DIABETES MELLITUS TIPOS 1 Y 2

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PROBLEMAS FRECUENTES EN LA ATENCION

PRIMARIA DEL ADULTO

DIABETES MELLITUS

TIPOS 1 Y 2

Dra. Silvana Muñoz S Profesor Asistente Facultad de Medicina Occidente Hospital San Juan de Dios Universidad de chile

DIABETES MELLITUS TIPO 1

• Ingresar por IPD antes de 24 horas a la red

• Derivación: siempre a nivel secundario o terciario

• Causa: tipo de tratamiento

autocontrol disponible en estos centros

educación permanente por el equipo de

salud

• Seguimiento: con especialista

• Estudio: fondo de ojo

función renal

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Tipos de Insulinas

• Insulinas humanas :

de acción rápida

de acción intermedia

pre - mezcladas

• Análogos de insulina

de acción ultra rápida Humalog

Novorapid

Apidra

de acción intermedia Lantus

pre – mezclas Mix 25

Novo Mix 30

TIPOS DE INSULINA

LANTUS Insulatard Humulin N Insuman N Wosulin N Actrapid Humulin R Insuman R Wosulin R Humalog Novorapid Apidra

Post inyección subcutánea NPH. lenta, Rápida, cristalina, regular, neutra Lispro Aspartica Glulisina 3 – 4 horas 1 - 2 horas 10 min. ULTRA-RAPIDA 4 – 6 horas 2 – 3 horas ½ hora RAPIDA 18 – 24 h 5 – 7 horas 1 ½ hora INTERMEDIA

SEGÚN TIEMPOS DE ACCION

COMIENZO PEAK

PROLONGADA 10 min sin peak 24 horas

Otras formas de denominarlas

Glargina, análogo de lenta

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14 – 16 4 – 6 10 – 16 3 – 4 Dual 2 – 4 <0,25 HUMALOG MIX 25 14 – 18 10 – 16 Dual 0,5 – 1 NOVO MIX 30 14 – 18 14 – 18 10 – 16 10 – 16 Dual Dual 05 – 1 0,5 – 1 MIXTARD 20 MIXTARD 30 14 – 18 10 – 16 Dual 0,5 – 1 HUMULIN 70/30 DURACIÓN MÁXIMA ACCIÓN EFECTIVA ACCIÓN MÁXIMA INICIO MEZCLAS

TIPOS DE INSULINAS PREMEZCLADAS Y

TIEMPOS DE ACCIÓN (HORAS)

Lys

2

Tyr Val Ser Gly Phe Gly Glu Gly 1 5 1 5 10 15 20 Gly S S 20 15 10 Leu Gly Ile Val Glu Gln Cys Thr

Ser Ile_{CysSer Leu Tyr}Gln GluAsn TyrCys Phe Val sn Gln His Leu Cys His_Leu

Glu Ala Leu Leu Val Cys Arg Cys S S S S Phe ThrPro Tyr 25 30 Thr Lys ArgArg Asp LysPro 2 Insulina Aspart

2

1 Insulina Lispro Acción ultrarápida:

1

3 Insulina Glargina Acción prolongada:

33

F de cohesión F de cohesión

Insulina Humana y Análogos:

Lys

Glu

4 Insulina Glulisina

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DIABETES MELLITUS TIPO 2

• Control: cada 3 a 4 meses

examen físico completo *

• Laboratorio:

cada 3 meses: glicemia ayunas

glicemia post desayuno

Hb a1c

proteinuria

cada 6 meses: perfil lipídico, creatinina,

micro albuminuria

• Anualmente: fondo de ojo, ECG, radiografía de tórax

eventual estudio cardiológico completo

DIABETES MELLITUS TIPO 2

• Tratamiento al diagnóstico:

Dietético

Ejercicio

Metformina

• Otros puntos a considerar:

tratamiento de la presión arterial

tratamiento de dislipidemia

reducción o mantención del peso

prevención cardiovascular

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OBJETIVOS METABOLICOS DE LA DIABETES

MELLITUS

• Glicemia en ayunas: 80-130 mg/dl

• Glicemia 2 horas postprandial: < 180 mg/dl

• Hemoglobina glicosilada A1c: < 7%

• Colesterol total: < 200 mg/dl • Triglicéridos: < 150 mg/dl • Colesterol LDL: < 100 mg/dl • Colesterol HDL: hombre > 40 mg/dl mujer > 50 mg/dl • Presión arterial < 130 / 80

TRATAMIENTO DIETETICO

• Ajustado a cada paciente, de acuerdo a sus

requerimientos y patologías asociadas

• Distribución : 55 % de H de C, 15 % proteínas y 30 % de

lípidos

• En base a conteo de Hidratos de Carbono

• Distribuidas en 4 o más comidas al día

• Colaciones en caso de necesitar mayor cantidad de H

de C o en tratamiento insulínico con insulina NPH

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EJERCICIO

• Con evaluación cardiovascular previa

• De acuerdo a las posibilidades de cada paciente

• Aeróbico

• Mínimo 45 minutos 3 veces a la semana o

caminar 20 cuadras diarias

• Siempre con acondicionamiento previo

SITIOS DE ACCI

Ó

N DE LOS F

Á

RMACOS ORALES

Retardan la absorción de los carbohidratos Acarbosa Miglitol

Reduce

Hiperglucemia

Estimulan la secreción defectuosa de insulina Sulfonilureas Reducen la resistencia periférica a la insulina Glitazonas Metformina Repaglinida Nateglinida Reducen la excesiva producción de glucosa hepática Metformina Glitazonas

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HIPOGLICEMIANTES ORALES

INSULINOSENSIBILIZADORES

BIGUANIDAS

TIAZOLIDINEDIONAS

INHIBIDORES

α

GLUCOSIDASA

INSULINOSECRETORES:

SULFONILUREAS

MEGLITINIDAS

METFORMINA

• Terapia de elección en DM 2, prevención de DM

2, manejo de la resistencia insulínica

• Mecanismo de acción : desconocido

• Requiere niveles circulantes de la insulina para

ejercer su acción

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METFORMINA

Efectos:

1. Frenación de la producción hepática de glucosa

(glicogenolisis y neoglucogenesis), con

↓

de la

hiperglicemia de ayunas.

2. Eleva la sensibilidad insulínica en el músculo 10- 40%

por > actividad de la tirosinaquinasa y aumento de los

transportadores de glucosa (glut 4) produciendo una

mayor síntesis de glucosa a nivel hepático y muscular

3. Disminuye la absorción intestinal de glucosa

4. Inhibe en 10 – 30 % la lipólisis en el tejido adiposo

METFORMINA

Otros efectos

1. Metabolismo de lípidos -↓de trigliceridos y LDL -↑de HDL

-↓de la hiperlipemia post prandial

2. Enfermedad coronaria: ↓el riesgo por mejoría del perfil lipídico y ↓de los niveles de PAI 1

3. En SOP: -↓niveles de insulina con ↓niveles de testosterona y ↑ de estradiol,

- mejora el hirsutismo,

- normaliza los ciclos menstruales - induce la ovulación

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METFORMINA

• Efectos adversos:

- Intolerancia digestiva dosis dependiente - Acidosis láctica

• Contraindicaciones:

- Toda patología asociada a diabetes que evoluciona con hipoxia tisular:

- insuficiencias respiratoria y cardiaca, - daño hepático crónico

- insuficiencia renal con creatinina superior a 1,5 en hombres y 1,4 en mujeres

- En embarazo y lactancia

CARACTER

Í

STICAS FARMACOL

Ó

GICAS DE LAS SU

Glimepirida RENAL 60% BILIAR 40% 2 Dosis media equivalente (mg) Dosis diaria máxima (mg) Vida media (h) Duración de la acción Vía de eliminación RENAL 50% BILIAR 50% RENAL 80% BILIAR 20% Medicamento Renal RENAL 70% BILIAR 30% Clorpropamida Glibenclamida Gliclazida Glipizida 250 5 80 5 8 500 20 320 40 9 36 10 6-12 2-4 24 60 18-24 16-24 16-24

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997,

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Absorción de Carbohidratos:

Inhibidores de α

- glucosidasa

Monosacáridos ↑Glicemia ↓Glucemia αGlucosidasa Borde en cepillo Polisacáridos

A

B

Inhibidor de αglucosidasa Borde en cepillo

MEGLITINIDAS

o Similar a las SU a través de los canales de K+

o Absorción Rápida: 15 min post administración

o Pico de Acción: 0.5-2.0 h

o Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 h

o Restaura primera fase de secreción de Insulina

Clasificación

Mecanismo de

Acción

Definición

Metabolismo

Vía de Eliminación

Nuevos insulinotrópicos, no SU

Repaglinida: Derivado del Ácido Benzoico Nateglinida: Derivado de la D-Fenilalanina

80 % renal

Vía sistema de oxidasas de función mixta

Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001

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GLITAZONAS : CARACTERISTICAS BASICAS

Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573; Gitlin, et al. Ann Intern Med. 1998;129:36-38; Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41; Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139; Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176.