Visão geral sobre preservação da fertilidade feminina depois do câncer

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ht t p : / / w w w . s b r h . o r g . b r / r e v i s t a

Reprodução

&

Climatério

Artigo

de

revisão

Visão

geral

sobre

preservac¸ão

da

fertilidade

feminina

depois

do

câncer

Bruno

Ramalho

de

Carvalho

a,b,∗

,

Jhenifer

Kliemchen

Rodrigues

b,c

,

Jacira

Ribeiro

Campos

b,d

,

Ricardo

Mello

Marinho

b,c

,

João

Pedro

Junqueira

Caetano

b,c

e

Ana

Carolina

Japur

de

Rosa-e-Silva

b,d

aGenesisCentrodeAssistênciaemReproduc¸ãoHumana,Brasília,DF,Brasil

bBrazilianOncofertilityConsortium(BOC)/RedeBrasileiradeOncofertilidade(ReBOC),Brasil cPró-CriarMedicinaReprodutiva,BeloHorizonte,MG,Brasil

dSetordeReproduc¸ãoHumana,DepartamentodeGinecologiaeObstetrícia,FaculdadedeMedicinadeRibeirãoPreto(FMRP), UniversidadedeSãoPaulo(USP),RibeirãoPreto,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem6denovembrode2014 Aceitoem22defevereirode2015 On-lineem29demaiode2015 Palavras-chave: Preservac¸ãodafertilidade Oncofertilidade Criopreservac¸ão Fertilizac¸ãoinvitro

r

e

s

u

m

o

A ac¸ão citotóxicadetratamentosantineoplásicos muitofrequentementeimplica sérios danosàsgônadaseconsequênciassecundáriasaohipoestrogenismo,comoosteoporose, infertilidadeefalênciaovarianaprematura,sãoesperadas.Aoncofertilidadeaparececomo umaáreamultidisciplinarquesededicaaodesenvolvimentodeestratégiasparaareduc¸ão de sequelas terapêuticasem sobreviventes decâncer, em últimaanálise, comvistasà manutenc¸ãodesuaqualidadedevidaeàpossibilidadedaprocriac¸ãobiológica.Esteartigo temcomoobjetivoapresentarumavisãogeralsobreasopc¸õespossíveisparaapreservac¸ão dafertilidadefemininaempacientescomcâncereasperspectivasemoncofertilidade.

©2015SociedadeBrasileiradeReproduc¸ãoHumana.PublicadoporElsevierEditoraLtda. Todososdireitosreservados.

An

overview

of

female

fertility

preservation

after

cancer

Keywords: Fertilitypreservation Oncofertility Cryopreservation Invitrofertilization

a

b

s

t

r

a

c

t

Thecytotoxicactionofantineoplastictreatmentsveryfrequentlyimpliesseriousdamageto thegonads,andconsequencesduetothehypoestrogenism,suchasosteoporosis,infertility andprematureovarian failure,areexpected.Oncofertilityappearsasanew multidisci-plinary area, whichis dedicatedto thedevelopment ofstrategies forthe reductionof therapeuticsequelsincancersurvivals,ultimatelyaimingthemaintenanceoftheirquality

Autorparacorrespondência.

E-mails:bruno@genesis.med.br,ramalho.b@gmail.com(B.R.Carvalho).

http://dx.doi.org/10.1016/j.recli.2015.04.003

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of life and the possibility of biological procreation. This article aims to present an overviewofpossibleoptionsforfemalefertilitypreservationaftercancerandfuture pers-pectivesinoncofertility.

©2015SociedadeBrasileiradeReproduc¸ãoHumana.PublishedbyElsevierEditoraLtda. Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Paraobiênio2014-2015,oInstitutoNacionaldoCâncerestima aocorrênciaanualde190milcasosnovosdecâncerfeminino noBrasil–excluídososcânceresdepelenãomelanoma–,com destaqueparatumoresdemama,colodoútero,cólonereto, pulmãoetireoide.Osregistrosdebasepopulacionalpredizem, ainda,maisde11.840casosnovosanuaisdecâncerem indi-víduoscomidadeaté19anos,comdestaqueparaleucemias, linfomasetumoresdosistemanervosocentral.1

Nocenárioemquemilharesdemeninas,adolescentese mulheresjovenscomcâncersubmetem-seanualmentea tra-tamentosantineoplásicosbem-sucedidos, épossível quejá tenhamosentrenósumsobreviventedecâncernainfância ounaadolescênciaacadagrupode570indivíduosentre20 e34anos.2Oaumentoanualnaincidênciadecasosde

cân-cernomundoéde0,3%,enquantoíndicesdecuraaumentam cercade0,6%aoano.Astaxasglobaisdesobrevidanosexo femininochegama85%paraocâncerde mamaempaíses desenvolvidose mesmopaísesemdesenvolvimento obser-vamcifraspróximasde60%.1Tambémconsideradosemgeral

debomprognóstico,ostumorespediátricosrespondemcada vezmelhoraostratamentoseasobrevidamédiacumulativa emcincoanosatinge62%a77%empaíseseuropeusenos EstadosUnidos.3

Há muito se sabe que a quimioterapia pode levar à diminuic¸ãodareservaovarianaoumesmoàfalência funci-onalprecoce das gônadasemmulheresjovens (tabela1)e àinfertilidadeeaohipoestrogenismoesuasconsequências. Aagressãoovarianamaisgraveéatribuídaaos quimioterápi-cosalquilantes,comociclofosfamida,mostardaL-fenilanina, clorambucil,nitrosoureias,melfalan,busulfaneprocarbazina, porsuainespecificidade.4,5Osefeitosdependemnãoapenas

doagente emquestão,mas tambémda dosecumulativa e daidadedapaciente.Atribuem-selesõesmenosgraves,que podemregrediremalgumgraucomotempo,aoutros agen-tes,como5-fluorouracil,metotrexate,vincristina,bleomicina, dactinomicina, etoposide e doxorrubicina.4,6 No câncer de

mama,oriscodeamenorreiapodevariarde6%paramulheres jovenssubmetidasaciclosdedoxorrubicinaeciclofosfamida a70%paramulherescommaisde30anossubmetidasa esque-masacrescentadosdeepirrubicinae/oufluorouracil.7

Aradioterapiaabdominaloupélvicacomdosesmaiores ouiguaisa20Gypodelevaràfalênciaovarianaem22%das mulherescommenosde35anoseacercadeumterc¸odas mulherescom35anosoumais8etambémcausardanos

irre-versíveisàvascularizac¸ãoeaodesenvolvimentouterino,esse emcrianc¸aseadolescentes.9

Aoncofertilidadeéumcampodeinteresseinterdisciplinar desurgimentorecente,quebuscamesclarosconhecimentos

emoncologiaeendocrinologiareprodutivacomacontribuic¸ão dastécnicasdereproduc¸ãoassistidaparaodesenvolvimento deestratégiasdepreservac¸ãodafunc¸ãogonadaleoferecera possibilidadedamaternidade(oupaternidade)biológicaaos sobreviventes ao câncer.10 Este artigo pretende apresentar

asestratégiasdepreservac¸ãodefertilidadedisponíveispara mulheressobreviventesaocâncer.

Preservac¸ão

da

fertilidade

feminina

depois

do

câncer

Várias são as ferramentas de tratamento disponíveis. Aindividualizac¸ãoéachaveparaaescolha.Assim,devemser considerados,alémdotipodecânceredotratamentoaser feito,fatorescomoaidadedapacienteaodiagnóstico,idade dapacienteàépocaesperadapararemissãodadoenc¸aoupara aprocriac¸ão,existênciadeparceirosexual,tempodisponível epossibilidadedemetástases,além,éclaro,daquantidadede filhosjánascidosedodesejodenovasgestac¸ões.

Protec¸ão

hormonal

Drogasquepudessempreveniraperdadefolículosdurante aquimioterapia seriammuitoconvenientes, pois poderiam ser usadas em qualquer faixa etária, sem necessidade de procedimentos invasivos.Asdrogasmaisestudadas sãoos agonistasdohormônioliberadordegonadotrofinas(GnRHa) quelevamàsupressãodoeixohipotálamo-hipófiseovariano eàsimulac¸ãodoestadopré-puberal.Questiona-seobenefício nos folículosprimordiais, jáqueesses nãosofrem influên-ciadegonadotrofinas.Sãoaventadosoutrosefeitos,comoa diminuic¸ão da perfusãoovarianaouo efeitoemmoléculas antiapoptose.11

Blumenfeld etal. detectaramumareduc¸ão de61% para 6,7%naincidênciadafalênciaovarianaprecoceem mulhe-res submetidas à quimioterapia combinada a análogos de GnRH12e,recentemente,confirmaramaeficáciadetal

estra-tégiacomumestudonoqual96,9%daspacientesretomaram menstruac¸õesregulares,contra63%dasmulheressubmetidas àquimioterapiasemamencionadaprotec¸ão.13Apesardesses

dados, o único ensaio que incluiu exclusivamente pacien-tescomlinfomadeHodgkinemestádiosavanc¸adostratadas especificamentecomesquemaBEACOPP(bleomicina, etopo-sida,adriamicina,ciclofosfamida,vincristina,procarbazinae prednisona)demonstrouinexistênciadeprotec¸ãogonadalpor análogosdoGnRH.14

Emboraumensaiorandomizadorecente15tenha

demons-tradobenefíciodoanálogodoGnRHnareduc¸ãoda falência ovarianaempacientescomcâncerdemama,umametanálise

(3)

Tabela1–Riscodegonadotoxicidadeovarianaestimadoparadiferentescombinac¸õesdeagentesquimioterápicos antineoplásicos(modificadodeChristinat&Pagani2012)

Altorisco (amenorreia permanente>80% dasmulheres expostas) Riscointermediário (amenorreiapermanente em20%a80%dasmulheres expostas)

Baixorisco(amenorreia permanente<20%das

mulheresexpostas)

Riscoaindanão estimado

Agentesisolados Ciclofosfamida Antracíclicos Metotrexato Taxanos

Busulfan Cisplatina Bleomicina Oxaliplatina

Melphalan Carboplatina 5-Fluorouracil Irinotecan Clorambucil Ara-C(citarabina) Actinomicina-D Anticorpos

monoclonais Dacarbazina AlacloidesdaVinca Inibidoresda

Tyrosina-quinase Procarbazina Mercaptopurina Ifosfamida Etoposide Thiotepa Fludarabina Agentes combinados Radioterapia Mostarda nitrogenada CMF,CAF,CEF×6em mulheres30-39anos ABVD

Altasdoses Ciclofos-famida/busulfane transplantede células hematopoiéticas CMF,CEF,CAF×6em mulheres<30years MF

Irradiac¸ãoovariana AC,EC×4in women>40years CHOP,CVP CMF,CAF,CEF×6em mulheres>40anos Protocolospara leucemiamieloide, leucemialinfoide aguda AC×4em mulheres<40anos

AC, doxorrubicina+ciclofosfamida; CAF, ciclofosfamida+doxorubicina+fluorouracil; CEF, ciclofosfamida+epirrubicina+fluorouracil; CMF, ciclofosfamida+metotrexato+fluorouracil;MF,metotrexato+fluorouracil;EC,epirrubicina+ciclofosfamida;CHOP,ciclofosfamida+doxorrubicina+ vincristina+prednisolona;CVP,ciclofosfamida+vincristina+prednisona;ABVD,adriamicina+bleomicina+vinblastina+dacarbazina.

publicada pelo mesmo grupo demonstra bem a hetero-genicidade dos estudos existentes.16 Além disso, outros

desfechosalémdaamenorreia,comoadiminuic¸ãodareserva ovariana, não são contemplados na maioria dos traba-lhos.

Emboralevearesultadoscontroversos,ousodosGnRHa ainda é uma estratégia praticada, pois, além de permitir abordagemimediata,nãodemandaaexistênciadeum par-ceirosexual,nãoafetatumoreshormônio-dependentesenão requerestruturacirúrgicaoulaboratorial.Porfim,ainibic¸ão temporária do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano costuma evitarosfluxosmenstruaisexcessivossecundáriosà trombo-citopeniainduzidapelaquimioterapia.

Apráticadaprotec¸ãohormonaltendeaserconsiderada comodesegundaescolhacomoavanc¸odostratamentosem reproduc¸ãoassistida,masentende-sehojeque,seindicada, seriaummeiodepreservaroócitosapenasdepacientes sub-metidas à quimioterapia, sendo muito pouco eficaz frente à agressão radioterápica. Atenc¸ão deve ser dada à massa ósseadaspacientessubmetidasaotratamento,quetendea diminuirdeformasignificativaemestadoshipoestrogênicos prolongadosepodeseraconselhávelaterapiahormonal adju-vante.

Transposic¸ão

cirúrgica

dos

ovários

Atransposic¸ãocirúrgicadosováriosrestringe-secomo estra-tégia para pacientes candidatas à radioterapia exclusiva e consiste emelevar os ovários efixá-los próximoaospolos renais inferiores, fora da pelve e de eventual campo de irradiac¸ão. Como aquimioterapia estáindicada emgrande partedostratamentosantineoplásicos,essatécnicatemcaído emdesusoepodeserútilemtumoresdocolouterinoem está-diosiniciaiselinfomascandidatosàradioterapialocalizada. Limita ainda mais o método a possibilidade de ocorrerem acotovelamentosouestiramentosvascularesqueimplicariam obstruc¸õesdefluxoelesãoisquêmicaovarianadegravidade potencialmentealta.17,18

Criopreservac¸ão

de

embriões

Ocongelamentodeembriõeséométododepreservac¸ão fer-tilidade maisusado em todo o mundo, com sobrevivência embrionáriaaodescongelamentodeaté80%,19taxasde

(4)

dependerdaidadeedecaracterísticasindividuaisdemelhor oupiorprognósticoreprodutivo.20Dessaforma,pode-sedizer

hoje que o congelamentode embriões confere chancesde sucessosemelhantesàsobtidascomembriõesfrescos.21

Umaimportantelimitac¸ãodométodoseriaanecessidade deadiamentodotratamentoantineoplásicoemduasaseis semanasparaaestimulac¸ãoovariana,queidealmentedeve seriniciadanosprimeirosdiasdepoisdamenstruac¸ão natu-ral.Contudo,protocolosdeestimulac¸ãoovarianadeinícioa qualquertempodociclomenstrualtêmsidodesenvolvidose jáusadosemgrandeescala,marcamumgrandeavanc¸oda medicinareprodutivaesolucionamoproblema.22

Comodesvantagens, ainduc¸ãode ovulac¸ãopara o con-gelamentode embriõespodeestimulartumores hormônio--dependenteseimplicaaexistênciadeumparceirosexualou ousodesêmendedoadoranônimo,aspectosque contrain-dicamométodoparacrianc¸aseadolescentes.Paraoscasos específicosdeneoplasiashormônio-dependentes,vários estu-dos têm documentado o uso do letrozol (um inibidor da enzimaaromatase)edotamoxifeno(ummoduladorseletivo doreceptorestrogênico)comoopc¸õesàestimulac¸ãohormonal tradicional,semaumentoaparentedarecorrênciadocâncer emcurtoprazoecomresultadossatisfatórios.23Poderiahaver

tambémumproblemaéticorelacionadocomodestinodos embriõesemcasodefalecimentodapaciente.

Criopreservac¸ão

de

oócitos

maduros

Ocongelamentodeoócitosmadurosassumegrande impor-tância ao eliminar dilemas éticos, legais e religiosos que envolvemocongelamentodeembriões.Dessaforma, torna--separticularmenteinteressanteparamulheressemparceiro estávelequenãoaceitariamafertilizac¸ãodeseusoócitospor gametasde umdoadoranônimo,ouqueporquestões pes-soaissejamcontraocongelamentodeembriões.Alémdisso, assumepapeldedestaquedentreasopc¸õesdepreservac¸ão defertilidadeemadolescentes,jáqueessas,demodogeral, aindanãotêmparceirosegurocomquempretendam consti-tuirprole.

A evoluc¸ão do conhecimento sobre o congelamento de oócitosmadurosfoimuitosignificativanosúltimosanos,com altastaxas desobrevivência após odescongelamento.24 De

acordocomestudorecente,astaxasdeimplantac¸ãoede gra-videzvariamde10%a60%ede30%a60%,respectivamente,25

ouseja,osresultadosreprodutivosjásãomuitopróximosdos obtidoscomgametasafresco.

Novamente,otempodisponívelparainíciodotratamento antineoplásicoseria um pontocrucial paraa escolha,haja vistatambémhavernecessidadedeestimularosovários.Aqui osprotocolosrápidosdeestimulac¸ãotambémsãoaplicáveis. Outrasoluc¸ãoparaoproblemaseria odesenvolvimentoda maturac¸ãoinvitrodeoócitoscolhidosdeováriosnão estimu-ladose,portanto,imaturos. Atécnica dematurac¸ãoinvitro

deoócitospermiteocultivodecomplexoscumulus-oophurus

(COCs)coletadosapartirdefolículosde pequenodiâmetro (2-10mm).Podeseraplicadaemmeninaspréepós-púberes. Umaproporc¸ão significativade meninasna pré-puberdade apresentafolículosantraisàultrassonografia.26Mas,

infeliz-mente,atecnologia dematurac¸ão deoócitos invitroainda

precisaevoluireosresultadosnãopermitemquea estraté-giasejapadronizadacomotratamentoepermanec¸anaesfera experimental.27,28 Odesafioestánasuplementac¸ãode

fato-resoocitáriosnomeiodecultivodosCOCsparadesencadear arespostadascélulasdocumulus afatoresestimulantes da meiose, tais como hormônio folículo-estimulante, fator de crescimentoendotelialemoduladoresdeAMPcíclico.29,30

Criopreservac¸ão

de

tecido

ovariano

Acriopreservac¸ãodetecidoovarianotemsidoobjetode inú-merosestudos,comdadosrecentesquemostramrecuperac¸ão completa da func¸ão gonadal após transplante autólogo de tecido ovariano congelado-descongelado emroedores, ove-lhas, primatas31 e humanos.32 Trinta e cinco nascimentos

emhumanoscomo usodatécnica decongelamentolento jáforamrelatadosapartirdoreimplanteortotópico32-38eum

nascimentohumanoapósoreimplantehererotópicodotecido ovarianovitrificado/aquecidotambémjáfoidocumentado.39

Surgecomo opc¸ãodepreservac¸ãoda fertilidadeemgrupos específicosdepacientesparaasquaisasdemaistécnicasnão sãoaplicáveisourecomendáveis:pré-púberes,comaltorisco demetástaseovariana(i.e.,leucemias)ouquetenhamrazões pessoaisparanãoreceberestimulac¸ãoovariana.

Ainda, por dispensar estimulac¸ão ovariana, aestratégia postaempráticaatenderiamuitobemaportadorasde neopla-siashormônio-dependentesouquenecessitamdeabordagem imediata,paraasquaisotemponecessárioparainduc¸ãoda ovulac¸ão,mesmoemprotocolosconsideradosrápidos, poster-gariaoiníciodotratamentodeformalesiva.Particularmente sob esse aspecto, a coleta dotecido corticalovariano para acriopreservac¸ãoofereceavantagemdepoderserfeitaem qualquermomentodociclomenstrual,porprocedimentode videolaparoscopia,epossibilitaraaquisic¸ãodecentenasde milharesdefolículosprimordiais.40,41

Pretende-setornarviáveloreimplantedotecidocongelado depois da remissão,podem-se obtergravidezesatémesmo pormétodonatural.Agrandelimitac¸ãoestá,ainda,norisco presumido de que o tecido congelado reimplantado con-tenha focos metastáticos que possam levar à reincidência do câncer,embora nãoexistam relatos nos casos até hoje examinados.22

Apesardosavanc¸os,essatécnicaaindaéconsiderada expe-rimental,poisnãosesabeaindaarealprobabilidadedeêxito, hádúvidasemrelac¸ãoàdurac¸ãodofuncionamentodotecido ovariano transplantadoesobrediversas etapasdo procedi-mento.

Criopreservac¸ão

de

oócitos

imaturos

Esse métodosurgiu como umaopc¸ão aocongelamento de oócitosmaduros,apartirdahipótesedequegametas ima-turos sãomais resistentesao processo de criopreservac¸ão, por serem mais indiferenciados, pela ausência de fusos eporter cromossomos protegidospelamembrananuclear. Suaindicac¸ão encontrariaamparo naintenc¸ãode se mini-mizar o tempo necessário para execuc¸ão da estratégia de preservac¸ãoede sereduziremcustoseefeitosadversosda

(5)

hiperestimulac¸ãoovarianacontrolada.Entretanto,os resulta-dosreferentesàsobrevidadosoócitosimaturosaosprocessos de aquecimento e à maturac¸ão in vitro não permitem sua execuc¸ãocomotécnicaterapêutica,razãopelaqual perma-nencenoambienteexperimental.

Maturac¸ão

folicular

in

vitro

Atualmente, tem-se discutido muito sobre outras opc¸ões com o objetivo de se preservar a fertilidade de pacientes oncológicas.42 Ainda não existe uma técnica padrão-ouro

estabelecida,quepossaatenderatodosostiposdepacientes quenecessitemdessetipodeassistência.Soma-seaissoofato deque,emcertoscasos,oriscodemetástaseovarianaéalto e,porisso,amelhoropc¸ãoseriaamaturac¸ãoinvitrode folícu-losemlaboratórioeposteriorfertilizac¸ão.Ousodessatécnica descartariaoriscoepermitiriaaobtenc¸ãodemaiornúmero deoócitosapartirdeumpequenofragmento,emrelac¸ãoao habitualmenteobtidoemciclosdefertilizac¸ãoinvitro.43

Contudo,trata-se deumatécnicaaindaconsiderada em faseinicialdeexperimentac¸ão,quetemapresentado resulta-dospromissoresemestudoscomprimatasnãohumanos44-46

e humanos,47-50 assim como em estudos com mamíferos

depequeno51 egrandeporte.52,53 Nascidos vivos férteisde camundongosprovenientesdeoócitosobtidosapartirde folí-culosmaturadosinvitro51etambémembriõesemestágiode

clivagememprimatasnãohumanos54,55foramreportados.

Osresultadosobtidosatéomomentoindicamqueocultivo tridimensionalemgeldealginatopareceseroidealparaum desenvolvimentofolicularadequado,umavezquecomesse tipodecultivojáseobteveaproduc¸ãodeníveisapreciáveisde hormôniosesteroideseaformac¸ãodeantroemexperimentos comprimatasnãohumanos45,46 ehumanos.44,48Acredita-se

queo encapsulamento do folículoem gel de alginatoseja capazdemimetizaramatrizextracelularinvivo,poisfacilitaa trocademoléculasentreofolículoeomeiodecultivoeauxilia namanutenc¸ãodoarcabouc¸onaturaldofolículo.56

Sistemasdecultivodesignadosparaosuportedo desen-volvimentodefolículoshumanosindividuaisprecisamainda seraprimoradosemmuitosaspectos,especialmentequando setratadeumcultivodesdeosestágiosprimário/secundário atéantral.Definic¸ãodoestágiodofolículoemqueeledeveser coletado,tipodomaterialnecessárioparaamanutenc¸ãoda unidadedofolículoinvitro,períododecultivo,composic¸ãodo meiodecultivousado,entreoutros,sãoalgunsdos pontos--chavepara queocultivofolicularin vitroseja estabelecido comopráticaterapêutica.

Qualidade

de

vida

Nãorestamdúvidasdequeosmaioresbenefíciosquandose falaempreservac¸ãodafertilidadedepoisdeumcâncersão ospsicoemocionais,jáqueaimpossibilidadedamaternidade biológica émotivo degrandeangústia e realc¸aa impotên-ciasentidaperanteumadoenc¸aemgeralgrave.Preservara func¸ãoovarianae,assim,afertilidadecontemplaaintenc¸ão deproveramelhorqualidadedevidapossívelaos sobreviven-tesaocâncer,principalmentenoBrasil,emqueapopulac¸ãoé

jovememuitaspacientesterãoadoenc¸aantesdeconstituira prole.

Aspectos

éticos

Aseguranc¸aparaapacienteéaprincipalconsiderac¸ãoética aserfeitaaoseinstituirumapropostaparapreservac¸ãoda func¸ãoovarianaàsmulheressobreviventesaocâncer,poisde nadaadiantarátentarpreservarsuafertilidadesenãohouver obem-estarfísicoeemocionalnecessárioparaamaternidade saudável.

Osprincípiosdaautonomia,dabeneficênciaedanão male-ficência devem trac¸arorumo da estratégiaescolhida, com respeito atéàopiniãodacrianc¸a seessa temcondic¸ões de compreenderoquesepassa.Emqualquercontexto,emque imperamincertezas eapossibilidadede óbitoda paciente, édeextremaimportânciaoseuplenoesclarecimento,bem comodosseusresponsáveislegaisefamiliaresenvolvidosno processo,além da documentac¸ãodoconsentimentolivree esclarecidoparatodasasetapas.

Por fim, a abordagem deve contemplar questionamen-tosa respeitodoperíodode armazenamentodosgametas, embriõesoutecidoscongeladosembancos,bemcomoseuuso póstumoeadoac¸ãoparareceptoresoupesquisas,que encon-tram respaldo ético,57 mas comumentepermanecemcomo

dilemaspessoais.

Considerac¸ões

finais

Aesperanc¸adepodergerarumacrianc¸aapós umcânceré fatorde melhoriadaautoestima epodeaté mesmo contri-buirparaamelhoraceitac¸ãodotratamentoantineoplásicoe seusefeitos adversos.Entretanto, oriscodeinsucessodeve seresclarecido,poisnãosegarantempelosmeiosatuaisque gametasegônadassejamprotegidosporintervenc¸ões hormo-naisecirúrgicasouresistamàstécnicasdecongelamento.

Considerando-seavulnerabilidadeeaimensapressão psi-coemocional geradas porum diagnóstico de câncer, esua interferênciasignificativanacapacidade decompreensãoe aceitac¸ãodopacienteeseusparentes,ainterdisciplinaridade torna-sefundamentalparaaabordagemadequadaem onco-fertilidade.Integrando-seaatuac¸ãodemédicosoncologistas, ginecologistaseespecialistasemreproduc¸ãohumana, psicó-logos,assistentessociaisedemaisprofissionaisdesaúdeas decisões,certamente,serãoacertadas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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