Trabajo académico de aplicación en el ámbito laboral: Trastorno de Estrés Postraumático

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA FACULTAD DE PSICOLOGÍA, RELACIONES INDUSTRIALES Y CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD Y FORMACIÓN CONTINUA. TRABAJO ACADEMICO DE APLICACIÓN EN EL AMBITO LABORAL: TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. Presentado por el Psicólogo: Elizabeth Marieli Vilca Gonzales Para obtener el Título de Segunda Especialidad En Psicología Clínica y de la Salud. Arequipa- 2017.

(2) INDICE. PRESENTACIÓN……………………………………..………………….……..……….01 I. HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGICA………………….…………………………..02 II. ANAMNESIS…………………………………………….………………….……….02 III.. HISTORIA……………………………………………….………………..……...05 1. SITUACIONES PRESENTES…………………………..…………….….05 A.. AMBIENTE (Orientación familiar)……………………………..……07. B. PRIMEROS RECUERDOS ………………………………………….08 C. NACIMIENTO Y DESARROLLO………………………………… 09 D. SALUD………………………………………………………………. 10 E. EDUCACION Y ENTRENAMIENTO…………………………….…11 F. RECORD DE TRABAJO……………………………………………..12 G. INTERESES Y RECREACION………………………………………13 H. DESARROLLO SEXUAL……………………………………………13 I. DATOS MATERIALES Y FAMILIARES……………………………14 J. AUTODESCRIPCION…………………………………………………16 K. ELECCIONES Y MOMENTOS DECISIVOS EN SU VIDA………..18 EXAMEN MENTAL……………………………………………………………….20 INFORME PSICOMÉTRICO………………………………..……………………..25 PLAN PSICOTERAPÉUTICO…………………………………………………..…31 INFORME PSICOLÓGICO……………………………….……..….……………...39 BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………49.

(3) Presentación. Este trabajo pretende realizar una investigación que incluya como parte central el análisis del caso, pero además ampliando la información de todos los aspectos psicosociales que influyan en la aparición del trastorno objeto de estudio que resulte de la investigación que se pretende realizar con este documento, para lo cual disponemos de material y de información que se puedan obtener para la mejor comprensión del caso, por tanto llegar al Diagnóstico. y. planteamiento. terapéutico.. Los objetivos planteados para la intervención psicológica del presente caso, es motivar y garantizar la adherencia al tratamiento, extinguir conductas problemas mediante el aprendizaje de respuestas antagónicas en la planificación de tareas cotidianas, reducir y tolerar el malestar para los recuerdos traumáticos. (Regulación emocional), preparar en técnicas de relajación para reducir y controlar el nivel de ansiedad y aumentar la resistencia al estrés, estructurar en nuevas asociaciones y corregir las negativas creadas. (Restructuración cognitiva), realizar entrenamiento en habilidades sociales para la recuperación de habilidades cognitivas, disminuir la discapacidad para su reinserción laboral.. El presente caso se trata de una víctima que sufre un suceso traumático provocado por un asalto a mano armada mientras atendía su negocio de su hotel, se realiza la administración de las pruebas pertinentes así como por otros indicadores, se diagnostica Trastorno de Estrés Postraumático. El desarrollo consta desde que la paciente acude a consulta hasta que se llega a la fase de seguimiento. Describiendo cada una de las fases del tratamiento así como cada una de las técnicas utilizadas para la superación del trastorno. El tratamiento se llevó a cabo durante un año con un total de diez sesiones. La evaluación post-tratamiento indicó una disminución en la frecuencia de los síntomas y un aumento progresivo de su estado anímico. La intervención se basó en psicoeducación, reestructuración cognitiva, desensibilización sistemática y técnicas y respiración y relajación. Este trabajo aporta evidencias de la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual, y en concreto la exposición al trauma como método para tratar el estrés postraumático.. 1.

(4) HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA. I. DATOS PERSONALES. I.. Nombre y Apellido. : M. A. DE P.. Lugar de nacimiento. : Tacna. Fecha. : 29-11-1957. Edad. : 60 años. Sexo. :F. Lugar de procedencia. : Tacna. Lugar que ocupa en la familia. : La madre. Estado Civil. : Casada. Ocupación. : Ama de casa. Religión. : Católica. Instrucción. : Secundaria Incompleta. Con quien vive. : con su esposo e hija. Fecha de la evaluación. : 02 de setiembre 2016. Evaluador. : Ps. Elizabeth Vilca Gonzales. ANAMMESIS Motivo de la consulta: Señora, acude al consultorio de medicina, por padecer dolores en la zona epigástrica, con síntomas de origen psicosomático según el médico, desarrollando una gastritis, por el cual recibe el tratamiento médico respectivo y al no tener resultados, es derivado al servicio de psicología para su intervención y apoyo complementario. Refiere episodios de angustia; recurrentes e involuntarios a raíz de un suceso traumático 2.

(5) provocado por un asalto a mano armada sufrido mientras atendía su negocio de hotel, situación que ha venido deteriorando su vida personal, familiar, laboral y social, con manifestaciones fisiológicas intensas que aparecieron después del suceso, con problemas estomacales frecuentes (gastritis), Rememoración del trauma, pesadillas y recuerdos instantáneos e involuntarios en cualquier momento del día sobre el asalto, Ansiedad extrema al entrar en contacto con las personas, lugares y circunstancia que recuerde el acontecimiento y evita conversar de cualquier cosa que pueda relacionarse con el trauma; Siente palpitaciones, dificultad para respirar y sudor cada vez que se recuerda del asalto; Incapacidad para recordar detalles importantes del acontecimiento traumático perdiendo el interés por las aficiones y diversiones.. 1. Problema o queja presente. Refiere que hace dos años ha sido objeto de un asalto a mano armada, en circunstancia en que se encontraba en el hotel que administra junto a su esposo, aproximadamente las 12 m. en que el personal que trabaja en el hotel salió. almorzar, quedándose sola, entra un sujeto solicitando un cuarto, entregándole la llave y demás útiles aseo, a la media hora entra otro sujeto con lentes oscuros solicita otro habitación toma la llave y se dirige al cuarto asignado, después de transcurrir 15 minutos, sale bruscamente y la amenaza con una arma de fuego y le pide que entregue todo el dinero, ella reacciona manifestándole que no tiene dinero y todo fue entregado a su esposo para su depósito al Banco, luego ellos buscan todos los cajones, mientras la señora se encontraba paralizada y asustada, le sudaban las manos, le temblaba las piernas, pensó lo peor, sentía que iban a morir. Luego aparece el otro sujeto cómplice y entre los dos empiezan a llevarse cosas de valor (televisiones, blue ray, etc). En ese momento llega su esposo y al notar su presencia se frustró el asalto y los sujetos huyen sin completar su acto delictivo. Ante los hechos impactantes la señora pierde el conocimiento por minutos, reacciona al momento, encuentra a su esposo a lado, le cuenta lo que había pasado, el esposo le manifiesta que no se preocupe que las cámaras de hotel grabaron todo lo sucedido y que los ladrones serán identificados, pero la señora María por la gravedad de los hechos, le pide que no realice ninguna denuncia por temor a posibles represalias que podría sufrir, ha insistencia del esposo concretizan la denuncia respectiva, desde ese momento la señora se muestra nerviosa, asustada y 3.

(6) temblorosa, no quiere regresar al hotel, tampoco quiere estar sola en casa, tiene mucho temor al ver a personas con lentes oscuros porque le trae recuerdos del asalto. 2. Historia de la queja; ideas acerca de cómo empezó. Refiere que ante los hechos del asalto y por la fuerte impresión la señora pierde el conocimiento por unos minutos y reacciona luego a lado de su esposo, trata de calmarla, ella le cuenta lo ocurrido, el esposo le dice que no se preocupe que las cámaras de hotel grabaron todo lo sucedido y que los ladrones serán identificados, pero a raíz de los hechos ella no se encuentra tranquila y presa del miedo pide a su esposo que no realice ninguna denuncia por temor a represalias de los asaltantes, pero ha insistencia del esposo realiza la denuncia respectiva, eso es lo que ha causado una intensa preocupación, miedo, estado de nerviosismo, se asustada con facilidad y temor de volver a pasar por lo mismo, ella se resiste regresar al hotel, prefiere estar en casa, tiene temor intenso a las personas con lentes oscuros porque le recuerdan el asalto. Manifiesta que a raíz de la experiencia traumática empezaron aparecer algunos síntomas como el miedo a quedarse sola, problemas para conciliar el sueño, se encuentra en sobresalto a cualquier ruido extraño, falta de apetito y su vida ha cambiado, no puede desenvolverse con normalidad sus actividades diarias. Teme que los delincuentes regresen a tomar represalias contra su persona y familia.. 3. Naturaleza de la referencia (Interconsulta) como el paciente se decidió venir a la consulta. Señora, acude al consultorio de medicina del hospital, por presentar dolores en la zona epigástrica y acidez estomacal, el médico le brinda tratamiento farmacológico y le explica el motivo de sus síntomas, que ella está desarrollando una gastritis de origen psicógena y le recomienda realizar interconsulta al servicio de psiquiatría Psicología. Por la naturaleza de su caso la paciente opta por un tratamiento particular y solicita que sus atenciones sean en su domicilio, por el temor a que le pueda volver a suceder lo antes vivido y además a qué se siente más a gusto en su casa.. 4. Experiencia previa en clínicas u hospitales a cerca de su problema.. 4.

(7) La primera atención ha sido por el servicio de medicina del Hospital Hipólito Unanue de la ciudad de Tacna, el médico le indica tratamiento por presentar un cuadro de gastritis, además ella se encuentra recibiendo tratamiento psiquiátrico por el trastorno post traumático. En relación al problema psicológico la paciente refiere no haber tenido ningún tipo de tratamiento.. 5. Expectativas de la ayuda que se le va brindar.. Con respecto a la expectativa, se puede afirmar que es buena, desde el principio muestra bastante interés en el tratamiento y colabora en todas las indicaciones, participativa en las sesiones, desea superar el trauma de no tener miedo a quedarse sola, poder conciliar el sueño, tener mayor concentración, poder realizar sus actividades diarias con normalidad y mediante el desarrollo del plan terapéutico de restructuración cognitiva propuesto a totalidad va a poder recuperarse.. III. HISTORIA. 1. SITUACIONES PRESENTES:. 1.1. Descripción de un día ordinario de la vida del paciente; desde que se levanta hasta que se acuesta, cualquier variación en los fines de semana.. Durante la mañana, señora María se levanta cerca las 3.30 am, se pone a doblar la ropa, planchar, luego a las 5.00 am empieza a preparar el desayuno, a las 7.00 am se sientan para tomar desayuno junto con su esposo e hija, después a eso de las 9.00 de la mañana realiza la limpieza de la casa, lavar los utensilios de cocina, luego ordena su sala, su habitación, entre otras cosas, A las 11.00 de la mañana prepara el almuerzo, en compañía de su hija, luego de terminan de cocinar espera a que llegue su esposo como a la 1.00 pm, durante la tarde a María le gusta el tejido y se sienta en su sala y se dispone a tejer, acompañada de Mirtha su hija quien le hace compañía, refiere María que antes de la experiencia traumático acostumbraba ir a su negocio (hotel) por las tardes, pero en estos últimos meses ha dejado de ir. A eso de las 6.00 de 5.

(8) la tarde mientras espera a su esposo se presta a preparar la cena, cenando como a las 7.00 de la noche, para luego acostarse, ya que ellos acostumbran descansar temprano.. 1.2. Descripción de cada miembro de la familia y otras personas cercanas.. La Sra. M. vive junto a su esposo, quien ha concluido su quinto de secundaria, trabajaba en una institución privada como conserje antes de tener su propio negocio, su relación de pareja es buena mantienen una buena comunicación y respeto mutuo, tienen una hija de 42 años de edad de nombre Mirtha quien tiene su secundaria completa, refiere que al concluir el colegio fallece una de sus mejores amigas, hecho que afectó y sintió un gran dolor al enterarse la noticia, y después de dos meses empezó a presentar intensos dolores de cabeza y se encerraba en su habitación sin querer conversar con nadie, situación que causo la preocupación de M. y decide llevarla a consulta médica, a los 23 años es referida al servicio de psiquiatría, diagnosticándole un cuadro de esquizofrenia, recibe tratamiento con controles mensuales, ahora Mirtha es una joven que se caracteriza por ser tranquila, no es agresiva, poco sociable, le gusta permanecer en casa, no tiene amigos, su actividad principal son las labores de la casa, no llega a iniciar estudios superiores por su problema que empezó a manifestarse en ese tiempo, su relación con la madre es buena, le gusta estar con ella, salen juntas a la calle, sobre todo cuando tienen que salir a comprar, con el padre, su relación es más reservada, el motivo es que más tiempo conviven con la madre, pero mantienen una buena relación de padre e hija.. 1.3. Cambios ocurridos en las situaciones planificadas del trabajo o la escuela, recreación, la familia.. Refiere que su actividad principal cuando vivía con sus padres, era labores cotidianas del hogar y ante la ausencia de su madre tuvo que tomar esa responsabilidad, con su primer compromiso, él no quería que 6.

(9) trabaje, solo que se dedique a las labores de la casa, y el cuidado de sus hijas. Recuerda que no tenía una buena relación de pareja con su primer esposo, ella sufría violencia familiar, maltratos físicos y actos de infidelidad, no se separaba porque pensaba que iba a cambiar, pero todo iba empeorando hasta que decide separase y alejarse de su esposo. En su segundo compromiso, le fue mejor, recibe mejor trato, respeto por parte de su pareja, pese a tener dos hijas de su compromiso anterior, ambos inician un negocio con la construcción de un hotel, que lo administran ellos mismos, con su esposo procrean tres hijos, dos varones y una mujer, actualmente ellos tienen su propia familia a excepto de M. la hermana menor que por la enfermedad que padece vive con ellos. Ella actualmente solo se dedica a las labores de la casa.. A. AMBIENTE ( Orientación familiar ). 1. Descripción de la madre y el padre (edad actual y el tiempo de casados; descripción general de su personalidad y tipo de interrelación). Refiere que su madre era jefa de familia, el padre las abandonó desde los cuatro años de edad, recuerda que su madre ha sido estricta, no era expresiva, sobre todo no mostraba afecto, de carácter fuerte. Pese a ello le gustaba pasar tiempo con ella, en las labores de la casa. Le gustaba cocinar y mantener ordenado la casa. La madre de M. tuvo una segunda pareja, recuerda que fue una persona muy generosa y responsable, en ese tiempo tomó una mala decisión y decide irse de casa, dejándolas a ella y su hermana al cuidado de su padrastro, quién se ocupa del bienestar de ellas, guarda un bonito recuerdo de su padrastro a quien lo reconoce como papá. La relación de M. con su mamá ha sido buena, pese al abandono que tuvo que pasar, reconoce que no le guarda rencor, actualmente siempre está pendiente de su salud y bienestar.. 2. Descripción de cada hermano y hermana (número de años mayores o menores del paciente, descripción general de su personalidad). M. tiene tres hermanos, con la que más ha vivido es con M. su hermana menor, cuando la mama de M. decide irse, ella se asumió el cuidado de su 7.

(10) hermana y solo se alejó de ella cuando se casó ya que desde muy pequeñas ellas han vivido juntas. M. es de contextura delgada, de mediana estatura, tés clara, pelo ondulado, ojos rasgados nariz y labios delgados, nos refiere que su hermana era poco comunicativa, tímida, no tenía pocos amigos, siempre se mostraba temerosa, insegura, le consultaba cuando tenía que tomar una decisión. M. tuvo dos hermanastros por parte de su madre, llegaron a vivir a la casa cuando tenían 5 y 6 años, ella tenía 14 años en ese momento, posteriormente se casó a los 15 años de edad, luego se va vivir a otra casa con su esposo, por esa razón la convivencia con sus hermanos menores duró muy poco tiempo, motivo que no llegó a conocerlos bien a sus hermanos.. 3. Rol de paciente en la familia (niña engreída u oveja negra). M. desde muy pequeña asume el rol que le correspondería a su madre, haciéndose cargo de su hermana, mostrándose protectora, trataba de que su hermana este bien y no le falte nada.. 4. Alianzas y fricciones en la familia, cambio en el ambiente familiar con la muerte o divorcio. M. se casa a temprana edad, a los quince años, manifiesta que desconocía muchas cosas del matrimonio, en esa etapa ella recuerda que sufría de mucho violencia por parte de su esposo, por esa razón decide separarse y alejarse del padre de sus hijos, ese cambio la obligó a afrontar sola la crianza de sus hijos, no recibió ningún apoyo de parte del padre de sus hijos, trabajaba en lo que se presentaba para que no le falte nada. Lo bueno es que recibió apoyo de sus padres que le acogieron en su casa.. B. PRIMEROS RECUERDOS. 1. Descripción de los eventos más antiguos que pudieran ser recordados claramente. (anotar la edad, las personas envueltos, los sentimientos del paciente hacia el incidente).. 8.

(11) M., recuerda con tristeza el abandono que sufrió por su madre a los ocho años de edad, no disfruto la etapa de su niñez, realizaba labores de casa, cuidaba a su hermana menor. Otro evento que menciona es que se casó muy joven a los quince años, pensando recibir el cariño que no ha tenido en su infancia, sería compensado en su matrimonio. Pero no resulto así, a los diecisiete años, empezaron los constantes maltratos por parte de su esposo, al principio pensó que era normal, soporto dos años de violencia familiar , hasta que decide separarse y alejarse de su esposo junto a sus dos menores hijos.. M. desde muy pequeña ha sido insegura, temerosa. Actualmente ella es ansiosa, se estresa con facilidad, sobre todo cuando algo no le sale bien, siempre busca el perfeccionismo, esta velado siempre por la seguridad de su hija M.. C. NACIMIENTO Y DESARROLLO. 1.. Periodo de gestación y condiciones del nacimiento. María nace de parto normal, no tuvo ninguna complicación al nacer, fue atendida en un centro de salud.. 2. Edad en que empezó a caminar y hablar. No puede dar mucha información con respecto a esa edad.. 3.. Problemas de la infancia y la niñez ( dificultades en la alimentación, comerse las uñas, chuparse los dedos, miedos terrores nocturnos) La señora M. es la mayor de dos hermanas por parte de padre, tiene dos hermanos menores por parte de la madre, nació en Tacna. Ella recuerda que desde su infancia le gustaba ayudar a su mamá en las actividades de la casa, también le gustaba acompañar a su mamá a los lugares que ella iba. M. recuerda que con compartía juegos, con su hermana menor, no era muy sociable con los demás niños de su barrio. En cuanto a su alimentación no hubo problemas, tenía buen apetito. 9.

(12) En ese tiempo de su niñez, sentía tristeza por la ausencia de la madre, pero siempre ha tratado de mostrar valentía frente a su hermana, ella se ha encargo de cuidar y proteger a su hermana Martha.. 4.. Relaciones sociales en la niñez (tendencias retraídos expansivas, pereza, robo, crueldad engaño, mentira).. En cuanto a las relaciones sociales, no tenía muchos amigos, por las responsabilidades que tenía en la casa, no llega mucho a socializar con amigos de sus edad solo compartía con su hermana. M. a pesar de su corta edad cocinaba y mantenía el orden de las casa, cuidaba a su hermana menor, siempre estaba pendiente de que no le falte nada, esperaba con los alimentos ya preparados a la hora del almuerzo a su papá (padrastro) y hermana, el papá salía todos los días a trabajar, la hermana iba al colegio, M. recuerda que en el segundo año de secundaria, tuvo que retirarse del colegio, sobre todo hasta adecuarse a las actividades de la casa. Después de 5 años, la mamá regresa pero con dos hijos pequeños, de otro compromiso, el padrastro la recibe pese a su mala decisión de la madre, en ese tiempo ella tenía 14 años. M. recuerda que era una niña responsable y protectora, nunca tuvo resentimientos hacia la madre, tampoco la juzga por su mala decisión, tuvo mucho cariño a su padrastro porque se preocupó por la integridad de ella y su hermana cuando se ausento la madre.. D. SALUD. 1. Que enfermedades infantiles ha tenido y cuando. La Sra. M. no recuerda ninguna enfermedad que haya tenido alguna trascendencia solo resfríos comunes.. 2. Otras enfermedades, heridas operaciones desventajas. Ninguna que recuerde en la niñez, en la actualidad ella recibe tratamiento para la hipertensión, siempre lleva un control cada mes, acude donde el especialista. 10.

(13) 3. Estimación del paciente del grado habitual de su salud y debilidades o fortalezas físicas. En la actualidad ella recibe tratamiento para la hipertensión, su presión está siendo controlada con el tratamiento diario que toma, ella también acude mensualmente a su control con el cardiólogo. Es una de las debilidades de la Sra. M. que no debe recibir mucha preocupación por que su hipertensión, y una fortaleza es que ella asume con responsabilidad el tratamiento cumpliendo con lo que se le indique. La señora mantiene un peso adecuado y sigue una dieta sujeto a su tratamiento de hipertensión.. E. EDUCACION Y ENTRENAMIENTO. 1. Nivel Inicial M. asiste a la escuela de su jurisdicción a la edad de 5 años, dice que no tuvo problemas para adaptarse. M. nos dice que era algo introvertida en su salón, un poco retraída, pero participaba en los juegos con sus demás compañeros cuando le insistían. Sostiene que no tenía problemas en su aprendizaje, ella recuerda que recibía poco apoyo de la mamá. 2. Nivel Primario Ella continúa yendo a mismo colegio ya que había nivel primario, pero esta vez lleva a su hermana menor, quien le toca a ingresar al nivel inicial. Refiere que se adecuo a ese nivel, su rendimiento era regular, la mama le decía que tenía que ser responsable con sus tareas que le dejaban en casa, ella era tranquila obediente no causaba ningún tipo de problema a la mamá, siempre le ha costado relacionarse con sus demás compañeros. Lo que recuerda M. que cuando cursaba el sexto año de primaria se entera que su papá fallece, sentía pena por el hecho pese que no llego conocer a su papá, pero a medida que pasaban los días supera esta tristeza.. 3. Nivel Secundario. Ingreso a secundaria a los 11 años de edad, realizando en un colegio mixto I.E. Fortunato Zora Carbajal. 11.

(14) Ella recuerda que esta etapa con algo de tristeza fue en este tiempo que su mamá decide ausentarse, dejándola a ella y su hermana con su padrastro, pero rescata que su padrastro fue muy bueno ya que asume el cuidado de ella y su hermana, “fue como nuestro padre” refiere. En ese tiempo ella baja su rendimiento académico, María tiene que asumir responsabilidad como hermana mayor, cumplir actividades de la casa como cocinar, lavar, limpiar etc. Ella se retira del colegio en el segundo año de secundaria, pero llega a culminar en el nivel nocturno, el padre le apoya a concluir el colegio.. 1.1.. Materias de especial interés “ Sus fuertes y débiles”. M. refiere que le gustaba las manualidades cuando estaba en el colegio, pero mostraba preocupación por obtener notas aprobatorias en el colegio, sobre todo no tener cursos desaprobados, su grado académico es de término medio, los cursos débiles que tenía que poner mayor esfuerzo era matemáticas, a diferencia de lenguaje que se le hacía más fácil.. 1.2.. Evaluación del paciente de su adecuación a su entrenamiento pasado y presentes necesidades de aprendizaje.. La Sra. M. en el colegio en nivel primario ha sido una niña responsable, tu nivel académico ha sido término medio, cuando estuvo en secundaria, bajo sus notas por los problemas que tuvo que pasar y las responsabilidades que tuvo que asumir, ella se retira del colegio, pero después retoma sus estudios para concluir en el turno de la noche. Los cursos débiles que tenía que poner mayor esfuerzo eran las matemáticas, a diferencia de lenguaje se le hacía más fácil.. F. RECORD DE TRABAJO. 1. Descripción de sus trabajos en secuencia cronológica 12.

(15) M. se casa a los quince años, ella se dedica a las labores domésticas de la casa, no trabajo solo se dedicó al cuidado de sus menores hijos, el esposo es quien trabajaba. Después que se separa de su esposo, tenía que buscar algún empleo que le ayude a solventar sus gastos y la de sus hijos, es por eso que trabaja eventualmente en actividades domésticas. Ella cuando se casa con su segundo compromiso obtienen un negocio es ahí donde apoyaba en la administración de su hotel, la Sra. María siempre ha vivido pendiente del hogar y del cuidado de sus hijos no ha trabajo fuera del hogar.. G. INTERESES Y RECREACION. 1. Trabajo no pagado (trabajo en casa, trabajo voluntario).. Señala que siempre le agrado el orden y la limpieza en su hogar. No refiere algún “hobby” en la actualidad, solo mantener su casa limpia y ordenada.. 2. Intereses, que lee el paciente, clases de actividades física persiguen, a que grupos pertenece, actividades religiosas, intereses creativos.. No pertenece a ningún grupo. H. DESARROLLO SEXUAL. 1. Primeros conocimientos ( como supo del sexo, actividades y reacciones). M. desde pequeña le enseñaron a diferenciar entre una mujer y hombre, ella refiere que la mamá siempre le decía que las mujeres son delicadas, ella empieza su menarquia a los 11 años, en ese instante se asusta pero tenía conocimiento por que la profesora le había hablado sobre esa etapa, ella empieza su etapa sexual a los quince años, se casa a esa edad, nos refiere que no le agradó tener relaciones la primera vez, ella nos cuenta que su esposo se portaba de una manera machista, le maltrataba bastante, ella se embarazo y tuvo su primer hijo a los 16 años, su segunda hija al siguiente año, nos dice que tuvo un tercer hijo pero fallece al nacer, María 13.

(16) sufría bastante, por eso decide irse a la casa de su padres llevándose a sus dos hijos, es ahí que permanece un buen tiempo, y decide separarse de su esposo,. al ver que no cambiaba y seguía con sus maltratos físicos y. psicológicos, paso como un año y. decide iniciar el trámite de su. separación. A los 20 años conoce R. que tenía 28 años, el muestra interés por ella se enamoran luego se casan, ellos tienen tres hijos, la relación de pareja es buena, existe mucha comprensión por parte del esposo.. 2.. Evolución de los intereses sexuales, fantasías sueños. Su primera relación sexual que tuvo M. es cuando se casa, pero no le trae gratos recuerdos, ella nos refiere que fue forzada en tener relaciones sexuales por su pareja, también nos cuenta que no estaba preparada, no tuvo ninguna fantasía sexual, se embarazo de inmediato, tuvo su primer hija a los 16 años, el esposo no le apoyaba en la casa, ella siempre estaba sola.. I. DATOS MATERIALES Y FAMILIARES 1. Enamorada(s) circunstancias que rodearon al matrimonio, donde se conocieron, tiempo de novios, luna de miel. Su noviazgo duro poco tiempo, por su corta edad que tenía en ese momento, M. nos cuenta que fue el esposo quien solicita casarse en un corto tiempo. Ella pensaba que iba a tener todo el afecto que le había faltado en su etapa de niñez. Pero ese matrimonio le duro muy poco, después de dos años decide separarse por el maltrato físico y psicológico que recibía por parte del esposo, la etapa que ella recuerda fue en su segundo matrimonio, el con quien que llegaron a viajar por diferentes sitios, en ese tiempo disfruta de su matrimonio, su esposo se porta bien, le brinda estabilidad económica, actualmente muestra preocupación por la salud de la Sra. M.. 2. Embarazos, niños ( edad y preferencias ). M. tuvo su primera hija a los 16 años, su segunda hija al siguiente año, nos dice que tuvo un tercer hijo pero fallece al nacer. 14.

(17) En su segundo matrimonio ella tiene tres hijos, ellos ya son mayores cada uno tiene su propia familia, ella vive con su hija M. que aún es soltera, nos refiere que sus hijos nace de parto normal. La Sra. M. muestra preocupación por su hija Mirtha, sobre todo por la enfermedad que padece, M. sufre de esquizofrenia, está recibiendo tratamiento, fue diagnosticada a los 23 años, actualmente tiene 42 años. No concluye estudios superiores.. 3. Eventos mayores a lo largo del matrimonio (cambios).. En su primer matrimonio M. sufrió de maltrato físico por parte de su esposo, a su corta edad ella decide separarse, su primer matrimonio dura cerca de dos años, en su segundo matrimonio la Sra. M. se siente querida y comprendida por parte de su pareja, actualmente ellos tienen una relación de 30 años de matrimonio.. 4. Interacción familiar, como son tomadas las decisiones de compra de objetos, mayores, viajes etc. Cantidad y clases de comunicación, roles que toma cada miembro de la familia.. La Sra. M. tiene un negocio, ella y su esposo administran su hotel, les ha ido bien en su negocio, han ido creciendo económicamente, actualmente el hijo mayor de M. es quien les apoya en la administración sobre todo a consecuencia del evento que le paso a M. La decisión para que el hijo mayor asuma esta responsabilidad, ha sido de mutuo acuerdo con los demás hijos, sobre todo fue medida de seguridad que tomaron ellos, para que para que sus padres se sientan más seguros y no corran riesgos, otra ventaja es que el hermano mayor trabaja de manera independiente y se le hace más fácil disponer de tiempo.. 5. Comparación entre la familia presente y la familia que pudo haber sido. M. actualmente vive una vida tranquila con su familia, siente que ha tomado una buena decisión con respecto a su esposo, se siente comprendida y querida por parte de los integrantes de su familia. 15.

(18) 6. Evaluación del paciente de los fuertes y débiles, problemas de la familia presente. Lo que le aqueja a la señora M. es superar el trauma que sufrió en su negocio, el esposo y los hijos le apoyan, tratando de que salga a distraerse y de no permanecer mucho tiempo en casa. En cuanto a la enfermedad que padece su hija M, la señora nos refiere que le preocupa, ella nos dice”que va ser cuando ella le falte”, en cuanto a su tratamiento lleva un buen control. Una fortaleza es tener el apoyo de la familia una debilidad es la salud de su hija, eso también hace que la Sra. M. se sienta ansiosa.. J. AUTODESCRIPCION. 1. Descripción del paciente de sí mismo, como si estuviera escribiendo una historia de su persona o describiendo su rol en algunas situaciones.. María, refiere en cuanto a su persona que ha sido fuerte y ha sabido salir de los problemas que tuvo que afrontar. La Sra. M. sufre el abandono de su madre a tempana edad, luego asume responsabilidades de la casa, pasa el tiempo y se casa muy joven, pensando que iba encontrar cariño en su esposo, pero fue todo lo contrario, de ahí se separa para luego irse a vivir con sus dos hijos a la casa de su papá, después de dos años se vuelve a casar, con su segunda pareja de esa relación tuvieron tres hijo, la hija menor de la señora a los 23 años le diagnostican de esquizofrenia, la señora de ese tiempo siempre está pendiente de la salud de su hija, la lleva a su control con el psiquiatra, en la actualidad la enfermedad de su hija está controlada, la señora vive tranquila con su esposo y su hija, sus demás hijos ya tienen cada uno su familia pero siempre vienen a visitarla a su casa, ellos están pendiente de ella, cuando recibe la visita de sus nietos ella se siente feliz, se distraen con sus nietos. A María le preocupa su estado emocional no quisiera sentir miedos, tampoco inseguridad, pero esta consiente, pero tiene mucha esperanza en la ayuda que se le va brindar. 16.

(19) 2.. Características saltantes posibilidades y limitaciones. .. Posibilidades. La Sra. M. reconoce sus miedos y temores a que vuelva experimentar todas esas sensaciones de terror, como producto del asalto, debido a las consecuencias de ese evento, no le permite continuar con su vida diaria con normalidad. Su deseo es poder superar aquellos momentos vividos. Es una persona que esta gusto con el tratamiento y cumple con todas las indicaciones y recomendaciones que se le indica.. .. Limitaciones. Es insegura, Ansiosa, sensible y demasiado preocupación por los demás.. 3.. Fuentes de preocupación: duda ansiedad y remordimiento. Preocupación de que le vuelva a suceder el evento. No presenta ningún remordimiento. La fuente de preocupación más importante, es de volver a pasar por esa experiencia del asalto que le toco vivir, situación que le ha obligado a no acudir a su trabajo, tener el contacto con las personas involucradas en el asalto, acudir a declarar a las autoridades y el temor constante a que pueda sufrir represalias por estos sujetos como venganza por la denuncia.. 4.. Dificultades concretas que le gustaría superar en los siguientes meses o años; que ajustes han sido hechos para lograrlo.. La ansiedad que siente al recordar el suceso. El miedo a quedarse sola en casa. Miedo ir de nuevo al sitio donde le sucedió el incidente. Miedo a las personas que usan lentes oscuros. Ella es consciente que a medida que va pasando el tiempo ha logrado disminuir esa ansiedad. La familia trata de estar junto a ella y no dejarla sola. Mediante estos hechos al exponerse de nuevo al lugar del suceso, la Sra. María está logrando superar miedos y temores, la familia juega un papel 17.

(20) importante para que la señora M. logre superar esos miedos y traumas vividos.. 5.. Descripción de lo que haría si repentinamente se viera libre de sus problemas o quejas.. Se le plantea esa situación, ella refiere que su vida sería más tranquila y podría retomar sus actividades diarias, podría seguir ayudando a su esposo con normalidad y estar más pendiente de la salud de su hija.. 6.. Descripción del paciente de dos personas que más le gustan y que más le disgustan. La Sra. M. siempre le gusto estar con su mamá, le gusta su compañía, actualmente María siempre está pendiente de la salud de ella, otra persona que nombra María es su hija M. la que le acompaña en todo, y es la que está permanentemente con la ella. Personas que le disgustan, no nombra ningún familiar o amistad que le traigan algún disgusto, solo recuerda a los asaltantes que le hicieron daño, menciona que son las únicas personas que le traen malos recuerdos.. K. ELECCIONES Y MOMENTOS DECISIVOS EN SU VIDA. 1. Los más importantes momentos decisivos de su vida. La señora M. dice que fue una decisión muy difícil que hizo al momento de separase de su esposo, ella tuvo que asumir la responsabilidad de la crianza de sus hijos, pero siente que tomo una buena decisión.. 2. Cómo el paciente tomo decisiones en estos momentos decisivos. La Sra. M., al ver que sufría mucho los maltratos de su esposo, toma la decisión de irse con sus menores hijos, los padres le brindan su apoyo, le acogen en su casa.. 18.

(21) 3. Una ilustración concreta de éxitos y fracasos.. M. recuerda que toma una buena decisión en casarse con Rufino, su segundo esposo, ya que él le brinda estabilidad y bienestar a ella y a sus hijas. Un fracaso que menciona es el haberse casado a temprana edad, sin haber disfrutado de su adolescencia.. 4. Los mayores recursos de ayuda y apoyo en casos de crisis, decisiones o incertidumbres, o cualquier punto adicionales el paciente considera se ha omitido en la presente historia. M. cuenta con el apoyo de su esposo e hijos, ella siempre les tiene presente en sus recuerdos. M. menciona que no ha omitido ningún tipo de historia en su vida, la gran parte de vivencias ya lo ha relatado.. 19.

(22) EXAMEN MENTAL. Fecha: 2 de julio 2017 Nombres y Apellidos: M. A. DE P. I.. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD  Apariencia general Persona de sexo femenino, raza blanca, contextura gruesa, con estatura aproximadamente de 1,50 mts y peso aproximadamente de 60 kilos, aparente una edad acorde a su edad cronológica. Rostro redondo, agraciada de tez blanca, tamaño de ojos medianos achinados, ligeramente rasgados, de color negros, cejas ralas, nariz pequeña alargada a los costados, boca pequeña labios delgados, con comisuras ligeramente plegadas hacia abajo, el cabello es ligeramente ondulado castaño.  Molestia y manera de manifestarla. La expresión de la señora, en el momento de la entrevista al contar el episodio traumático sucedido, muestra un poco de miedo, pero se controla y siente tranquila y que está en casa con su esposo; ella manifiesta que desde que sucedió ese mala experiencia, no quiere acudir al hotel por temor a que le vuelva a ocurrir, siente un miedo incontrolable al ver personas con lentes oscuros, rápido se le viene a la memoria y le recuerda a la persona que la ataco en el asalto que ha sufrido. Viste al momento de la entrevista con sencillez con una bata diaria y sandalias que utiliza en casa, y muestra adecuado arreglo en su aspecto físico.  Actitud hacia el Psicólogo y el examen. Señora se muestra, amistosa, atenta, interesada y agradable a la entrevista. Se le realiza la visita a la fecha establecida, muestra colaboración, mantiene una postura corporal recta, se observa movimientos corporales gruesos y finos cuando se le pide que ejecute alguna tarea. Durante el desarrollo de la entrevista la señora se muestra tranquila serena, el contacto visual es directo.. 20.

(23) El lenguaje del paciente es fluido tiene buena articulación verbal, moderado y suave.. II.. CONCIENCIA Y ATENCIÓN  Orientación en el tiempo y espacio Orientación Señora se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde a una manera muy espontánea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cuál es su nombre, edad, el día que estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lucido en el que se encuentra.. Atención En cuanto a la concentración, al realizar pequeñas o sencillas operaciones matemáticas la evaluada demostró capacidad para responder haciéndolo de un amanera adecuada. También demostró cierta habilidad para atender adecuadamente a algunas ordenes como por ejemplo de deletrear algunas palabras pero al revés. III.. CURSO DE LENGUAJE (PENSAMIENTO)  Velocidad y productividad. Pensamiento Pensamiento coherente, presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente, además responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo es buena. Asocia correctamente los términos utilizados y su pensamiento es lógico, aunque presenta algunas ideas equivocadas sobre su persona producto de su cuadro. Áreas de evaluación del Pensamiento:. a. Producción: Es normal b. Curso: Hila las ideas en el pensamiento, para formar oraciones que tienen sentido.. 21.

(24) c. Contenido: Coherente y se identifica la presencia ideas sobre valoradas, creencias firmemente establecidas, que defiende con fuerza, pero que no rechaza totalmente los argumentos y evidencia en contra e ideas prevalentes: Evita ir a trabajar porque piensa que le va volver a pasar la misma experiencia traumática. Miedo a las personas con lentes obscuros.  Secuencialidades en la estructura intrínseca o Rima y asocia superficiales No presenta o Desorden de la asociación lógica No presenta o Bloqueo Persona relata de manera secuencial, no existe bloqueo o Perseveración No presenta o Afasia Se muestra objetos, luego se le pide que lo menciona, lo repite lo mostrado, no presenta.. IV.. ESTADO – MISCELANEA: ESTEREOTIPIA, NEOLOGISMO, ECOLALIA AFECTIVO:. EMOCIONES,. ESTADO. DE. ÁNIMO,. ACTITUDES. EMOCIONALES  Estado de ánimo dominante. Señora presenta estado de ánimo pasivo, sabe expresar sus sentimientos, no se presenta alteración en su ánimo, solo muestra tristeza por la situación que tuvo que pasar.. 22.

(25)  Relación estado de ánimo y contenido. Señora muestra un afecto normal ya que se ve congruencia con su humor, el estado de ánimo es normal y no presenta variaciones grandes del humor y resulta agradable para la persona y se aprecia una intensidad, duración y congruencia con su situación.. V.. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES Principales temas de las molestias y preocupaciones . Tendencia obsesiva- compulsiva Fácilmente acepta las condiciones que les imponen los demás. Su conducta prudente, controlada y perfeccionista deriva de un conflicto. entre. la. hostilidad hacia los demás y el temor a la desaprobación social, es desconfianza vigilante respecto a los demás y una defensa nerviosamente anticipada contra la decepción y las críticas.. VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL  Memoria La evaluada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su cumpleaños, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su niñez; juventud y también tiene facilidad para recordad hechos recientes por ejemplo los hechos más relevantes que están sucediendo en nuestro país. Sin embargo, evidencia una leve dificultad para recordar hechos inmediatos como por ejemplo repetir dígitos, palabras.  Cálculo La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones y presenta un nivel de inteligencia normal.. 23.

(26) VII.. PERCEPCIÓN Paciente euproséxica, alerta, orientada y auto psíquicamente; no presenta alteraciones del comportamiento.. VIII.. COMPRENSIÓN DE LA CONFORMIDAD O PROSPECCIÓN, GRADO DE INCAPACIDAD. M. desea superar este trauma, lograr sentir menos miedo cuando se queda sola en casa, disminuir los síntomas como dificultad en conciliar el sueño, dificulta para concentrarse, angustia cuando le llevan al sitio donde ocurrieron los hechos. Miedo al ver a personas con lentes oscuros. Señora consiente de lo que le ha ocurrido, y con la esperanza de superar ese mal acontecimiento.. 24.

(27) INFORME PSICOMÉTRICO. I.. DATOS DE FILIACIÓN. Datos de generales. II.. Nombres. : M. A. de P.. Edad. : 60. Raza. : Mestiza. Sexo. :F. Fecha de nacimiento. : 29-11-1957. Lugar de nacimiento. : Tacna. Grado de instrucción. : 5to. Secundaria. Estado civil. : Casada. Ocupación actual. : Ama de casa. Número de hijos. : 5 hijos. Religión. : Católica. Nivel socioeconómico. : clase media. Fecha de la evaluación. : 02 de setiembre 2016. Evaluador. : Ps. Elizabeth Vilca Gonzales. MOTIVO DE LA CONSULTA.. Señora, acude al consultorio de medicina, por motivo a que viene padeciendo de dolores en la zona epigástrica y acidez estomacal, refiere el motivo de sus síntomas tiene un origen psicosomático, desarrollando una gastritis de origen psicógeno, por el cual recibe un tratamiento médico y es derivado al servicio de psicología para su tratamiento complementario y decide recibir atención Psicológica. En consulta refiere presentar recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios a raíz de un suceso traumático que sucedió mientras atendía su negocio de hotel donde ha sido víctima de un asalto a mano armada, situación que ha venido deteriorando su vida personal, familiar, laboral y social, provocando reacciones fisiológicas intensas que aparecieron después del suceso, con síntomas estomacales frecuentes (gastritis), Alteraciones negativas cognitivas y de ánimo asociadas al suceso; por estos motivos no quiere permanecer sola en casa, se siente desanimada, no quiere acudir a trabajar, su estado emocional es negativo persistente. (Miedo, tristeza), Hipervigilancia, Problemas de concentración, Alteración del sueño (se le quita el sueño muy temprano), con 25.

(28) evitación al lugar donde le despiertan recuerdos del suceso acontecido. María quiere ser la persona que era antes, y cumplir con las actividades que realizaba y superar esa mala experiencia.. III.. PRUEBA PSICOMÉTRICO UTILIZADOS.. Entrevista clínica Inventario Clínico Multiaxial de Millon – II Escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático Inventario de Depresión de Beck.. IV.. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE CADA UNO DE LAS PRUEBAS APLICADAS.. INVENTARIO MULTIAXIAL DE MILLON - II Análisis Cuantitativo: Escalas de Validez. PUNTAJE. V Validez. Válida. X Sinceridad. 70. Y Deseabilidad Social. 57. Z Autodescalificación. 46. Patrones clínicos de personalidad. PUNTAJE. 1. Esquizoide. 69. 2. Evitativo. 80. 3. Dependiente. 78. 4. Histriónico. 63 26.

(29) 5. Narcisito. 76. 6A Antisocial. 73. 6B Agresivo-sádico. 81. 7. Compulsivo. 88. 8A Pasivo-agresivo. 74. 8B Autoderrotista. 69. Patología severa de personalidad. PUNTAJE. S Esquizotípico. 70. C Borderline. 64. P Paranoide. 85. Síndromes clínicos. PUNTAJE. A Ansiedad. 61. H Somatoformo. 43. N Bipolar. 57. D Distimia. 42. B Dependencia de alcohol. 42. T Dependencia de drogas. 57. Síndromes severos. PUNTAJE. SS Desorden del pensamiento. 60. CC Depresión mayor. 53. PP Desorden delusional. 58 27.

(30) Resultados: El inventario de millón nos muestra que la evaluada tiene una personalidad compulsiva, con orientación. pasiva-ambivalente.. Fácilmente acepta las. condiciones que les imponen los demás. Su conducta prudente, controlada y perfeccionista deriva de un conflicto entre la hostilidad hacia los demás y el temor a. la desaprobación social, es desconfianza vigilante respecto a los demás y. una defensa nerviosamente anticipada contra la decepción y las críticas. En cuanto a los síndromes Clínicos, va mostrar ansiedad: aprensivos. Informan. de. sentimientos. o específicamente fóbicos, son tensos, indecisos e inquietos y tienen a. quejarse de una variedad de malestares físicos. Se muestran notablemente excitados y tienen un sentido aprensivo. de. la. inminencia. de. problemas,. una. hipersensibilidad a cualquier ambiente, inquietud y susceptibilidad generalizada. Durante épocas de la compulsión extrema, algunas personas pueden demostrar algunas muestras de un desorden del pensamiento, tales como incoherencia, pero esta condición es típicamente temporal. Cuando una persona exhibe estos síntomas sobre una base regular sin lesión de cerebro o acontecimientos traumáticos, sin embargo entonces creen a la persona tener un desorden del pensamiento.. ESCALA DE GRAVEDAD DE SÍNTOMAS DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. ESCALA GLOBAL. Punto de corte. Puntuación obtenida. 15. 12. 5. 5. 6. 3. 4. 4. (Rango 0 – 51) ESCALAS ESPCIFICAS Re experimentación (Rango 0 – 15) Evitación (Rango 0 – 21) Aumento de la activación (Rango 0 – 15). 28.

(31) Resultados Esta escala, estructura en un formato de tipo Likert de 0 a 3 según la frecuencia e intensidad de los síntomas, consta de 17 ítems, de los que 5 hacen referencia a los síntomas de reexperiementacion, 7 a los de evitación y 5 a los de hiperactivacion. El rango es de 0 a 51 en la escala global; y de 0 a 15 en la activación. Por los resultados que se obtuvieron mediante la escala y por el tiempo que viene presentando el tiempo de los síntomas se encuentra en una fase aguda.. INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI; Beck, 1961). Se aplicó durante el tratamiento. Consta de 21 elementos con 4 alternativas de respuesta, mide la intensidad de los síntomas depresivos. Esta prueba tiene un gran valor cuantitativo, al utilizarse como pretest y postest en los tratamientos, en este caso se utilizó como pretest, además de cualitativo al otorgar importancia a los principales componentes de la depresión.. Resultados: La puntuación directa fue 9, lo que refiere altibajos normales del estado de ánimo.. V.. RESUMEN.. La evaluada va presentar una conducta prudente, controlada y perfeccionista deriva de un conflicto. entre. la. hostilidad. hacia. los. demás. y. el. temor. a. la. desaprobación social. Resuelven esta ambivalencia no sólo suprimiendo el resentimiento. sino. también. sobre aceptándose. y. estableciendo elevadas. exigencias sobre sí mismos y los demás, existen claros signos de desconfianza vigilante respecto a los demás y una defensa nerviosamente anticipada contra la decepción y las críticas. La señora va presenta síndromes clínicos como la ansiedad, sentimientos aprensivos o específicamente fóbicos, indecisos e inquietos y tienen a quejarse de una variedad de malestares físicos, como tensión, excesiva sudoración, dolores musculares indefinidos, temen a cambios o situaciones que le van a causar estrés van a presentar una susceptividad generalizada, por lo tanto van a mostrar mayor facilidad a estresarse en situaciones de peligro. El pensamiento desordenado da lugar típicamente a lengua desordenada. Cuando una persona exhibe estos síntomas 29.

(32) sobre una base regular sin lesión de cerebro o acontecimientos traumáticos, sin embargo la persona puede presentar un desorden del pensamiento a consecuencia de la situación estresante que está viviendo.. CONCLUSIÓN El TEPT es un trastorno de ansiedad que suele producirse tras haber sufrido u observado un acontecimiento altamente traumático (atentado, violación, asalto, secuestro, accidente, enfermedad, etc.) en el que está en juego nuestra vida o la vida de otras personas. La evaluada va presentar sentimientos y sensaciones asociadas a la situación traumática, dificultades para conciliar el sueño, en este caso querer que amanezca rápido, asilamiento social, mantenerse sola, todo estos síntomas lo va mantener por más de un mes. Por los síntomas presentados se va determinar el diagnostico F43 Trastorno por estrés postraumático F41.9 Trastorno de ansiedad La intensidad del estrés post traumático es aguda por la vivencia del suceso se caracterizó por respuestas de angustia, miedo, sobre todo al recordar nuevamente el episodio. Se hace referencia a la presencia de sentimientos de inseguridad cuando se encuentra sola, evita situaciones asociadas al trauma como acudir al local donde sucedió el acontecimiento (hotel), toda esta información han sido recogidos mediante el instrumento de la Escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático. 30.

(33) PLAN PSICOTERAPÉUTICO. I. Datos generales Nombres. : M. A. de P.. Edad. : 60. Raza. : Mestiza. Fecha de nacimiento. : 29-11-1957. Lugar de nacimiento. : Tacna. Grado de instrucción. : 5to. Secundaria. Estado civil. : Casada. Ocupación actual. : Ama de casa. Número de hijos. : 5 hijos. Religión. : Católica. Dirección. : centro poblado Leguia Mz. 4 lt. 15 - Tacna. Nivel socioeconómico. : clase media. II. Diagnóstico. La personalidad compulsiva, con orientación. pasiva-ambivalente.. Fácilmente. acepta las condiciones que les imponen los demás. Su conducta prudente, controlada y perfeccionista deriva de un conflicto entre la hostilidad hacia los demás y el temor a. la desaprobación social, es desconfianza vigilante respecto a los demás y. una defensa nerviosamente anticipada contra la decepción y las críticas. En cuanto a los síndromes Clínicos, va mostrar ansiedad: aprensivos. Informan. de. sentimientos. o específicamente fóbicos, son tensos, indecisos e inquietos y tienen a. quejarse de una variedad de malestares físicos. Se muestran notablemente excitados y tienen un sentido aprensivo. de. la. inminencia. de. problemas,. una. hipersensibilidad a cualquier ambiente, inquietud y susceptibilidad generalizada.. Se trata de un caso de una mujer de 68 años, que presenta un trastorno Post Traumático (TPT) cie 10, viene presentado desde hace un mes, recuerdos con episodios de angustia, recurrentes, involuntarios e intrusivos de un suceso traumático, un asalto a mano armada, viene presentando reacciones fisiológicas intensas que aparecieron después del suceso traumático. Presenta al momento: rememoración del 31.

(34) trauma, pesadillas y recuerdos instantáneos del asalto e involuntarios en cualquier momento del día, Ansiedad extrema al entrar en contacto con las personas, lugares y circunstancia que recuerde el acontecimiento y evita conversar de cualquier cosa que pueda relacionarse con el trauma; Siente palpitaciones, dificultad para respirar y sudoraciones que cada vez que se recuerda el asalto; siente incapacidad para recordar los detalles importantes del acontecimiento traumático, ha perdido el interés por las aficiones y diversiones. F43 Trastorno por estrés postraumático F41.9 Trastorno de ansiedad III. Objetivos generales. 1. Motivar al paciente para que tome conciencia del problema, adquiera un compromiso y alcance el deseo de cambio para garantizar la adherencia al tratamiento 2. Detección y modificación de los pensamientos automáticos, como producto de las distorsiones cognitivas 3. Extinguir actitudes y conductas desadaptativas, recuerdos traumáticos y enseñar un repertorio de nuevos recursos personales favorecedores de un estilo de vida más saludable, mediante la regulación emocional. 4. Enseñar estrategias y técnicas para el manejo de la ansiedad y aumento de la autoestima y autoeficacia (creencia del usuario sobre su habilidad para resolver sus problemas), así como técnicas de autocontrol ante situaciones conflictivas en relación a su adicción. 5. Desarrollar técnicas de relajación para reducir y controlar el nivel de ansiedad y aumentar la resistencia al estrés. 6. Estructurar recursos y herramientas personales que le permitan afrontar los diferentes retos y situaciones que le surjan a lo largo de su vida, mediante la restructuración cognitiva. 7. Enseñar habilidades sociales y técnicas de asertividad para el abordaje de problemas de relaciones interpersonales (familiares, de pareja, amigos, etc.) que faciliten su incorporación laboral y social.. 32.

(35) IV. Actividades psicoterapéuticas.. SESIÓN 01:. TECNICA: Psicoeducación (Entrenamiento Psicoeducativo). DURACIÓN: 1 hora OBJETIVO: Motivar al paciente para que tome conciencia del problema, adquiera un compromiso y alcance el deseo de cambio, para garantizar la adherencia al tratamiento. DESARROLLO: Se brinda información a la paciente información sobre el trastorno psicológico Trastorno. de. estrés. postraumático:. Definición,. Causas,. Síntomas. (Reviviscencia del hecho, lo cual perturba las actividades diarias, Evasión, Hiperexcitación, Pensamientos y estados de ánimo o sentimientos negativos), Pruebas y exámenes, Tratamiento: Psicoterapia, Medicinas, Grupos de apoyo, Expectativas (pronóstico. Brindar Psicoterapia de Apoyo emocional, basada en la relación emocional psicólogo-paciente positiva, se despliega una actitud receptiva de constante aliento con la finalidad de mitigar y eliminar emociones (angustia, cólera, vergüenza, culpa) y dar alivio sintomático y a la resolución de problemas (estresores) actuales.. 33.

(36) SESIÓN 02:. TECNICA: Técnicas de exposición encubierta.. DURACIÓN: 1 hora OBJETIVO: Extinguir actitudes y conductas desadaptativas, recuerdos traumáticos y enseñar un repertorio de nuevos recursos personales favorecedores de un estilo de vida más saludable, mediante la regulación emocional. DESARROLLO: Se adoptaron técnicas de exposición a través de aproximaciones sucesivas en conducta y en exposición en vivo o auto exposición entre sesiones de forma gradual, se planifica junto a un familiar realizar visitas progresivas y graduales al lugar donde ocurrieron los hechos traumáticos en compañía de un familiar en las primeras visitas, para luego continuar sola sin compañía.. SESIÓN 03:. TECNICA: Técnicas de exposición encubierta. DURACIÓN: 1 hora OBJETIVO: Extinguir actitudes y conductas desadaptativas, recuerdos traumáticos y enseñar un repertorio de nuevos recursos personales favorecedores de un estilo de vida más saludable, mediante la regulación emocional. DESARROLLO: Después de realizar las visitas mediante la técnica de exposición encubierta, se le da indicaciones para realizar sus anotaciones en Autorregistro, para luego poder evaluar el grado de ansiedad. Continuar con la técnica de exposición encubierta, programando los paseo por las cercanías del centro de trabajo en compañía de algún familiar y luego hacerlo sola.. 34.

(37) SESIÓN 04:. TECNICA: Relajación muscular Entrenamiento en control de respiración.. DURACIÓN: 1 hora OBJETIVO: Desarrollar técnicas de relajación para reducir y controlar el nivel de ansiedad y aumentar la resistencia al estrés. DESARROLLO: Reducir el nivel de ansiedad entrenándole en diferentes técnicas de control de ansiedad. Sentado con los hombros caídos y las manos sobre los muslos, se le pidió que respirar diez veces lentamente y que lo repitiera de la misma forma cada vez que se enfrentarse a un episodio de ansiedad.. SESIÓN 05:. TECNICA: Técnica de Exposición en vivo. Relajación muscular Entrenamiento en control de respiración. Reestructuración cognitiva. Reestructuración cognitiva.. DURACIÓN: 1 hora OBJETIVO: Extinguir actitudes y conductas desadaptativas, recuerdos traumáticos y enseñar un repertorio de nuevos recursos personales favorecedores de un estilo de vida más saludable, mediante la regulación emocional DESARROLLO: Después de la técnica de Exposición en vivo, realizar el autorregistros y evaluación de ansiedad. Realizando visitas en vivo entrando a su negocio (lugar del asalto). Iniciarse en la autonomía en sus labores de la casa y de su negocio Reestructuración cognitiva, implica calificar un evento como peligroso, insoportable, catastrófico cuando realmente no lo es. Se pone de manifiesto frases como “Si llegara a desmayarme, la gente que pensaría y eso sería insoportable”, o “Las crisis de miedo y es la peor cosa que pueda imaginarse”. O sea, en este caso la labor terapéutica consiste en “descatastrofizar” los hechos.. 35.

(38) SESIÓN 06-07-08:. TECNICA: Reestructuración cognitiva Terapia racional-emotiva Técnica de autocontrol.. DURACIÓN: 1 hora OBJETIVO: Estructurar recursos y herramientas personales que le permitan afrontar los diferentes retos y situaciones que le surjan a lo largo de su vida, mediante la restructuración cognitiva. DESARROLLO: Modificar. pensamientos. irracionales, mediante. la. restructuración en. nuevas. asociaciones. Informar sobre los procesos de miedos y angustias. Se le instruye en un modelo, destacando que los problemas provienen en su mayoría de las creencias irracionales que se adoptan acerca del problema, de uno mismo, de los demás y del mundo que nos rodea. 36.

(39) SESION 09-10. TECNICA: Reestructuración cognitiva Terapia Racional- emotiva.. OBJETIVO: Enseñar habilidades sociales y técnicas de asertividad para el abordaje de problemas de relaciones interpersonales (familiares, de pareja, amigos, etc.) que faciliten su incorporación laboral y social. DESARROLLO: Autoregistros y evaluación de ansiedad. Se le explica los conceptos de riego, amenaza y vulnerabilidad , a nivel personal y social desde un enfoque positivo, basado en las posibilidades y oportunidades de crecimiento y adquisición de nuevas estrategias con objeto de salir fortalecido ante una situación adversa, mediante la realización y entrenamiento en habilidades sociales en la recuperación de habilidades cognitivas. Revisión y evaluación de tareas. Modificar pensamientos Irracionales. Recuperación de anteriores estrategias.. Una vez que se haya finalizado con éxito el tratamiento, se podrá manejar de forma exitosa sus temores. Le pedimos que acuda a consulta distanciando gradualmente las visitas en el tiempo (1 vez al mes, 1 vez cada 3 meses…) hasta que llegue al año y no sea necesario continuar el seguimiento si no surge ningún problema.. 37.

(40) V. Tiempo de ejecución. El programa de intervención se desarrolló en su domicilio, durante diez semanas a razón de dos sesiones semanales en las dos primeras semanas y una sesión semanal en las siguientes ocho semanas, con un total de doce sesiones, entre una hora y hora y media de duración. El deseo de volver a realizar sus actividades y reincorporarse a su trabajó por parte del paciente genero de mutua confianza. Las dos últimas sesiones fueron de seguimiento.. VI. Avances psicoterapéuticos A lo largo de la intervención se han ido produciendo cambios en los que subyace una elaboración de los recuerdos traumáticos, una integración de los mismos dentro de su memoria biográfica y un cambió de esquemas en cuanto a si misma, a los demás y al mundo. Más en concreto, refiere mayor sentimiento de control de su propia vida, han disminuido los síntomas de re-experimentación (imágenes intrusivas, angustia), no evita “conflictos” sino que los aborda de forma asertiva y tranquila. Actualmente no hay síntomas disociativos ante las situaciones estresantes que antes sí los producían, está yendo a su negocio(hotel) en compañía de sus hijos , se mantiene un buen momento , no se siente angustia. El miedo a las personas con lentes oscuros ha disminuido, ella opta por salir de su casa a visitar a sus hijos, sale a pasear con sus nietos, se ha reducido la angustia que sentía al e recordar el acontecimiento, ha mejorado el estado de ánimo y se ha reducido el nivel de ansiedad.. Fecha. Firma. 38.

(41) INFORME PSICOLÓGICO. I. DATOS DE FILIACIÓN. Nombres. : M. A. de P.. Edad. : 60. Sexo. : F.. Raza. : Mestiza. Fecha de nacimiento. : 29-11-1957. Lugar de nacimiento. : Tacna. Grado de instrucción. : 5to. Secundaria. Estado civil. : Casada. Ocupación actual. : Ama de casa. Número de hijos. : 5 hijos. Religión. : Católica. Nivel socioeconómico. : clase media. Fecha de la evaluación. : 02 de setiembre 2016. Evaluador. : Ps. Elizabeth Vilca Gonzales. II. MOTIVO DE LA CONSULTA. Señora, acude al consultorio de medicina, por motivo a que viene padeciendo de dolores en la zona epigástrica y acidez estomacal, refiere el motivo de sus síntomas tiene un origen psicosomático, desarrollando una gastritis de origen psicógeno, por el cual recibe un tratamiento médico y es derivado al servicio de psicología para su tratamiento complementario y decide recibir atención Psicológica. En consulta refiere presentar recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios a raíz de un suceso traumático que sucedió mientras atendía su negocio de hotel donde ha sido víctima de un asalto a mano armada, situación que ha venido deteriorando su vida personal, familiar, laboral y social, provocando reacciones fisiológicas intensas que aparecieron después del suceso, con síntomas estomacales frecuentes (gastritis), Alteraciones negativas cognitivas y de ánimo asociadas al suceso; por estos motivos no quiere permanecer sola en casa, se siente. 39.

(42) desanimada, no quiere acudir a trabajar, su estado emocional es negativo persistente. (Miedo, tristeza), Hipervigilancia, Problemas de concentración, Alteración del sueño (se le quita el sueño muy temprano), con evitación al lugar donde le despiertan recuerdos del suceso acontecido. María quiere ser la persona que era antes, y cumplir con las actividades que realizaba y superar esa mala experiencia.. III. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL Persona de sexo femenino, raza blanca, contextura gruesa, con estatura aproximadamente de 1,50 mts y peso aproximadamente de 60 kilos, aparente una edad acorde a su edad cronológica. La expresión de la señora, en el momento de contar el episodio muestra un poco de miedo, pero se siente tranquila que está en casa con su esposo, ella siente que desde ese mala experiencia no quiere acudir al hotel por temor que vuelva a pasar, también le tiene miedo a las personas que están usan lentes oscuros, hay días que se le suspende el sueño, se levanta demasiado temprano.. La señora M., es la mayor de dos hermanas por parte de padre, tiene dos hermanos menores por parte de la madre, nació en Tacna.. Ella recuerda que desde la infancia le gustaba ayudar a su mamá en las actividades de la casa, le gustaba ir con la mamá para todos los sitios. M. recuerda que compartía juegos con su hermana menor, no era muy sociable con los demás niños de su barrio. La madre de M. decide irse de la casa, dejándola a ella y su hermana, el padrastro toma la responsabilidad de la casa a la ausencia de su madre, las actividades de la casa lo tiene que realizar M. y cuidar a su hermana menor, M. recuerda que era una niña responsable y protectora, no tiene resentimientos hacia la madre, tampoco la juzga por su mala decisión, siente mucho cariño a su padrastro ya que se portó como un verdadero padre con ella y su hermana.. Cuando cursaba el nivel primario sostiene que no tenía problemas en su aprendizaje, ella recuerda que recibía poco apoyo de la mamá. se casa a los quince años, su primera 40.

(43) experiencia sexual fue a los quince años, el esposo le toma a la fuerza, nos refiere que no le agrado tener relaciones la primera vez, ella nos cuenta que su esposo se portaba de forma machista, le maltrataba bastante, ella tuvo su primer hijo a los 16 años, su segunda hija al siguiente año, nos dice que tuvo un tercer hijo pero fallece al nacer, M. sufría bastante por el maltrato que vivía, ella decide irse a su casa de su padres llevándose a sus dos hijas, es ahí que permanece un buen tiempo, decide separarse de tu esposo ya que no cambiaba y seguía con sus maltratos físicos y psicológicos, paso como un año y decide iniciar el trámite de su separación.. A los veinte años conoce R. que tenía 28 años, es con quien vive en la actualidad, enamoran un tiempo luego deciden casarse, con su esposo tienen tres hijos, la relación es buena, existe mucha comprensión por parte del esposo, ella se siente comprendida y querida. La señora refiere que hace dos años sufre un asalto, nos relata la clienta, ella tiene un hotel que lo administra el esposo y ella, también tiene personal que trabaja para ella, un día a eso de las 12 a.m cuando los jóvenes que trabajan para ellos salieron almorzar, ella se queda en el hotel mientras almorzaban los trabajadores, se quedan ella junto con el esposo, pero el esposo le dice que va salir a realizar unos depósitos al banco, ella se queda sola en el hotel, primero entra un sr. Que le solicita un cuarto, le atiende le da la llave del cuarto y demás cosas que corresponde, entonces a la media hora entra otro varón con unos lentes oscuros le solicita un cuarto, ella le atiende amablemente, dicha persona toma la llave y se va al cuarto q se indica, pasa como unos 15 minutos, el ultimo varón que había un cuarto sale y le amenaza con un arma y le pide que le de toda la plata del negocio, en eso ella reacciona le dice que el monto que se ganó durante la mañana no lo tenía que fue recogido por esposo, entonces busca todos los cajones haber encontraba, entonces la señora entra en una etapa de angustia , le sudaba las manos, le temblaba las piernas, sentía que le iban a matar, al momento también el otro cliente que al parecer eran cómplice, ellos dos empiezan a llevarse dos televisiones tratan de agarrar otras cosa que se encontraban a la vista, pero llega en ese momento el esposo de la señora, salen disparados los asaltantes con algunas cosas en la mano, la señora pierde el sentido y cae al suelo, cuando cobra sentido estaba su esposo a su lado, el esposo le dice que los ladrones van 41.