Espironolactona vía oral en coriorretinopatía serosa central crónica: reporte de un caso

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CASO

CLÍNICO

Espironolactona

vía

oral

en

coriorretinopatía

serosa

central

crónica:

reporte

de

un

caso

Jorge

Othón

García

Pérez

a_,∗

_,

_Gabriel

_Antonio

_Ochoa

_Máynez

b

_,

José

María

Arroyo

González

c

_,

_Luis

_Dante

_Iniesta

_Sánchez

d

_,

Sara

Concepción

Lichi

Ruiz-Díaz

a

_y

_Fátima

_María

_Lorena

_Romero

_Caballero

a

a_Actual_Fellowship_de_la_Alta_Especialidad_en_Retina_y_Vítreo,_Gabinete_de_Retina,_Sección_de_{Oftalmología,} HospitalCentralMilitar,México,D.F.,México

b_Jefatura_del_Gabinete_de_Retina,_Sección_de_{Oftalmología,}_Adscrito_del_Gabinete_de_Retina,_Hospital_Central_Militar, México,D.F.,México

c_Jefatura_de_la_Sección_de_{Oftalmología,}_Adscrito_del_Gabinete_de_Retina,_Hospital_Central_Militar,_México,_D.F.,_México d_Jefatura_de_la_Subsección_de_Cirugía_Ambulatoria,_Adscrito_del_Gabinete_de_Retina,_Hospital_Central_Militar,_México, D.F.,México

Recibidoel18demayode2015;aceptadoel5deseptiembrede2015 DisponibleenInternetel20deoctubrede2015

PALABRASCLAVE Coriorretinopatía serosacentral; Líquidosubfoveal; Espironolactona; Terapia antimineralo-corticoide; Tomografíade coherenciaópticade dominioespectral; México

Resumen Lacoriorretinopatíaserosacentralesunacausaimportantedebajadevisión cen-tralenpoblaciónjoven,especialmenteenhombres.Losepisodiosagudosfrecuentementese autolimitan,sinembargopuededesarrollarselaformacrónica.

Sepresentareportedepacientemasculinomilitarenactivode33a˜nosdeedadsin comorbi-lidades,condiagnósticoclínicoyporimagen(OCTdedominioespectralyﬂuorangiografíade retina)decoriorretinopatíaserosacentralcrónicaenojoderechode4mesesdeevolución,con antecedentedemanejoconacetazolamidavíaoralsinrespuestaclínica.

Seinicia tratamientooral con espironolactona,se reporta unadisminuciónprogresivade líquidosubfovealygrosormacularcentralalmesdeiniciodeltratamiento.Alos90díasde tratamientosereabsorbedeformatotalellíquidosubfoveal,ademássubjetivayobjetivamente laagudezavisualmejorcorregidamejora.

Enestecasoconcoriorretinopatíaserosacentralcrónicala terapiaantimineralocorticoide conespironolactonavíaoraldemuestrabuenosresultadosanatómicosyvisuales,aldisminuir demanerasigniﬁcativalacantidaddelíquidosubfovealyelgrosormacularcentral,mejorando laagudezavisualmejorcorregidasinefectoscolaterales.

∗_Autor_para_{correspondencia.}_Hospital_Central_Militar._Gabinete_de_Retina,_Sección_de_{Oftalmología,}_Boulevard_López_Mateos_S/N._Esquina AvenidaIndustriaMilitar,ColoniaLomasdeSotelo;DelegaciónMiguelHidalgo,DistritoFederal,C.P.11200.Teléfono:(55)21228800.

Correoelectrónico:jorgeots@hotmail.com(J.O.GarcíaPérez). http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2015.09.002

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KEYWORDS Centralserous chorioretinopathy; Subfovealliquid; Spironolactone; Antimineralocorticoid therapy; Spectraldomain opticalcoherence tomography; Mexico

Oralspironolactonetreatmentinchroniccentralserouschorioretinopathy: Casereport

Abstract Centralserous chorioretinopathyisamajorcause ofcentralvision lossinyoung population,especiallymen.Acuteepisodesareoftenself-limiting;howeverthispathologycan progresstoachronicform.

A33yearoldmalecurrentlyatmilitaryservicewithnoothercomorbidities,withclinicaland imagingdiagnosis(spectraldomainOCTandretinalfluorangiography)ofchroniccentralserous chorioretinopathyintherighteyeforthelast4monthsandahistoryoforalacetazolamide treatmentwithoutclinicalresponse.Spironolactoneoraltreatmentisinitiated;witha progres-sivedecreaseofsubfovealfluidandcentralmacularthicknessoverthefollowingmonths,and completereabsorptionofsubfovealfluidat3monthsoforalantimineralocorticoidtherapywas reported,healsoshowedsubjectiveandobjectivevisualimprovementat90daysoftreatment. Inthiscaseofchroniccentralserouschorioretinopathyoralantimineralocorticoid spironolac-tatonetherapydemonstratedgoodanatomicalandfunctionalresults,bydecreasingtheamount ofsubfovealfluidandcentralmacularthicknesswithoutcollateralsideeffects.

Introducción

Lacoriorretinopatíaserosacentral(CRSC)esunaimportante causadepérdidadevisión centralenjóvenes enespecial delgéneromasculino.Labajavisualseasociacon despren-dimientoneurosensorialserosoderetina1_.

Losepisodiosagudosfrecuentementeseautolimitanlos primerosmeses.Sinembargo,lasrecurrenciassoncomunes, ynoesraroquesedesarrollesuformacrónica2_.

Distintas alternativas han demostrado efectividad en el tratamiento de esta enfermedad. Pero los potencia-les efectos adversos,así como losresultados subóptimos, mantienen la búsqueda de una alternativa terapéutica ideal3---6_.

Por otrolado,el manejode lacoriorretinopatía serosa central crónica (CRSCC) con la terapia antimineralocor-ticoide ha demostrado efectividad al reabsorber líquido subfoveal (LSF) y/o subretiniano, disminuyendo grosores maculares,resultandoﬁnalmenteenlamejoríavisual,sin efectosadversos7,8_.

Evaluamoselefectodelaespironolactonavíaoralenun pacienteconCRSCCunilateral.

Presentación

del

caso

Masculinomilitar enactivo,de33a˜nosdeedad con esco-tomacentraldeojo derechode4mesesdeevolución,sin comorbilidades.

A laexploración oftalmológica presentaagudezavisual mejorcorregida(AVMC)de20/100enescaladeSnellen (Log-MAR0.70).Portomografíadecoherenciaópticadedominio espectral (Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, EE.UU.),ﬂuorangiografíaderetinaconcámaradefondode ojo(VisucamLite,CarlZeissMeditecAG,Jena,Alemania)y porclínicasediagnosticaCRSCCenojoderecho(ﬁg.1).En

ojoizquierdonoseidentiﬁcanalteracionesclínicas,nipor imagen.

Reﬁere no mejorar con tratamiento durante un mes a basedeacetazolamidavíaoral;desconoceladosis.

Sesugiere iniciode terapia antimineralocorticoidecon espironolactona(Aldactone,Pﬁzer,NewYork,NY,EE.UU.) administradademaneraoralendosisde25mg/día.

Los valores tomográﬁcos basales reportados fueron 507␮m degrosor macular central (GMC), 507␮m deárea demayoredema(AME)y322␮mdeLSF(ﬁg.2).

Hay que aclarar que en esta publicación los valores reportados de GMC y AME fueron tomados del análisis de grosor macular en el formato de cubo macular de 512×128delapartado degrosor delcomplejomembrana limitanteinterna-epiteliopigmentarioretiniano,deﬁniendo GMC como el valor de central de la rejilla (500␮m cen-tralesderadio),mientrasqueAMEeselvalormásaltoen dicharejilla.ElvalordeLSFfueobtenidodemaneramanual conherramientaestándardelpropiosoftwaremidiendola distanciaentreellímite externodelacapaneurosensorial retinianayellímite internodelepiteliopigmentariodela retina.

Alos30díasdetratamientoseobservóunadisminución de 161, 151 y 189␮m enlos valores de GMC, AME y LSF respectivamente.LaAVMCmensualmejoróa20/40(LogMAR 0.30)(ﬁg.3).

Tres meses después del inicio de medicación antimi-neralocorticoide se reabsorbió por completo el LSF y se disminuyeronnotablementelosvaloresdeGMC(182␮m)y AME(309␮m).Visualmenteelpacientereﬁriómejoría nota-ble,ysereportóunaAVMCde20/20(LogMAR0.00)(ﬁg.4). Nosereportaronefectosadversossecundariosalusode espironolactona.Semidieronnivelessanguíneosdepotasio ydecreatinina demanera basal,semanal, mensual y tri-mestraltras el inicio de tratamiento ylos valores fueron normalesalolargodelestudio.

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Figura1 Enojoderecho:A)Fotografíaclínicadefondodeojoconausenciadebrillofoveal,cambiosdehiper-ehipopigmentación macularesyhalodeelevaciónanivelfoveal.B)Puntosubfovealdefugaenfasestempranasfluorangiográficas;C)Persistentemisma fugaenfasestardíasenfluorangiografía.

Discusión

LaCRSCseasociacondesprendimientoderetinaseroso,y representaunacausaimportantedepérdidavisualcentral enjóvenes,enespecialhombres1_.

A pesar de que generalmente los episodios agu-dos se resuelven espontáneamente en los primeros meses de su inicio, puede desarrollar degeneración cis-toide macular, desprendimiento neurosensorial serosoy/o alteracionesaniveldeepiteliopigmentarioretiniano, pro-gresando a su forma crónica hasta en un 10% de los casos2_.

Tantola ﬁsiopatogénesisdela CRSCcomo el rolde los corticoesteroideseneldesarrollodelamismanosonclaros. Sinembargoexisteevidenciacientíﬁcadequelosesteroides tantoendógenoscomoterapéuticosagravanofavorecenla formacióndelaCRSC9,10_.

Enestudiosdemodeloanimalsedemostróquela inyec-ción intravítrea de altas dosis de glucocorticoides induce engrosamientocoroideo,vasodilataciónyfuga.

Los mineralocorticoides estimulan un canal endotelial dependientedecalcio(KCa2.3)queprovoca comoefecto ﬁnalladilataciónvascular,especialmenteencoroides.Esta mismaregulaciónlacausalaaldosterona,unactivador espe-cíﬁcodelosreceptoresmineralocorticoides11_.

Clínicamenteestemecanismopuedeextrapolarseconla fuerte asociación de CRSC a individuos con personalidad tipoA(competitivas,emocionalmenteinestables, aprehen-sivas,ansiosas)oalossometidosaunaltoniveldeestrés, como nuestro paciente. Estos poseen cambios ﬁsiológicos comonivelesplasmáticoselevados decortisol,entreotras sustancias12,13_.

Porlotanto,losantagonistasdeestosreceptoresinhiben lavasodilataciónylahiperpermeabilidadcoroidea.

Figura2 Valoresbasalespretratamientode:a)AVMCenescalaSnellenylogMar(enblanco)yLSFenmicras(enrojo),b)GMCen micrasyc)Mapacalórico.

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Figura3 Valoresmensualespostratamientode:a)AVMCenescalaSnellenylogMar(enblanco)yLSFenmicras(enrojo),b)GMC enmicrasyc)Mapacalórico.

Figura4 Valorestrimensualespostratamientode:a)AVMCenescaladeSnellenylogMar(enblanco)yausenciadeLSF,b)GMC enmicrasyc)Mapacalórico.

Basadoenestaevidenciacientífica,el grupomás reco-nocido en esta línea de investigación, Behar-Cohen ysus colegas,enunestudiopilotode13ojossometidosaesquema terapéutico oral con eplerenona, utilizaron exitosamente para tratar la CRSCC un antimineralocorticoide derivado delaespironolactona.Reportaronbuenatoleranciadelos pacienteslolargodelestudioyunefectopositivo estadís-ticamente significativotanto envisióncomo enanatomía. Solo en 3 pacientes no hubo un efecto claro en el GMC. Concluyeron que la eplerenona oral a dosis bajas puede serbeneficiosaybientoleradaparaelmanejodeojoscon CRSCC7_.

La espironolactona, el fármaco más antiguo en su claseposeeunpotenteefectoantimineralocorticoide,yha demostradoefectividadeinocuidadparamanejode enfer-medadessistémicasyoculares14_.

Recientemente, la misma Behar-Cohen y su grupo de trabajomedianteunestudioprospectivocomparativo alea-torizadocontra placeboreportaronreducción signiﬁcativa

enLSFydelgrosorcoroideocon50mgdiariosoralesdurante unmesdeespironolactona;ningúnefectoadversofue repor-tado. Se realizó en 16 ojos con CRSC no resuelta con sintomatologíademásde3meses8_._Obtuvieron_resultados

signiﬁcativossimilaresestructuralesyfuncionalesqueensu estudiopilotoprevio,aunqueutilizarondistintosfármacos ycondiferenteduración.

Enestosestudios piloto,losmásgrandesenmuestra y realizadosporelgrupomásavanzadoenestetema, decla-raron como limitantes: el peque˜no número de pacientes evaluado,lafaltadeunseguimientomásduraderoyla poso-logíanoóptima.

Concluyeron la necesidad imperativa de realizar otros estudios paraoptimizardosis y duración, conﬁrmar resul-tadosyevaluarfactorespredictivosclínicospararesponder aestaalternativaterapéutica7,8_.

Porotro lado,sehanutilizadonumerosostratamientos para manejar la CRSCC, entre ellos la ingesta de ace-tazolamida (como en nuestro paciente) y recientemente

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alternativascomo laaplicación de antiangiogénicos intra-vítreos o de terapia fotodinámica. Sin embargo, los resultadossubóptimosy/oefectosadversoshanhechoque secontinúe realizandolabúsquedadenuevasalternativas terapéuticas3---6_.

Usamosespironolactonayenladosiﬁcaciónmencionada basándonosen:

1) Esmásafínalosreceptoresmineralocorticoidesquela eplerenonaquefueutilizadaconposologíade25mgcon buenos resultados,porloque deberíasermásefectiva conlamismadosis15_.

2) A pesar de ser menos selectiva que la eplerenona y teóricamentepuedeproducirmásefectosadversos, pre-viamentehasidoutilizadaefectivaeinocuamentepara reabsorber LSF persistente en presentaciones de 75 y 50mgdiarios,porlotantoconunadosismenorelriesgo esaúnmásbajo15_.

3) Esuniversalmentemásaccesibleymenoscostosaquela eplerenona.

4) En un caso reportado recientemente publicado se logró reabsorción total de LSF con 25mg diarios de espironolactona14_.

Ennuestroreportedecasolaterapiacontrareceptores mineralocorticoidesconespironolactonavíaoral demostró mejoríaprogresivaysostenidaanatómicayfuncionalmente a90 díasdeiniciaresquema detratamiento, sinproducir efectoscolateralesimportantes(tabla1),comprobandoasí buenosresultados dela terapiaantimineralocorticoidede estudiosanterioresenelmanejodeestaenfermedad reti-niana.

Adicionalmenteunaventajahipotética aúnno compro-badasobreotrasalternativasterapéuticasessupotencialde tratarelinvolucrobilateralqueconlosequiposdeOCTmás actualessehareportadoesmásfrecuentedelopublicado alevaluarelojocontralateralasintomático16_.

Las limitantes en este reporte son: la ausencia de un comparativo contra placebo para obtener resultados más contundentes, unamayor duración de seguimiento y con-seguirevaluarprobablesrecaídasoretratamientos,yelno contarconmedicionesdegrosorcoroideo.

Tabla1 Resultados anatómicosyfuncionalesdela tera-piaconespironolactonaencoriorretinopatíaserosacentral crónicaa Tiempo LSF (␮m) GMC (␮m) AME (␮m) AVMC LogMar/Snellen Basal Preterapia 322 507 507 0.70/20/100 Mensual Posterapia 133 346 356 0.30/20/40 Trimensual Posterapia 0 182 309 0.00/20/20

a_Dosis_de₂₅_mg_diarios_vía_oral_de_{espironolactona}_durante₃

meses.

Conclusión

En este reporte de caso con CRSCC, la terapia antimi-neralocorticoide con espironolactonademostró resultados anatómicos yvisualesprometedores,reaﬁrmandolo ante-riormente publicado. Es una alternativa inocua y muy efectiva de manejo, disminuyó de manera importante el grosor en valores maculares (GMC, AME), reabsorbió por completoel LSFymejorósustancialmentelaAVMCalos3 mesesdetratamiento.Puedeseruntratamientodeprimera líneaenelmanejodeestaenfermedad.

Noexisten antecedentes sólidos parapoder establecer una dosis, vía de aplicación y duración óptima del trata-mientoantiminerolocorticoideconespironolactona,yasea comomonoterapiaocomoadyuvante.

Tampoco hay evidencia cientíﬁca de si existe superio-ridad terapéuticaentre espironolactonayeplerenona,los medicamentosantagonistasdereceptores mineralocorticoi-deshastaahorautilizados.

Porloanterior,sugerimoslarealizacióndeestudioscon unseguimiento máslargoyunvolumen mayorde partici-pantes.

Actualmenteennuestrogabinetesellevaacaboun estu-diopilotoprospectivoconunamuestramásamplia,conel ﬁndefortalecer,corroboraryavalarnuestrosresultados.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos desu centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informado delospacientes y/osujetosreferidos enel artículo.Este documentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Los autores no recibieron patrocinio de ningún tipo para llevaracaboesteartículo.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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