ENFERMERÍA FUNDAMENTAL

PREPARACIÓN DEL EIR

RAÚL LOZANO ALONSO

Master Oficial en Ciencias de la Enfermería

PREPARACIÓN DEL EIR

ENFERMERÍA

FUNDAMENTAL

Patrones de Respuesta Humana NANDA • Datos pertenecientes: – 1. Al intercambio. – 2. A la comunicación. – 3. A las relaciones. – 4. A los valores. – 5. A la elección. – 6. Al movimiento. – 7. A la percepción. – 8. Al conocimiento.

– 9. A los sentimientos/ sensaciones

PATRONES FUNCIONALES DE MARGORY GORDON • 1. Percepción-mantenimiento de la salud. • 2. Nutricional-metabólico. • 3. Eliminación. • 4. Actividad-ejercicio. • 5. Cognitivo-perceptual. • 6. Reposo-sueño. • 7. Autoimagen-autoconcepto. • 8. Rol-relaciones. • 9. Sexualidad-reproducción. • 10. Afrontamiento-tolerancia al estrés. • 11. Valores-creencias.

NECESIDADES HUMANAS DE MASLOW Autorrealización Autoestima Afectivas y De pertenencia Seguridad y protección Necesidades fisiológicas (de supervivencia) •Patrones M. Gordon •Necesidades V. Henderson •3-Eliminación •14-Aprender •13-Distracción •12-Autorrealización •11-Valores-creencias •10-Comunicación-relación •9-Seguridad •8-Higiene-piel y mucosas •7-Temperatura •6-Vestido •5-Sueño-descanso •4-Movilización •2-Alimentación •1-Respiración 11-Valores – Creencias 10-Adaptación – Tolerancia al estrés 8-Rol – Relaciones 7-Autopercepción – Autoconcepto 6-Cognitivo - Perceptual 5-Sueño – Descanso 4-Actividad – Ejercicio 3-Eliminación 2-Nutricional – Metabólico 1-Percepción – Manejo de la salud

9-Sexual -Reproductivo

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA • Método para aplicar el modelo de Enfermería y administrar cuidados individualizados.

• Cinco etapas estrechamente relacionadas entre sí

– Valoración – Diagnóstico – Planificación – Ejecución – Evaluación

• Es un conjunto de acciones intencionadas que la enfermera realiza en un orden lógico. • Es flexible, dinámico y sistemático.

• Serie diseñada de acciones dirigidas a conseguir los objetivos de la enfermera.

¿De donde procede el PAE?

• PAE

– Valoración: Recogida de datos

– Dx: Análisis de datos para identificar problemas de S. – Planificación: Desarrollo del

plan

– Ejecución : Puesta en práctica

– Evaluación: Decisión de la eficacia del plan

• Solución de problemas – Encuentro con un problema y recogida de datos

– Análisis de datos para identificar el problema – Diseño del plan – Puesta en práctica del plan – Evaluación de los resultados

ETAPA DE VALORACIÓN

VALORACIÓN

• Se compone de: 1.Recogida de datos

• Observación • Exploración física

Inspección, palpación, auscultación y percusión • Entrevista de ENF.

– Identificación de datos:

» Subjetivos:

Percepciones y sensaciones que refiere el paciente. Se denominan SÍNTOMAS

» Objetivos:

Es la información constatable percibidos por el profesional. Son los SIGNOS

2.Validación de los datos

3.Síntesis y organización de los datos 4.Anotación y comunicación de los datos

ENTREVISTA

• Técnicas verbales

• ¿Cómo influye el uso de insulina en su vida diaria?.

• En una escala de 1 a 10, dígame cuanto influye el uso de insulina en su vida diaria.

– Preguntas cerradas

VALORACIÓN

• Tipos:

–

Generalizada

»Valoración global que

reúne la mayor información

posible.

–

Focalizada

» Orientada a reunir más información acerca de un problema específico, ya identificado.

» Orientada a completar la información no abordada en la Valoración generalizada.

La etapa de valoración del proceso de enfermería consiste en:

• 1) Realizar una entrevista a la persona

y su familia para identificar los

problemas de la salud que presenta.

• 2) Concluir siempre en un diagnóstico

enfermero.

• 3) Recoger los datos, analizarlos y

sintetizarlos para identificar las

respuestas humanas.

• 4)Utilizar diferentes técnicas de recogida

de datos según el modelo de cuidados

de referencia.

VALORACIÓN

• Metodología SOAP

–S: Datos subjetivos

–O: Datos objetivos

–A: Valoración (

assessment)

–P: Planificación

VALORACIÓN

• Otros formatos:

–SOAPIER: incluye tb. Ejecución (implementation), evaluación y revisión –APIE: Valoración, planificación,

ejecución y evaluación.(La valoración incluye el dx. De enfermería)

–SOAPEE: La NANDA incluye ejecución y evaluación

Indique cuál es la forma de agrupamiento de los diagnósticos de Enfermería aceptados por la NANDA con el fin de facilitar la organización de los mismos:

• 1) Patrones de salud funcional.

• 2) Necesidades humanas.

• 3) Patrones de respuesta humana.

• 4) Todas las respuestas son falsas.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico de Enfermería

• Problema predominante ó problema independiente • Identificación por parte de la enfermera/o de los problemas de salud del pcte.(93,10; 02,64)

• El tto. para un Dx. Enfermero lo planifica la enfermera y lo lleva a cabo de forma autónoma e independiente.

• Es un Juicio Clínico que unifica el lenguaje • Incluye el análisis de los datos obtenidos

• La enfermera diagnostica la respuesta del cliente a una situación dada, no la situación misma. Se centra en una respuesta a una situación.

Diagnóstico de Enfermería

• La enfermera diagnostica la respuesta del cliente a una situación dada, no la situación misma. Se centra en una respuesta a una situación. (ANA) • Los diagnósticos proporcionan la base para la selección de las intervenciones enfermeras con el fin de alcanzar los resultados de los que la enfermera es responsable (NANDA)

Diagnóstico de Enfermería

DX. MÉDICO

– Describe una enf. o síntoma por alteración orgánica o funcional

– Las manifest. Clínicas indican necesidad de una atención médica – Invariable durante el

proceso de enfermedad

– Referencia a las alt. fisiopatológicas del organismo

– Sólo es aplicable a las enfermedades de los individuos

• DX. ENFERMERO

–Describe una respuesta humana real o potencial ante un problema de salud –Las respuestas indican

necesidad de cuidados enfermeros

–Puede variar a medida que se modifican las respuestas

–Referencia a la percepción del pcte. y su estado de S. –Puede aplicarse a las

alteraciones de individuos o grupos

Diagnóstico de Enfermería

• “Una explicación que describe un estado de salud o una alteración real o potencial en los procesos vitales de una persona”

Lynda J. Carpenito

Diagnóstico de Enfermería. Componentes

•

Etiqueta

•

Definición

•

Características definitorias o

manifestaciones clínicas

•

Factores relacionados

NANDA

• Estado en el que una persona tiene insuficiente energía psicológica o fisiológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas. –Factores relacionados:

• Reposo en cama/inmovilidad • Debilidad generalizada • Estilo de vida sedentario

• Desequilibrio entre aporte/ demanda de O2.

NANDA

• INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD –Características definitorias:

• Informes verbales de fatiga o debilidad • Frecuencia cardíaca o TA anormales en

respuesta a la actividad • Malestar o disnea de esfuerzo

• Cambios EKG indicadores de arritmias o isquemia

Diagnóstico de Enfermería. Tipos

• Dx. Real

– Existe en el momento de la valoración y hay evidencias • Dx. Potencíal o de riesgo

– En el momento de la valoración no ha aparecido el problema, pero existen uno o más factores de riesgo.

– No hay evidencia de las características definitorias. • Dx. Posible

– Nunca estará en taxonomía • Dx. Sindrómico

– Ejem. Sídrome de desuso • Dx. De bienestar o Salud

– “Potencial de mejora…” o por ejem. Lactancia materna efectiva

Diagnóstico de Enfermería. Formato PES

Diagnóstico enfermero P

Problema EtiologíaE Signos y sínt.S

Déficit de conocimientos Limitación cognitiva Vebalización Incorrecta … r/c m/p r/c m/p

Diagnóstico de Enfermería. Componentes

•

Etiqueta diagnóstica

–Ejem. Latancia materna ineficaz

•

Definición

•

Características definitorias

– Manifestaciones clínicas ó signos y síntomas

•

Factores relacionados

– Factores etiológicos o concurrentes • Dirigen las intervenciones de enfermería

• PROBLEMA

– Situación de salud considerada como deficiente por el propio individuo, por el sistema sanitario o por la comunidad.

• NECESIDAD

– Desviación o diferencia entre el estado real y la situación óptima.

– Representa lo que se requiere para solucionar el problema identificado.

NECESIDAD

• N. normativa:

– La que define el experto.

• N. sentida:

– La percibida por el individuo.

• N. expresada:

– Corresponde a la demanda de cuidados.

• N. comparativa:

– La que un individuo debería tener al presentar las mismas características que otros en los que se ha identificado una necesidad.

Una característica que no se corresponde con una ventaja de la utilización de diagnósticos enfermeros es: • 1) Facilita la descripción de la enfermedad. • 2) Significa desarrollo disciplinar. • 3) Representa desarrollo profesional. • 4) Facilita la investigación.

Un diagnóstico de Enfermería puede describirse con la/el:

1) Identificación por parte del equipo de salud de los problemas de salud del paciente.

2) Registro de los síntomas del paciente por parte del equipo de salud.

3) Identificación por parte de la enfermera de los problemas de salud de pacientes con patologías similares que tienen problemas y necesidades comunes.

4) Identificación por parte de la enfermera de los problemas de salud del paciente.

Navarra 2003

• La mayor parte de los autores enuncian los diagnósticos de enfermería formados por dos partes, la primera está relacionada con el problema o la situación identificada y la segunda expresa:

a) Etiqueta diagnóstica. b) Acción derivada.

c) Etiología o factores relacionados. d) Intervención enfermera.

¿Qué parte del diagnóstico se toma como referencia para enunciar los objetivos específicos?

• 1) El problema.

• 2) El problema y la etiología.

• 3) La etiología, los signos y los síntomas. • 4) La etiología.

Diagnóstico de Enfermería.

Cómo evitar errores en los enunciados

• No utilizar terminología médica para formular. Hay que centrarse en la respuesta de la persona ante los problemas médicos.

– Incorrecto: Mastectomía r/c cancer

– Correcto: Alto riesgo de trastorno de la imagen corporal r/c los efectos de la mastectomía.

• No formular dos problemas al mismo tiempo.

– Incorrecto: Temor y dolor r/c contracciones uterinas. – Correcto: Temor r/c procedimientos invasivos.

• No describir un Dx. basado en un juicio de valor.

– Incorrecto: Sufrimiento espiritual r/c ateísmo m/p afirmaciones de no creer en Dios.

Diagnóstico de Enfermería. Errores en los enunciados

• Evitar enunciados legalmente poco recomendables.

– Incorrecto: Temor en r/c palizas frecuentes del marido

• No utilizar un Dx. De ENf. en un problema interdependiente.

– Incorrecto: Alteración de la involución uterina r/c sobredistensión de la vejiga.

– Correcto: Hemorragia s/a sobredistensión de la vejiga • Un Dx. de ENF. No debe estar r/c un Dx. Médico.

– Incorrecto: Temor en relación con mastectomía – Correcto: Temor r/c estado fetal

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ó COMPLICACIONES POTENCIALES

• Son las complicaciones que pueden ser evitadas, controladas, reducidas o resueltas mediante acciones

interdependientesde ENF.

• Ejemplos:

– C.P. Hemorragia s/a atonía.

– C.P.Parto pretermino s/a rotura prematura de membranas.

– C.P.Hipertensión arterial s/a gestación múltiple

Intervenciones de Enfermería

• En resumen, en la práctica asistencial, la Enf. tiene: – Dimensión independiente • Diagnóstico de enfermería – Dimensión interdependiente • Complicación potencial – Dimensión dependiente • Diagnóstico médico

Intervenciones de Enfermería

• En resumen, en la práctica asistencial, la Enf. tiene: – Dimensión independiente • Diagnóstico de enfermería – Dimensión interdependiente • Complicación potencial – Dimensión dependiente • Diagnóstico médico DIMENSIÓN INTERDEPENDIENTE Ó PROBLEMA DE COLABORACIÓN

Los problemas interdependientes o de colaboración se refieren a:

• 1) Un problema real o potencial derivado de la enfermedad, en el que la actuación de la enfermera se orienta a la realización de actividades de tratamiento y control prescritas por otros profesionales.

• 2) Un problema real o potencial que representa la persona , pero que no llega a la categoría de diagnóstico.

• 3) Según la NANDA es un problema potencial que se enuncia como secundario de un problema real.

• 4) Los problemas interdependientes son los que requieren de la intervención de la enfermera y el médico y los problemas de colaboración son los que precisan de la intervención de la

Cuando una enfermera nombra la situación de una persona, en la que puede intervenir, que se encuentra en riesgo de desarrollar una complicación fisiológica a causa de un problema médico, un tratamiento o un estudio diagnóstico, deberá enunciarlo como:

1)Un problema interdependiente. 2)Una complicación médica. 3)Un diagnóstico enfermero.

Cuando una enfermera nombra la situación de una persona, en la que puede intervenir, que se encuentra en riesgo de desarrollar una complicación fisiológica a causa de un problema médico, un tratamiento o un estudio diagnóstico, deberá enunciarlo como:

1)Un problema interdependiente. 2)Una complicación médica. 3)Un diagnóstico enfermero.

4)Un diagnóstico enfermero de riesgo.

1. Poner en práctica las prescripciones médicas para el tratamiento y vigilar el estado del trastorno.

2. Independiente.

3. Orientado a la fisiopatología, la enfermera no es responsable del diagnóstico.

4. Prevenir y tratar.

5. Prevenir y vigilar la aparición o el estado del trastorno.

Cuando se identifica en una persona un problema interdependiente, el objetivo central de enfermería es:

• Clasificación:

– Es la disposición de fenómenos en grupos, basándose en la relación entre ellos. • Taxonomía:

– Es el estudio teórico de la clasificación sistemática, incluyendo bases, principios, reglas y procedimientos.

Patrones de Respuesta Humana Taxonomía NANDA I • Datos pertenecientes: – 1. Al intercambio. – 2. A la comunicación. – 3. A las relaciones. – 4. A los valores. – 5. A la elección. – 6. Al movimiento. – 7. A la percepción. – 8. Al conocimiento.

La Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA) establece que se formulen los diagnósticos siguiendo el formato de: • 1) Gordon. • 2) Henderson. • 3) Rogers. • 4) Orem. • 1. Patrón: Intercambio • 1.3. Alteración en la eliminación. • 1.3.2. Alteración en la eliminación urinaria. • 1.3.2.1. Incontinencia urinaria

• 1.3.2.1.1. Incontinencia urinaria de esfuerzo

PLANIFICACIÓN

• 1. Fijación de prioridades • 2. Establecimiento de objetivos • 3. Determinar actividades

• 4. Documentación del plan de cuidados

Condiciones de los objetivos:

• 2. Formulados de forma breve. • 3. Ser mensurables.

• 4. Decididos conjuntamente. • 5. Tener plazo de tiempo. • 6. Ser realistas.

Formulación de los resultados esperados:

• Sujeto:

– ¿Quién es la persona que se espera logre el resultado?

• Verbo:

– ¿Qué acciones debe realizar para lograr el resultado?

• Condición:

– ¿Bajo que circunstancia va a realizar las acciones?

• Criterio:

– ¿En qué medida tiene que realizar las acciones?

• Momento específico:

– ¿Cuándo se espera que se realice?

• Ejem. La madre bañará al R.N con la ayuda de la matrona y siguiendo sus instrucciones hasta el alta en una semana.

Taxonomía NANDA II

• Posee 3 términos clave:

– EJE – DOMINIO – CLASE

Taxonomía NANDA II

• EJE

–“La dimensión de la respuesta

humana que se considera en el

proceso diagnóstico”.

*00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración del estado nutricional y de hidratación y manipulación traumática de la piel m/p destrucción de las capas de la piel

• RESULTADO:Curación de la herida: por 2ª intención

• INTERVENCIONES: – Cuidado de la herida

– Enseñanza: procedimiento/ tratamiento – Protección contra las infecciones. • RESULTADO:Integridad tisular: piel y

mucosas

• INTERVENCIONES: – Vigilancia de la piel.

vertebral m/p informes verbales y observación de evidencias de haber experimentado dolor durante más de 6 meses y alteración en la capacidad para continuar con habilidades previas

•

RESULTADO:

• INTERVENCIONES:

– Manejo del dolor crónico. – Manejo de la medicación. – Acuerdo con el paciente. – Enseñanza: Individual

– Enseñanza: medicamentos prescritos. – Fomento de implicación familiar. – Terapia de ejercicios: movilidad articular.

PLANIFICACIÓN

• 1.Fijación de prioridades • 2. Establecimiento de objetivos • 3. Determinar actividades

• 4. Documentación del plan de cuidados

EJECUCIÓN

• Puesta en marcha del plan

EVALUACIÓN