UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
VALOR DE LA HIPERLACTACIDEMIA COMO PRONÓSTICO DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA DESCOMPENSADA EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO
AUTOR:
Nora Elisa Puertas Arana
ASESOR:
Dra. Karen Janet Díaz Paz
Trujillo – Perú
2016
PRESENTACIÓN
Cumpliendo con el Reglamento de Grados y Títulos de la Universidad Privada Antenor Orrego, presento la Tesis Titulada “VALOR DE LA HIPERLACTACIDEMIA COMO PRONÓSTICO DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA DESCOMPENSADA EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO”, la cual tiene como finalidad determinar el valor pronóstico del lactato arterial respecto a la mortalidad en este grupo de pacientes y , de esta manera, precisar esta prueba clínico analítica para predecir el pronóstico de esta patología de una manera no invasiva, simple y económica, con la finalidad de distribuir apropiadamente a los pacientes en el ámbito hospitalario idóneo según su riesgo de mortalidad.
Por lo que, someto a evaluación del Jurado la presente Tesis para optar el Título de Médico Cirujano.
JURADO
DR. TOMAR GELDRES ALCANTARA PRESIDENTE
DR. ROBERTO MORA CHAVEZ SECRETARIO
DR. JULIO ALBINEZ PEREZ VOCAL
DEDICATORIA
Este trabajo y todo lo que representa Está dedicado a Joaquín Matías Por ser la criatura más bella del mundo, Y a mis abuelitos, Alicia y Edilberto, Por confiar en mí antes que nadie
(Sí, papá Beto, al finnn terminé!)
AGRADECIMIENTOS
A Dios, por darnos la oportunidad de despertar cada día y por bendecirnos con su cuidado y guía.
A mis padres, Nicanor y Melva, y a mis hermanos, Daniel y Nena, por su cariño, por su apoyo constante y por las infinitas oportunidades.
A mis amigas, Karla y Gina, por ser compañeras fieles en este maravilloso camino que es nuestra carrera de Medicina.
RESUMEN
Objetivo: Determinar si la hiperlactacidemia tiene valor como pronóstico de mortalidad en pacientes con cirrosis hepática descompensada en el Hospital Belén de Trujillo.
Material y métodos: Estudio de pruebas diagnósticas, retrospectivo, observacional, en 94 pacientes con cirrosis hepática descompensada. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. Se aplicó el test de chi cuadrado y área bajo la curva.
Resultados: El mejor punto de corte del lactato arterial como predictor de mortalidad en cirróticos descompensados fue 4; con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 83%, 84%, 80% y 87% respectivamente. La exactitud pronóstica de lactato arterial como predictor de mortalidad en cirróticos descompensados fue de 82%. El promedio del lactato arterial fue significativamente más elevado en el grupo de pacientes cirróticos fallecidos respecto de los sobrevivientes (p<0.05).
Conclusiones: La hiperlactacidemia tiene valor como pronóstico de mortalidad en pacientes con cirrosis hepática descompensada en el Hospital Belén de Trujillo.
Palabras Clave (DeCS): Ácido Láctico, Pronóstico, Mortalidad, Cirrosis Hepática.
ABSTRACT
Objective: To determine whether hyperlactatemia has value as a predictor of mortality in patients with decompensated liver cirrhosis in the Bethlehem Hospital of Trujillo.
Material and methods: Diagnostic study, retrospective, observational tests in 94 patients with decompensated liver cirrhosis. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive value was calculated. Chi square test and area under the curve was applied.
Results: The best cutoff of blood lactate as a predictor of mortality in decompensated cirrhosis was 4; with a sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of 83%, 84%, 80% and 87% respectively. The prognostic accuracy of blood lactate as a predictor of mortality in decompensated cirrhosis was 82 %. The average blood lactate was significantly higher in the group of cirrhotic patients who died compared to survivors (p < 0.05).
Conclusions: The hyperlactataemia has value as a predictor of mortality in patients with decompensated liver cirrhosis in the Bethlehem Hospital of Trujillo.
Keywords (DeCS): Lactic Acid, Prognosis, Mortality, Liver Cirrhosis.
ÍNDICE
Página PORTADA ……….……… i PRESENTACIÓN ……… ii JURADO ……….. iii DEDICATORIA ……….. iv AGRADECIMIENTOS ………... v RESUMEN ……….. vi ABSTRACT ……….…..……. vii INDICE ……… viii INTRODUCCIÓN ………..……. 01 MATERIAL Y MÉTODOS ………. 07 RESULTADOS ……… 14 DISCUSIÓN ………...….. 20 CONCLUSIONES ……… 22 RECOMENDACIONES ………... 23 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……….. 24 ANEXOS ……… 28 viiiI
INTRODUCCIÓN
I.1 Marco teórico
La cirrosis hepática es el estadío avanzado de muchas enfermedades hepáticas crónicas. Es una alteración histopatológica difusa del hígado caracterizada por pérdida del parénquima hepático, formación de septos fibrosos y nódulos de regeneración estructuralmente anormales, dando lugar a una distorsión de la arquitectura hepática normal y a una alteración de la anatomía de la vascularización hepática y de la microcirculación.(1,2,3)
La cirrosis hepática constituye un importante problema de salud pública actualmente. La tasa mundial de mortalidad por cirrosis es una de las más altas, pero varía en diferentes poblaciones. Se cifra entre 5 y 30 fallecidos por 100 000 habitantes por año. En los Estados Unidos es la duodécima causa de muerte y se reporta que según datos obtenidos en estudios de autopsias, puede ser superior. En países asiáticos como en Corea es la cuarta causa de muerte, asociado con la alta incidencia de virus de hepatitis B y el consumo de alcohol.(4,5,6) Entre los países de América del Sur, Chile y Perú, presentan tasas de mortalidad en 18,2/100 000 y 15/100 000 habitantes, respectivamente. En el Perú, la cirrosis hepática es una de las principales causas de muerte dentro de las enfermedades digestivas y es la primera dentro de las enfermedades hepáticas. Los pacientes con enfermedad hepática crónica y cirrosis tienen mayor riesgo de readmisión hospitalaria, encontrándose una mortalidad de 13% a los 90 días.(7,8,9)
Sus principales causas en el Perú y en el mundo son el consumo crónico de alcohol y la enfermedad viral crónica, como un tercer lugar se encuentran las enfermedades biliares y las etiologías que siguen a estas son infrecuentes; entre estas etiologías infrecuentes se incluyen la cirrosis que se desarrolla en niños con galactosemia y tirosinosis, y la cirrosis inducida por fármacos, como la producida por alfa-metildopa. El diagnóstico se realiza por la combinación de parámetros clínicos, estudios de laboratorio y radiológicos, o por histología.(10,11)
La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una fase asintomática o compensada, caracterizada por anorexia, pérdida de peso, debilidad y fatiga; seguida de una rápida progresión por el desarrollo de complicaciones: ruptura de várices esofágicas, la ascitis y la encefalopatía que marcan el paso a la fase descompensada. Los principales hallazgos paraclínicos son trombocitopenia, anemia, leucopenia, trastornos de coagulación, hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina y aminotransferasas incrementadas e hipoalbuminemia.(12,13,14)
El pronóstico de la cirrosis compensada, en la mayoría de las series publicadas, la supervivencia a los 5 años de seguimiento es del 90% de los casos. La transición entre la cirrosis compensada y descompensada puede ocurrir a una tasa de 5 a 7% por año.(15,16) Cuando las complicaciones aparecen, como es el caso de la hemorragia digestiva, la mortalidad puede alcanzar tasas hasta del 70% en los casos refractarios o en los que no se logra cohibir, o bien en relación a la presencia de peritonitis bacteriana
espontánea en el paciente con ascitis, donde puede alcanzar una mortalidad intrahospitalaria de 23,3%.(17,18,19) La valoración adecuada del pronóstico vital en pacientes portadores de cirrosis es de alta relevancia clínica, en cuanto contribuye a tomar decisiones de manejo en diferentes escenarios clínicos. Los modelos pronósticos para pacientes con cirrosis hepática más usados son la clasificación de Child Pugh y el modelo para enfermedades terminales del hígado (MELD). Ambos han sido validados para determinar la supervivencia de pacientes con hemorragia digestiva alta secundaria a hipertensión portal.(20,21) Los sistemas de valoración de gravedad son herramientas para cuantificar objetivamente la situación clínica del paciente. Sirven para predecir el pronóstico, para evaluar y comparar la eficiencia de distintos tratamientos o unidades de cuidados intensivos y para relacionar la gravedad de la enfermedad con el coste y la estancia hospitalaria. Los más utilizados están basados en el análisis del estado fisiológico del paciente y la existencia de factores clínicos de riesgo.(22)
Por otro lado, se ha demostrado que la falta de entrega de oxígeno a los tejidos lleva a un incremento de las concentraciones de lactato en pacientes. Esto se debe a un metabolismo anaerobio de la glucosa a piruvato conocido como glucólisis; el piruvato no es metabolizado a CO2 y Adenosina trifosfato por ausencia del oxígeno lo cual
condiciona una reducción del piruvato a lactato causando una hiperlactacidemia hipóxica.(23,24) Sin embargo, la elevación del lactato no solo es debido a la hipoperfusión global, sino a alteraciones metabólicas celulares tales como: glucólisis acelerada, aumento de la actividad de la bomba Na/K ATP-asa del músculo esquelético y consumo de Adenosina trifosfato; inhibición del complejo piruvato deshidrogenasa; disminución de la depuración de lactato por el hígado, e incremento de su producción por leucocitos.(25,26)
El lactato ha demostrado ser un buen indicador pronóstico en adultos hospitalizados, y diversos tipos de pacientes críticos, quirúrgicos, con sepsis y trauma. Su mayor ventaja es la rapidez y sencillez de determinación, y su capacidad pronóstica evolutiva; en la mayoría de trabajos se ha encontrado que la hiperlactacidemia al ingreso es más frecuente en los pacientes que fallecen que en los supervivientes.(27,28) El dosaje de lactato en sangre arterial reúne las características ideales para ser un marcador pronóstico; se puede medir rápidamente y con precisión y en los niveles críticos se relaciona estrechamente con la presencia de insuficiencia orgánica múltiple. Concentraciones arteriales altas son casi universalmente asociadas con un mal pronóstico.(29,30)
En cirrosis hepática descompensada, los niveles de lactato en sangre arterial reflejan tanto el aumento de la producción desde los tejidos periféricos y el hígado dañado, así como el aclaramiento reducido de la circulación como consecuencia de la disfunción hepática. En este contexto la hiperlactacidemia puede indicar la gravedad tanto de la lesión hepática sostenida y la insuficiencia de múltiples órganos acompañante.(31,32)
I.2 Antecedentes
Sauneuf B, et al (Francia, 2013); llevaron a cabo un estudio con la finalidad de precisar la utilidad del lactato sérico arterial en relación al pronóstico de mortalidad en pacientes con cirrosis hepática descompensada y shock séptico por medio de un estudio de pruebas diagnósticas en el que incluyeron a 89 pacientes de los cuales 74 fallecieron y 15 sobrevivieron; observando que el promedio de lactato sérico fue de 4.2 mmol/dl en
el primer grupo y de 2.8. mmol/dl en el segundo grupo; siendo esta diferencia significativa (p<0.05).(33)
Jeppesen J, et al (Escandinavia, 2013); desarrollaron una investigación con el objeto de precisar la tendencia de los niveles de lactato sérico arterial en los pacientes con cirrosis hepática descompensada por medio de un estudio de casos y controles en el cual se incluyeron a individuos con y sin cirrosis hepática; en 2 grupos de 142 y 14 pacientes respectivamente; encontrando que en el grupo de pacientes cirróticos los niveles de lactato sérico fueron significativamente superiores en relación a los controles (p<0.05); por otra parte se observó una correlación entre los valores de lactato arterial y el grado de descompensación y gravedad de los paciente con cirrosis hepática (p<0.05).(34)
Wiggans M, et al (Reino Unido, 2013); llevaron a cabo un estudio con el objeto de precisar la utilidad de las concentraciones de lactato sérico arterial en relación al pronóstico de mortalidad en pacientes con enfermedad hepática crónica terminal por medio de un estudio de pruebas diagnósticas en el que se incluyeron a 488 pacientes cirróticos descompensados en un periodo de 7 años, encontrando que la media de lactato arterial fue de 2.8 mmol/dl (0.6 a 16 mmol/dl) y fue elevado (≥2 mmol/dl) en 72% de los pacientes; la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con lactato mayor de 6 fue de 28% mientras que la mortalidad en los pacientes con lactato menor a 2 fue de 0.7% (p<0.05).(35)
Philip E, et al (Norteamérica, 2014); desarrollaron una investigación con el objeto de precisar la asociación entre los niveles de lactato sérico arterial y el pronóstico de supervivencia en pacientes con cirrosis hepática descompensada atendidos en una unidad de cuidados críticos a través de un estudio de pruebas diagnósticas en el que se incluyó información de 20 centros hospitalarios, en un periodo de 12 meses; los pacientes se distribuyeron en 3 grupos en función de los niveles de lactato sérico arterial; encontrando que la exactitud pronóstica de este marcador en relación a mortalidad fue de 78% (0.64-0.91).(36)
Theocharidou E, et al (Reino Unido, 2014); llevaron a cabo una investigación con la finalidad de precisar la utilidad del lactato sérico arterial en pacientes con cirrosis hepática descompensada admitidos en unidad de cuidados intensivos, por medio de un estudio de pruebas diagnósticas en el que se incluyeron a 675 pacientes de los cuales presentaron mortalidad intrahospitalaria el 53%; observando que el promedio de lactato sérico fue de 3.28 mmol/dl en el grupo de fallecidos y de 1.7 mmol/dl en el grupo de sobrevivientes, siendo esta diferencia significativa; así mismo la hiperlactacidemia condiciona un riesgo significativo en relación al pronóstico de mortalidad: OR: 1.25 (IC 95% 1.16-1.33) (p<0.05).(37)
I.3 Justificación
La cirrosis hepática descompensada es una de las principales causas de hospitalización en nuestra realidad sanitaria; y como tal, es claro el impacto determinante en la supervivencia de esta población específica. En este sentido, queda expresado la relevancia social del estudio de este tema; que implica además el costo familiar asociado a su padecimiento. Resulta conveniente también, precisar las herramientas clínico analíticas que puedan predecir el pronóstico de esta patología de una manera no invasiva, simple y económica, con la finalidad de distribuir apropiadamente a los pacientes en el ámbito hospitalario idóneo según su riesgo de mortalidad. En este sentido y tomando en cuenta la reciente evidencia que respalda la utilidad de los niveles de lactato sérico arterial en el paciente con cirrosis descompensada, con miras a determinar de manera óptima el pronóstico de supervivencia a corto plazo y considerando que no hemos identificado investigaciones similares en nuestro medio es que nos planteamos la presente investigación.
I.4 Problema
¿Tiene la hiperlactacidemia valor como pronóstico de mortalidad en pacientes con cirrosis hepática descompensada en el Hospital Belén de Trujillo?
I.5 Hipótesis
I.5.a Hipótesis nula:
H0 = La hiperlactacidemia no tiene valor como pronóstico de mortalidad en
pacientes con cirrosis hepática descompensada en el Hospital Belén de Trujillo.
I.5.b Hipótesis alterna
H1 = La hiperlactacidemia tiene valor como pronóstico de mortalidad en pacientes con cirrosis hepática descompensada en el Hospital Belén de Trujillo.
I.6 Objetivos
I.6.a.1 Objetivo general
- Determinar si la hiperlactacidemia tiene valor como pronóstico de mortalidad en pacientes con cirrosis hepática descompensada en el Hospital Belén de Trujillo.
I.6.a.2 Objetivos específicos
- Comparar las características sociodemográficas entre pacientes con cirrosis
hepática descompensada fallecidos y sobrevivientes.
- Identificar el mejor punto de corte de la hiperlactacidemia en el pronóstico de mortalidad en pacientes cirróticos descompensados.
- Determinar la exactitud pronóstica de la hiperlactacidemia respecto a la
mortalidad en pacientes con cirrosis hepática descompensada.
- Comparar los promedios de lactato sérico arterial entre los pacientes con cirrosis descompensada fallecidos y sobrevivientes.
II
MATERIAL Y MÉTODO
II.1 Poblaciones
II.1.a Población diana o Universo: La población diana estuvo conformada por todos los pacientes diagnosticados con cirrosis hepática descompensada en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2010 - 2014.
II.1.b Población de estudio: La población de estudio estuvo conformada por todos los pacientes diagnosticados con cirrosis hepática descompensada en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2010 – 2014 y que cumplieron los siguientes criterios de selección.
II.2 Criterios de selección
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión
- Pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática descompensada.
- Pacientes mayores de 15 años.
- Pacientes de ambos sexos.
- Pacientes con historia clínica completa.
- Pacientes con insuficiencia renal
crónica.
- Pacientes con diabetes mellitus.
- Pacientes con cáncer.
- Paciente con convulsiones durante su
hospitalización.
- Pacientes con pancreatitis aguda.
- Pacientes usuarios de alguno de los
siguientes fármacos: biguanidas,
isoniazida, nitroprusiato, etanol, salicilatos, lactulosa.
II.3 Muestra
II.3.a Tipo de muestreo: Aleatorio simple
II.3.b Unidad de análisis: Cada uno de los pacientes diagnosticados con cirrosis hepática descompensada en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2010 – 2014 y que cumplieron los criterios de selección.
II.3.c Unidad de muestreo: Cada uno de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados con cirrosis hepática descompensada en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2010 – 2014 y que cumplieron los criterios de selección.
II.3.d Tamaño muestral:
Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la siguiente fórmula(38):
n0 = Z 2α pe qe E2 DONDE:
- n0 = Tamaño inicial de muestra.
- Zα = Coeficiente de confiabilidad; el cual es de 1.96 para un nivel de confianza de 95% para la estimación.
- pe = Prevalencia estimada según revisión bibliográfica de la variable en estudio (mortalidad en cirrosis hepática descompensada) : 0.08(4)
- qe= 1-pe
- peqe = Variabilidad estimada.
- E = Error absoluto o precisión. En este caso se expresará en fracción de uno y será de 0.05 (5%).
OBTUVIMOS:
n0 = (1.96)2 (pe) (qe) (0.05)2 n0 = 94 pacientes
II.4 Diseño del estudio
El presente estudio correspondió a un diseño observacional, retrospectivo, de pruebas diagnósticas.
II.4.a Diseño específico
Mortalidad en cirrosis hepática descompensada SI NO Hiperlactacidemia Si a b No c d Pacientes con cirrosis hepática descompensada
Pacientes con cirrosis hepática
descompensada con hiperlactacidemia
Pacientes con cirrosis hepática descompensada sin hiperlactacidemia Fallecidos No Fallecidos Fallecidos No Fallecidos 9
Sensibilidad:
S =A+C𝐴𝐴 Especificidad:
E =B+D𝐷𝐷 Valor predictivo positivo:
VPP =A+B𝐴𝐴
Valor predictivo negativo:
VPN =C+D𝐷𝐷
II.5 Variables
VARIABLE TIPO ESCALA DE
MEDICIÓN MORTALIDAD EN
CIRROSIS HEPÁTICA
DEPENDIENTE Cualitativa: nominal
HIPERLACTACIDEMIA INDEPENDIENTE Cualitativa: nominal
II.5.a Operacionalización de las variables
VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL INDICADOR INDICE VARIABLE DEPENDIENTE MORTALIDAD EN CIRROSIS HEPÁTICA Fallecimiento del paciente a consecuencia de cualquier descompensación consecutiva a la presencia de cirrosis hepática. Se determinará con el fallecimiento del paciente hasta el momento de su alta.(36) Historia Clínica .Sí . No VARIABLE INDEPENDIENTE HIPER-LACTACIDEMIA Concentración de ácido láctico en sangre arterial expresión de la activación de metabolismo anaeróbico celular por un fenómeno de hipoperfusion tisular. Se tomará como niveles elevados de lactato sérico a aquellos por encima del valor de
4 mmol/dl.(37) Historia Clínica .Sí . No II.6 Procedimientos
Se presentó el proyecto de investigación al Director del Hospital Belén-Trujillo, y se solicitó la autorización para su ejecución en el ámbito sanitario referido. Una vez obtenido el permiso correspondiente (memorando 075–2016–GRLL/GS–HBT–OADI–UI); Se solicitó a los departamentos de Estadística y de Medicina, los datos correspondientes a los pacientes cirróticos descompensados atendidos en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010 – 1014 y se acudió a Archivo donde se solicitó las facilidades al personal encargado para la revisión de las historias clínicas.
II.7 Técnicas e intrumentos de recolección de datos
1) Se realizó la captación de los pacientes a cada grupo de estudio por medio de muestreo aleatorio simple.
2) Se acudió al archivo de historias clínicas para acceder a las historias clínicas en físico con las cuales se verificó el cumplimiento de los criterios de selección y se extrajeron los datos necesarios para la identificación de las variables de interés en nuestro estudio, en cada paciente.
3) Se recogieron los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio, las cuales se incorporaron en la hoja de recolección de datos (Anexo 1), respetando y/o teniendo en consideración los principios universales de ética en la investigación médica.
4) Se continuó con el llenado de las hojas de recolección de datos hasta completar el tamaño muestral requerido.
5) Luego, los datos fueron vaciados en la hoja de toma de datos, en Excel, diseñada para tal fin.
6) Los datos obtenidos desde la hoja de toma de datos fueron vaciados en una hoja del paquete IBM SPSS V. 22.0.
II.8 Procesamiento y análisis estadístico
El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 22.0, los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de relevancia.
II.8.a Estadística descriptiva: Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas así como medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas.
II.8.b Estadística analítica: En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba chi cuadrado para las variables cualitativas y de la prueba t de student para las variables cuantitativas. Las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05).
II.8.c Estadígrafos propios del estudio: Se realizó el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y exactitud diagnóstica de la hiperlactacidemia en relación a mortalidad en pacientes cirróticos descompensados; por medio de la aplicación del área bajo la curva.
II.9 Consideraciones éticas
El estudio contó con la autorización del comité de Investigación y Ética del Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad Privada Antenor Orrego. Por ser un estudio de pruebas diagnósticas, en donde solo se recogieron datos clínicos de las historias de los pacientes; se tomaron en cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales: 11, 12, 14, 15, 22 y 23)(39) y la ley general de salud (Título cuarto: artículos 117 y 120)(40).
Los principios éticos que se garantizaron fueron:
Intimidad y confidencialidad: La información extraída de las historias clínicas solo fueron empleadas para fines científicos; se eliminarán las hojas de recolección de datos luego de haber completado la revisión del presente informe, con los resultados obtenidos a partir de los mismos.
III
RESULTADOS
Tabla N° 01.
Características de los cirróticos descompensados atendidos en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010-2014:Características Sociodemográficas Fallecidos (n=39) Sobrevivientes (n=55) Significancia 68.7 16.8 21(54%) 18(46%) 31(80%) 8(20%) 53.3 14.5 32(58%) 23(42%) 50(91%) 5(9%) Edad : - Promedio - D. estandar Sexo: - Masculino - Femenino Procedencia -Urbano -Rural T student: 2.48 p<0.05 Chi cuadrado: 2.26 p>0.05 Chi cuadrado: 2.12 p>0.05
FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo historias clínicas: 2010- 2014.
Tabla N° 02
: Cálculo del mejor punto de corte de lactato arterial como predictor de mortalidad en cirróticos descompensados en el Hospital Belén de Trujilloperiodo 2010-2014:
Lactato arterial Chi cuadrado/p
Sensibilidad Especificidad VPP VPN
3 86% 66% 62% 88% 42.4/ p<0.01
4 83% 84% 80% 87% 66.4/p<0.01
5 72% 89% 82% 82% 53.9/p<0.01
FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo historias clínicas: 2010- 2014.
-En el análisis se valoran los puntos de corte más centrales para el marcador analítico en estudio; identificando como mejor punto de corte al valor de 4 por corresponderle un perfil de valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo más uniforme y un mayor grado de significancia expresado por el valor del chi cuadrado alcanzado.
Tabla 3:
Valores de sensibilidad y del complemento de la especificidad según los diferentes puntos de corte de lactato arterial:Punto de corte
(lactato arterial en ug/ml)
1 - ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD 1 100 100 2 71 93 3 34 86 4 16 83 5 11 72 6 6 33 7 0 0
FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo historias clínicas: 2010- 2014.
Gráfico 1:
Curva trazada utilizando valores de sensibilidad y del complemento de la especificidad según los diferentes puntos de corte de lactato arterial:AREA BAJO LA CURVA = 0.82
Significa que un paciente seleccionado aleatoriamente del grupo de fallecidos tendrá en el 82% de las veces un lactato más elevado respecto a un paciente elegido al azar del grupo de sobrevivientes.
- Valores entre 0,5 y 0,69: exactitud baja para la prueba en estudio.
- Valores entre 0,7 y 0,89: exactitud intermedia para la prueba en estudio.
- Valores mayores de 0,9: exactitud alta para la prueba en estudio.
0 20 40 60 80 100 120 0 20 40 60 80 100 120
ÁREA BAJO LA CURVA
CURVA ROC LACTATO
Tabla N° 04:
Comparación de promedios de lactato arterial entre cirróticos descompensados fallecidos y sobrevivientes en el Hospital Belén de Trujillo periodo2010-2014: Lactato sérico arterial Mortalidad Si (n=39) No (n=55) T de student P Promedio Desviación estándar 5.8 3.2 3.4 2.5 2.16 <0.01
FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO –Archivo historias clínicas: 2010 -2014.
-En este análisis se comparan los promedios de lactato arterial; observando la tendencia muestral de que el grupo de fallecidos tiene un promedio significativamente mayor que el grupo de sobrevivientes y a través de la prueba t de student se verifica que esta tendencia se proyectara a nivel poblacional.
IV DISCUSIÓN
La cirrosis hepática constituye un importante problema de salud pública actualmente. La valoración adecuada del pronóstico vital en pacientes portadores de cirrosis es de alta relevancia clínica, en cuanto contribuye a tomar decisiones de manejo en diferentes escenarios clínicos17,18. En cirrosis hepática descompensada, los niveles de lactato en sangre arterial reflejan tanto el aumento de la producción desde los tejidos periféricos y el hígado dañado, así como el aclaramiento reducido de la circulación como consecuencia de la disfunción hepática. En este contexto la hiperlactacidemia puede indicar la gravedad tanto de la lesión hepática sostenida y la insuficiencia de múltiples órganos acompañante.(31,32)
En la tabla N° 1 se consideraron variables intervinientes de interés; como la edad del paciente, condición de género y procedencia; observando que la distribución de las mismas es idéntica en el grupo de pacientes con y sin mortalidad ; con diferencias no significativas; excepto para la variable edad sobre la cual se encuentran promedios significativamente más altos en los fallecidos; lo cual resulta coincidente con los hallazgos de por Philip E, et al en Norteamérica en el 2014; Sauneuf B, et al en Francia en el 2013 y Theocharidou E, et al en Reino Unido en el 2014 ;quienes también verifican diferencias significativas para la variable edad.
En la Tabla 2 precisamos la selección del mejor punto de corte para lo cual se muestra el perfil de valores y la intensidad de la asociación de los 3 puntos de corte centrales del lactato arterial; verificando que aquel al que le corresponde el perfil de valores más homogéneo y alineado así como el valor de chi cuadrado más elevado fue al corte de 4; el cual se identifica como el mejor corte en nuestro análisis; teniendo este referente como parámetros predictores más elevados a la especificidad y al valor predictivo negativo con 84% y 87% respectivamente.
En relación a los referentes bibliográficos identificados podemos observar la serie de Wiggans M, et al en Reino Unido en el 2013 quienes precisaron la utilidad de lactato arterial y pronóstico de mortalidad en cirróticos en un estudio de pruebas diagnósticas en 488 pacientes descompensados encontrando que la especificidad en relación a mortalidad en pacientes con lactato menor a 2 fue de 99% (p<0.05).(35) En este caso el referente es una revisión reciente pero corresponde a una realidad poblacional distinta, por medio de
un diseño de similares características, se reconoce la utilidad del lactato arterial en relación con predicción de mortalidad en estos pacientes.
En la Tabla N° 3 se precisa el área bajo la curva para el lactato arterial; esta es una representación de la exactitud pronostica, plasmando los diferentes puntos de corte en el eje de ordenadas y abcisas; formando una curva que delimita un área que señala la posibilidad de que un paciente fallecido tenga valore de lactato más altos que un paciente sobreviviente; siendo esta de 82%, propio de una exactitud intermedia.
Interesa hacer referencia a las conclusiones que muestran Philip E, et al en Norteamérica en el 2014 quienes precisaron la asociación entre lactato arterial y pronóstico en cirrosis hepática descompensada en un estudio de pruebas diagnósticas en 20 centros hospitalarios; encontrando que la exactitud pronóstica de este marcador en relación a mortalidad fue de 78% (0.64-0.91).(36) En este caso el estudio en mención es una revisión contemporánea, que se desenvuelve en un contexto poblacional muy distinto toma en cuenta un tamaño muestral más numeroso; reconociendo un grado de exactitud pronostica muy similar a la registrada en nuestra serie.
En la Tabla N°4 se comparan los promedios de lactato arterial entre ambos grupos y a través del test estadístico t de student, se verifica que los promedios de esta marcador son significativamente distintos (p<0.01); con tendencia a ser mayores en el grupo de fallecidos; con lo cual podemos afirmar que ya sea a traves de un analisis cualitativo o cuantitativo se evidencia asociacion entre las variables de interes.
Mostramos también las tendencias expresadas por Jeppesen J, et al en Escandinavia en el 2013 quienes precisaron la relación entre lactato sérico arterial y mortalidad en cirrosis hepática en un estudio de casos y controles en 153 pacientes respectivamente; encontrando correlación entre los valores de lactato arterial y el grado de descompensación y gravedad de los paciente con cirrosis hepática (p<0.05).(34) En este caso el estudio toma en cuenta una estrategia de análisis diferente por tratarse de un estudio de casos y controles, con un tamaño muestral menos numeroso es posible reconocer la tendencia observada en nuestro análisis respecto a mayor promedio de lactato arterial en el grupo con evolución desfavorable.
Resultan también de utilidad las conclusiones a las que llega Sauneuf B, et al en Francia en el 2013 quienes precisaron la utilidad del lactato sérico arterial y el pronóstico de mortalidad en cirrosis hepática descompensada en un estudio de pruebas diagnósticas en 89 pacientes siendo el promedio de lactato 4.2 mmol/dl y 2.8. mmol/dl en fallecidos y sobrevivientes respectivamente (p<0.05).(33) En este caso el estudio en mención se corresponde con una valoración también retrospectiva en la que por medio de una revisión reciente y con un tamaño muestral bastante cercano al nuestro, se reconoce la tendencia observada en nuestra serie en relación a los promedios de lactato sérico arterial entre los grupos de estudio.
Por otra parte reconocemos las tendencias descritas por Theocharidou E, et al en Reino Unido en el 2014 quienes precisaron la utilidad del lactato arterial en cirrosis hepática descompensada en un estudio de pruebas diagnósticas en 675 pacientes observando que el promedio de lactato 3.28 mmol/dl en el grupo de fallecidos y 1.7 mmol/dl en el grupo de sobrevivientes, (p<0.05).(37)
V
CONCLUSIONES
• Se apreciaron diferencias significativas en relación a edad entre los pacientes fallecidos y sobrevivientes.
• El mejor punto de corte del lactato arterial como predictor de mortalidad en
cirróticos descompensados fue 4 ug/ml, el cual obtuvo una sensibilidad de 83%, especificidad de 84%, valor predictivo positivo de 80% y valor predictivo negativo de 87%.
• La exactitud pronóstica del lactato arterial como predictor de mortalidad en cirróticos descompensados fue de 82%.
• El promedio del lactato arterial fue significativamente más elevado en el grupo de pacientes cirróticos fallecidos respecto de los sobrevivientes.
VI
RECOMENDACIONES
1. Nuevos estudios multicéntricos, prospectivos y con mayor tamaño muestral en
posteriores series debieran llevarse a cabo para corroborar la asociación predictiva de significancia observada para este marcador analítico en este contexto patológico especifico.
2. Considerando que el dosaje de lactato sérico arterial se constituye en una
valoración factible de realizar de manera sencilla y económica en nuestro medio sanitario sería conveniente protocolizar su aplicación en pacientes cirróticos como elemento inicial de valoración del pronóstico en estos pacientes.
VII
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40. Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Peru :20 de julio de 2012.
VIII
ANEXOS
ANEXO 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Valor de hiperlactacidemia como pronóstico de mortalidad en pacientes con cirrosis hepática descompensada en el Hospital Belén de Trujillo.
Fecha……… Nº………
I. DATOS GENERALES:
1.1. Número de historia clínica: _______________ 1.2. Edad: _______ años
1.3. Género: Masculino ( ) Femenino ( )
1.4.Procedencia:……….
II. EXAMENES AUXILIARES:
Lactato arterial sérico………..…………. Hiperlactacidemia: Si ( ) No ( )
IV: CONDICION AL ALTA:
Fallecido:……….. Vivo…..………
V. CAUSA DE LA DESCOMPENSACION:
………..
