Resonancia magnética con ácido gadoxético —contraste hepatoespecífico— para la evaluación de lesiones focales

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REVISTA

DE

GASTROENTEROLOGIA

DE

MEXICO

´

´

ARTÍCULO

DE

REVISIÓN

Resonancia

magnética

con

ácido

gadoxético

----contraste

hepatoespecífico----

para

la

evaluación

de

lesiones

focales

P.E.

Cossio-Torrico

_,

_C.R.

_{Ramírez-Carmona}

_,

_M.

_{Stoopen-Rometti}

_,

A.

Perochena-González

_,

_L.A.

_Sosa-Lozano

_y

_E.

_{Kimura-Hayama}

a_{GrupoC.T.Scanner,México,D.F.,México}

b_{UnidaddeResonanciaMagnética,GrupoC.T.ScannerLomasAltas,México,D.F.,México} c_{GrupoC.T.ScannerLomasAltas,México,D.F.,México}

d_{UnidaddeResonanciaMagnética,GrupoC.T.ScannerdeMéxico,México,D.F.,México}

Recibidoel6deabrilde2015;aceptadoel17dejuniode2015 DisponibleenInternetel3deseptiembrede2015

PALABRASCLAVE Contrastes hepatoespecíficos; Ácidogadoxético; Fasehepatobiliar; Carcinoma hepatocelular

Resumen Laresonancia magnéticacon gadoliniopara la evaluación delesiones hepáticas es un método cadavez más utilizado en la práctica clínica,particularmente para pacien-tesconlesionesfocalessospechosas,yaseanbenignasomalignas.Enelcasodelcarcinoma hepatocelular,elrendimientodiagnósticodelaresonanciamagnéticaatravésdeprotocolos

«convencionales»ymediantelatomografía computarizadamultidetector,queconsisteenla evaluacióndemúltiplesfasesconcontrasteintravenoso,dependeengranmedidadeltama˜no delalesión,considerándosemáscerteroenlesiones>2cm.Sinembargo,paraaquellaslesiones de1-2cm,elestablecimientodeundiagnósticodefinitivoesunverdaderoreto,convaloresde sensibilidaddel45-65%,aunqueporlogeneralconunaexcelenteespecificidad(>95%). Ade-más,silalesióntieneundiámetro<1cm,eldiagnósticoesgeneralmentepocofiable.Enestos 2últimosescenarios,elusocomplementariodemediosdecontrastehepatoespecíficospuede serútil.Elobjetivodeesteartículoesrevisarlaevidenciaactualdelautilidaddeestenuevo métododediagnósticonoinvasivoenlaslesioneshepáticas.

©2015AsociaciónMexicanadeGastroenterología.Publicado porMassonDoymaMéxicoS.A. EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.C.T.ScannerLomasAltas.GrupoC.T.Scanner.PaseodelaReforma2608.Piso6.Tel.:63780200.México,} DF.C.P.11950.

Correoelectrónico:ekimura@ctscanner.mx(E.Kimura-Hayama). http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2015.06.011

0375-0906/©2015AsociaciónMexicanadeGastroenterología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Liver-specific contrastagents; Gadoxeticacid; Hepatobiliaryphase; Hepatocellular carcinoma

Liver-specificgadoxeticacid-enhancedmagneticresonanceforfocallesion evaluation

Abstract Gadolinium-enhanced magnetic resonance for the evaluation of hepatic lesions is increasingly being used in clinical practice, especially in patients with suspicious focal lesions,whetherbenignormalignant.In regardtohepatocellularcarcinoma,thediagnostic performanceofmagneticresonancethroughthe«conventional»protocolsandmulti-detector computerizedtomographyconsistingofmultiphaseevaluationwithintravenouscontrast, lar-gelydependsonthesizeofthelesion.Theyaremorereliableinlesions>2cm.However,in lesionsmeasuring1-2cm,establishingthedefinitivediagnosisisarealchallenge,with sensiti-vityvaluesof45-65%,butgenerallywithexcellentspecificity(>95%).Furthermore,ifthelesion hasadiameter<1cm,diagnosisisusuallyunreliable.Intheselast2settings,the complemen-taryuseofliver-specificcontrastagentscanbeadvantageous.Theaimofourarticlewasto reviewthecurrentevidenceontheusefulnessofthisnewnon-invasivediagnosticmethodin hepaticlesions.

© 2015AsociaciónMexicana de Gastroenterología.Publishedby Masson DoymaMéxico S.A. Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La resonancia magnética (RM) con gadolinio para la eva-luación delesioneshepáticases unmétodocada vez más empleadoenlaprácticaclínica,enparticularparaaquellos pacientescon sospechadelesionesfocalestanto benignas comomalignas.

En el caso del carcinoma hepatocelular (CHC), tumor epitelial cuya incidencia va en incremento y que en la actualidadocupael5.o_{lugarenfrecuencia,eldesempe˜no} diagnósticodelosprotocolosdeRMytomografía computari-zadamultidetector(TCMD)denominados«convencionales»

----consistentesen evaluaciones multifásicas con contraste intravenoso----depende engran medida del tama˜no de la lesión,siendoconsideradascomoconfiablesconvaloresde sensibilidaddel100%paraambasmodalidadessi estasson mayoresde2cm1---4_.

Sinembargo,establecerundiagnósticodecertezapara aquellaslesionesentre1-2cmesunverdaderoreto, parti-cularmenteen pacientes con cirrosis, grupo enel que se presentan el 80% de los CHC y en quienes la incidencia anual de este tipo de lesiones es del 2-8%5---7_{, con}

valo-resdesensibilidaddel44-47%paralesionesde1-2cm1---4 _y

del29-43%simiden menosde1cm2---4_{.Entumorescon un}

diámetromenora1cm,eldiagnósticoengeneralnoes con-fiable.Esteescenarioescadavezmásfrecuentedebidoal empleodel ultrasonido como método de escrutinio como modalidadprimariainicialrecomendadaporlamayoríade lasguías6,8---10_{.Enestos2últimosescenariosyenelcasode}

lesionesconsideradascomoindeterminadastraselanálisis conestrategiasconvencionales, elusocomplementariode mediosdecontrastehepatoespecíficos(HE)enRMpodríaser deutilidad.

Elobjetivodelpresentemanuscritoesrealizaruna revi-siónsobrelaevidencia actualdel papelemergente delos contrastesHEenlaevaluacióndelesionesfocales, particu-larmentedelCHC, yloscualesde acuerdoa la literatura parecen ser el método mássensible parasu detección al

incrementarestosvaloresentreun6%yun15%más11---13_,así

comodesusprincipalesdiagnósticosdiferenciales.

Contrastes

hepatoespecíficos:

tipos

y

propiedades

Una forma sencilla de clasificar los medios de contraste empleados en RM divide a los agentesen 2 grandes gru-pos: 1) no HE y 2) HE. El primer grupo congrega a los medios «tradicionales», basados en agentes quelantes de gadolinio, cuyo comportamiento típico es intravascular y extracelular.Porotraparte,losmediosdecontraste especí-ficosparaelhígadosesubdividenenaquelloscaptadospor lascélulasdeKupffer,queconsistenenmoléculas superpa-ramagnéticasdeferumóxidosdeFe,yenaquellosqueson captados por hepatocitos funcionales. Este último agrupa a compuestos basados también engadolinio denominados gadobenatodedimeglumina(Gd-BOPTA)yalácido gadoxé-tico(Gd-EOB-DTPA),loscualessonconsideradoscontrastes intravasculares, extracelulares e intrahepáticos, ymotivo delpresentetrabajo.

ElGd-BOPTAtieneunamenorentradaalhepatocito (3-5%) que el ácido gadoxético (50%), y ambos se eliminan sincambioshacialavíabiliar14_{.Encasodeobstrucciónde}

lavía biliar existeunincrementoensueliminaciónrenal. El paso intracelular depende dela expresiónde recepto-res demembranadenominadosMRP3/4 yOATP8,también conocido como 1B1/B3 (por sus siglas en inglés de pro-teína multifármaco-resistente ypolipéptido transportador de aniones orgánicos respectivamente) localizados en la membrana sinusoidal basolateral que colinda con el sinu-soide y espacio de Disse, mientras que el transportador MRP2,localizadoenlamembranacanalicular,esel encar-gado de excretar el contraste hacia el canalículo biliar14

(fig.1).

EstetipodeagentesHEtienenuncomportamiento simi-laraloscontrastes«tradicionales»durantelasfasesarterial, portalyvenosa,esdecirpermitenevaluarlaperfusiónde

Hepatocito

Figura1 Mecanismodeaccióndeloscontrastes hepatoespe-cíficos.Elagentehepatoespecíficoseintroducealhepatocitoa travésdelpolipéptidotransportadordelaniónorgánico(OATP1, B1/B3), sale a través de las proteínas dependientes de ATP multifármaco-resistentes(MRP2,MRP3,MRP4)localizadasenla membranasinusoidal.ElMRP2esreguladoporrecuperaciónde lamembrana(disminucióndelflujodesalidadebilis)o intro-ducción (aumento del flujo de salida), finalmente el agente hepatoespecífico no es metabolizado por el hepatocito y es excretadosincambiosenlabilis.

lalesión,lacualesunelementoporimagenindispensable paraestablecereldiagnósticodiferencial.Sinembargo,el verdadero efecto diagnóstico adicional que ofrecen estos contrastes requiere de imágenes en una fase más tardía (15-25min)denominadahepatobiliar,tiemponecesariopara que el hepatocito funcional concentre en su interior el medicamento15---18_{.Esdecir,unprotocoloclásicodeRMpara}

evaluación delesiónfocalincluiría lassecuencias conven-cionalesenT1dobleeco(dentroyfueradefase),T2cony sinsaturacióndegrasa,colangio3D,T1contrastado multi-fásico(simple,arterial,portal,venosoytardíode2-3min), difusiónydemaneraadicionalunT1enfasehepatobiliar15_,

protocolodeaproximadamente50mindeduración.

Utilidad

del

ácido

gadoxético

en

la

evaluación

de

nódulos

displásicos

de

alto

grado

y

carcinoma

hepatocelular

Elusodeeste tipodemediosdecontrastepermite distin-guirentrelesionesquecontienenhepatocitosyaquellasque noloscontienen.Por ende, lesionesmalignascompuestas porhepatocitosnofuncionales(nódulosdisplásicosdealto grado y CHC) o ausentes de hepatocitos (metástasis), no muestracaptacióndeestetipodecontrasteenfase hepa-tobiliar(fig.2).Asimismo,estosagentestambiénhansido utilizados para distinguir la hiperplasia nodular focal del carcinomafibrolamelar,asícomo deladenomahepático,2 lesionesbenignascondiferentesestrategiasdeseguimiento ytratamiento19_.

Elempleodeestosmediosdecontrastepodríaser espe-cialmenteútilenaquellospacientesconlesioneshepáticas quenocumplenconelcomportamientovascular«clásico»

delCHC. Lascaracterísticas típicasque definena unCHC

en un estudio de RM dinámico o multifásico posterior al contraste intravenoso de acuerdo a las guías de la Ame-rican Association for the Study ofLiver Diseases (AASLD)

son:1)unalesiónhipervasculardurantelafasearterial,y 2)durantelafasevenosalavado delmismooapariciónde cápsulaencasodenoexistirlavado,estaúltimano conside-radaenlasguíasaunquedegranespecificidaddiagnóstica

(fig.2)19---21_{.Estecomportamientoesaltamenteindicativode}

correspondera unCHCconvalores deespecificidad supe-riores al 95%, aunque con una sensibilidaddel 45-65% en lesionesde1-2cmdediámetro8,22_{.Sinembargo,laausencia}

decaracterísticas vasculares «clásicas»ocurre de manera relativamentefrecuente debidoa que durante el proceso dehepatocarcinogénesis ----proceso complejoy gradualde alteracionesepigenéticasygenéticasdetransformaciónde células hepáticas malignas a CHC----, se reconoce que el aportevasculardelalesiónoscilaenunespectrodonde ini-cialmenteexistepredominiodeflujovascularportaldebido almayornúmerodetríadasportales yunmenorgradode flujoarterial«normal»como esel caso de losnódulosde regeneración,hastaunaporte100%arterialapartirdevasos

«anormales» debido a la nula o menor densidad de tría-dasportalesymayordesinusoidesconcapilarizaciónyde arteriasnopareadas,esdecirdeaquellasarteriasno asocia-dasatríadasportales,comoocurreenlosCHCpobremente diferenciados, que muestran un realce típicamente arte-rial yun lavado portal y venoso20,23_{. Además, en el inter}

deeste espectro existen lesiones con escaso flujoportal, asícomounamezcladeaportearterialnormalyanormal, yes aquíen dondese encuentran algunas lesiones consi-deradasnódulos displásicosdealtogradoyCHC enetapa temprana(microinvasores)otambiéndenominadosinsitu, ensumayoríamenoresde2cmdediámetro,ambasdedifícil detecciónconlosmétodosconvencionales20,23_.Porlotanto,

tantolosnódulosdisplásicosdealtogradocomolosCHCen etapa temprana pueden mostrarse atípicos,siendo hiper-vascularesenlafasearterialaunquesinlavadoenlasfases portalovenosa, oconausencia devascularidadarterial y presenciadelamismaenfasesmástardías.Porestemotivo, lasensibilidad general de la RM con el uso de contrastes convencionalesesdetansoloel62%19_{.Enel casodeeste}

tipodelesiones,siseemplearancontrastesHEysilalesión fuerahipointensaenlafasede20min,laconductaaseguir seríaunseguimientoestrechodelalesiónolarealización deunabiopsiaante laalta sospechadeCHC. Esdecir,en lafasehepatobiliar,estaslesionesnoconcentranelmedio decontraste yaque carecendehepatocitosfuncionantes, loquelasdiferenciadelhígadoperilesionaldemayor inten-sidad dese˜nal por la presenciaintracelular delcontraste HE.

LarazóndeemplearcontrastesHEeneldiagnósticode nódulos displásicosde alto grado yde CHC tempranoses queexisteevidenciarecientequesugierequelaexpresión delostransportadoresencargadosdeintroduciralacélula estos medios de contraste disminuye durante el proceso dehepatocarcinogénesisantesdequeocurranloscambios secuencialestípicosdelavascularidadtumoralmencionada conanterioridad.Lareducciónenlaexpresióndel transpor-tador OATP8puede enparte atribuirse a la expresióndel factor nuclear 3beta del hepatocito, un factor de trans-cripciónquesesobreexpresa enlosCHCyquereprimela transcripcióndelOATP815_.

T1 simple Arterial Venoso 20 min

T2 T1 en fase T1 fuera de fase DWI

Figura2 Carcinomahepatocelulardepeque˜notama˜no.Mujer de60a˜nosconhígadoconcambiosporcirrosisconimportante lobulaciónynodularidaddesuscontornos,asícomointensidaddese˜nalheterogéneadelparénquima,yconlesiónindeterminada porTCMD(nomostrada).Filasuperior:Nóteselalesiónredondeadadelsegmento7,isointensaenT2ehipointensaenT1tanto dentrocomofueradefase,yconrestricciónaladifusión(DWI).Filainferior:EnlasfasesdinámicasensecuenciasLAVA,existe importantereforzamientoenlafasearterialconlavadorápidoenfasevenoportal----observeelrealcedelrestodel parénquima----ylahipointensidaddelalesiónenlafasehepatobiliarde20min,hallazgoscaracterísticosdecarcinomahepatocelular.

Tabla 1 Características importantes para diferenciar las lesiones hepáticas más frecuentes con el uso de contrastes hepatoespecíficos

Lesiones Características clínicas

Característicasen RMprecontraste

Comportamientoconelcontrastehepatoespecífico

Fasearterial Fase venoportal

Fasede equilibrio

Fase hepatobiliar Hemangioma Lesiónhepática

benignamás común HiperintensoenT2 Realce periférico nodular Realce periférico nodularcon tendenciaaser centrípeto Iso-hipointenso Hipointenso HNF Segundaneoplasia máscomún Mujerenedad reproductiva Isointensacon relaciónal parénquima hepático Cicatrizcentral hiperintensaenT2 Hiperintenso (en«ruedade carrete»)

Isointenso Isointenso

Iso-hiperintenso

Adenoma Mujerenedad reproductiva UsodeACO Variossubtipos HeterogéneoenT1 (porhemorragiao grasa intralesional)

Variable Variable Variable Hipo-o hiperintenso

Metástasis Aparienciasimilar altumorprimario Hipo-o hipervasculares Hipo-(realce enanillo)o hiperintenso Hipointenso (realceen anillo) Hipointenso Hipointenso

ACO:anticonceptivosorales;HNF:hiperplasianodularfocal.

T1 simple Arterial Venoso 20 min

T2 DWI En fase Fuera de fase

Figura3 Hemangioma.Mujerde56a˜nosconhallazgoultrasonográficodelesiónfocalhepáticaenelsegmento8.Filasuperior:

Lesiónnodulardecontornoslobulados,hiperintensaenT2yconimportanterestriccióndeladifusión,ehipointensaenT1tantoen lasimágenesdentrocomofueradefase.Filainferior:Nóteseeltípicoreforzamientonodularperiféricodesdelafasearterialcon llenadocentrípetoprogresivoenlafasevenoso----intensidaddese˜nalsimilaralrestodelparénquima----ehipointensidadenlafase tardíade20min,característicosdelhemangiomacavernoso.

Porlotanto,laspotencialesindicacionesdelempleode contrastesHEseríanaquellospacientesconlesiones mayo-res de 2cm consideradas indeterminadas tras el análisis convencionalporvíatomográficaodeRMconcontrastesno HE,ydemanera inicialenaquellasmenores de2cm,que frecuentementeresultanindeterminadasdespuésdeseguir dichasestrategias.

Evidencia

de

la

utilidad

del

ácido

gadoxético

en

valoración

de

lesiones

focales

y

carcinoma

hepatocelular

Deacuerdoaseriesiniciales,eldesempe˜nodiagnósticode laRM concontrastes HEparaestablecereldiagnóstico de nódulosdisplásicosdealtogradooCHCbiendiferenciadoen lesionesconsideradaspreviamenteindeterminadas mejora deformasignificativacuandosecomparaconlasestrategias convencionales,convaloresdesensibilidadyespecificidad del82-99%ydel70-95%respectivamente19,24---26_.El

compor-tamientohipointensodeunalesiónenlafasehepatobiliar esconsideradocomounsignoque,enconjuntoconelresto delas característicasque seevalúandeforma convencio-nal,mejoraeldesempe˜noglobaldelaprueba.Deacuerdo aKim etal.enunestudio de96pacientescon 116 nódu-los de 1-2cm de diámetro,en el cual se comparó la RM concontrasteHEvs.unestándar dereferencia patológico

y/o de seguimiento durante 18 meses, la sensibilidad de lossignos radiológicos considerados como diagnósticosde acuerdoalasguíasdelaAASLDfuedel67%(IC:51-79%),y estamejoróhastael84%(IC:70-92%)cuandoaestossignos radiológicossesumaronlahipointensidad enT1enlafase hepatobiliary/olahiperintensidaddelalesiónen secuen-ciasT219_{.Enotroestudiode62pacientescon83CHCyen}

elcual secomparó el desempe˜nodiagnósticode la TCMD multifásica, con la RM con contraste HE vs. enfermedad (resecciónquirúrgica),noseobservóunadiferencia signifi-cativaentrelosmétodosdeimagendemaneraglobal24_.Sin

embargo,enelsubgrupodelesionesmenoresde1cm,sevio unadiferenciasignificativaenlasensibilidad(70vs.30-50%, p<0.05).

Enunestudiode34pacientesexplantadoscon102 nódu-los hepáticos, ninguno de los 32 nódulos displásicos de bajo grado mostró un comportamiento de hipointensidad enlafasehepatocelular,contrarioalosCHCendondesolo unode40tumoresnomostróelcomportamientotípicode hipointensidadendichafase27_{.Esteestudiocoincideconlos}

resultadosobservadosenvarios estudios duranteel segui-mientodenódulosnohipervasculares enla fasearterial y con hipointensidad enla fase hepatocelular, en donde la tasaacumulativa dedesarrollodeCHCtípicooscilódel15 al35%a una˜noyhasta el46% en2a˜nos, principalmente enlesionesmayoresde1cm28---30_{.Estosresultadoshan}

Arterial Venoso 10 min 20 min

T2 Difusión T1 simple Fuera de fase

Figura4 Hiperplasianodularfocal.Mujerde42a˜nosconlesionesfocalesenlossegmentos6y7conultrasonidoytomografía com-putarizadaindeterminados.Ladistinciónentreadenomavs.hiperplasianodularfocalesrelevantedebidoasudistintomanejo.Fila superior:LesiónnodularisointensaenT2,concicatrizcentralhiperintensaenladifusión(DWI)eisointensaalrestodelparénquima enT1sindecaimientodelase˜nalenlasecuenciafueradefase.Filainferior:Enlassecuenciasdinámicasconácidogadoxético,la lesiónpresentarealcedesdelafasearterial.Enlasfasesdeequilibrioyhepatobiliarde20minmuestrauncomportamientosimilar alrestodelparénquima,llamandolaatenciónlapresenciadeunacicatrizcentralhipointensa----carentedehepatocitos----;estos datossontípicosdelahiperplasianodularfocal.

T1 simple Arterial Venoso 20 min

T2 DWI En fase Fuera de fase

Figura5 Adenoma.Mujer de40 a˜nosconlesiónfocal enelsegmento6observadapor ultrasonido.Por TCMDnofueposible distinguirentreadenomaohiperplasianodularfocalsincicatrizcentral.Filasuperior:Lesiónhiperintensaalrestodelparénquima enT2condiscretarestricciónaladifusión(DWI),isointensaenlasimágenesT1dentrodefaseymarcadamentehipointensaenla secuenciafueradefase.Filainferior:Lalesiónmuestrareforzamientoimportanteenlafasearterialyesisointensaenlasfases venosayhepatobiliar.EsimportanterecordarqueelcomportamientoconelcontrasteHEdependerádelsubtipodeadenoma.En estecaso,ladistinciónconlahiperplasianodularfocalsepudoestablecerdebidoalaimportantecaídadese˜nalobservadaenlas imágenesfueradefase,característicadelapresenciadegrasaintralesionalenlosadenomas.

T1 simple Arterial Venoso 25 min

T2 Difusión En fase Fuera de fase

Figura6 Metástasis.Mujerde61a˜nosconantecedentedecáncerdemamaizquierdo.Enultrasonidodeseguimientoseidentifican múltipleslesionesfocalesdispersasenelparénquimahepático.SerealizaRMparamejorcaracterización.Filasuperior:Presenciade múltiplesimágenesredondeadas,dedistribucióndifusa,hipointensasenT1ehiperintensasenT2ydifusión(DWI),sindecaimiento delase˜nalenlasecuenciafueradefase.Filainferior:Enlassecuenciasdinámicasconácidogadoxético,dichaslesionespresentan reforzamientoenanilloenlafase arterialy centrípetoenlasfasesmástardías;enfase hepatobiliarseobservanhipointensas porausenciadehepatocitos----Demaneraadicionalseidentificanotraslesionesdesimilarescaracterísticasyreforzamientoenlos cuerposvertebralesymúsculosparavertebrales.Datosenrelaciónconmetástasis.

elusodecontrastesHEensusalgoritmosdiagnósticoscomo pruebaaseguir,unavezdetectadaalgunaanormalidaden losestudiosiniciales(ultrasonidooelevacióndelmarcador tumoral)31,32_.

Sin embargo, debetenerse en cuenta que el 5-12% de losCHCyhastacercadel30%delosnódulosdisplásicosde alto gradono son hipointensos en las fases hepáticas del contraste HE, e incluso pueden presentar mayor acúmulo delcontrasteenlafasehepatobiliar14,16,24,30_{.Estehallazgo}

posiblementesedebealasobreexpresiónparadójicadelos genesOATP8yalaausenciadeconductosbiliares funciona-lesodeltransportadordemembranadesalidaenalgunos tumores,endondeseespeculaunorigencelulardiferenteo alteracionesgenéticasdurantelahepatocarcinogénesis14,33_.

La mayoría deestos tumores son histológicamente mode-radamenteo biendiferenciados34,35_{.Enesteescenario, se}

recomiendabuscar otrossignos queapoyen eldiagnóstico deCHCcomoson:ausenciadecicatrizcentral,imagen de nódulo en nódulo, presencia de anillo hipointenso, hipe-rintensidad en las secuencias de difusión por restricción de la misma y/o caída de se˜nal (hipointensidad) en las secuencias fuera de fase debido a la presencia de grasa intralesional36_.

Ademásdebedeconsiderarsequelapresenciadealgunos factores puede limitar la eficacia de la fase hepatobi-liar en la detección y caracterización de las lesiones. Aquellos pacientes con importante disfunción hepática o colestasis pueden mostrar una limitada concentración de los agenteshepatobiliares37_{. Estudios recientes}

repor-tan que el desempe˜no diagnóstico de los contrastes HE

disminuyealagravarselacirrosisalreducirelrealceenla fasehepatocelular38_.

Diagnóstico

diferencial

LaprincipalutilidaddelosestudiosconcontrastesHEesla mejorcaracterizacióndelesionesfocales,enparticularla distinciónentretumoresbenignosymalignos.Sinembargo, nose recomienda que un protocolo de estudio de lesión focalhepáticasoloincluyalafasehepatobiliar,yaquetodas las lesiones que no estén compuestas por hepatocitos se comportaráncomohipointensas.Porestemotivo,es impor-tante conocer algunas lesiones cuyo comportamiento con estetipodemediosdecontrastepuedaserelde hipointen-sidadenlafasehepatobiliardebidoalacarenciahistológica dehepatocitosfuncionantes,conelfindeevitar diagnósti-coserróneos.Ladistinciónentreellasdependerádelanálisis enconjuntodetodaslassecuencias,comportamientoenT1, T2,saturacióngrasa,dobleeco,difusiónycaracterísticasde laperfusión,esdecirsi presentarealcearterialovenoso, presenciaonodelavado,tipoderealce(centralo perifé-rico),ypresenciaonodecápsula.Las característicaspor RMdelasdiferenteslesionesfocalesseresumenenlatabla 1yenlasfiguras3---6.

Limitantes

Sinembargo, existen aúnun grupo depacientes en quie-nes el empleode este tipo de contrastes es limitado. En

particular,pacientescondisfunción hepática (hiperbilirru-binemia>3mg/dL),aquellospacientesconlesionesfocales enquienesinteresaademásevaluarlapermeabilidad vas-cular sobre todo la portal debido al bajo volumen de contrasteempleado,enelseguimientopostablacióndeCHC, ycomose mencionócon anterioridad, aquellosindividuos conCHCbiendiferenciadosquepuedenacumularelmedio decontrasteenlasfasestardíashepatobiliaresyen pacien-tesconhemangiomasdellenadorápido7_{.Unanálisisglobal}

yconjuntodelascaracterísticasporRMdelalesiónenlas secuenciasdedifusiónysucomportamientoenT2puedeser útilparaestablecerladistinciónentreestasentidades.

Artificiosrespiratorios.Sehademostradoquela adquisi-cióntripledelafasearterialconunasolaapneaproporciona imágenes adecuadas en la mayoría de los pacientes que experimentan artificios de movimiento respiratorio en la fasearterialconelusodelagentehepatoespecífico39_.

Otros puntos a considerar son el costo (hasta 3 veces superior),el impactoeneltiempo deexploración (20min más en la duración del estudio) y el potencial menor realceenlafasearterialconelempleodedosisaprobadas (0.025mmol/kg)3_.

Conclusiones

LarecienteintroduccióndecontrastesHEenlaevaluación de lesiones focales hepáticas es un complemento adicio-nal potencialmenteútil enaquellas lesiones consideradas comoindeterminadas,yaseaentumores>2cmsinun com-portamientocaracterísticoenlosestudiosmultifásicoscon gadolinioconvencionalo portomografíacomputarizada,o enaquellaslesiones<2cmenpacientesconhepatopatíade base,enquienesladeteccióntempranayprecisadeCHCes fundamental.

Porestemotivo,sibienelpapeldeestetipodemedios decontrasteaúnseencuentrapordefiniratravésde ensa-yos clínicos con mayor número de pacientes, sobre todo enpacientesconcirrosisavanzada,suusopuedeayudara mejorarlasensibilidadyespecificidaddiagnósticascuando secomparaconeldesempe˜nodelasestrategias convencio-nalesenestosgruposdepacientes.

Financiamiento

Noserecibiópatrocinio deningúntipoparallevar acabo esteartículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictosdeintereses.

Referencias

1.BurrelM,LlovetJM,AyusoC,etal.MRIangiographyissuperior tohelicalCTfordetectionofHCCpriortolivertransplantation: Anexplantcorrelation.Hepatology.2003;38:1034---42. 2.Rode A,BancelB, DouekP,et al. Smallnoduledetection in

cirrhoticlivers:EvaluationwithUS,spiralCT,andMRIand corre-lationwithpathologicexaminationofexplantedliver.JComput AssistTomogr.2001;25:327---36.

3.Kim YK, Kim CS, Chung GH, et al. Comparison of gadobe-natedimeglumine-enhanceddynamicMRIand16-MDCTforthe detectionofhepatocellularcarcinoma.AJRAmJRoentgenol. 2006;186:149---57.

4.SangiovanniA, ManiniMA, IavaroneM, etal. The diagnostic and economic impact of contrast imagingtechniques in the diagnosisofsmallhepatocellularcarcinomaincirrhosis.Gut. 2010;59:638---44.

5.McGlynnKA,LondonWT.Epidemiologyandnaturalhistoryof hepatocellularcarcinoma.BestPractResClin Gastroenterol. 2005;19:3---23.

6.KudoM.Realpracticeofhepatocellularcarcinoma inJapan: ConclusionsoftheJapanSocietyofHepatology2009Kobe Con-gress.Oncology.2010;78Suppl1:180---8.

7.BeasleyRP,HwangLY,LinCC,etal.Hepatocellularcarcinoma and hepatitisB virus.A prospectivestudyof 22707men in Taiwan.Lancet.1981;2:1129---33.

8.BruixJ,ShermanM,AmericanAssociationfortheStudyofLiver Diseases.Managementofhepatocellularcarcinoma:Anupdate. Hepatology.2011;53:1020---2.

9.European Association For The Study Of The Liver; Euro-pean Organisation For Research And Treatment Of Cancer. EASL-EORTCclinicalpracticeguidelines:Managementof hepa-tocellularcarcinoma.JHepatol.2012;56:908---43.

10.OmataM,LesmanaLA,TateishiR,etal.AsianPacific Associa-tionfortheStudyoftheLiverconsensusrecommendationson hepatocellularcarcinoma.HepatolInt.2010;4:439---74. 11.AhnSS,KimMJ,LimJS,etal.Addedvalueofgadoxetic

acid-enhancedhepatobiliaryphaseMRimaginginthediagnosisof hepatocellularcarcinoma.Radiology.2010;255:459---66. 12.GolfieriR,RenzulliM,LucidiV,etal.Contributionofthe

hepa-tobiliaryphaseofGd-EOB-DTPA-enhancedMRItoDynamicMRI inthedetectionofhypovascularsmall(≤2cm)HCCincirrhosis. EurRadiol.2011;21:1233---42.

13.HaradomeH,GrazioliL,TintiR,etal.Additionalvalueof gado-xeticacid-DTPA-enhancedhepatobiliary phaseMR imagingin thediagnosisofearly-stagehepatocellularcarcinoma: Compa-risonwithdynamictriple-phasemultidetector CT imaging.J MagnResonImaging.2011;34:69---78.

14.VanBeersB, PastorC,HussainH.Primovist,Eovist: Whatto expect?JHepatol.2012;57:421---9.

15.Ringe K, Husarik D, Sirlin C, et al. Gadoxetate disodium-enhancedMRIoftheliver: Part1,Protocol optimizationand lesionappearanceinnoncirrhoticliver.AJRAmJRoentgenol. 2010;195:13---28.

16.ZechC,BartolozziC,Bioulac-SageP,etal.Consensusreportof theFifthInternationalForumforLiverMRI.AJRAmJ Roentge-nol.2013;201:97---107.

17.CruiteI,Shroeder M,MerkleE,et al. Gadoxetate disodium-enhanced MRIof theliver: Part2, protocoloptimizationand lesionappearanceinthecirrhoticliver.AJRAmJRoentgenol. 2010;195:29---41.

18.Feuerlein S, Boll D, Gupta R, et al. Gadoxetate disodium-enhancedhepatic MRI:Dose-dependentcontrastdynamics of hepatic parenchyma and portal vein. AJRAm J Roentgenol. 2011;196:W10---24.

19.KimT,LeeK,JangH,etal.Analysisofgadobenato dimegumine-enhancedMRfindingsforcharacterizingsmall(1-2cm)hepatic nodulesinpatientsathighriskforhepatocellularcarcinoma. Radiology.2011;259:730---8.

20.ChoiJY,LeeJM,SirlinCB.CTandMRimagingdiagnosisand sta-gingofhepatocellularcarcinoma:PartI.Development,growth, and spread: Key pathologic and imaging aspects. Radiology. 2014;272:635---54.

21.ChoiJY,LeeJM,SirlinCB.CTandMRimagingdiagnosisand sta-gingofhepatocellularcarcinoma:PartII.Extracellularagents, hepatobiliaryagents,andancillaryimagingfindings.Radiology. 2014;273:30---50.

22.FornerA,VilanaR,AyusoC,etal.Diagnosisofhepatic nodu-les20mmorsmallerincirrosis:Prospectivevalidationofthe noninvasivediagnostic criteriafor hepatocellularcarcinoma. Hepatology.2008;47:97---104.

23.MatsuiO,KobayashiS,SanadaJ,etal.Hepatocellularnodulesin livercirrhosis:Hemodynamicevaluation(angiography-assisted CT)withspecialreferencetomulti-stephepatocarcinogenesis. AbdomImaging.2011;36:264---72.

24.KimS,KimSH,LeeJ,etal.Gadoxeticacid-enhancedMRIversus triple-phaseMDCTforthepreoperativedetectionof Hepatoce-llularcarcinoma.AJRAmJRoentgenol.2009;192:1675---81. 25.GolfieriR,RenzulliM,LucidiV,etal.Contributionofthe

hepa-tobiliaryphaseofGd-EOB-DTPA-enhanced MRItodynamicin thedetectionofhypovascularsmall(_≤2cm)HCCincirrhosis. EurRadiol.2011;21:1233---42.

26.Di Martino M, Marin D, Guerrisi A, et al. Intraindividual comparison of gadoxetate disodium-enhanced MR imaging and 64-section multidetector CT in the detection of hepa-tocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Radiology. 2010;256:806---16.

27.BartolozziC,BattagliaV,BargelliniI,etal.Contrast-enhanced magneticresonanceimagingof102nodulesincirrhosis: Corre-lation whit histological findings on explanted livers. Abdom Imaging.2013;38:290---6.

28.PugachevaO, Matsui O, Kozaka K, etal. Detection ofsmall hypervascular hepatocellular carcinomas buy EASL criteria: Comparisonwithdouble-phaseCTduringhepaticarteriography. EurJRadiol.2011;80:e201---6.

29.InoueT,HyodoT,MurakamiT,etal.Hypovascularhepatic nodu-lesshowinghypointenseonthehepatobiliary-phase imageof Gd-EOB-DTPA-enhancedMRItodevelopahypervascular hepa-tocellularcarcinoma:Anationwideretrospectivestudyontheir naturalcourseandriskfactors.DigDis.2013;31:472---9. 30.KimYK,LeeWJ,ParkMJ,etal.Hypovascularhypointense

nodu-lesonhepatobiliaryphasegadoxeticacid---enhancedMRimages inpatientswithcirrhosis:PotentialofDWimagingin predic-tingprogression to hypervascular HCC.Radiology. 2012;265: 110---4.

31.KudoM.Advancesinliverfibrosisimagingandhepatocellular carcinoma:Updatein2013.Oncology.2013;84Suppl1:1---2.

32.HanK,KudoM,YeS,etal.LivercancerstudygroupofJapan, 48thannualmeeting,Kanazawa,July2012.Oncology.2013;84 Suppl1:21---7.

33.Kitao A, Matsui O, Yoneda N, et al. The uptaketransporter OATP8expressiondecreasesduringmultistep hepatocarcinoge-nesis:Correlationwithgadoxeticacidenhanced MRimaging. EurRadiol.2011;21:2056---66.

34.NaritaM,Hatano E,ArizonoS, etal. ExpressionofOATP1B3 determines uptake of Gd-EOB-DTPA in hepatocellular carci-noma.JGastroenterol.2009;44:793---8.

35.KimJY,KimMJ,KimKA,JeongHT,ParkYN.HyperintenseHCC onhepatobiliaryphaseimagesofgadoxeticacid-enhancedMRI: correlationwithclinicalandpathologicalfeatures.EurJRadiol. 2012;81:3877---82.

36.SuhYJ,KimMJ,ChoiJY,ParkYN,ParkMS,KimKW. Differen-tiationofhepatichyperintenselesionsseenongadoxetic acid-enhancedhepatobiliaryphaseMRI.AJR.2011;197:W44---52. 37.HigakiA,TamadaT,SoneT,etal.Potentialclinicalfactors

affec-tinghepatobiliaryenhancementatGd-EOB-DTPA-enhancedMR imaging.MagnResonImaging.2012;30:689---93.

38.KimAY,KimYK,LeeMW,etal.Detectionofhepatocellular car-cinomaingadoxeticacid-enhancedMRIanddiffusion-weighted MRIwithrespecttotheseverityoflivercirrhosis.ActaRadiol. 2012;53:830---8.

39.Pietryga JA, Burke LM, Marin D, et al. Respiratory motion artifactaffectinghepaticarterialphaseMRimagingwith gado-xetatedisodium:Examinationrecoverywithamultiplearterial phaseacquisition.Radiology.2014;271:426---34.

40.CogleyJ,MillerF.MRimagingofbenignfocalliverlesions.Radiol ClinNorthAm.2014;52:657---82.

41.VanKesselC,BoerE,TenKateF,etal.Focalnodular hyper-plasia:Hepatobiliaryenhancementpatternsongadoxetic-acid contrast-enhancedMRI.AbdomImaging.2013;38:490---501. 42.PuryskoA,RemerE,CoppaC,etal.Characteristicsand

distin-guishingfeaturesofhepatocellularadenomaandfocalnodular hyperplasiaongadoxetatedisodium-enhancedMRI.AJRAmJ Roentgenol.2012;198:115---23.

43.GrazioliL,OlivettiL,MazzaG,etal.MRimagingof hepatocellu-laradenomasanddifferentialdiagnosisdilemma.IntJHepatol. 2013:1---20.