* Universidad de Carabobo. Departamento Clínico Integral de la Costa. Servicio de Perinatología, Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Estado Carabobo, Venezuela. Dirección: Urbanización rancho Grande, Calle 45, cruce Av. Bolívar. Puerto Cabello, Estado Carabobo. Correo electrónico: faneitep@cantv.net
Fecha de recibo: Febrero 3 de 2010 Fecha de aceptación: Mayo 5 de 2010
Usefulness of uterine artery dopler in predicting intrauterine fetal growth restriction
Utilidad del doppler de la arteria
uterina en la predicción de restricción
de crecimiento fetal intrauterino
Clara rivera*
Pedro Faneite*
Josmery Faneite*
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la utilidad diagnóstica de la ultrasonografía do-ppler de las arterias uterinas como predictor del desarrollo posterior de restricción de crecimiento intrauterino (rCIU).
Ambiente: Servicio de Perinatología, Departamento de Obstetri-cia y Ginecología. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Estado Carabobo, Venezuela
Material y métodos: La presente investigación es un estudio re-trospectivo, no experimental, transversal de la evaluación de un procedimiento diagnóstico. Se seleccionaron 122 pacientes según los criterios de inclusión, que acudieron a la consulta desde el mes de mayo de 2005 hasta mayo de 2009, a las cuales se les realizó evalua-ción ecográfica y flujometría doppler de las arterias uterinas; de igual manera se les hizo seguimiento hasta la interrupción del embarazo
y posteriormente la evolución de los neonatos en el servicio de neonatología.
Resultados: La eficacia diag-nóstica de los diversos índices de resistencia vascular: Índice de re-sistencia (Ir), Índice pulsátil (IP), relación sístole/diástole (S/D) y la presencia de muesca proto-diastólica, revelaron sensibilidad entre 72-78%, especificidad entre 81-90 %, falsos positivos 10-19 % y falsos negativos 22-28 %; la uti-lidad predictiva: valor predictivo de prueba positiva 39-58%, valor predictivo de prueba negativa 94-96%, falso positivo de una prueba positiva 42-61% y falso negativo de una prueba negativa 5-11 %.
Conclusión: Los índices de re-sistencia vascular de las arterias uterinas y muesca mostraron adecuada eficacia y valor pre-dictivo para identificar emba-razos que pueden desarrollar posteriormente crecimiento fetal restringido, siendo esto expresión de un incremento de la resistencia en la red vascular y como consecuencia una reduc-ción de la velocidad del flujo diastólico.
PALABRAS CLAVE
rCIU, doppler, arteria ute-rina.
SUMMARY
Objective: To know the diag-nostic utility velocimetry do-ppler of uterine artery as a
pre-dictor of pregnancies to develop fetal growth restriction (CFr).
Setting: Service of Perinatolo-gy, Department of Obstetrics and Gynecology. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Ca-rabobo. Venezuela
Material and methods: This research is a retrospective, no experimental, cross-sectional assessment of a diagnostic proce-dure. 122 patients were selected following the criteria of inclu-sion, which came to our clinic from may 2005 until may 2009, as which was performed and velocimetry doppler ultrasound assessment of uterine arteries was performed similarly moni-tor patients to abortion and later development of newborns in the neonatology service.
Results: The diagnostic effi-cacy of the various indices of vascular resistance: resistance index (rI), pulsatile index (PI), relationship systolic / diastolic (S / D) and presence of notch protodiastolic revealed sensiti-vity between 72-78%, specificity between 81-90%, 10-19% false positives and false negatives 22-28%; the predictive utility: predictive value of positive test 39-58%, negative test predictive value 94-96%, false positive of a positive test 42-61 and false ne-gative test nene-gative 5-11%.
Conclusion: The vascular resistance indices and notch of uterine arteries showed adequa-te efficacy and predictive value
Los índices
de resistencia
vascular de las
arterias uterinas y
muesca mostraron
adecuada eficacia
y valor predictivo
para identificar
embarazos que
pueden desarrollar
posteriormente
crecimiento fetal
restringido.
in the diagnosis of pregnancies that will subsequently develop CFr, with the expression of increased resistance in vascular network as a result of reduced flow velocity diastolic.
KEY WORDS
rCIU, doppler, uterine ar-tery.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad las ges-tantes se enfrentan a diversas patologías obstétricas, de ellas las prominentes son las enferme-dades hipertensivas y una de sus consecuencias, la restricción del crecimiento intrauterino (rCIU); en este sentido, la valoración anteparto del estado fetal intraú-tero se ha basado casi exclusi-vamente en el patrón mostrado por la reactividad cardíaca fetal obtenida mediante el registro cardiotocográfico.1,2
Adicional-mente, actualmente se dispone de la información hemodinámica a través de la ecografía doppler vascular el cual es un método no invasivo que permite hacer pronóstico de acuerdo con los hallazgos encontrados.2,3
La definición más aceptada de restricción del crecimiento intrauterino (rCIU) es una bio-metría fetal en dos desviaciones estándar y/o un peso por debajo del percentil 10 para la edad de gestación.4 Los
investiga-dores han descrito los valores normales de peso, longitud y circunferencia cefálica en los
neonatos1,3,5 Su incidencia varía
según los factores socioeconómi-cos, patología regional y método diagnóstico, en Latinoamérica es de 6 a 28%,6 siendo muy similar
en nuestra región.7
El reconocimiento de las formas clínicas de restricción del crecimiento intrauterino se relaciona con la aplicación de los nuevos métodos ultrasonográ-ficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal, descri-biéndose dos tipos de rCIU (I y II). El tipo I, también denominado simétrico, crónico o proporcio-nado, incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre de gestación y supone un compromiso precoz al nacimiento, que se traduce en afectación del peso y la talla; en este tipo deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitu-cionales y los no constituconstitu-cionales; el tipo II, conocido como agudo, desproporcionado o asimétrico, lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones ad-versas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. Son niños que presen-tan menor peso, pero adecuada longitud.8,9.
La enfermedad, el crecimien-to y el desarrollo normal del feto dependen sobre todo de la adecuada cantidad de oxígeno y nutrientes ofrecidos por medio del flujo sanguíneo a través de la circulación feto-placentaria. Por
esto, el estudio del flujo de las arterias uterinas entre las 24 y 26 semanas de gestación nos infor-mará acerca de cualquier cambio patológico; de la misma forma, el estudio del flujo de la arteria umbilical y de la arteria cere-bral nos permiten determinar el bienestar fetal y el diagnóstico temprano de compromiso fetal, cuando éste ocurre. 3,5,10-14
La sonografia con doppler ha aparecido como una herramienta adecuada para la evaluación de la fisiología fetal, dando infor-mación sobre el estado hemodi-námico feto-placentario. Dado que no sólo el desarrollo y cre-cimiento normal del feto sino su bienestar intra-útero dependen de una adecuada función de la circulación útero-placentaria y fetoplacentaria, la utilización en clínica práctica de este método ha abierto una nueva línea de investigación dentro del campo de la fisiopatología fetal.5,13
En un útero no grávido la arteria uterina presenta escaso flujo diastólico, a medida que avanza la gestación normal se observa una caída progresiva de la resistencia, especialmente du-rante el segundo trimestre, pues-ta en evidencia por el aumento del flujo diastólico mediante doppler, debido a que fisiológi-camente en las 16-20 semanas se produce la segunda invasión del trofoblasto, originándose un circuito de baja resistencia, alto flujo y la desaparición de
la muesca diastólica, formán-dose de esta manera una onda característica a partir de las 26 semanas de gestación.2,3
Se ha relacionado las altera-ciones del doppler de las arterias uterinas como predictores de hipertensión inducida por el embarazo y crecimiento fetal res-tringido, a tal punto que cuando la muesca diastólica es bilateral tiene una sensibilidad y especi-ficidad que alcanzan el 90% de predicción según lo reportado por Yoshimura y col. y Campbell y col. en sus investigaciones.2,3
El propósito de este trabajo es evaluar la eficacia y el valor predictivo diagnóstico de la ultrasonografía doppler de las arterias uterinas como predictor del desarrollo posterior del cre-cimiento fetal restringido.
MATERIAL Y MÉTODO
En el presente trabajo se hizo un estudio retrospectivo, no ex-perimental, transversal, de la evaluación de un procedimiento diagnóstico, desarrollado en el Servicio de Perinatología “Dr. Pe-dro Faneite” del Hospital Prince Lara, a 122 pacientes que acudie-ron a la consulta desde el mes de mayo de 2005 hasta mayo de 2009, a las cuales se les realizó estudios ecográficos de tercer nivel (ecogra-fía y flujometría).
Se consideró fetos con restric-ción del crecimiento fetal, aquellos con peso menor que el percentil 10, para la edad de gestación.4
El estudio del flujo
de las arterias
uterinas entre las
24 y 26 semanas
de gestación nos
informará acerca de
cualquier cambio
patológico.
Los criterios de inclusión fueron todas las gestantes con patología o sin ella, con edad de embarazo ≥ 26 semanas; el término del embarazo se cum-plió en nuestra institución; los criterios de exclusión estuvieron representados por pacientes cuyos fetos revelaron malformaciones congénitas, gestantes con historias clínicas incompletas, pacientes con consumo de medicamentos tipo los anticoagulantes y los embarazos múltiples, quedando así conformada la muestra de estudio.
A todas las pacientes se les realizó flujometría doppler de las arterias uterinas y los puntos de corte para la normalidad fueron definidos como aquellos con S/D < 2,7; I. r > 0,62 y un I. P < 1,45 sin la presencia de muesca protodiastólica. Esto se explica porque a medida que aumentan los flujos, las resistencias caen. Hasta hace poco tiempo se daba mayor valor al IP obtenido de la arteria correspondiente al lado placentario, sin embargo, en la ac-tualidad se toma un promedio de los resultados de ambas arterias y ese es el reportado.15,16
Para la obtención de las on-das de las arterias uterinas se empleó la técnica de colocación del volumen de muestra en forma parasagital a nivel de la unión cérvico-ístmica a 2-3 cm. medial a la espina ilíaca antero-superior con ángulo de insona-ción menor de 30º y velocidad de
100 cm/s.15 Se utilizó el sistema
triple (imagen bidimensional con transductor de 3,5 MHz, doppler color, doppler pulsado) en un equipo modelo Esaote MyLab 60.
Los resultados fueron tabula-dos, resumidos y representados en tablas de contingencia de 2X2; y para facilitar el análisis de la evaluación del procedimiento diagnóstico se tomó como indi-cadores de eficacia la sensibili-dad (S); la especificisensibili-dad (E), los falsos positivos (FP), los falsos negativos(FN); y para el valor predictivo diagnóstico se em-pleó el valor predictivo para la prueba positiva (VPPP); el valor predictivo de la prueba negativa (VPPN); los falsos positivos de la prueba positiva (FPPP) y los falsos negativos de la prueba negativa (FPPN).17
En aquellos casos donde la morfología de las ondas de ve-locidad de flujo de las arterias uterinas fue discordante con respecto a la presencia de mues-ca protodiastólimues-ca unilateral fue considerada como patológica; solo se asume como normal la ausencia bilateral de la muesca; y para el momento de realizar el estudio de flujo doppler de las arterias uterinas el investi-gador desconocía los resultados perinatales.
RESULTADOS
En el Cuadro 1 se resume el resultado de la evaluación de
En la flujometria
doppler de las
arterias uterinas los
puntos de corte para
la normalidad fueron
definidos como
aquellos con:
S/D <27
IR > 0.62
IP < 1.45
sin la presencia
de muescas
protodiastólicas.
eficacia y valor predictivo de los índices de resistencia vascular de la arteria uterina para el cre-cimiento fetal restringido.
estudios permite diagnosticar precozmente esta patología y tomar las medidas necesarias para garantizar un mejor bien-estar fetal.15,19
La valoración de las ondas de velocidad de flujo de la arteria uterina por doppler permite va-lorar el proceso de placentación y desarrollo de la circulación utero-placentaria en los fetos con rCIU, considerándose como parámetro desfavorable para la gestación la persistencia de un índice S/D anormal a partir de las 24 semanas con una sensi-bilidad diagnóstica que varía desde la semana 26 entre 32 y 100%, persistencia de muesca protodiastólica a partir de la semana 24; siendo estos pará-metros de resistencia vasculares aumentadas.20,21
En un estudio cohorte con 126 pacientes con embarazos consecutivos, Campbell2
eva-luó el papel de la velocimetría doppler de las arterias uterinas como predictor de preeclampsia, restricción del crecimiento fetal o asfixia perinatal. Calculó que su sensibilidad era del 68%, su especificidad de 69%, su VPP de 42% y su VPN de 87%.
Al evaluar en la presente in-vestigación IP encontramos que este presenta una sensibilidad y especificidad de 78% y 81% respectivamente, catalogándose según estos valores como un buen índice para el diagnóstico de restricción del crecimiento Cuadro 1. Eficacia diagnóstica y valor predictivo del método
IR
% IP% S/D% Muescas %
Sensibilidad 72 78 77 72
Especificidad 81 81 90 90
FP 19 19 10 10
FN 28 22 22 22
VPPP 39 41 58 54
VPPN 94 95 96 95
FPPB 61 59 42 46
FNPN 6 5 10 11
DISCUSIÓN
La rCIU es una anormalidad del crecimiento y desarrollo fetal que ocurre como consecuencia de una supresión del aporte de nutrientes al mismo, o más infrecuentemente a noxas gené-ticas, tóxicas e infecciosas. Esta patología se presenta como una complicación en 3% a 7% de to-das las gestaciones, sin embargo a pesar de esta baja incidencia constituye la segunda causa de morbilidad perinatal.15, 16, 18
El objetivo primordial de la vigilancia antenatal debe ser la identificación del feto en riesgo de hipoxia-acidosis, a fin de rea-lizar un adecuado tratamiento dirigido a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de secue-las neurológicas a largo plazo. De allí la importancia de una adecuada interpretación clínica de la velocimetría doppler como recurso tecnológico no invasivo, el cual complementado con otros
La RCIU es una
anormalidad del
crecimiento y
desarrollo fetal
que ocurre como
consecuencia de
una supresión del
aporte de nutrientes
al mismo, o más
infrecuentemente
a noxas genéticas,
tóxicas e infecciosas.
intrauterino. Datos estos que se correlacionan con los reportados por Llurba y col. (2009) que se-ñalan la seguridad de IP.22
Ahora, al referirnos al Ir la sensibilidad y especificidad obtenida en el trabajo 72,22% y 70,02% respectivamente se encuentran por debajo de lo se-ñalado por Anthony y col. (2009) donde reportan hasta un 95% de sensibilidad y especificidad.23
Con respecto a los valores obtenidos de sístole /diástole se presentaron anormales en 14 de los 18 casos evaluados con una sensibilidad del 78%; valor muy similar al obtenido por Quintero y col. (2002);24 pero muy
diferen-tes a los obtenidos por North y col. (1994) que señalan una sen-sibilidad del 40%.25
Al valorar la morfología de las ondas OVF obtenidas en las arterias uterinas se encontró que 13 de las 18 pacientes que desarrollaron rCIU presentaron muesca; similares resultados fueron reportados por otros au-tores como Sosa y col. (2005)15
y Asim y col. (2000),26 donde la
persistencia de la muesca diastó-lica después de la semana 26 es explicativo de un vaso espasmo persistente en los vasos en pa-cientes con rCIU que puede ser consecuencia de una insuficiente migración trofoblástica.26
Los resultados de este tra-bajo muestran que la presencia de muesca en la flujometría Doppler de las arterias uterinas
está asociada a rCIU y muestra una sensibilidad del 72% y una especificidad del 90%, por lo que se puede considerar un método útil de diagnóstico y pronóstico temprano en el control prenatal. Hallazgos similares fueron obte-nidos por Harrington y col. en sus investigaciones.26,27
Con respecto a los resulta-dos perinatales es importante recalcar que el estudio del flujo de la arteria uterina entre las 24 y 26 semanas de gestación nos informa acerca de la circulación uterina, nada del nivel de la cir-culación feto-placentaria ni sobre el bienestar fetal, es el estudio del flujo de la arteria umbilical y de la arteria cerebral los que nos per-mitirán determinar el bienestar fetal y el diagnóstico temprano de compromiso fetal, cuando éste ocurre.5,11-13 Es por esto que
la OVF de las arterias uterinas no es efectiva para evaluar el estado neonatal; para la presente inves-tigación se revisaron las historias de los recién nacidos para confir-mar o descartar un crecimiento fetal restringido mas no para evaluar su salud fetal.
Es importante recalcar, que el doppler resulta relevante en el estudio y evaluación de las gestantes de alto riesgo para crecimiento fetal restringido. La combinación de doppler de las arterias uterinas y de doppler fe-tal es el mejor predictor de resul-tados adversos en el embarazo cuando están alterados.3,8,13,18,28,29
El estudio del
flujo de la arteria
umbilical y de la
arteria cerebral
permite determinar
bienestar fetal
y diagnóstico
temprano de
compromiso fetal.
La evaluación tecnológica es el método estadístico que ac-tualmente debe emplearse para conocer la utilidad diagnóstica y pronóstica de una prueba; si le damos crédito a lo referido por Devoe y col.30 quienes expresan
que una buena prueba evaluado-ra de salud fetal es aquella que tenga S=50%, E= 94%, VPPP= 50%; VPPN = 94%, tenemos que concluir que la flujometría doppler de las arterias uterinas cubre estas expectativas.
Con este estudio se pudo observar la importancia que tiene el uso de la flujometría doppler de las arterias uterinas en el pronóstico de posterior desarrollo de crecimiento fetal restringido, de manera tal que se puedan tomar las medidas necesarias para garantizar un mayor bienestar fetal.
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La combinación
de doppler de las
arterias uterinas y
de doppler fetal es el
mejor predictor de
resultados adversos
en el embarazo
cuando están
alterados.
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