Eco
‐
doppler
Vascular
Eco
‐
doppler
Vascular
Guillermo Moñux Ducajú
Especialista en Angiología y Cirugía Vascular Profesor asociado Departamento Cirugía UCM
Guillermo Moñux Ducajú
Especialista en Angiología y Cirugía Vascular Profesor asociado Departamento Cirugía UCM
Eco
‐
doppler
color
(triplex
scan)
Eco
‐
doppler
color
(triplex
scan)
Estudio hemodinámico mediante el efecto Doppler pulsado de la
velocidad del flujo sanguíneo
Estudio hemodinámico mediante el efecto Doppler pulsado de la
velocidad del flujo sanguíneo
Estudio morfológico mediante la ecografía en modo B
visualizandose la imagen dinámica en el ecógrafo mediante una
escala de grises
Estudio morfológico mediante la ecografía en modo B
visualizandose la imagen dinámica en el ecógrafo mediante una
escala de grises
Estudio mediante código de color para una mejor aproximación al
estudio del sistema circulatorio
Estudio mediante código de color para una mejor aproximación al
Eco
‐
doppler
TSA
Eco
‐
doppler
TSA
Fue la primera aplicación sistemática del Eco‐doppler en el estudio de la
patología arterial
Fue la primera aplicación sistemática del Eco‐doppler en el estudio de la
patología arterial
Detección de patología a nivel de carótidas
Soplo carotídeo Factores de riesgo CV ACV/ICTUS Traumatismos Soplo carotídeo Factores de riesgo CV ACV/ICTUS Traumatismos Control de procedimientos EDA carotidea Bypass carotídeo Stent carotídeo EDA carotidea Bypass carotídeo Stent carotídeo
Barrido en blanco y negro, con el transductor en sección transversal desde el origen de la CC (Carótida Común) hasta la sección más distal posible de las CE (Carótida Externa) y CI (Carótida Interna). Barrido en blanco y negro, con el transductor en sección longitudinal de los mismos sectores. Para la identificación correcta de CC, CE y CI puede realizarse la exploración colocando el transductor por delante o bien por detrás del músculo esternocleidomastoideo. Registro de las velocidades de flujo mediante el Doppler pulsado a nivel de CC proximal y distal, CE, y CI proximal y distal, procurando que el ángulo de incidencia de los ultrasonidos sea lo más próximo posible a los 60º, y en cualquier caso no mayor, ya que su modificación modificará también los valores de las Velocidades Sistólicas Máximas (VSM). Medición de los valores de VSM y Velocidad Diastólica (VD), obtenidos en los diferentes registros. Observación cuidadosa de la morfología de las placas (en caso de haberlas). Observación de la Arteria Subclavia y arteria vertebral
BUENA: se visualiza la luz del vaso sin artefactos y es posible seguir la
carótida interna distal. En caso de existir estenosis se visualizan
claramente los segmentos proximal y distal a la misma.
CORRECTA: se delinea adecuadamente la luz del vaso y la carótida interna
distal. En caso de existir estenosis el segmento distal se discierne
medianamente bien.
MALA: la luz del vaso se visualiza mal, no es posible seguir la carótida
CUIDADO
CON
OCLUSION
CONTRALATERAL
Velocidades
falsamente
elevadas
CUIDADO
CON
OCLUSION
CONTRALATERAL
Velocidades
falsamente
elevadas
Cada
laboratorio
debe
auditar
sus
parámetros
Características
de
la
placa
Características
de
la
placa
Es una valoración muy subjetiva Es una valoración muy subjetiva
¿
Indice íntima media carotideo
Indice íntima media carotideo
Medición
simple
y
no
invasiva
Buena
correlación
con
histología
Marcador
precoz
de
arterioesclerosis
Permite
identificar
a
pacientes
con
riesgo
cardiovascular
Permite
valorar
la
eficacia
de
tratamientos
para
Indice íntima media carotideo – Técnica medición
Indice íntima media carotideo – Técnica medición
Medición espesor intima‐media en cara posterior carótida común
< 1 mm
Indice íntima media carotideo – Técnica medición
Indice íntima media carotideo – Técnica medición
Mediciones en tres planos
Transverso
Anterior
Posterior
Media de 9 mediciones
3 mediciones en la zona mas alejada del foco
Zona ausente de placas
Indiceíntima media carotideo – Técnica medición
Indice íntima media carotideo – Implicaciones
Indice íntima media carotideo – Implicaciones
0,1
mm
10% ‐ 15% infarto de miocardio
No
hay
evidencias
de
que
se
deban
tratar
de
forma
preventiva
a
aquellos
pacientes
con
un
GIM
mayor
a
1,
pero
si
que
parece
lógico
realizar
un
screening
de
enfermedades
cardiovasculares
a
estos
pacientes,
y
actuar
entonces
en
Eco
‐
doppler
en
AAA
Principal
herramienta
de
screening
para
la
detección
de
AAA
Principal
herramienta
de
screening
para
la
detección
de
AAA
¿
Cuanto cuesta a un cardiólogo que hace
un ecocardiograma o a un nefrólogo
queestá
valorando una FAV poner la
sonda en el abdomen y medir la aorta
infrarenal
?
¿
Cuanto cuesta a un cardiólogo que hace
un ecocardiograma o a un nefrólogo
queestá
valorando una FAV poner la
sonda en el abdomen y medir la aorta
infrarenal
?
¿ 1
MINUTO
?
¿ 1
MINUTO
?
Varones
por
encima
de
los
65
años
Mujeres
por
encima
de
65
años
fumadoras
Hombres
o
mujeres
por
encima
de
los
50
años,
cuando
hay
una
historia
familiar
de
AAA
Varones
por
encima
de
los
65
años
Mujeres
por
encima
de
65
años
fumadoras
Hombres
o
mujeres
por
encima
de
los
50
años,
cuando
hay
una
historia
familiar
de
AAA
¿ a
quien
hay
que
valorar
ecograficamente
para
descartar
un
AAA
?
¿ a
quien
hay
que
valorar
ecograficamente
para
descartar
un
AAA
?
Sonda
Convex
multifrecuencia
2
‐
5
MHz
Barrido
de
la
aorta
desde
una
zona
supraumbilical
Valoración
de
ambas
iliacas
Sonda
Convex
multifrecuencia
2
‐
5
MHz
Barrido
de
la
aorta
desde
una
zona
supraumbilical
Valoración
de
ambas
iliacas
Técnica
Técnica
Medición del diámetro en proyección transversa Medición del diámetro en proyección transversa
Medición del diámetro externo de la aorta Medición del diámetro externo de la aorta
Cuidado con el trombo Cuidado con el trombo
Eco‐doppler
arterial en mmii
En general es de poca utilidad en la valoración de las
lesiones localizadas en las arterias de los mmii
En general es de poca utilidad en la valoración de las
lesiones localizadas en las arterias de los mmii
Lesiones habitualmente complejas Lesiones múltiples en tandem
Lesiones habitualmente calcificadas
No aporta más información funcional que un ITB
Unicamente ayuda a determinar la localización topográfica de la lesión
En caso de precisar revascularización, necesitaremos otra prueba de imagen Lesiones habitualmente complejas
Lesiones múltiples en tandem
Lesiones habitualmente calcificadas
No aporta más información funcional que un ITB
Unicamente ayuda a determinar la localización topográfica de la lesión
Sonda lineal 7,5 MHz Sonda lineal 7,5 MHz
Criterio más usado ‐‐‐‐‐‐‐‐‐> Ratio velocidad 2,5 a 3 Criterio más usado ‐‐‐‐‐‐‐‐‐> Ratio velocidad 2,5 a 3
Vs pre Vs post
Ratio = Vs post/Vs pre Ratio = Vs post/Vs pre
Si >2 traduce estenosis de aproximadamente 50% Si >3 traduce estenosis superior al 70%
Si >2 traduce estenosis de aproximadamente 50% Si >3 traduce estenosis superior al 70%
Punción
ecoguiada
trombina
pseudos
post
cateterismos
Punción
ecoguiada
trombina
pseudos
post
cateterismos
Consiste en la punción de trombina humana en el interior del
pseudoaneurisma de un modo eco‐guiado
Consiste en la punción de trombina humana en el interior del
Año
2006
‐
2013
Año
2006
‐
2013
192 casos de punción con trombina Cierre del mismo en 97,3 % (187 p)
Fracaso del procedimiento 5 ocasiones ‐‐‐‐‐Æ IQ 192 casos de punción con trombina
Cierre del mismo en 97,3 % (187 p)
Fracaso del procedimiento 5 ocasiones ‐‐‐‐‐Æ IQ Contraindicaciones
Pseudoaneurismas con signos infecciosos
Presencia concomitante de FAV post‐traumática Contraindicaciones
Pseudoaneurismas con signos infecciosos
Presencia concomitante de FAV post‐traumática
Complicaciones
Fracaso del procedimiento desecadenando la ruptura Inyección intra‐arterial con isquemia aguda
Complicaciones
Fracaso del procedimiento desecadenando la ruptura Inyección intra‐arterial con isquemia aguda
Enfermedad renal
Enfermedad renal
terminal
terminal
: problema
: problema
m
m
é
é
dico en aumento.
dico en aumento.
Incremento del 20% de pacientes en
Incremento del 20% de pacientes en
hemodi
hemodi
á
á
lisis desde 2001 hasta 2004.
lisis desde 2001 hasta 2004.
Importancia del mantenimiento de una
Importancia del mantenimiento de una
buena funcionalidad del acceso para el
buena funcionalidad del acceso para el
tratamiento con hemodi
tratamiento con hemodi
á
á
lisis.
lisis.
Planken R. N, Tordoir J. H. M, Duijm L. E. M, de Haan M. W, Leiner T. Current techniques for assessment of upper extremity vasculature prior to hemodialysis vascular access creation. Eur Radiol (2007) 17: 3001–3011 Tonelli M, Jhangri G. S, Hirsch D. J, Marryatt J, Mossop P, Wile C, Jindal K. K. Best threshold for diagnosis of stenosis or thrombosis within six months of access flow measurement in arteriovenous fistulae. J Am Soc Nephrol (2003) 14: 3264–3269
Eco
‐
doppler
FAV
Guias
Guias
K
K
-
-
DOQI: Incremento de FAV
DOQI: Incremento de FAV
nativas, con elevado fracaso precoz y
nativas, con elevado fracaso precoz y
necesidad de reintervenciones para
necesidad de reintervenciones para
alcanzar la maduraci
alcanzar la maduraci
ó
ó
n
n
Baja
Baja
permeabilidad
permeabilidad
primaria
primaria
en FAV
en FAV
nativas
nativas
: 49% en FAV RC y 57% en FAV
: 49% en FAV RC y 57% en FAV
HC a 6
HC a 6 meses
meses
Field M, MacNamara K, Bailey G, Jaipersad A, Morgan RH, Pherwani AD. Primary patency rates of AV fistulas and the effect of patient variables. J Vasc Access. 2008 Jan-Mar;9(1):45-50
Biuckians A, Scott EC, Meier GH, et al. The natural history of autologous fistulas as first-time dialysis access in the KDOQI era. J Vas Surg 2008;47:415–421
El
cirujano
vascular,
al
igual
que
vigila
con
celo
los
bypasses
que
realiza,
se
tiene
que
ver
implicado
en
el
seguimiento
de
las
fístulas
para
HD
que
realiza
El
cirujano
vascular,
al
igual
que
vigila
con
celo
los
bypasses
que
realiza,
se
tiene
que
ver
implicado
en
el
seguimiento
de
las
fístulas
para
HD
que
realiza
Creación
de
consultas
de
alta
resolución
donde
la
herramienta
fundamental
es
el
Eco
‐
doppler
Creación
de
consultas
de
alta
resolución
donde
la
herramienta
fundamental
es
el
Eco
‐
doppler
Además
el
Eco
‐
doppler
constituye
una
herramienta
que
puede
ser
básica
en
las
salas
de
HD
con
un
adecuado
entrenamiento
del
Nefrologo
Además
el
Eco
‐
doppler
constituye
una
herramienta
que
puede
ser
básica
en
las
salas
de
HD
con
un
adecuado
entrenamiento
del
ED detecta precozmente las estenosis
ED detecta precozmente las estenosis
que limitan el flujo de la FAV
que limitan el flujo de la FAV
Los pará
Los par
ámetros
metros
hemodin
hemodin
ámicos
á
micos
del ED
del ED
postoperatorio son factores pron
postoperatorio son factores pron
ó
ó
sticos
sticos
de la funcionalidad de las FAV para HD.
de la funcionalidad de las FAV para HD.
Grogan J, Castilla M, Lozanski L, Griffin A, Loth F, Bassiouny H. Frequency of critical stenosis in primary arteriovenous fistulae before hemodialysis access: Should duplex ultrasound surveillance be the standard of care? J Vasc Surg. 2005;41(6):1000-6
Back MR, Maynard M, Winkler A, Bandyk DF.Expected flow parameters within hemodialysis access and selection for remedial intervention of nonmaturing conduits Vasc Endovascular Surg. 2008 Apr-May;42(2):150-8.
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Permite seguimiento de manera fá
Permite seguimiento de manera f
ácil, eficaz, barata y no
cil, eficaz, barata y no
invasiva
invasiva
Permite el diagnó
Permite el diagn
ó
stico de la mayorí
stico de la mayor
ía de las complicaciones
a de las complicaciones
Disminuye la necesidad de realizació
Disminuye la necesidad de realizaci
ó
n de fistulograf
n de
fistulografí
ías
as
Precisa de un adiestramiento muy importante
Precisa de un adiestramiento muy importante
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Protocolo
de
seguimiento
FAV
nativas
Visita al mes de la realización (valoración maduración)
Maduración correcta
Revisión anual
Maduración no correcta
Identificación/solución problemas
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Protocolo
de
seguimiento
FAV
protésicas
Visita al mes de la realización
FAV correcta
Revisión cada 6m
FAV con defecto
Identificación/solución problemas
Revisión 1 semana Problemas en dialisis
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Protocolo
de
realización
FAV
nativas
FAV
nativas
Imagen 2D
Velocidad sistólica/diastólica arteria proximal
Velocidad sistólica anastomosis
Velocidad sistólica/diastólica vena
Flujo en fístula
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Protocolo
de
realización
FAV
protésicas
FAV
protésicas
Imagen 2D
Velocidad sistólica/diastólica arteria proximal
Velocidad sistólica anastomosis arterial
Velocidad sistólica/diastólica prótesis
Velocidad sistólica anastomosis venosa
Flujo en fístula
Determinación de ratio en caso de estenosis
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Técnica
Vs VdBaja resistencia
Baja resistencia
Aumento de Vd
Onda muy variable
Maduración
Aneurismas Estenosis
Robo FAV / hipertension venosa
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Maduración
El 80% de los accesos vasculares no maduros pueden madurar
resolviendo el problema que impide la correcta maduración La práctica totalidad de estos problemas son diagnosticados
mediente el Eco‐doppler realizado al mes
Estenosis/obstrucción
arteria
/anastomosis
/vena
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Maduración
Flujo mayor de 500 ml/min Diámetro vena >5 mm
95% posibilidades de que la FAV
sea útil para HD
Si solo uno de los criterios
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Estenosis
Exploración y valoración por un nefrólogo experimentado tiene un valor predictivo del 80% en la detección de estenosis
en los accesos vasculares nativos normofuncionantes
Control rutinario de estos accesos vasculares
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Estenosis
Es la técnica de elección para valorar los accesos vasculares con sospecha de malfunción en la valoración clínica
Volumen de flujo inferior a 500 ml/min
Ratio de velocidad, picosistólica mayor de 2 en vena Imagen 2D de estenosis
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Estenosis
Nos
permite
identificar
las
lesiones
localizadas
en
todas
las
zonas
accesibles,
por
tanto
en
toda
la
FAV
a
excepción
de
las
venas
centrales
Reducción
drástica
de
la
necesidad
de
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Estenosis
Estenosis en vena
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Estenosis
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Estenosis
FAV
protésicas
DisfunciDisfuncióón de FAV protn de FAV protéésicas: habitualmente por sicas: habitualmente por
estenosis en segmento venoso proximal.
estenosis en segmento venoso proximal.
Consiguiente aumento de presiConsiguiente aumento de presióón venosa y disminucin venosa y disminucióón n
de flujo en di
de flujo en diáálisis.lisis.
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1).
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Estenosis
FAV
protésicas
Eco-
Eco
-Doppler
Doppler: recomendado en seguimiento de estos
: recomendado en seguimiento de estos
accesos vasculares.
accesos vasculares.
Cá
C
álculo de flujo mayor sensibilidad para detecci
lculo de flujo mayor sensibilidad para detecció
ón
n
malfunci
malfunció
ó
n. (
n
. (Fluo
Fluo
< 400 ml
< 400
ml/
/min
min)
)
Detecció
Detecci
ó
n estenosis-
n estenosis
-
Æ
Æ
Ratio >4 anastomosis distal +
Ratio >4 anastomosis distal +
imagen 3D
imagen 3D
Variabilidad
Variabilidad
intra
intra
e
e
interobservador
interobservador
.
.
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1).
N. Sidawy A, M. Spergel L, Besarab A, Allon M, C. Jennings W, T. Padberg Jr F,Hassan Murad M, M. Montori V, M. O’Hare A,D. Calligaro K,A. Macsata R, B. Lumsden A, Ascher E. The Society for Vascular Surgery: Clinical practice
guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. Journal of Vascular Surgery. November Supplement 2008; 48 (5S): 2S-25S.
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Estenosis
FAV
protésicas
IR no empleado habitualmente en las FAV.
IR no empleado habitualmente en las FAV.
Valores normales: 0.55
Valores normales: 0.55
–
–
0.75. Renal
0.75. Renal
-
-Cerebral
Cerebral
Los valores se elevan cuanto mayor sea la
Los valores se elevan cuanto mayor sea la
resistencia perif
resistencia perif
é
é
rica.
rica.
J. Gerlock A, L. Giyanani V, Krebs C. Sound spectral analysis blood flow patterns of the extracranial carotid arteries. WB Saunders. Applications of noninvasive vascular techniques. Philadelphia: Saunders 1988; 15-28. Marinel-lo Roura J, Juan Samsó J. Diagnóstico por ultrasonidos. Marinel-lo Roura J, Juan Samsó J. Diagnóstico hemodinámico en Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona: Glosa 2003; 41-80.
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Estenosis
FAV
protésicas
VPS – VD
VPS
El IR se asocia de forma lineal con lapresión venosa obtenida en diálisis.
El IR puede ofrecer un buen parámetro para el diagnóstico
precoz de las estenosis venosas moderadas que no repercuten
hemodinámicamente
en el flujo o la presión venosa en la diálisis.
Indice
Resistencia
Muela Méndez, M; Rial Horcajo, R; Moñux Ducajú, G; Sánchez Hervás, L; González Sánchez, S; Serrano Hernando FJ. Correlación entre el índice de resistencia y la presión venosa durante la dialisis en las FAV humeroaxilares.
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Aneurismas
Trombo
Luz Vigilancia del diametro
Vigilancia del trombo
Estenosis interaneurismas
Requiere un seguimiento estrecho del acceso vascular
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Aneurismas
Vigilancia del diametro
Vigilancia del trombo
Rapidez crecimciento
Requiere un seguimiento estrecho del acceso vascular
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Hipertensión
venosa
Seguimiento con eco‐doppler poco útil
Afectación habitual de troncos centrales
Fistulografía
/
RNM
técnica
de
elección
para
Eco
‐
doppler
en
seguimiento
de
las
FAV
Detección
complicaciones
Robo
FAV
Art . proximal Art . distal Robo Art . proximal Art . distal Normal Art . proximal Art . distal Compresión FAV
Art . proximal Art . distal Isquemia distal Art . proximal Art . distal Compresión FAV Art . proximal Art . distal Compresión FAV
