Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca
Calle 20 No. 20 -31/43 Arauca- Arauca.
www.unisaludarauca.gov.co 018000966060
Secretaría de Salud de Cesar Calle 16 # 12 – 120 Valledupar http://www.cesar.gov.co 018000954099 Instituto Departamental de
Salud de Norte de Santander
Av 0 Cll 10 Edi. Rosetal Piso3 Cúcuta [email protected] (7) 5715905
