Nombre:_____________________MR#:________________Fecha:__________________ Doctor:______________________Fecha de Nacimiento:__________________________ Fecha del primer día de la última menstruación:________________________________
Seguro Social:__________________________ Sexo: F ( ) M ( )
Dirección:_____________________________ Ciudad:________________________ Estado:___________Código postal:________
Tel. de su casa:_________________________ Tel. de trabajo:__________________ Tel. celular:____________________________
Estado civil:____________________________ Correo electrónico:______________________
Contacto de emergencia:_________________ Tel. de emergencia:______________ Nombre de garante:_____________________ Relación con el garante:__________ Seguro Primario:_______________________ Número de póliza:_______________ Seguro Secundario:_____________________ Número de póliza:_______________
Yo, (su nombre) _____________________, autorizo a Houston Medical Imaging y su equipo médico y técnico a realizar el diagnostico y tratamiento necesario requerido por mi doctor. Yo entiendo que los doctores que proveen los servicios para Houston Medical Imaging son contratados independientemente y no son empleados de Houston Medical Imaging. Yo doy mi autorización a Houston Medical Imaging para poder transmitir una parte o el total de mis expedientes médicos e información general obtenida durante mi visita a este centro a cualquier compañía de seguros, a mi abogado, personal médico o a cualquier otra agencia que requiera mi información. Yo entiendo que la información de mis expedientes médicos será guardada en forma electrónica y podrá ser transmitida a mi doctor o a personal autorizado solo cuando estos sean propiamente identificados.
Yo autorizo a Houston Medical Imaging a recibir pago directo de mi compañía de seguros o de mi abogado. Yo me hago responsable por la diferencia de la parte que mi seguro no cubra, y que haré el pago total de esta diferencia en cuanto reciba el estado de cuenta de Houston Medical Imaging.
Yo (su firma) ____________________________ autorizo a Houston Medical Imaging para que transmita mi firma a la administración del seguro social (Medicare) y a otras agencias gubernamentales, a compensación de trabajador o agentes de cobranza.
Houston Medical Imaging
3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098 Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________ Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________ C O M P R O V A N T E D E C O N O C I M I E N T O D E N O T I F I C A C I O N D E P R A C T I C A S PRIVADAS EN HOUSTON MEDICAL IMAGINGAlfirmar este documento, yo reconozco quehe recibidouna copia de la Notificación de Practicas Privadas de Houston Medical Imaging.
Firma Nombre Fecha
Uso de oficina Solamente
Fecha que recibió documentación: ______________________
-O-Razón por la cual la documentación no fue recibida: ___________________________________________________ REQUISITO PRIVADO
Yo entiendo quemisexpedientes médicospueden ser transmitidoselectrónicamente o por fax y pueden ser recibidospor una tercera persona por error. En el evento de que esto pudiera suceder, yo reconozco que Houston Medical Imaging no es responsable por elincidente.Yo doy mi consentimiento para que ustedes manden porfaxmis
expedientes médicos para cualquier tratamiento, pagos, o cuidado de salud yentiendo que yopuedoretirar este consentimiento por escrito en cualquier momento.
Firma del paciente o representante Fecha
Nombre del paciente o representante
A U T O R I Z A C I Ó N D E L P A C I E N T E P A R A E L A C C E S O D E S U EXPEDIENTE MÉDICO
Yodoy permiso a las siguientes personas para tener acceso a mi expediente de salud y reservo el derecho de
retractarme a esta autorización en cualquier momento con solonotificar a esta oficina. Cualquier familiar
Un familiar especifico
Otros (amigos, quien los cuida)
Nombre(s)/Relación(es)
1._______________________________________________ 2._______________________________________________ 3._______________________________________________
Quisierarecibir mensajes refiriéndose a:
Miscitas futuras ______ sí ____ no Su numero _________________________ Resultados de misexámenes _______ sí _____no Su numero__________________________ Firma________________________________ Nombre ________________________ Fecha____________________
Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________ Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________
Fecha del primer día de la última menstruación:_________________________
HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE
Estatura:____________ Peso:____________
Razón de su visita: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Próxima cita con su doctor: Fecha____________________ Hora _____________________ ¿Tiene dolor o siente otro síntoma? Sí ____ No ____
Si contesto sí, por favor explique: _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido cualquier otra prueba o procedimiento realizado por los mismos síntomas? Si ___ No ___ Si contesto sí, por favor escriba el tipo de examen y donde se lo hizo: _________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Tiene historia de cáncer? Sí ___ No ___
Si contesto sí, por favor explique en cuál parte del cuerpo: _________________________________ ________________________________________________________________________________ Tiene alguna alergia a:
Medicinas Sí ___ No ___ Describa: ______________________________________________ Yodo Sí ___ No ___ Describa: ______________________________________________ ¿Ha tenido cirugía(s) en el pasado? Sí ___ No ___
Si contesto sí, por favor describa que tipo y ponga la fecha:
________________________________________________ Fecha ___________________________ ________________________________________________ Fecha ___________________________ ________________________________________________ Fecha ___________________________ ________________________________________________Fecha ___________________________ ________________________________________________ Fecha ___________________________ ¿Ha sufrido alguna lesión o trauma recientemente? Sí______ No______
Si contesto sí, por favor describa _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
FOR INTERNAL USE ONLY (PARA USO INTERNO SOLAMENTE):
DX: _______________________________ Symptoms: _____________________________________ Previous reports: Yes_____ No_______ Returned to the radiologist: Yes_____ No______
Houston Medical Imaging
3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098 Nombre:___________________________MR#:________________ Fecha:____________________ Doctor:________________________Fecha de Nacimiento:_________________________________ Fecha del primer día de la última menstruación:___________________________________________CONTRAST FORM / FORMA DE CONTRASTE
Test to be performed MRI__________________ CT____________________________ Tipo de examen requerido MRI__________________ CT____________________________ Contrast agent or pharmaceutical to be used: for an MRIOMNISCAN/ for a CTOMNIPAQUE
Contraste o farmacéutico para ser utilizado: para MRIOMNISCAN/ para CTOMNIPAQUE
I (name of patient)___________________________________________________give my permission to receive the intravenous and oral examination ofOMNISCAN OR OMNIPAQUE for the above stated and prescribed diagnostic imaging test. I have been clearly explained of the potential risks and
complications in reference to the administration of these pharmaceutical agents and I have been told that the reaction can range from a minimal or minor skin rash to more severe reactions that may require intense therapy and hospitalization, and the outcome can be unpredictable.
PATIENT SIGNATURE, GUARDIAN OR PERSON LEGALLY IN CHARGE OF A MINOR OR DISABLED PATIENT.
SIGNATURE___________________________________________ DATE__________________________
Yo, (nombre del paciente)________________________________, doy mi autorización para recibir ya sea en forma oral o a través de la vena el material de contrasteOMNISCAN O OMNIPAQUErequerido para la prueba de imagen a la que voy a ser sometido. Ya se me han explicado los riesgos y las complicaciones potenciales asociadas con la administración de este material de contraste. También se me ha explicado que las reacciones pueden ser mínimas como una urticaria o más severas que podrían requerir terapia o hasta una hospitalización, siendo todo esto impredecible.
FIRMA DEL PACIENTE, TUTOR O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE DE UN PACIENTE MENOR O INCAPACITADO
Nombre:________________________MR#:_____________
Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________ Fecha del primer día de la última
Pacientes que usan Glucophage o
(Nombre
Usted ha experimentado un procedimiento
del contraste. Usted está en expediente como tomar la m (equivalente genérico: Metformin).
Usted debe discontinuar el use de Glucophage/Glucovance por 48 horas del material del contraste.
Confirme con su doctor antes de
debe ser obtenido antes de reasuma esta medicación.
Fecha
bre:________________________MR#:________________ Fecha________________ :_______________________Fecha de Nacimiento:___________________________
última menstruación:___________________________________
Atención:
cientes que usan Glucophage o Glucovance
Nombre genérico: Metformin)
procedimiento radiológico que implicó la administración del material Usted está en expediente como tomar la medicación Glucophage o Glucovance uivalente genérico: Metformin).
Usted debe discontinuar el use de Glucophage/Glucovance por 48 horas después
Confirme con su doctor antes de reasuma el uso de esta medicación. Una prueba de antes de reasuma esta medicación.
Firma del paciente
___ Fecha________________ ___________
__________
radiológico que implicó la administración del material ión Glucophage o Glucovance
después del inyección
Houston Medical Imaging
3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098 Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________ Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________ FORMA DE EMBARAZOGracias por venir a esta oficina y por darnos la oportunidad de servirle. A veces, nosotros pedimos la cooperación del paciente haciéndole preguntas "personales" pero necesarias e importantes para poder ofrecerle un servicio de calidad.
1. ¿Está usted embarazada o piensa que puede estarlo? Si______ No_____ 2. ¿Ha tenido una prueba de embarazo recientemente? Si______ No_____
Si usted ha tenido una prueba de embarazo por favor conteste las siguientes preguntas: Fecha de la Prueba_________ Positiva_____ Negativa______ Dr.________________
3. ¿Tiene usted su periodo menstrual? Si_____ No_____
Si contesto sí a la anterior pregunta, por favor conteste las siguientes preguntas:
Fecha del primer día de la ultima menstruación:_______________________________________ 4. ¿Está usted usando algún método anticonceptivo? Si ____ No____
Por favor marque el método de anticonceptivo que usted usa:
Forma Natural Histerectomía EspumasCondones Anticonceptivos
Dispositivo Ligamento de trompas
Vasectomía Abstinencia Otra forma:_________________
FIRMA DEL PACIENTE
Rayos X digitales Fluoroscopio Manejo del dolor RM de alto campo AbiertoRM de medio campo TC PET Medicina nuclear Ecovascular/Ultrasonido ECG Biopsia por ultrasonido Biopsia porTC
Ultrasonido Mamografía digital Densitometría ósea Biopsia estereotáctica
Rayos X digitales TC RM de alto campo Ecovascular/Ultrasonido Mamografía digital
Nuestra facilidad de Mamografía digital está situada en: 3303 Audley St. Houston, Tx 77098
