Efectividad y costos de la cefuroxima intracameral en la profilaxis de la endoftalmitis poscirugía de catarata

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ARTÍCULO

ORIGINAL

Efectividad

y

costos

de

la

cefuroxima

intracameral

en

la

profilaxis

de

la

endoftalmitis

poscirugía

de

catarata

Fidel

Saúl

Ricardo

Suárez

_,

_Boris

_Luis

_Carballo

_Hechavarría

_,

Marlen

Orges

Ramírez

_,

_Surina

_Sera

_Velázquez

_,

Tania

Milagros

Fernández

Domínguez

_y

_Marla

_Sanchez

_Miranda

a_{MásterenCiencias,EspecialistadesegundogradoenOftalmología,ProfesorauxiliardelaUniversidaddeCienciasMédicasde}

Holguín,CentroOftalmológicodeHolguínanexoalHospitalClínicoQuirúrgicoLucíaI˜niguez,Holguín,Cuba

b_{EspecialistadeprimergradoenOftalmología,AsistentedelaUniversidaddeCienciasMédicasdeHolguín,Centro}

OftalmológicodeHolguínanexoalHospitalClínicoQuirúrgicoLucíaI˜niguez,Holguín,Cuba

c_{EspecialistadesegundogradoenOftalmología,ProfesorauxiliardelaUniversidaddeCienciasMédicasdeHolguín,Centro}

OftalmológicodeHolguínanexoalHospitalClínicoQuirúrgicoLucíaI˜niguez,Holguín,Cuba

Recibidoel16deenerode2016;aceptadoel22demarzode2016

PALABRASCLAVE Catarata; Endoftalmitis postoperatoria; Antibióticos intracamerales; Cefuroxima; Cirugíadecatarata Resumen

Objetivo: Evaluarlaefectividadyloscostosdelacefuroximaintracameralenlaprofilaxisde laendoftalmitisposcirugíadecatarata(EPCC)enelCentroOftalmológicodeHolguín. Método: Estudioretrospectivodecohortequeincluyóalospacientesoperadosdecatarataen elCentroOftalmológicodeHolguínentreenerode2008yjuniode2015.Lospacientesfueron clasificadosen2grupos:grupo1operadosentreenerode2008yjuniode2010conelusode gentamicinasubconjuntivalygrupo2losoperadosentrejuliode2010yjuniode2015,aquienes se administró un bolo de 1mg/0.1ml decefuroxima intracameral al final dela operación. LastasasdeEPCCfuerondeterminadaspora˜nosygruposdeestudioasícomolaefectividady costosdeambosmétodosprofilácticos.

Resultados: Sereportaron27casosdeEPCCenelCentroOftalmológicodeHolguínentreenero de2008yjuniode2010deuntotalde11,117cirugíasdecatarata.LamayorincidenciadeEPCC sealcanzóenel2009conunatasadel0.83%.Latasadeincidenciamediaenelgrupo1fuede 0.85%mientrasqueenelgrupo2fuede0.07%.Laintroduccióndelacefuroximaintracameral representóunareducciónsignificativadeEPCC(p<0.005).Elriesgorelativodeendoftalmitis delgrupo 1frente algrupo 2fue13.3vecesmayor. Elusodela cefuroximaresultómenos costoso.Larelacióncosto-efectividaddeestefármaco(0.0027)resultó3vecesmejorquela correspondientealagentamicina(0.0075).

∗_{Autorparacorrespondencia.CentroOftalmológicodeHolguínanexoalHospitalClínicoQuirúrgico«LucíaI˜niguez».AvenidaCeliaSánchez}

n.o_{1.Holguín.Cuba,Teléfono+5324429396.}

Correoelectrónico:fi[email protected](F.S.RicardoSuárez). http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2016.03.005

0187-4519/©2016SociedadMexicanadeOftalmología,A.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Conclusiones:La administración de cefuroxima intracameral resultó más efectiva y menos costosaenlaprevencióndeEPCC.

© 2016Sociedad Mexicana deOftalmología, A.C. Publicado por MassonDoyma México S.A. EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Cataract; Postoperative endophthalmitis; Intracameral antibiotics; Cefuroxime; Cataractsurgery

Effectivenessandcostsofintracameralcefuroximeforprophylaxisofpostoperative cataractendophthalmitis

Abstract

Aim:To evaluate the effectiveness and cost ofintracameral cefuroxime for postoperative endophthalmitis(PE)prophylaxisinHolguín’sOphthalmologicalCenter.

Methods:Retrospectiveconsecutive cohort study includingall patients undergoingcataract surgeryinHolguín’sOphthalmologicalCenterbetweenJanuary2008andJune2015.Patients wereclassifiedin2groups:Group1operatedonbetweenJanuary2008andJune2010,with theuseofsubconjunctivalgentamycinattheendofsurgeryandgroup2operatedonbetween July2010andJune2015,inwhoma1mg/0.1bolusofintracameralcefuroximewasinstilled. TheratesofPEweredeterminedperyearandgroupsofstudyastheeffectivenessandcostof the2prophylacticmethods.

Results:AtHolguín’sOphthalmologicalCentertherewere27reportedcasesofPEfrom2008 toJune2015fromatotalof11,117cataractprocedures.Thehighestincidencewasreachedin 2009witharateof0.83%.Themeanincidencerateingroup1was0.85%,whileingroup2de meanincidencewas0.07%.Introductionofintracameralcefuroximerepresentedasignificant reductionintheincidenceofPE(P<.005). Therelativerisk for endophthalmitisingroup1 againstgroup 2was13.3timesbigger. Theuseofcefuroximeresultedlessexpensive. Cost-effectivenessrelationshipforthisdrug(0.0027)was3timesbetterthangentamicin’s(0.0075). Conclusions:Administration of intracameral cefuroxime resulted more effective and less expensiveinpreventingendophthalmitisaftercataractsurgery.

© 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmología, A.C. Published by Masson Doyma México S.A. Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lacirugíadecatarataeselprocedimientoquirúrgico elec-tivomáspracticadoanivel mundial,sobretodo enpaíses desarrollados.Aunqueseconsideraunaintervenciónsegura yefectivaparamejorarlavisiónnoestáexentade compli-caciones.Laendoftalmitisesdefinidacomounainflamación severaqueafectalas cavidadesocularesysus estructuras inmediatamenteadyacentes.Seproduceapartirdela intro-ducciónde microorganismos al interior del ojo durante o despuésdelacirugíayesconsideradacomolamástemiday devastadoradeestascomplicaciones,porlasgraves secue-lasquepuedeoriginar1---4_.

Muchosfactores deriesgohansidorelacionados conla incidenciadeendoftalmitis despuésdelacirugíade cata-rata.Algunosestánrelacionadosconelpaciente,como:sexo masculino,edadavanzada,antecedentedediabetes melli-tusy deformidadespalpebrales prexistentes5---8_{.Otros con} lascaracterísticas delaoperación talescomo incisiónpor córnea,el no uso profiláctico deyodo conjuntivaly anti-bióticosintracamerales,algunostiposdelenteintraocular comolosdesiliconaycomplicacionestransoperatorias6,9,10_. Los factores ambientales también son determinantes en el origen de la endoftalmitis posquirúrgica, yentre ellos se incluye la higiene de paredes, pisos, mobiliario y aire

acondicionadodelsalóndeoperaciones.Hasidobien docu-mentada la relación directa entreel conteo debacterias aeróbicasyelriesgodeinfección11_.

La gravedad que presenta una infección ocular posto-peratoria de esta magnitud genera gran preocupación y ansiedad para los pacientes y el personal médico, parti-cularmente para el cirujano que realizó la intervención. La hospitalización es una medida necesaria así como la reintervenciónenalgunosdeloscasos.Estogeneragastos adicionalesalsistemadesalud.

Altratarse deuna infecciónla profilaxisantibiótica se maneja desde hace muchos a˜nos. Las víasde administra-ción,eltiempoyeltipodeantibióticosonvariados.Sehan utilizadoloscoliriosdíasantesdelaoperaciónparareducir losgérmenesconjuntivales.Sehanadministradodurantela cirugíaporvíaintracameralosubconjuntivalyfinalmenteen formadecoliriosenelpostoperatorio.Elsuministro,muchas vecesliberal,delosantibióticoshageneradofenómenosde resistenciaaellosentrelosmicroorganismos.Porestarazón esmuyimportantelaadministracióndeestosmedicamentos de manera sabia yracional, basada enla evidencia cien-tífica actual yevitando la aparición decepas bacterianas multirresistentes4_.

Laadministracióndeantibióticosenlacámaraanterior del ojo, casi al finalizar la cirugía de catarata, ha sido

utilizada por muchos en los últimos a˜nos. Varios autores hanse˜naladolaefectividaddeestemétodoparaprevenirla endoftalmitistraslacirugíadecatarata.Antibióticoscomo lavancomicina,lacefazolina,lacefuroximayla moxifloxa-cinasehanutilizadoconestefin12---14_.

Lacefuroximaesunacefalosporinadesegunda genera-ciónmuyactivafrentealosprincipalespatógenos responsa-blesdeendoftalmitis:estafilococos(exceptoStaphylococcus aureus resistentes a meticilina), estreptococos, Propioni-bacterium acnes y la mayoría de bacilos gramnegativos (exceptoPseudomonassp.).Asimismoesunantibióticoque cumpleadecuadamenteloscriteriosparaprofilaxisocular: eseficaz,cubreunespectroadecuado,relativamentebarato ynoprovocatoxicidad15_.

La publicación enel a˜no2006 de losresultados de un estudio multicéntrico, aleatorizado y muy bien dise˜nado, efectuado por la Sociedad Europea de Cirujanos Refrac-tivos y de Catarata16 _{demostró la efectividad del uso de} lacefuroximaintracameralcomo métodoparaprevenir la endoftalmitisenlacirugíadecatarata.Losresultados fue-rontanpositivosqueelensayosedetuvoprecozmentepues seconsiderópocoéticoprivaralrestodelospacientesde losbeneficiosevidentesdeestetratamiento.

Desdeesemomentomuchasfueronlasinstitucionesque adoptaronelmétodoprofilácticocomorutinaenlas inter-venciones decatarata. Los resultados publicados hasta la fechaavalanlaefectividadeinocuidaddelmismo13,16---19_.

Una revisión sistemática y metaanálisis publicada por Kessel et al. en un número de Acta Ophthalmologica de juniode20154 _{concluyeque laadministración} intracame-ral deantibióticosconstituye lamejor opciónactual para prevenirlaendoftalmitisposcirugíadecatarata.

El Centro Oftalmológico de Holguín es una institución dondeserealizamásdel90%delasoperacionesdecatarata delaprovinciacubanadeHolguín,quecuentaconmásde unmillóndehabitantes.Laendoftalmitisposcirugíade cata-ratahaestadopresentedesdelosiniciosdeestainstitución enela˜no2008.Elmayornúmerodepacientesafectadosse reportóenela˜no2010dondeseprodujeron3casosaislados enunperíodode4mesesyunbrotede6pacientes inter-venidosenellapsodeunasemana.Estasituaciónobligó a tomarmedidasencaminadasaeliminaroalmenosreducir laincidenciadeestagravecomplicación.Secreóuncomité para el monitoreoy manejo deestos casosintegrado por especialistasdelascátedrasdecataratayretina,se incre-mentaronlasauditoríasalaUnidadQuirúrgicaysedise˜nó unPlandeCuidadosEstandarizadoparagestionarlos ries-gosydisminuirlavariabilidadenlaatencióndeenfermería antes,duranteydespuésdelacirugíadecatarata20_. Final-menteseprotocolizóelusodelacefuroximaintracameral comométodoprofilácticoenlasintervencionesdecatarata. Esta investigacióntiene comoobjetivoevaluarla efec-tividadyloscostosdelacefuroximaaplicadaconestefin, durantelosúltimos5a˜nosenlainstituciónholguinera.

Material

y

método

Serealizóunestudioretrospectivodecohorteconsecutiva queincluyóalospacientesoperadosdecatarataenel Cen-troOftalmológico de Holguín apartir de enero de2008 y hastajuniode2015.

Losdatosparalarealizacióndeestainvestigaciónfueron obtenidosdelashistorias clínicasdepacientesingresados porendoftalmitisagudaohiperagudadespuésdehabersido sometidosacirugíadecatarataenunlapsonomayorde30 díasapartirdelaintervención.Ladisminución postopera-toriadelaagudezavisual condoloryvitreítisasícomola respuestapositivaalainyecciónintravítreadeantibióticos fueronconsideradoselementosindispensablesparala inclu-sióndepacientescomocasodeendoftalmitis,cuandoesta nopudoserprobadaenellaboratorio(cultivosdematerial vítreosincrecimientobacteriano).Otrasvariablesclínicas ydemográficasfueronaportadasporlahistoriaclínicaylos datosrecogidosenencuestasdelComitéparaelMonitoreo deEndoftalmitisdelainstitución.

Los casos fueron distribuidos según el a˜no en que se realizó la operación y divididos en 2 grupos: Los que se intervinieronantesdejuniode2010aquienesseadministró inyecciónde0.5mldegentamicinasubconjuntival, (ampo-llade80mgen2ml)ycoliriodecloramfenicolaltérmino delacirugía,ylosqueseoperarondespuésdeestafechay hastajuniode2015querecibieronlaprofilaxisantibiótica concefuroxima. Seempleólacefuroximaproducidaporla IndustriaMédicaFarmacéuticadeCubaquevieneenbulbos de750mg.Cadabulbofuediluidoen7.5mldesolución iso-tónicadeclorurodesodio al0.9%delque seextrajo1ml ysea˜nadióaunajeringuillade10Mlquecontenía9mlde soluciónsalina.Laadministraciónalojo operadode cata-rataserealizócasialtérminodelaintervenciónmediante jeringuillade1ml.Sedepositó0.1mlequivalentea1mgde cefuroximaenlacámaraanterior.

Lapruebadechicuadradofueutilizadaparaprobarla diferencia de tasas de endoftalmitis en ambos grupos de estudio.Un valorp<0.05 fueconsiderado significativo.El riesgoseobtuvoaldividirlacantidaddeendoftalmitisentre elnúmerodeoperacionesencadagrupoyelriesgorelativo fueelcocientedeestos2riesgos:R1/R2

Paraelanálisiseconómicoseconsideraronlassiguientes variables:

- Costodelosmedicamentos,enCUP(pesoscubanos). - Costototalpormedicamento:Calculadoaldividirla

can-tidad de intervenciones donde seaplicó lagentamicina entre 4 (ampolla de2ml que provee 4 dosis cada una) y luego multiplicaresta cifrapor 3 (costode la ampo-lla).Paralacefuroximasecalculóunbulboporcada20 operaciones,demaneraquesedividióelnúmerode inter-vencionesentre20ysemultiplicóelresultado por5.45 (costodelbulbo).

- Costoestimado:Seconsideróestavariableparacalcularla cantidaddedineroquesehubieraempleadosilaprofilaxis de ambos grupos sehubierarealizado con gentamicina. Paraellosedividióeltotaldeoperacionesdelasegunda etapaentre4ysemultiplicóelresultadopor3(costode laampolla).

- Ahorro: Se determinó restando el costo estimado de la gentamicinaalcostoestimado(coincideconelcostototal) delacefuroxima.

- Larelacióncosto-efectividadsedeterminódividiendo el costo de los medicamentos entre la cantidad de dosis por ampolla o bulbo. El resultado obtenido se dividió por el porcentaje de pacientes que no presentaron la

Tabla1 Distribucióndeoperacionesdecatarataycasosde endoftalmitisrelacionadosconestaintervenciónpora˜no A˜no Operacionesde catarata (n.o₎ Endoftalmitis (n.o₎ 2008 749 5 2009 843 7 2010 1,745 9 2011 1,490 1 2012 1,595 0 2013 1,725 1 2014 1,235 2 2015a _{1,735 2} Total 11,117 27

a_{Hastaelmesdejunio.}

Tabla2 incidencia anualde endoftalmitis poscirugía de catarataenelCentroOftalmológicodeHolguín

A˜no Incidencia(%) 2008 0.66 2009 0.83 2010 0.51 2011 0.06 2012 0.00 2013 0.05 2014 0.16 2015 0.11

endoftalmitis encada grupo. El menor valor resultante seconsiderólamejorrelacióncosto-efectividad.

Resultados

Latabla1muestra las operacionesdecataratarealizadas

en el Centro Oftalmológico de Holguín, desde sus inicios en el a˜no 2008 y hasta finalizar el primer semestre del 2015 (11,117 entotal), así como la cantidad de casosde endoftalmitisreportadoscadaa˜nodespuésdeestetipode intervención.Apartirdela˜no2010conlapuestaenmarcha delaunidadquirúrgicaoftalmológica, exclusivaparaesta especialidad,seprodujounincrementodelnúmerode ope-racionesdecatarata.Elmayornúmerodeendoftalmitisse produjoenlosprimeros3a˜nos,alcanzandosumayorcifra enel2010con9casos.

La incidencia de casos de endoftalmitis, tomando en cuentael númerodeoperaciones decatarataque se rea-lizócadaa˜no,semuestraenlatabla2.Seobservaquela mayorincidencia de esta graveafección seprodujo enel a˜no2009conel0.83%.Laincidenciaseredujoapartirdel 2011,a˜noenquenosereportóningúncaso.

Cuando se comparan las tasas de endoftalmitis en el grupoqueseoperóantesdejuliode2010sinlacefuroxima intracameralylosqueseoperaronapartirdeestafecha, utilizando el fármaco, se observa una importante reduc-ciónde la tasade incidencia enel segundo grupo(0.07), queresultaestadísticamentesignificativa(p<0.005).Enel grupo donde no se uso la cefalosporina se produjo una

Tabla3 Endoftalmitisposcirugíadecatarataporgrupos Grupo1 (Gentamicina) Grupo2 (Cefuroxima) Operacionesdecatarata 2,447 8,670 Endoftalmitisposcatarata 21 6 Tasa 0.85 0.07 Riesgo 0.008 0.0006

Tabla4 Análisis económicodelaprofilaxiscon gentami-cinaycefuroxima Gentamicina Ampolla80mg Cefuroxima Bulbo750mg Costo(CUP) 3 5.45 Casos promedio/ampolla obulbo 4 20 Operacionesenlas queseutilizó 2,447 8,670

Costototal(CUP) 1,835 2,275 Costoestimadopara

elusoen8,670 operaciones(CUP)

6,502 2,275

Ahorro No 4,227

Costo-efectividad 0.0075 0.0027

endoftalmitisporcada117operacionesaproximadamente. Despuésdelusodeeste fármacoapareciólacomplicación cada1,445intervenciones.Elriesgodeendoftalmitisenel grupo 1 fue de 0.008 mientras que enel grupo 2 fue de 0.0006demaneraqueelriesgorelativodeendoftalmitisen elgrupo1fue13.3vecesmayorqueenelgrupo2(tabla3). Elanálisiseconómicodelempleoprofilácticodela gen-tamicinaylacefuroximasemuestraenlatabla4.Aunqueel bulbodecefuroximaesunpocomáscostosoquela ampo-lla degentamicina, la cantidad dedosis suministradapor el primero es muy superior ya que solo se usa un mili-gramoporpacienteyelbulbotiene750mg.Paraconservar laestabilidaddeeste medicamentodespuésdeladilución necesaria,soloseempleaeldíaenqueserealizólamisma. Sehatomadoel20comounnúmeropromediode operacio-nesdiariasdecatarataentodoestetiempo,aunqueporlo generallas operacionesdiariashansuperadoampliamente esta cifra. El costo total por empleo de estos fármacos resultósuperiorparalacefuroxima(2,275pesos)peroesta seempleóenunnúmerodepacientesquetriplicalosque usaronlagentamicina.Sisehubieracontinuadoempleando esteúltimomedicamentoenelsegundogrupodepacientes loscostossepodríanhaberelevadoa6,502pesos,perocomo ensulugarseusólacefuroxima,selogróahorrar4,227pesos poresteconcepto.Larelacióncosto-efectividadarrojauna cifra3veces menorparalacefuroxima, demostrando que suutilizaciónresultamuchomenoscostosaparaalcanzarla efectividaddeseada.

Discusión

Laendoftalmitisenpacientesoperadosdecatarataes con-siderada por muchos como un evento raro dentro de la

oftalmología, pero lo cierto es que su incidencia a nivel internacional se ha incrementado en los últimos a˜nos a pesardelperfeccionamientodelastécnicasquirúrgicasylos métodosdeprofilaxisdelainfección.Estatendenciapara algunos autores está relacionada con el desarrollo de las incisionesnosuturadasporcórneaclara4_{.Elnúmerodecasos} reportadospuedevariartambiéndeacuerdoallugardonde serealizanlasoperaciones.EnpaísesdeÁfricaySudamérica sehareportadouncasoporcada315-368operaciones mien-trasenAsia,NorteaméricayAustraliasuelediagnosticarse uncasocada700cirugíasaproximadamente4_{.Laincidencia} anivelmundial,enseriesretrospectivas,oscilaentre0.015 y0.7%5---7,10,21_{.EnCubasereportóunaincidenciadel0.18%} paraelInstitutoCubanodeOftalmologíaenela˜no200822_.

EnelCentroOftalmológicodeHolguínaunqueenalgún momento la tasa de endoftalmitis poscirugía de catarata llegó a ser bastante elevada (0.83 en el 2009), la ten-denciaenlosúltimos a˜nosha idohaciala disminuciónde estoscasos. Vale se˜nalar queel a˜no 2009las operaciones decatarataseefectuabanenunaunidadquirúrgica gene-ralyestopuedehabercontribuidodealgunamanerapues lasoperacionesrealizadasallínoeranexclusivamente ocu-lares.

La cefuroximaintracameral comienza ausarse eneste CentroOftalmológicoenelsegundosemestredela˜no2010. Noexistereferenciadelautilizacióndeestemétodo profi-lácticoenCubaantesdeestafecha.Lautilizacióndeeste fármacodurante5a˜nosconsecutivosharesultadomuy efec-tivaparareducirlaendoftalmitis quesepresentadespués delacirugíadecatarata.Talcomodemostróelestudiodela SociedadEuropeadeCirujanosRefractivosydeCatarata6_, laefectividad deestemétodo hasido replicadaenpaíses comoIrlanda,Israel,IndiayEstadosUnidos.Unmetaanálisis recientementeefectuadoporKesseletal.4_{concluyequehay} evidenciafuerteyconsistentedelareduccióndelriesgode endoftalmitisaladministrarcefuroximaenlacámara ante-riorinmediatamente antesdeconcluir las operaciones de catarata.

La adecuada relación costo-efectividad para la utilización de la cefuroxima en la profilaxis de la endoftalmitis poscirugía de catarata es reconocida internacionalmente4,16---19,23_.

Elestudiodeestacohortedepacientesdondeseha uti-lizadola cefuroximaenlosúltimos 5a˜nos, enlugarde la gentamicinasubconjuntivalqueseaplicabaantesdejunio de2010,evidencia lagran efectividaddelacefalosporina para prevenir laendoftalmitis yel ahorro económicoque estoimplica sintomarencuentaotros gastosindirectose intangiblesporconceptodehospitalización,da˜nos,etc.

Lacarenciaennuestromediodepresentaciones comer-cialescondosismásbajasdelmedicamentoobligaarealizar dilucionesenelquirófano,conlosriesgosqueestoimplica yadesecharunapartedelcontenidodelbulboquenofue utilizada,puesnosedebeusaraldíasiguientederealizar ladiluciónporafectacióndesuestabilidad.

Conclusiones

Elusodelacefuroximaintracameralresultómuyefectivo y menos costoso para reducir el riesgo de endoftalmitis poscirugíadecatarata yfuemuyadecuadoen larelación

costo-efectividadporloquerecomendamossu generaliza-ción.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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