Éste es solo un resumen
. Usted puede conseguir la póliza en www.ssspr.com o llamando al (787) 774-6060. Una póliza provee másdetalles sobre cómo utilizar el plan y qué usted y su asegurador debe hacer. También tiene más detalles sobre su cubierta y sus costos
Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
$ 0
Vea la tabla que comienza en la página 2 para los costos de los servicios que este plan cubre.
¿Hay otros deduciblespara servicios específicos? No
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos. Véase la tabla en la
página 2 para otros costos por servicios que este plan cubre.
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo? No
aplica.
No hay límite de cuánto usted podría pagar por su parte de los costos por los servicios cubiertos durante el periodo que cubre su póliza.
¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite
de gastos del bolsillo? No aplica.
No aplica porque no hay límite de desembolso en sus gastos.
¿Hay un límite anual general para lo que paga el
plan? No.
La tabla que comienza en la página 2 describe los límites de lo que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, tales como las visitas a la oficina de un médico.
¿Tiene este plan una red de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de los proveedores en nuestra red, visite www.ssspr.com o llame al (787)774-6060
Si usted utiliza un doctor u otro proveedor de cuidado de salud dentro de la red, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Esté atento si su proveedor de salud dentro de la red u hospital utiliza proveedores fuera de la red para algunos servicios. Refiérase a la tabla que comienza en la página 2 para saber cómo este plan paga a los diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito un referido para ver un especialista? No.
Usted no necesita referidos para visitar los especialistas o subespecialistas.
¿Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Sí
Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 6. Consulte
con su póliza o documento del plan para obtener información adicional de los servicios
El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedorfuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como
saldo de facturación.)
El plan fomenta el uso de los proveedores de nuestra red cobrándole deducibles, copagos o coasegurosmás bajos.
Eventos médicos comunes
Los servicios que podría necesitar
Sus costos si usted usa proveedores participantes
Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico
Consulta con su médico principal para tratar una
condición o herida $5 copago/visita No cubierto ---Ninguna--- Consulta con un especialista/
subespecialista $10 copago/especialista $15 copago/subespecialista No cubierto ---Ninguna--- Consulta con otro proveedor
de la salud
$5 copago/visita al
audiólogo/optómetra/ podiatra No cubierto ---Ninguna--- Servicios preventivos/
evaluaciones/ vacunas
Copagos aplicarán por servicios preventivos, dependiendo del servicio prestado.
30% coaseguro/vacuna virus sincitial respiratorio
$ 7copago/vacuna
No cubierto La vacuna del virus sincitial respiratorio requiere pre-certificación del plan.
Si tiene que hacerse un examen Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) 25% coaseguro No cubierto ---Ninguna--- Imágenes (CT/ MRI/Sonograma) 40% coaseguro/CT y sonograma 50% coaseguro/MRI
No cubierto CT, MRI uno por región
Eventos médicos comunes
Los servicios que podría necesitar
Sus costos si usted usa proveedores participantes
Sus costos si usted usa proveedores no
participantes
Limitaciones y excepciones
Si necesita un medicamento
Esta póliza solo cubre medicamentos mientras el paciente está hospitalizado, incluyendo quimioterapia inyectable y oral.
Medicamentos genéricos No cubierto No cubierto El plan no ofrece cubierta ambulatoria para medicamentos Medicamentos de marca
preferidos No cubierto No cubierto El plan no ofrece cubierta ambulatoria para medicamentos. Medicamentos de marca no
preferidos No cubierto No cubierto El plan no ofrece cubierta ambulatoria para medicamentos Medicamentos especiales No cubierto No cubierto El plan no ofrece cubierta
ambulatoria para medicamentos
Si le hacen una cirugía
ambulatoria
Tarifa del centro de cirugía ambulatoria
$75 copago No cubierto ---Ninguna--- Tarifa del médico/cirujano ---Nada--- No cubierto ---Ninguna---
Si necesita atención inmediata
Servicios de la sala de
emergencias $50 copago/visita $25 copago/visita, si es
recomendado por Teleconsulta
El plan pagará al proveedor la cantidad que sea menor entre el gasto incurrido y la cantidad que el plan hubiera pagado a un proveedor del plan menos el deducible o copago aplique.
Podría aplicar copago por servicios diagnósticos no rutinarios que no sean rayos-X.
Traslado médico de
emergencia Todos los costos. El plan reembolsará hasta $80/viaje Todos los costos. El plan reembolsará hasta $80/viaje Se cubre por reembolso. Cuidado de urgencia $50 copago/visita
$25 copago/visita, si es
recomendado por Teleconsulta
El plan pagará al proveedor la cantidad que sea menor entre el gasto incurrido y la cantidad que el plan hubiera pagado a un proveedor del plan menos el deducible o copago aplique.
Podría aplicar copago por servicios diagnósticos no rutinarios que no sean rayos-X.
Si lo admiten al hospital
Cuota del hospital
(habitación) $150
No cubierto ---Ninguna--- Cuota del médico/cirujano Nada, excepto
Litotricia y pruebas cardiovasculares invasivas
No cubierto Litotricia requiere precertificación del plan. Limitado a un
tratamiento por asegurado, por año Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta
$7 copago/terapias de grupo $10 copago/ visita (incluye visitas colaterales)
No cubierto 15 terapias de grupo, visitas colaterales e individuales, por asegurado, por año
Servicios de hospitalización de salud mental y de la conducta $150 copago/admisión $50 copago/admisión parcial No cubierto
30 días por año, por asegurado, Servicios ambulatorios para
el abuso de sustancias $7 copago/terapia de grupo $10 copago/visita
No cubierto 15 terapias de grupo, visitas colaterales e individuales, por asegurado, por año
Eventos médicos comunes
Los servicios que podría necesitar
Sus costos si usted usa proveedores participantes
Sus costos si usted usa proveedores no
participantes
Limitaciones y excepciones
Servicios para el abuso de sustancias para pacientes internados
$150 copago/admisión $50 copago/ admisión parcial
No cubierto
30 días por asegurado, por año
Si está embarazada
Cuidados prenatales y post
parto $10/copago No cubierto ---Ninguna
Parto y todos los servicios
mientras esté internada $150 copago/admisión No cubierto ---Ninguna---
Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Cuidado de la salud en el hogar
No cubierto No cubierto No cubierto
Servicios de rehabilitación $7 copago/terapia
$10 copago/visita No cubierto Límite de 15 terapias físicas y respiratorias, por año. No incluye terapia ocupacional ni del habla Servicios de habilitación $7 copago/terapia
$10 copago/visita No cubierto Límite de 15 terapias físicas y respiratorias, por año. No incluye terapia ocupacional ni del habla Cuidado de enfermería
diestra No cubierto No cubierto No cubierto
Equipo médico duradero No cubierto No cubierto No cubierto Cuidado de hospicio No cubierto No cubierto No cubierto
Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista
Examen de la vista 25% coaseguro No cubierto 1 examen por año, por asegurado
Espejuelos No cubierto No cubierto No cubierto
Cuidado dental
D-63 30% coaseguro/ reparación de dientes posteriores con resina 20%coaseguro/
retenedores de espacio
No cubierto. La limpieza se cubrirá un servicio cada 6 meses, por asegurado por año.
Fluoruro tópico, para niños menores de 19 años
Sellador de fisuras, un tratamiento de por vida, menores de 14 años
Acupuntura Aparatos auditivos Asistente quirúrgico Cirugía cosmética
Cubierta de farmacia ambulatoria Cuidado prologado
Enfermeras Privadas Espejuelos
Hospicio
Servicios de quiropráctica
Programa de control de peso
Servicios que no sean de emergencia fuera de Estados Unidos
Trasplante de órganos y tejidos Tratamiento para infertilidad
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
Cirugía Bariátrica, sujeto a precertificación del
plan Cuidado rutinario de la vista Cuidado rutinario del pie
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde la cubierta de su plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales yestatales podrían proveerle la protección que le permita mantener su cubierta de salud. Cualquiera de estos derechos podrían ser limitados en
duración y requerirle un pago de prima que podrá ser significativamente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto bajo el plan. Otras limitaciones podrían aplicar para continuar con su cubierta.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si usted tiene una queja o no está satisfecho con la denegación de algunareclamación bajo el plan, usted podrá apelar o someter una queja. Para preguntas acerca de sus derechos, esta notificación y/o asistencia, puede
comunicarse a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al (787) 774-6060 o visitar nuestro portal www.ssspr.com. Para más información sobre
el proceso de apelaciones, llame a Triple-S al (787) 774-6060 y en caso de apelaciones externas al 1-877-549-8152, libre de cargos o envíe un correo
Nacimiento
(parto normal)Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes.
El proveedor cobra: $7,540
El plan paga: $7,170
Usted paga: $370
Ejemplos de los costos:
El costo del ho
spi
tal (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebe) $900Anestesia $900
Análisis de laboratorio $500
Medicamentos $200
Radiografías $200
Vacunas y otros servicios
preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $160 Coaseguro $40 Límites o exclusiones $170 Total $370 El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $1,100 Usted paga: $4,300
Ejemplo de los costos:
Medicamentos $2,900
Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y
procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios
preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $100 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $4,200 Total $4,300 Ésta no es una herramienta de cálculo de costos
No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos.
Para información importante sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Control de la diabetes
(control rutinario de la enfermedad)de estos ejemplos?
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan.
La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos.
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coaseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No.
Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y delreembolso que autorice el plan.
comparar los planes?
Sí.
Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado “Usted paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan.¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí.
Un gasto importante es lo que paga deprima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y
coaseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo.