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Triple-S Directo Plus NGP$150/$5/10/15/D-63 Duración de la póliza: Comenzando 01/10/2012

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(1)

Éste es solo un resumen

. Usted puede conseguir la póliza en www.ssspr.com o llamando al (787) 774-6060. Una póliza provee más

detalles sobre cómo utilizar el plan y qué usted y su asegurador debe hacer. También tiene más detalles sobre su cubierta y sus costos

Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué es importante?

¿Qué es el deducible

general?

$ 0

Vea la tabla que comienza en la página 2 para los costos de los servicios que este plan cubre.

¿Hay otros deduciblespara servicios específicos? No

Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos. Véase la tabla en la

página 2 para otros costos por servicios que este plan cubre.

¿Hay un límite para los

gastos de mi bolsillo? No

aplica.

No hay límite de cuánto usted podría pagar por su parte de los costos por los servicios cubiertos durante el periodo que cubre su póliza.

¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite

de gastos del bolsillo? No aplica.

No aplica porque no hay límite de desembolso en sus gastos.

¿Hay un límite anual general para lo que paga el

plan? No.

La tabla que comienza en la página 2 describe los límites de lo que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, tales como las visitas a la oficina de un médico.

¿Tiene este plan una red de proveedores?

Sí. Para obtener una lista de los proveedores en nuestra red, visite www.ssspr.com o llame al (787)774-6060

Si usted utiliza un doctor u otro proveedor de cuidado de salud dentro de la red, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Esté atento si su proveedor de salud dentro de la red u hospital utiliza proveedores fuera de la red para algunos servicios. Refiérase a la tabla que comienza en la página 2 para saber cómo este plan paga a los diferentes tipos de proveedores.

¿Necesito un referido para ver un especialista? No.

Usted no necesita referidos para visitar los especialistas o subespecialistas.

¿Hay algún servicio(s) que el plan no cubra?

Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 6. Consulte

con su póliza o documento del plan para obtener información adicional de los servicios

(2)

El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedorfuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como

saldo de facturación.)

El plan fomenta el uso de los proveedores de nuestra red cobrándole deducibles, copagos o coasegurosmás bajos.

Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar

Sus costos si usted usa proveedores participantes

Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico

Consulta con su médico principal para tratar una

condición o herida $5 copago/visita No cubierto ---Ninguna--- Consulta con un especialista/

subespecialista $10 copago/especialista $15 copago/subespecialista No cubierto ---Ninguna--- Consulta con otro proveedor

de la salud

$5 copago/visita al

audiólogo/optómetra/ podiatra No cubierto ---Ninguna--- Servicios preventivos/

evaluaciones/ vacunas

Copagos aplicarán por servicios preventivos, dependiendo del servicio prestado.

30% coaseguro/vacuna virus sincitial respiratorio

$ 7copago/vacuna

No cubierto La vacuna del virus sincitial respiratorio requiere pre-certificación del plan.

Si tiene que hacerse un examen Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) 25% coaseguro No cubierto ---Ninguna--- Imágenes (CT/ MRI/Sonograma) 40% coaseguro/CT y sonograma 50% coaseguro/MRI

No cubierto CT, MRI uno por región

(3)

Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar

Sus costos si usted usa proveedores participantes

Sus costos si usted usa proveedores no

participantes

Limitaciones y excepciones

Si necesita un medicamento

Esta póliza solo cubre medicamentos mientras el paciente está hospitalizado, incluyendo quimioterapia inyectable y oral.

Medicamentos genéricos No cubierto No cubierto El plan no ofrece cubierta ambulatoria para medicamentos Medicamentos de marca

preferidos No cubierto No cubierto El plan no ofrece cubierta ambulatoria para medicamentos. Medicamentos de marca no

preferidos No cubierto No cubierto El plan no ofrece cubierta ambulatoria para medicamentos Medicamentos especiales No cubierto No cubierto El plan no ofrece cubierta

ambulatoria para medicamentos

Si le hacen una cirugía

ambulatoria

Tarifa del centro de cirugía ambulatoria

$75 copago No cubierto ---Ninguna--- Tarifa del médico/cirujano ---Nada--- No cubierto ---Ninguna---

(4)

Si necesita atención inmediata

Servicios de la sala de

emergencias $50 copago/visita $25 copago/visita, si es

recomendado por Teleconsulta

El plan pagará al proveedor la cantidad que sea menor entre el gasto incurrido y la cantidad que el plan hubiera pagado a un proveedor del plan menos el deducible o copago aplique.

Podría aplicar copago por servicios diagnósticos no rutinarios que no sean rayos-X.

Traslado médico de

emergencia Todos los costos. El plan reembolsará hasta $80/viaje Todos los costos. El plan reembolsará hasta $80/viaje Se cubre por reembolso. Cuidado de urgencia $50 copago/visita

$25 copago/visita, si es

recomendado por Teleconsulta

El plan pagará al proveedor la cantidad que sea menor entre el gasto incurrido y la cantidad que el plan hubiera pagado a un proveedor del plan menos el deducible o copago aplique.

Podría aplicar copago por servicios diagnósticos no rutinarios que no sean rayos-X.

Si lo admiten al hospital

Cuota del hospital

(habitación) $150

No cubierto ---Ninguna--- Cuota del médico/cirujano Nada, excepto

Litotricia y pruebas cardiovasculares invasivas

No cubierto Litotricia requiere precertificación del plan. Limitado a un

tratamiento por asegurado, por año Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta

$7 copago/terapias de grupo $10 copago/ visita (incluye visitas colaterales)

No cubierto 15 terapias de grupo, visitas colaterales e individuales, por asegurado, por año

Servicios de hospitalización de salud mental y de la conducta $150 copago/admisión $50 copago/admisión parcial No cubierto

30 días por año, por asegurado, Servicios ambulatorios para

el abuso de sustancias $7 copago/terapia de grupo $10 copago/visita

No cubierto 15 terapias de grupo, visitas colaterales e individuales, por asegurado, por año

(5)

Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar

Sus costos si usted usa proveedores participantes

Sus costos si usted usa proveedores no

participantes

Limitaciones y excepciones

Servicios para el abuso de sustancias para pacientes internados

$150 copago/admisión $50 copago/ admisión parcial

No cubierto

30 días por asegurado, por año

Si está embarazada

Cuidados prenatales y post

parto $10/copago No cubierto ---Ninguna

Parto y todos los servicios

mientras esté internada $150 copago/admisión No cubierto ---Ninguna---

Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Cuidado de la salud en el hogar

No cubierto No cubierto No cubierto

Servicios de rehabilitación $7 copago/terapia

$10 copago/visita No cubierto Límite de 15 terapias físicas y respiratorias, por año. No incluye terapia ocupacional ni del habla Servicios de habilitación $7 copago/terapia

$10 copago/visita No cubierto Límite de 15 terapias físicas y respiratorias, por año. No incluye terapia ocupacional ni del habla Cuidado de enfermería

diestra No cubierto No cubierto No cubierto

Equipo médico duradero No cubierto No cubierto No cubierto Cuidado de hospicio No cubierto No cubierto No cubierto

Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista

Examen de la vista 25% coaseguro No cubierto 1 examen por año, por asegurado

Espejuelos No cubierto No cubierto No cubierto

Cuidado dental

D-63 30% coaseguro/ reparación de dientes posteriores con resina 20%coaseguro/

retenedores de espacio

No cubierto. La limpieza se cubrirá un servicio cada 6 meses, por asegurado por año.

Fluoruro tópico, para niños menores de 19 años

Sellador de fisuras, un tratamiento de por vida, menores de 14 años

(6)

Acupuntura Aparatos auditivos Asistente quirúrgico Cirugía cosmética

Cubierta de farmacia ambulatoria Cuidado prologado

Enfermeras Privadas Espejuelos

Hospicio

Servicios de quiropráctica

Programa de control de peso

Servicios que no sean de emergencia fuera de Estados Unidos

Trasplante de órganos y tejidos Tratamiento para infertilidad

Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)

Cirugía Bariátrica, sujeto a precertificación del

plan Cuidado rutinario de la vista Cuidado rutinario del pie

Su derecho para continuar con la cobertura:

Si pierde la cubierta de su plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y

estatales podrían proveerle la protección que le permita mantener su cubierta de salud. Cualquiera de estos derechos podrían ser limitados en

duración y requerirle un pago de prima que podrá ser significativamente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto bajo el plan. Otras limitaciones podrían aplicar para continuar con su cubierta.

Su derecho a presentar una queja o una apelación:

Si usted tiene una queja o no está satisfecho con la denegación de alguna

reclamación bajo el plan, usted podrá apelar o someter una queja. Para preguntas acerca de sus derechos, esta notificación y/o asistencia, puede

comunicarse a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al (787) 774-6060 o visitar nuestro portal www.ssspr.com. Para más información sobre

el proceso de apelaciones, llame a Triple-S al (787) 774-6060 y en caso de apelaciones externas al 1-877-549-8152, libre de cargos o envíe un correo

(7)

Nacimiento

(parto normal)

Sobre los ejemplos de

cobertura:

Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura

económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes.

El proveedor cobra: $7,540

El plan paga: $7,170

Usted paga: $370

Ejemplos de los costos:

El costo del ho

spi

tal (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebe) $900

Anestesia $900

Análisis de laboratorio $500

Medicamentos $200

Radiografías $200

Vacunas y otros servicios

preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $160 Coaseguro $40 Límites o exclusiones $170 Total $370 El proveedor cobra: $5,400  El plan paga: $1,100  Usted paga: $4,300

Ejemplo de los costos:

Medicamentos $2,900

Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y

procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios

preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $100 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $4,200 Total $4,300 Ésta no es una herramienta de cálculo de costos

No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos.

Para información importante sobre estos ejemplos,

consulte la página siguiente.

Control de la diabetes

(control rutinario de la enfermedad)

(8)

de estos ejemplos?

Los costos no incluyen las primas.

Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan.

La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura.

No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan.

Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo.

El paciente recibió todos los servicios de

proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de

proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos.

En cada ejemplo usted verá cómo suman los

deducibles, copagos y coaseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado.

¿Contempla el ejemplo mis

propias necesidades?

No. Los tratamientos que mencionamos

son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores.

¿Puede el ejemplo predecir mis

gastos futuros?

No.

Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del

reembolso que autorice el plan.

comparar los planes?

Sí.

Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado “Usted paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan.

¿Debo tener en cuenta otros

costos al comparar los planes?

Sí.

Un gasto importante es lo que paga de

prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y

coaseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo.

Referencias

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